Thromboprophylaxie chez le patient médical
Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St LucMédecine interne - Maladie thromboembolique
Quel risque ?Quels patients ?
Quelles modalités de prévention ?Quelle durée ?
Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008
1dimanche 18 mai 2008
Risque thromboembolique chez patient médical
Patient médical
TVP sans prophylaxie
0% ! 17%! 25%! ! ! ! 50%
Chirurgie orthopédique
Stroke
Chirurgie générale
1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.
Geerts WH. Chest 2001:119:132–75S.2dimanche 18 mai 2008
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients médicaux :
un risque sous-estimé75% décès par EP concernent patients médicaux2
10% décès pendant hospitalisation sont liés à EP1
17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection médicale aiguë3
75% patients avec affection médicale aiguë ont ≥ 2 facteurs risque MTEV4
1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.
3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:14–9.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8
3dimanche 18 mai 2008
Accidents thromboemboliques chez patients médicaux
prophylaxie sous-utilisée• Patients chirurgicaux à risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827)
• Patients médicaux à risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke
• Larges variations entre ≠ pays : de 3 à 70%
Endorse. Lancet 2008; 371: 387-934dimanche 18 mai 2008
Accidents thromboemboliques chez patients médicaux
• Patients alités• TVP asymptomatique dans 70% cas• Embolie pulmonaire peut être léthale avant tout symptôme de TVP ou d’EP
• Solution = prévention efficace et bien ciblée
5dimanche 18 mai 2008
Patients médicaux à risque ?
Pathologie Facteurs risqueInfection aiguë Antécédents MTEV
Décomp. cardiaque > 75 ansInfarctus myocarde Chirurgie récenteInsuf. respir. aiguë Insuff. veineuse
Stroke BMI > 30Arthrite aiguë CancerCrohn, RCUH Thrombophilie
Oestrogènes
• > 40 ans• mobilité réduite ≥ 3 jours• ≥ 1 facteur de risque
6dimanche 18 mai 2008
Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:963–8.
Antécédents MTEV
Infection aiguë
1.62 (0.93–2.75)
2.06 (1.10–3.69)
1.03 (1.00–1.06)
1.74 (1.12–2.75)
Cancer
OR (95% CI)
> 75 ans
0 1 2 3 4
Facteurs de risque démontrés (evidence-based)
7dimanche 18 mai 2008
Facteurs de risque admis (consensus-based)
Immobilisation prolongée Insuffisance veineuseDéshydratationObésitéGrossesse, post-partumHormonothérapie (CO, HRT)Syndrome néphrotiqueThrombophilie, thrombocytose
8dimanche 18 mai 2008
PROPHYLAXIE : les moyensChirurgie Générale
non traité
AAS
bas contention
HNF
HBPM
0 22,5 45,0 67,5 90,0
réduction risqueincidence
9dimanche 18 mai 2008
Trois études fondatrices chez patients médicaux
The MEDENOX study1:
3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg
Critère évaluation : phléobgraphie
The PREVENT study2:
2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour
Critère évaluation : TVP proximale (échographie)
The ARTEMIS study3:
2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day
Critère évaluation : phlébographie
1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.
3. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-910dimanche 18 mai 2008
ARTEMIS
• Age ≥60 ans et immobilisation ≥4 jours
+
• Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou
• Insuffisance respiratoire chronique ou aiguë ou
• Maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë
MEDENOX / PREVENT
• Age ≥40 ans, hospitalisation ≥6 jours et immobilisation (≥3
jours) +
• Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aiguë ou
• Infection ou arthrite ou IBD et ≥1 facteur risque (>75 ans; cancer, antécédents VTE,
obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance
cardiaque, respiratoire chronique)
11dimanche 18 mai 2008
PROPHYLAXIEen situation médicale
Medenox
Phlébographie systématique J6-J14
Accidents thromboemboliques
Globalement!! ! ! 14,9 %
Thrombose veineuse proximale! 4,9 %
Evènements symptomatiques!! 0,7 %
= Groupe à risque moyen!!Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793
12dimanche 18 mai 2008
PROPHYLAXIEen situation médicale
Incidence accidents thromboemboliques
Placebo :! ! ! ! ! 43/288 (14.9%)
Enoxaparine 20 mg :! ! ! 43/287 (15%)
Enoxaparine 40 mg :! ! ! 16/291 (5,5%)
Pas de différence significative survie à J 110 entre 3 groupes.! !
Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793
13dimanche 18 mai 2008
RRR 46.7 % (95 % CI:
69.3 to 7.7 ) p=0.029
PROPHYLAXIEen situation médicale
Artemis - Fondaparinux
5.6%
10.5%
0
2
4
6
8
10
12
VTE
up t
o Da
y 15
(%
)
34/323 18/321TEV Symptomatique
0/429 5/420
p=0.029
0
1.5%
The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9
TEV
FondaparinuxPlacebo
14dimanche 18 mai 2008
Study! Etude! ! RRR! ! ! Thromboprophylaxis! ! ! Patients with VTE (%)
1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.
3. Cohen AT et al. BMJ 2006;332:325-9.
*VTE at day 14; †VTE at day 15
Bénéfices de la thromboprophylaxiechez patient médical
MEDENOX1! 63%! ! Placebo
Enoxaparin 40 mg
PREVENT2! 49%! ! Placebo
Dalteparin
ARTEMIS3! 47%! ! Placebo
Fondaparinux
14.9*
5.5
5.0
2.8
10.5†
5.6
p<0.001
p=0.0015
p=0.029
14.9*
15dimanche 18 mai 2008
Bénéfices de la thromboprophylaxieTVP symptomatique
Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
16dimanche 18 mai 2008
Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire
Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
17dimanche 18 mai 2008
Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire fatale
Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88
18dimanche 18 mai 2008
Maladie Thromboembolique
Situation particulièrepatient cancéreux
19dimanche 18 mai 2008
Cancer et MTEVEpidémiologie
Risque MTEV : x 6 à 7 (TVP et EP)235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, 458-64)12% au diagnostic, 88% après diagnostic
Délai après diagnostic OR0 - 3 mois 543 -12 mois 141 - 3 ans 4
20dimanche 18 mai 2008
Cancer et MTEVEpidémiologie
Type cancer Risque relatif
Patient hospitalisé non cancéreux 1
Poumon 1,13
Colon 1,36
Pancréas 2,05
Ovaire 2,16
Cerveau 2,37
Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar 2001
21dimanche 18 mai 2008
Thrombose et CancerFacteurs Risque ?
• Cancer : risque EP léthale x 2
• Chirurgie : après chirurgie abdominale
• risque TVP : x 2
• risque EP léthale : x 4
• Chimiothérapie :
• importance voie administration
• toxicité endothéliale
• Hormonothérapie
22dimanche 18 mai 2008
Cancer et MTEVFacteurs Prédictifs
• Métastatique > non métastatique
• Types de tumeurs
• Risques liés au traitement
• Chimiothérapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone).
• Hormonothérapie
• Inhibiteurs angiogenèse
• Traitements supportifs : érythropoiétine, facteurs croissance, corticoïdes hautes doses
23dimanche 18 mai 2008
Evaluation du risqueUtilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient médical
Prophylaxie systématique d’une population cible, p.ex. décompensation cardiaque
Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:1318–24. 24dimanche 18 mai 2008
PATHOLOGIES FACTEURS RISQUE
PROPHYL
• Stroke• Insuffisance respiratoire aiguë• Insuffisance cardiaque (III/IV)• Sepsis• Infarctus myocardique• Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation
≥ 2 +
1 +
0 +
• Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation
≥ 2 +1 -0 -
F. risque 1 : ≥ 75 ans, oestrogènes,thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie,
thrombocytose, chirurgie ou trauma récent,insuffisance veineuse
F. risque 2 : antéc. MTEV,
cancer25dimanche 18 mai 2008
Moyens pharmacologiques
Clexane 40 mg/jour
Fraxiparine 0,4 ml/jour
Fragmin 5000 UI/jour
Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication)
26dimanche 18 mai 2008
ProphylaxieDurée ?
Les principales études : 7-10 jours.
Quid durée prolongée ? Exclaim study.
affection médicale aiguë
n = 5105 patients
comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours
27dimanche 18 mai 2008
Prophylaxie. Durée ?Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract)
10 j 38 j réd. pTE tous évènements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011
TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044
TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319
TE à 90 jours 5,2% 3% - 42% 0,0015
Hémorragie majeure 0,15% 0,6% 0,0019
Pas de ≠ des EP symptomatiques ou fatales; pas de ≠ de mortalité
28dimanche 18 mai 2008
ConclusionsComplications thromboemboliques fréquentes chez patient médical : majorité des décès par EP
Identification du patient médical à risque
Thromboprophylaxie est efficace pour réduire complications thromboemboliques
HBPM ou Fondaparinux
Thromboprophylaxie est sous-utilisée dans cette catégorie : évaluer systématiquement
Intérêt prophylaxie prolongée chez certains patients
29dimanche 18 mai 2008