Quando suspeitar de ITU e como interpretar o exame de urina no
Pronto Socorro Pediátrico
Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni
Serviço de Nefrologia Infantil da Santa Casa de São Paulo
Suspeita Clínica...
INCIDÊNCIA PREDOMÍNIO
Raça branca Sexo Feminino
EXCETO: 1o ANO DE VIDA (6 meses) PICO
até 3-5 ANOS ADOLESCENTES GESTANTES
ITU na Infância Até 7 anos: 8,4% meninas
pelo menos “uma ITU”
1,7% meninos (Hellstrom, 1991)
- cerca de 30% dos casos Winberg, 1975
- 10-15% - / proteinúria / HAS
SMELLIE et al., 1975; OLBING, 1987; JACOBSON et al., 1989
ITU de repetição
IRC
Sintomatologia
Crianças com controle esfincteriano (>24 – 36 meses)
Presença de sintomas urinários Disúria,
Polaciúria, Retenção Urinária, Urgência, urge-incontinencia, Tenesmo urinário, Incontinência, Enurese.
Acompanhados ou não de sintomas sistêmicos: FEBRE, anorexia, dor abdominal,
vômitos, toxemia, etc.
Lactentes
Sinais e sintomas inespecíficos alteração aspecto e odor da urina, choro correlacionado a micção, alteração do número ou volume das micções.
Febre Sem Foco De Origem Ao Exame Clínico Único sintoma – 6 -15% dos casos
Neonatos Sinais e sintomas inespecíficos Sintomas sistêmicos precoces
Hipo ou hipertermia, Icterícia ( BD), Sintomas gastrointestinais: recusa alimentar, naúseas,
regurgitações, vômitos, distensão,etc Alterações neurológicas: choro persistente, irritabilidade,
hipoatividade, convulsões, etc
Urosepse frequente
Durante o primeiro ano de vida, a incidência de PNA poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º).
Marild et al.; 1988
Hansson & Jodal; 2004
INSTABILIDADE VESICAL
MENINAS (pré-escolar / escolar) RETENÇÃO / INCONTINÊNCIA URINÁRIA
URGÊNCIA MICCIONAL
DIFICULDADE EM INICIAR A MICÇÃO
MANOBRAS PARA URINAR
RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
Estase / resíduo pós-miccional ITU
ADOLESCENTES Mudanças Hormonais / Início atividade sexual Alteração flora vaginal, Aumenta número de ITUs, Aumenta risco vulvovaginite
(30 – 50% têm sintomas urinários) Uso de diafrágmas e espermicidas –
↓ lactobacilos acidófilos - ↑ número ITUs ITU de repetição / relação sexual
Nitrofurantoína / ac. Nalidixico – 48 -72 horas após relação Nitro – 3-4 meses após última ITU Cranberry
ADOLESCENTES Em geral cistites Disúria, Dor hipogastrica, Polaciúria, Hematúria - frequente
Staphilococcus saphrofiticus (10 – 12%) Gram positivo Sexualmente ativas
GESTANTES
+ SURTOS DE ITU (37% das gestantes) PORTADORAS DE CICATRIZ + RVU
+ SURTOS DE PNA > RISCO ABORTAMENTO >RISCO DHEG > RISCO DE PREMATURIDADE/ BAIXO PESO
Itu de repetição profilaxia (nitro) RN ↑4X risco de ITU neonatal (ambos os sexo)
Diagnóstico Laboratorial...
•Maior de 2 –3 anos (com controle esfincteriano) PREFERÊNCIA JATO MÉDIO ou
INTERMEDIÁRIO (>105 UFC/mL)
•Lactentes
Recomendação: coleta de urina por PSP ou SV (>104 UFC/mL)
A contaminação na coleta por Saco coletor atinge 15-85% (FALSO POSITIVO)
Coleta de uroculturaACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (Pediatrics - 1999)
wwwmdsaude.com
Laminocultivo•Leitura do número de UFC/ml:
COLETA INADEQUADA de urina para UROCULTURA
Principal Erro no Diagnóstico Principal Erro no Diagnóstico Laboratorial da ITU Laboratorial da ITU
Testes Rápidos de urina...
