Download - Principes biomécaniques en phacoemulsification

MW Principes Biomécaniques DIUMW Principes Biomécaniques DIU

PRINCIPES BIOMECANIQUESPRINCIPES BIOMECANIQUESEN PHACOEMULSIFICATIONEN PHACOEMULSIFICATION

Marc WEISERMarc WEISER


PEDALEPEDALE

• Position 0 = rienPosition 0 = rien

• Position 1 = irrigationPosition 1 = irrigation

• Position 2 = irrigation / aspirationPosition 2 = irrigation / aspiration

• Position 3 = irrigation / aspiration / USPosition 3 = irrigation / aspiration / US

• RefluxReflux

• Irrigation continueIrrigation continue

• Programmation plus sophistiquéeProgrammation plus sophistiquée

• Perte occlusion = reflux ou position 3Perte occlusion = reflux ou position 3


POMPES VENTURIPOMPES VENTURI

• Pompe à air compriméPompe à air comprimé

• Seul le niveau de vide est Seul le niveau de vide est réglableréglable

• Temps de montée en Temps de montée en aspiration programmable aspiration programmable (0 à 5 secondes)(0 à 5 secondes)

• Occlusion non nécessaire Occlusion non nécessaire pour créer le videpour créer le vide


POMPES PERISTALTIQUESPOMPES PERISTALTIQUES

• Rotation d’une pompe à galets Rotation d’une pompe à galets qui compriment une tubulurequi compriment une tubulure

• Niveaux de vide et débit Niveaux de vide et débit réglablesréglables

• Temps de montée en Temps de montée en aspiration relativement lentaspiration relativement lent

• Occlusion nécessaire pour Occlusion nécessaire pour créer le videcréer le vide


AVANTAGESAVANTAGES

VENTURIVENTURI• Puissance d’aspiration ++ , Puissance d’aspiration ++ ,

• Réactivité de l’aspiration Réactivité de l’aspiration

• Aspiration des masses et des Aspiration des masses et des fragments à distancefragments à distance

• Fiabilité Fiabilité

• Arrêt instantané de l’aspiration Arrêt instantané de l’aspiration (iris, capsule)(iris, capsule)

• Meilleure stabilité de la CAMeilleure stabilité de la CA

• Possibilité de contrôle linéaire Possibilité de contrôle linéaire de l’aspiration en I/A ++de l’aspiration en I/A ++

PERISTALTIQUEPERISTALTIQUE• Aspiration uniquement en Aspiration uniquement en

occlusion ++occlusion ++

• Sensation proche de celle Sensation proche de celle des canules d’aspirationdes canules d’aspiration

• Douceur de l’aspirationDouceur de l’aspiration

• Meilleur contrôle de Meilleur contrôle de l’aspiration en extraction l’aspiration en extraction des fragmentsdes fragments

• Moins de risque d’aspirer Moins de risque d’aspirer involontairement à distance involontairement à distance (iris)(iris)


INCONVENIENTSINCONVENIENTS

VENTURIVENTURI• Aspiration involontaire , Aspiration involontaire ,

risque d’aspiration iris, risque d’aspiration iris, capsule, capsulorhexiscapsule, capsulorhexis

• Débit d’aspiration élevéDébit d’aspiration élevé

• Perte de contrôle ++Perte de contrôle ++

• Aspiration non corrélée à Aspiration non corrélée à l’occlusion l’occlusion

• Flux total élevé en CA Flux total élevé en CA

PERISTALTIQUEPERISTALTIQUE• InertieInertie

• Obtention non systématique Obtention non systématique d’une bonne occlusiond’une bonne occlusion

• Temps de montée du vide Temps de montée du vide fonction de la densité de fonction de la densité de matériaux aspirésmatériaux aspirés

• Usure Usure

• En I/A contrôle insuffisant de En I/A contrôle insuffisant de l’aspirationl’aspiration

