Re-estenose Intra-stent: Importância e Manejo Atual.
Marco Túlio V. Castagna, MD, PhDCardiologia Intervencionista
Hospitais Vila da Serra, São Francisco e Mater Dei.Belo Horizonte, 08 de Abril de 2011.
Não tenho conflito de interesses a declarar
Mecanismos de re-estenose
• Recolhimento elástico• Remodelamento negativo• Hiperplasia intimal
Angioplastia com balão:
Patterns and Mechanisms of In-Stent Restenosis: A Serial Intravascular Ultrasound Study.Rainer Hoffmann, Gary S. Mintz, Gaston R. Dussaillant, Jeffrey J. Popma, Augusto D. Pichard, Lowell F. Satler, Kenneth M. Kent, Jennifer Griffin, and Martin B. Leon. Circulation, Sep 1996; 94: 1247 - 1254
Stent
Área do stent: 4,37 mm2
Diâmetros: 2,28 / 2,45 mmReferência distal: Área do lúmen: 9,42 mm2
Diâmetros: 3,03 / 3,87 mm
Estenose: 55 %
Distal Proximal
Área mínima do stent pós: 6,65 mm2
Ganho: 52%
Importância Clínica da Re-estenose Intra-Stent (RIS)
Acomete de 20 a 30% dos pacientes com stents convencionais.
Acomete 6 a 9 % dos pacientes com stents farmacológicos.
Persistência dos sintomas.
Limitação da qualidade de vida.
IAM
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional
Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada
“Cutting balloon”
Laser
Braquiterapia
Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico
CRVM
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional
Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada
“Cutting balloon”
Laser
Braquiterapia
Alternativas para Tratamento da RISBraquiterapia x balão, laser, rotablator e novo stent em artérias coronárias
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997;336:1697-1703
Alternativas para Tratamento da RISBraquiterapia x balão, laser, rotablator e novo stent em pontes safenas
Intravascular Gamma Radiation for In-Stent Restenosis in Saphenous-Vein Bypass Grafts . Waksman R., Ajani A.E., White R.L., et al. N Engl J Med 2002; 346:1194 - 1199
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional (re-estenose: 39 a 67%)
Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada
“Cutting balloon”
Laser
Braquiterapia: Problemas: logística, custo, radiação e trombose tardia
Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico
CRVM
Alternativas para Tratamento da RIS
Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K, et al. A randomized trial of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents. The ISAR-DESIRE 2 study. J. Am. Coll. Cardiol., June 15, 2010; 55: 2710 - 2716
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com stent farmacológico para tratamento de RIS em SES
(stent eluído em sirolimus) SES x PES (stent eluído em paclitaxel)
Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K, et al. A randomized trial of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents. The ISAR-DESIRE 2 study. J. Am. Coll. Cardiol., June 15, 2010; 55: 2710 - 2716
6 - 8 Months 12 Months
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com stent farmacológico para tratamento de RIS em SES
(stent eluído em sirolimus) SES x PES (stent eluído em paclitaxel)
Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional
Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada
“Cutting balloon”
Laser
Braquiterapia: Problemas: logística, custo, radiação e trombose tardia
Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico
CRVM
Angioplastia com balão farmacológico PACCOCATH ISR
Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.
Catéter balão com paclitaxel (3 μg por mm2 da superfície do balão) SeQuent Please ®(B. Braun)
Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.
Angioplastia com balão farmacológicoPACCOCATH ISR
Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.
Angioplastia com balão farmacológicoPACCOCATH ISR
Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119:2986-2994
Angioplastia com balão farmacológico PEPCAD-2 ISR
SeQuent Please®
Angioplastia com balão farmacológico - PEPCAD-2 ISR
Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119:2986-2994
Angioplastia com balão farmacológico - PEPCAD-2 ISR
SeQuent Please
EAC, masculino, 44 anos, HIV +Tratado em 14/10/2010 com stent convencionalAngina. CAT: 13/01/2011
EAC, masculino, 44 anos, HIV +Tratado em 14/10/2010 com stent convencionalAngina. Angioplastia com balão farmacológico SeQuent Please®: 13/01/2011
Concluindo:Tratamento Atual da RIS:
1) Avaliar dimensionamento do stent/artéria.
2) Stent farmacológico: promissor; ressalva quanto terapia antiplaquetária dupla e stent sobre stent. 3) Balão farmacológico: promissor; devemos aguardar estudos com “n” maior para validação clínica.