TESTE DO NITRITOTESTE DO NITRITO NITRATO enterobactérias NITRITO NITRITO alto preditivo de ITU
especificidade acima de 92%
Problemas possíveis: Urina deve permanecer pelo menos 2-3h na bexiga. coletas com intervalos menores FALSO NEGATIVO Teste (-) lactentes (micção reflexa) e pré-escolares FALSO POSITIVO
Excesso de urina na fita, Presença de pigmentos na urina: hemácias, corantes, medicamentos.
CONCLUSÃO: Teste do Nitrito não substitui a UROCULTURA
Bacterioscopia Urina não centrifugada ou centrifugada:
sensibilidade 90-99%, especificidade 84-88%
Problemas possíveis:
Falha técnica (FALSO POSITIVO) = difícil interpretação do GRAM na
urina
Resultado negativo - NÃO AFASTA ITU
CONCLUSÃO: Pode ser indicada como método de triagem porém, não dispensa a coleta de urocultura.
wwwmdsaúde.com
Urina Tipo 1 / EAS
Exame do sedimento urinário (1ª da manhã)
Leucocitúria Hematúria Presença de bactérias
UCM UCM **
0 – 5 anos0 – 5 anos
DMSA DMSA **
> 5 anos DMSA> 5 anos DMSA **
ITU - Diagnóstico por imagemITU - Diagnóstico por imagemUSG:TODAS AS IDADES.
** UGE, DTPA, TC, RM,
se necessário.
Tratamento da ITU
Hábito urinário adequado
•Aporte hídrico
~ 30 mL/Kg/d
• Ao acordar / ao deitar
• Intervalos regulares
~ 3/3horas
• Tempo de micção~ 1 minuto
Desenvolvimento do Ciclo Miccional
>2 anos = controle centros supramedulares (desejo de micção)
RN até 2 a = micção reflexa (nível medular)
4-5 anos = capaz iniciar, interromper ou postergar a micção
Disfunção Vésico-esfincteriana
•Manobras para iniciar (hesitação /Credé),•Manter ou reter micção (“ballet”da micção)
Exercício de Kegel- Conscientizar criança da contração e relaxamento da musculatura perineal- Melhorar a competência esfincteriana.
“Biofeedback” com eletrodos no períneo e abdome.
Registro audio - visual
EletroestimulaçãoNervo tibial ou S3
Visa a melhora da continência
Constipação Intestinal X
Resíduo vesical pós-miccional
Verrier JonesAumento de até 4 X risco ITU
Sinais e sintomas observados em 123 ♀ vulvovaginites.
Vulvovaginite(92% casos)
Vulvo + ITU(8% casos)
Hiperemia e ardor 68% 90%Secreção vaginal 63% 90%
Prurido vaginal/ anal 45% 50%Sintomas urinários٭ 36% 100%
Febre٭ 0% 30%Leucocitúria٭ 36% 80%
Retentora urina 31% 60% /Retentora urina٭
fezes6% 30%
Enterobíase 21% 10%
•Os pacientes apresentaram um ou mais sintomas..Teste exato de Fisher significativo (p<0,005) ٭
Serviço Nefrologia Infantil Santa Casa, 2008
Tipos de ITU
Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática
Tipos de ITU
Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática
O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007
278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):
41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;
RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.
PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ
CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.
O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007
278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):
41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;
RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.
PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ
CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.
JVS, ♀,8 meses
Febre (38º - 39ºC) há 4 diasLeucocitúria, nitrito (-)
Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IM.
Após 3 dias = febre, toxemiaCreat 0,9 U 67 PCR 24,7
E.coli (s. vesical) - Ceftriaxone (S)Internação, ceftriaxone100mg/kg/dia IV.
Após 3 dias febre – Cipro IV melhora da febre após 6º dia ATB
Uroc (-) Creat = 0,5 U = 21
CXCR
1???
• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
Terapia de Troca
Terapia de troca
- Lactentes;
- Terapia inicial: antibióticoterapia (IM / IV) Passar para VO: após 24 -48h afebril Duração: 10 a 14 dias.
“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000
288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)
-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).
- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO
CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.
“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000
288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)
-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).
- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO
CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.
:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª
- Cefalosporina 2ª
- Amoxacilina - clavulanato
:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)
- Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)
ITU - Outros antibióticos VO
Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006
:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª
- Cefalosporina 2ª
- Amoxacilina - clavulanato
:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)
-Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)
ITU - Outros antibióticos VO
Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006
Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico
Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)
Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60
Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988
curacura falha falha n n
ITU
Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico
Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)
Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60
Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988
curacura falha falha n n
ITU
Obrigada! [email protected]