PIO AU COURS D’ UN CYCLE D’ PIO AU COURS D’ UN CYCLE D’ OCCLUSIONOCCLUSION

PIO

Débit non occlus

Occlusion partielle

Débit non occlus

Occlusion totale

Rupture occlusion

ABSStandard

INTERET TUBULURES RIGIDESINTERET TUBULURES RIGIDES



INTERET TUBULURES RIGIDESINTERET TUBULURES RIGIDESOCCLUSION BREAK SURGE FROM 300 mmHg VACUUM

0

10

20

30

40

50

60

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00

TEMPS (SEC)

PR

ES

SIO

N D

AN

S C

HA

MB

RE

TE

ST

(M

MH

G)

INFINITI U/S FMS LEGACY MAX VAC


NOCIVITE DE L’ AIRNOCIVITE DE L’ AIR

• Localisation variable Localisation variable – dans les circuits de venting ou mesure de videdans les circuits de venting ou mesure de vide– dans des tubulures mal purgéesdans des tubulures mal purgées– ou utilisées hors de l’œil ou de la chambre-testou utilisées hors de l’œil ou de la chambre-test

• Source majeure de collapsusSource majeure de collapsus

• Compensation par systèmes anticollapsus Compensation par systèmes anticollapsus

• Compensation par irrigation continueCompensation par irrigation continue


CONTAMINATIONCONTAMINATION

• Sécurité microbiologique absolue = circuit Sécurité microbiologique absolue = circuit ferméfermé– Usage uniqueUsage unique– Changement complet du systèmeChangement complet du système– Pompe / capteur / tubuluresPompe / capteur / tubulures

• Si circuit non ferméSi circuit non fermé– Cycle nettoyage automatique en fin de journéeCycle nettoyage automatique en fin de journée– Cycle purge automatique en fin de cycleCycle purge automatique en fin de cycle


CIRCULAIRE 971770 (1/3/97)CIRCULAIRE 971770 (1/3/97)

• Transfert responsabilité équipe médicale Transfert responsabilité équipe médicale

• Mise à jour notice utilisation et entretien Mise à jour notice utilisation et entretien

• Traçabilité procédés de décontaminationTraçabilité procédés de décontamination

• Maintenance régulièreMaintenance régulière

• Contrôle régulier asepsie circuits Contrôle régulier asepsie circuits fluidiquesfluidiques

• Déclaration matériovigilance si problème Déclaration matériovigilance si problème


PUISSANCEPUISSANCE• Combinaison fréquence / course de la pointeCombinaison fréquence / course de la pointe• Fréquence prédéterminée et immuableFréquence prédéterminée et immuable

– Fréquence minimale nécessaire (Kelman) Fréquence minimale nécessaire (Kelman) – Classiquement 38000 – 48000 Hz Classiquement 38000 – 48000 Hz – >> = surchauffe = brûlure>> = surchauffe = brûlure

• Course de la pointe 0 - 120 µCourse de la pointe 0 - 120 µ– Linéaire = contrôle à la pédaleLinéaire = contrôle à la pédale– PrédéterminéePrédéterminée

• Puissance non mesurable in situPuissance non mesurable in situ– Temps cumulé U/S = temps % puissanceTemps cumulé U/S = temps % puissance

• Tendance = réduction et optimisation énergie Tendance = réduction et optimisation énergie délivréedélivrée


PHACOEMULSIFICATION MODERNEPHACOEMULSIFICATION MODERNE

• Aspiration > émulsificationAspiration > émulsification– Amélioration équilibre fluides ( paramètres < )Amélioration équilibre fluides ( paramètres < )– Réduction puissance et temps moyens USRéduction puissance et temps moyens US– Optimisation US (burst, pulse, pulse ultra-court)Optimisation US (burst, pulse, pulse ultra-court)– Energies délivrées optimisées et plus doucesEnergies délivrées optimisées et plus douces– Energies alternativesEnergies alternatives

