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  • Thromboprophylaxie chez le patient mdical

    Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St LucMdecine interne - Maladie thromboembolique

    Quel risque ?Quels patients ?

    Quelles modalits de prvention ?Quelle dure ?

    Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008

    1dimanche 18 mai 2008

  • Risque thromboembolique chez patient mdical

    Patient mdical

    TVP sans prophylaxie

    0% ! 17%! 25%! ! ! ! 50%

    Chirurgie orthopdique

    Stroke

    Chirurgie gnrale

    1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910.

    Geerts WH. Chest 2001:119:13275S.2dimanche 18 mai 2008

  • MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients mdicaux :

    un risque sous-estim75% dcs par EP concernent patients mdicaux2

    10% dcs pendant hospitalisation sont lis EP1

    17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection mdicale aigu3

    75% patients avec affection mdicale aigu ont 2 facteurs risque MTEV4

    1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910.

    3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:149.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8

    3dimanche 18 mai 2008

  • Accidents thromboemboliques chez patients mdicaux

    prophylaxie sous-utilise Patients chirurgicaux risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827)

    Patients mdicaux risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke

    Larges variations entre pays : de 3 70%

    Endorse. Lancet 2008; 371: 387-934dimanche 18 mai 2008

  • Accidents thromboemboliques chez patients mdicaux

    Patients alits TVP asymptomatique dans 70% cas Embolie pulmonaire peut tre lthale avant tout symptme de TVP ou dEP

    Solution = prvention efficace et bien cible

    5dimanche 18 mai 2008

  • Patients mdicaux risque ?

    Pathologie Facteurs risqueInfection aigu Antcdents MTEV

    Dcomp. cardiaque > 75 ansInfarctus myocarde Chirurgie rcenteInsuf. respir. aigu Insuff. veineuse

    Stroke BMI > 30Arthrite aigu CancerCrohn, RCUH Thrombophilie

    Oestrognes

    > 40 ans mobilit rduite 3 jours 1 facteur de risque

    6dimanche 18 mai 2008

  • Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:9638.

    Antcdents MTEV

    Infection aigu

    1.62 (0.932.75)

    2.06 (1.103.69)

    1.03 (1.001.06)

    1.74 (1.122.75)

    Cancer

    OR (95% CI)

    > 75 ans

    0 1 2 3 4

    Facteurs de risque dmontrs (evidence-based)

    7dimanche 18 mai 2008

  • Facteurs de risque admis (consensus-based)

    Immobilisation prolonge Insuffisance veineuseDshydratationObsitGrossesse, post-partumHormonothrapie (CO, HRT)Syndrome nphrotiqueThrombophilie, thrombocytose

    8dimanche 18 mai 2008

  • PROPHYLAXIE : les moyensChirurgie Gnrale

    non trait

    AAS

    bas contention

    HNF

    HBPM

    0 22,5 45,0 67,5 90,0

    rduction risqueincidence

    9dimanche 18 mai 2008

  • Trois tudes fondatrices chez patients mdicaux

    The MEDENOX study1:

    3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg

    Critre valuation : phlobgraphie

    The PREVENT study2:

    2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour

    Critre valuation : TVP proximale (chographie)

    The ARTEMIS study3:

    2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day

    Critre valuation : phlbographie

    1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:793800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:87479.

    3. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-910dimanche 18 mai 2008

  • ARTEMIS

    Age 60 ans et immobilisation 4 jours

    +

    Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou

    Insuffisance respiratoire chronique ou aigu ou

    Maladie infectieuse ou inflammatoire aigu

    MEDENOX / PREVENT

    Age 40 ans, hospitalisation 6 jours et immobilisation (3

    jours) +

    Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aigu ou

    Infection ou arthrite ou IBD et 1 facteur risque (>75 ans; cancer, antcdents VTE,

    obsit, varices, hormonothrapie, insuffisance

    cardiaque, respiratoire chronique)

    11dimanche 18 mai 2008

  • PROPHYLAXIEen situation mdicale

    Medenox

    Phlbographie systmatique J6-J14

    Accidents thromboemboliques

    Globalement!! ! ! 14,9 %

    Thrombose veineuse proximale! 4,9 %

    Evnements symptomatiques!! 0,7 %

    = Groupe risque moyen!!Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793

    12dimanche 18 mai 2008

  • PROPHYLAXIEen situation mdicale

    Incidence accidents thromboemboliques

    Placebo :! ! ! ! ! 43/288 (14.9%)

    Enoxaparine 20 mg :! ! ! 43/287 (15%)

    Enoxaparine 40 mg :! ! ! 16/291 (5,5%)

    Pas de diffrence significative survie J 110 entre 3 groupes.! !

    Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793

    13dimanche 18 mai 2008

  • RRR 46.7 % (95 % CI:

    69.3 to 7.7 ) p=0.029

    PROPHYLAXIEen situation mdicale

    Artemis - Fondaparinux

    5.6%

    10.5%

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    VTE

    up t

    o Da

    y 15

    (%

    )

    34/323 18/321TEV Symptomatique

    0/429 5/420

    p=0.029

    0

    1.5%

    The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9

    TEV

    FondaparinuxPlacebo

    14dimanche 18 mai 2008

  • Study! Etude! ! RRR! ! ! Thromboprophylaxis! ! ! Patients with VTE (%)

    1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:793800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:87479.

    3. Cohen AT et al. BMJ 2006;332:325-9.

    *VTE at day 14; VTE at day 15

    Bnfices de la thromboprophylaxiechez patient mdical

    MEDENOX1! 63%! ! Placebo

    Enoxaparin 40 mg

    PREVENT2! 49%! ! Placebo

    Dalteparin

    ARTEMIS3! 47%! ! Placebo

    Fondaparinux

    14.9*

    5.5

    5.0

    2.8

    10.5

    5.6

    p

  • Bnfices de la thromboprophylaxieTVP symptomatique

    Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88

    16dimanche 18 mai 2008

  • Bnfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire

    Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88

    17dimanche 18 mai 2008

  • Bnfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire fatale

    Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88

    18dimanche 18 mai 2008

  • Maladie Thromboembolique

    Situation particulirepatient cancreux

    19dimanche 18 mai 2008

  • Cancer et MTEVEpidmiologie

    Risque MTEV : x 6 7 (TVP et EP)235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, 458-64)12% au diagnostic, 88% aprs diagnostic

    Dlai aprs diagnostic OR0 - 3 mois 543 -12 mois 141 - 3 ans 4

    20dimanche 18 mai 2008

  • Cancer et MTEVEpidmiologie

    Type cancer Risque relatif

    Patient hospitalis non cancreux 1

    Poumon 1,13

    Colon 1,36

    Pancras 2,05

    Ovaire 2,16

    Cerveau 2,37

    Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar 2001

    21dimanche 18 mai 2008

  • Thrombose et CancerFacteurs Risque ?

    Cancer : risque EP lthale x 2

    Chirurgie : aprs chirurgie abdominale

    risque TVP : x 2

    risque EP lthale : x 4

    Chimiothrapie :

    importance voie administration

    toxicit endothliale

    Hormonothrapie

    22dimanche 18 mai 2008

  • Cancer et MTEVFacteurs Prdictifs

    Mtastatique > non mtastatique Types de tumeurs Risques lis au traitement

    Chimiothrapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone).

    Hormonothrapie Inhibiteurs angiogense Traitements supportifs : rythropoitine, facteurs

    croissance, corticodes hautes doses

    23dimanche 18 mai 2008

  • Evaluation du risqueUtilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient mdical

    Prophylaxie systmatique dune population cible, p.ex. dcompensation cardiaque

    Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:131824. 24dimanche 18 mai 2008

  • PATHOLOGIES FACTEURS RISQUE PROPHYL

    Stroke Insuffisance respiratoire aigu Insuffisance cardiaque (III/IV) Sepsis Infarctus myocardique Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation

    2 +

    1 +

    0 +

    Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation

    2 +1 -0 -

    F. risque 1 : 75 ans, oestrognes,thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie,

    thrombocytose, chirurgie ou trauma rcent,insuffisance veineuse

    F. risque 2 : antc. MTEV,

    cancer25dimanche 18 mai 2008

  • Moyens pharmacologiques

    Clexane 40 mg/jour

    Fraxiparine 0,4 ml/jour

    Fragmin 5000 UI/jour

    Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication)

    26dimanche 18 mai 2008

  • ProphylaxieDure ?

    Les principales tudes : 7-10 jours.

    Quid dure prolonge ? Exclaim study.

    affection mdicale aigu

    n = 5105 patients

    comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours

    27dimanche 18 mai 2008

  • Prophylaxie. Dure ?Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract)

    10 j 38 j rd. pTE tous vnements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011

    TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044

    TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319

    TE 90 jours 5,2% 3% - 42% 0,0015

    Hmorragie majeure 0,15% 0,6% 0,0019

    Pas de des EP symptomatiques ou fatales; pas de de mortalit

    28dimanche 18 mai 2008

  • ConclusionsComplications thromboemboliques frquentes chez patient mdical : majorit des dcs par EP

    Identification du patient mdical risque

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