• Etanchéité stricteEtanchéité stricte

• Limitation effet thermiqueLimitation effet thermique

• Réduction du traumatisme chirurgicalRéduction du traumatisme chirurgical


POINTES PHACO 45°POINTES PHACO 45°

• Occlusion totale = jamaisOcclusion totale = jamais

• Montée du vide lenteMontée du vide lente

• Maintien = 0Maintien = 0

• Angle attraction moyenAngle attraction moyen

• Efficacité U/S moyenneEfficacité U/S moyenne

• Déperdition énergie importanteDéperdition énergie importante


POINTES PHACO 30°POINTES PHACO 30°

• Occlusion totale plus facileOcclusion totale plus facile

• Montée du vide rapideMontée du vide rapide

• Maintien correctMaintien correct

• Angle attraction moyenAngle attraction moyen

• Efficacité U/S bonneEfficacité U/S bonne

• Moindre déperdition énergie % 45°Moindre déperdition énergie % 45°


POINTES KELMANPOINTES KELMAN

• Occlusion totale facileOcclusion totale facile

• Montée du vide rapideMontée du vide rapide

• Maintien excellentMaintien excellent

• Angle attraction faibleAngle attraction faible

• Efficacité U/S ++ (débit réduit)Efficacité U/S ++ (débit réduit)

• Nouvelles angulations inférieures 23° ou 12°Nouvelles angulations inférieures 23° ou 12°– Efficacité préservéeEfficacité préservée– Visualisation meilleureVisualisation meilleure

Orifice ABS

EMBOUTS ABSEMBOUTS ABS• Qu'est-ce que c'est

?– Un MicroTip™ avec

un petit trou.

EMBOUTS ABSEMBOUTS ABS--NON OCCLUSION-NON OCCLUSION-

L'embout phaco n'est pas occlus. L'aspiration est passive (débit).

Il n'y a pas ou peu de flux au travers del'orifice ABS quand l'embout est non occlus.(Principe de moindre résistance)

Irrigation

Aspiration

EMBOUTS ABSEMBOUTS ABS--OCCLUSION-OCCLUSION-

Le débit d'irrigation passe au travers de l'orifice ABSlorsque l'embout est occlus. Ce débit peut varier de 4 à 11cc/min., en fonction du niveau de vide et de la qualité de l'occlusion.

Irrigation


EMBOUTS FLARED ET TAPEREDEMBOUTS FLARED ET TAPERED

• Avec ou sans ABSAvec ou sans ABS

• Elargissement extrémité pièce à mainsElargissement extrémité pièce à mains

• Amélioration délivrance U/SAmélioration délivrance U/S

• Amélioration qualité aspirationAmélioration qualité aspiration

• Réduction durée et énergie requisesRéduction durée et énergie requises

• Effet proportionnel à l’élargissementEffet proportionnel à l’élargissement

• Surface % ( diamètre externe embout )² Surface % ( diamètre externe embout )²


EMBOUT FLAREDEMBOUT FLARED


EMBOUT TAPEREDEMBOUT TAPERED


PULSE MODEPULSE MODE

• Puissance linéaire mais discontinuePuissance linéaire mais discontinue

• Intervalle entre 2 pulses réglable Intervalle entre 2 pulses réglable

• Exemple : 2 pulses / secExemple : 2 pulses / sec– 2 Pulses 250 millisecondes / seconde2 Pulses 250 millisecondes / seconde– 2 Intervalles libres 250 millisecondes / seconde2 Intervalles libres 250 millisecondes / seconde

• Diminution énergie délivrée 50%Diminution énergie délivrée 50%

• Contact avec le noyau amélioréContact avec le noyau amélioré

• CA stableCA stable


BURST MODEBURST MODE

• Cycles répétés de phacoémulsificationCycles répétés de phacoémulsification– Puissance prédéterminée ( panel control )Puissance prédéterminée ( panel control )– Phacoémulsification continue en puissance Phacoémulsification continue en puissance

maxmax– Durée programmableDurée programmable

• Entrecoupés d’intervalles linéaires libresEntrecoupés d’intervalles linéaires libres


PHACO-LASERSPHACO-LASERS

• Photolyse Dodick et Paradigm ( indirects ) Nd Photolyse Dodick et Paradigm ( indirects ) Nd YAGYAG

• Phacolase Meditec ( direct ) Erbium YAGPhacolase Meditec ( direct ) Erbium YAG

• Usage uniqueUsage unique

• Efficacité controversée sur les noyaux dursEfficacité controversée sur les noyaux durs

• Utilisation confidentielleUtilisation confidentielle


AQUALASEAQUALASE™™

• BSS chauffé et pulsé à 60 °C BSS chauffé et pulsé à 60 °C

• Destruction directe du cristallin ( dur )Destruction directe du cristallin ( dur )

• Réflexion indirecte sur l’extrémité de Réflexion indirecte sur l’extrémité de l’embout pour disperser le liquidel’embout pour disperser le liquide

• Embout mousse à usage uniqueEmbout mousse à usage unique

• Le BSS remplace les U/SLe BSS remplace les U/S

• Antagonisme répulsion / occlusion noyaux Antagonisme répulsion / occlusion noyaux dursdurs


MICRO-INCISIONMICRO-INCISION

Taille incision 2,2 mm 3,0 mm P

( n= 32 ) ( n = 16 )

Astigmatisme induit 0,11 D 0,33 D 0,001 Ecart 0 – 0,375 D 0 – 0,750 D

Rotation 13,4° 21,1° 0,03

Ecart 2° - 37° 2° - 60°

Seuil de neutralité cylindrique = 2,2 mmSeuil de neutralité cylindrique = 2,2 mm (Masket)(Masket)


LES DEUX OPTIONSLES DEUX OPTIONS

MICRO BIAXIALE MICRO COAXIALE


MICRO INCISION BIAXIALEMICRO INCISION BIAXIALE– Deux incisions 1,5 mmDeux incisions 1,5 mm– Inconvénients non négligeablesInconvénients non négligeables

• Habileté chirurgicale ( courbe apprentissage )Habileté chirurgicale ( courbe apprentissage )• Instrumentation spécifiqueInstrumentation spécifique• Efficacité réduite car infusion plus faibleEfficacité réduite car infusion plus faible

– Rallonge de potenceRallonge de potence– Imposant baisse du vide et/ou du débit d’aspirationImposant baisse du vide et/ou du débit d’aspiration– Sous peine de collapsus CA +++ Sous peine de collapsus CA +++ – D’où temps opératoire allongéD’où temps opératoire allongé

• Risque brûlure iris si dilatation moyenneRisque brûlure iris si dilatation moyenne

– Sans avantage décisif sécurité / résultatsSans avantage décisif sécurité / résultats• Inutile si élargissement incision ou 3Inutile si élargissement incision ou 3èmeème incision implant incision implant

conventionnelconventionnel• Implants dédiés à ce jour non validés ( optique / décentrement / Implants dédiés à ce jour non validés ( optique / décentrement /

PCO )PCO )


MICRO INCISION COAXIALEMICRO INCISION COAXIALE

• 1 incision principale 1,8 à 2,2 mm1 incision principale 1,8 à 2,2 mm

• Pas de modification technique chirurgicalePas de modification technique chirurgicale

• Pas de courbe d’apprentissage / tout type de noyauPas de courbe d’apprentissage / tout type de noyau

• Pas de nécessité d’instrumentation spécifiquePas de nécessité d’instrumentation spécifique

• Infusion Infusion # phaco classique# phaco classique– Niveaux élevés de vide et débit aspiration possiblesNiveaux élevés de vide et débit aspiration possibles– Pas de collapsus CAPas de collapsus CA– Pas d’allongement du temps opératoirePas d’allongement du temps opératoire

• Qualités implant compatible préservéesQualités implant compatible préservées

• Peut déjà être réalisée à travers une incision de 1,8 mmPeut déjà être réalisée à travers une incision de 1,8 mm


DEBIT INFUSIONDEBIT INFUSION

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Biaxiale20Gauge

Micro coaxiale2,0 mm

Micro coaxiale2,2 mm

Coaxiale 3,2mm

Hauteur bouteille 110 cm

cc/mn


Large trou / paroi fine / rigidesDébit irrigation préservé

Stabilité CAIncision protégée


POINTESPOINTES• 0,9 mm > 1,1 mm car infusion supérieure0,9 mm > 1,1 mm car infusion supérieure

• Flared ou Tapered ABSFlared ou Tapered ABS® ®

• 30° ou 45° Kelman30° ou 45° Kelman


PARAMETRES INCHANGESPARAMETRES INCHANGESU/S LONGITUDINAUXU/S LONGITUDINAUX

Sculpture QuartiersSculpture Quartiers

Hauteur bouteille 80 cm Hauteur bouteille 100 cmHauteur bouteille 80 cm Hauteur bouteille 100 cm

Puissance 60% linéaire Puissance 40% linéairePuissance 60% linéaire Puissance 40% linéaire

Mode pulsé PPS 20 Mode pulsé PPS 40Mode pulsé PPS 20 Mode pulsé PPS 40

Débit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixeDébit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixe

Vide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaireVide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaire

Dynamic Rise -1.00 Dynamic Rise +1.00Dynamic Rise -1.00 Dynamic Rise +1.00


OZILOZIL™™

• Energie torsionnelle 32 KHZEnergie torsionnelle 32 KHZ

• Combinaisons variCombinaisons variéées avec US longitudinauxes avec US longitudinaux

Energie longitudinale seule Energie torsionnelle seule Energie combinée

ENERGIE TORSIONNELLEENERGIE TORSIONNELLE



REPULSIONREPULSION• US longitudinaux entraînent répulsion noyauUS longitudinaux entraînent répulsion noyau

– Effet marteau-piqueur sur le noyauEffet marteau-piqueur sur le noyau– Emulsification réelle uniquement centrifuge (50% temps) Emulsification réelle uniquement centrifuge (50% temps) – Pulse et/ou burst modes indispensablesPulse et/ou burst modes indispensables

• OzilOzil™™ = répulsion nucléaire <<< = répulsion nucléaire <<<– Turbulence CA <<<Turbulence CA <<<– Meilleure rétention visqueux = protection endothéliale >Meilleure rétention visqueux = protection endothéliale >– Meilleure utilisation énergie délivréeMeilleure utilisation énergie délivrée– Diminution collapsus post-occlusionDiminution collapsus post-occlusion– Permet réduction paramètres aspirationPermet réduction paramètres aspiration– Mode continu sans risque de brûlure cornéenne Mode continu sans risque de brûlure cornéenne


Incision

• Angulation 22°Angulation 22°

• Les oscillations situées à Les oscillations situées à l’extrémité de la pointe l’extrémité de la pointe (5.5(5.5ºº degrés degrés ± 2.75º)± 2.75º) sont sont 2 à 4 fois plus fortes que 2 à 4 fois plus fortes que celles situées au niveau celles situées au niveau du manche donc de du manche donc de l’incisionl’incision

• Utilisation optimale de Utilisation optimale de l’énergiel’énergie

• Limitation élévation Limitation élévation thermique en regard de thermique en regard de l’incisionl’incision

GRANDE DOUCEUR DE GRANDE DOUCEUR DE FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT


0

5

10

15

20

25

30

35

0 2 4 6 8

Time (seconds)

Ch

an

ge i

n T

em

pera

ture

(ºC

) 80% Longitudinal

100% Torsional

Temperature Comparison80% Longitudinal vs. 100% Torsional


PARAMETRES PROCHESPARAMETRES PROCHES

Sculpture QuartiersSculpture Quartiers

Hauteur bouteille 100 cm Hauteur bouteille 100 cmHauteur bouteille 100 cm Hauteur bouteille 100 cm Amplitude 80% linéaire Amplitude 30%-60% Amplitude 80% linéaire Amplitude 30%-60%

linéairelinéaire Mode continu Mode continuMode continu Mode continu Débit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixeDébit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixe Vide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaireVide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaire Dynamic Rise 0.00 Dynamic Rise 0.00Dynamic Rise 0.00 Dynamic Rise 0.00 US si nécessaire (IP)US si nécessaire (IP)


MERCIMERCI

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