prévention thromboembolique chez le patient médical ecu-ucl

Thromboprophylaxie chez le patient médical

Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St LucMédecine interne - Maladie thromboembolique

Quel risque ?Quels patients ?

Quelles modalités de prévention ?Quelle durée ?

Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008

1dimanche 18 mai 2008

Risque thromboembolique chez patient médical

Patient médical

TVP sans prophylaxie

0% ! 17%! 25%! ! ! ! 50%

Chirurgie orthopédique

Stroke

Chirurgie générale

1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.

Geerts WH. Chest 2001:119:132–75S.2dimanche 18 mai 2008

MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients médicaux :

un risque sous-estimé75% décès par EP concernent patients médicaux2

10% décès pendant hospitalisation sont liés à EP1

17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection médicale aiguë3

75% patients avec affection médicale aiguë ont ≥ 2 facteurs risque MTEV4

1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10.

3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:14–9.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8


Accidents thromboemboliques chez patients médicaux

prophylaxie sous-utilisée• Patients chirurgicaux à risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827)

• Patients médicaux à risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke

• Larges variations entre ≠ pays : de 3 à 70%

Endorse. Lancet 2008; 371: 387-934dimanche 18 mai 2008

Accidents thromboemboliques chez patients médicaux

• Patients alités• TVP asymptomatique dans 70% cas• Embolie pulmonaire peut être léthale avant tout symptôme de TVP ou d’EP

• Solution = prévention efficace et bien ciblée


Patients médicaux à risque ?

Pathologie Facteurs risqueInfection aiguë Antécédents MTEV

Décomp. cardiaque > 75 ansInfarctus myocarde Chirurgie récenteInsuf. respir. aiguë Insuff. veineuse

Stroke BMI > 30Arthrite aiguë CancerCrohn, RCUH Thrombophilie

Oestrogènes

• > 40 ans• mobilité réduite ≥ 3 jours• ≥ 1 facteur de risque


Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:963–8.

Antécédents MTEV

Infection aiguë

1.62 (0.93–2.75)

2.06 (1.10–3.69)

1.03 (1.00–1.06)

1.74 (1.12–2.75)

Cancer

OR (95% CI)

> 75 ans

0 1 2 3 4

Facteurs de risque démontrés (evidence-based)


Facteurs de risque admis (consensus-based)

Immobilisation prolongée Insuffisance veineuseDéshydratationObésitéGrossesse, post-partumHormonothérapie (CO, HRT)Syndrome néphrotiqueThrombophilie, thrombocytose


PROPHYLAXIE : les moyensChirurgie Générale

non traité

AAS

bas contention

HNF

HBPM

0 22,5 45,0 67,5 90,0

réduction risqueincidence


Trois études fondatrices chez patients médicaux

The MEDENOX study1:

3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg

Critère évaluation : phléobgraphie

The PREVENT study2:

2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour

Critère évaluation : TVP proximale (échographie)

The ARTEMIS study3:

2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day

Critère évaluation : phlébographie

1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.

3. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-910dimanche 18 mai 2008

ARTEMIS

• Age ≥60 ans et immobilisation ≥4 jours

+

• Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou

• Insuffisance respiratoire chronique ou aiguë ou

• Maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë

MEDENOX / PREVENT

• Age ≥40 ans, hospitalisation ≥6 jours et immobilisation (≥3

jours) +

• Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aiguë ou

• Infection ou arthrite ou IBD et ≥1 facteur risque (>75 ans; cancer, antécédents VTE,

obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance

cardiaque, respiratoire chronique)


PROPHYLAXIEen situation médicale

Medenox

Phlébographie systématique J6-J14

Accidents thromboemboliques

Globalement!! ! ! 14,9 %

Thrombose veineuse proximale! 4,9 %

Evènements symptomatiques!! 0,7 %

= Groupe à risque moyen!!Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793



Incidence accidents thromboemboliques

Placebo :! ! ! ! ! 43/288 (14.9%)

Enoxaparine 20 mg :! ! ! 43/287 (15%)

Enoxaparine 40 mg :! ! ! 16/291 (5,5%)

Pas de différence significative survie à J 110 entre 3 groupes.! !

Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793


RRR 46.7 % (95 % CI:

69.3 to 7.7 ) p=0.029


Artemis - Fondaparinux

5.6%

10.5%

0

2

4

6

8

10

12

VTE

up t

o Da

y 15

(%

)

34/323 18/321TEV Symptomatique

0/429 5/420

p=0.029

0

1.5%

The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9

TEV

FondaparinuxPlacebo


Study! Etude! ! RRR! ! ! Thromboprophylaxis! ! ! Patients with VTE (%)

1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79.

3. Cohen AT et al. BMJ 2006;332:325-9.

*VTE at day 14; †VTE at day 15

Bénéfices de la thromboprophylaxiechez patient médical

MEDENOX1! 63%! ! Placebo

Enoxaparin 40 mg

PREVENT2! 49%! ! Placebo

Dalteparin

ARTEMIS3! 47%! ! Placebo

Fondaparinux

14.9*

5.5

5.0

2.8

10.5†

5.6

p<0.001

p=0.0015

p=0.029

14.9*


Bénéfices de la thromboprophylaxieTVP symptomatique

Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88


Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire

Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88


Bénéfices de la thromboprophylaxieembolie pulmonaire fatale

Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88


Maladie Thromboembolique

Situation particulièrepatient cancéreux


Cancer et MTEVEpidémiologie

Risque MTEV : x 6 à 7 (TVP et EP)235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, 458-64)12% au diagnostic, 88% après diagnostic

Délai après diagnostic OR0 - 3 mois 543 -12 mois 141 - 3 ans 4


Cancer et MTEVEpidémiologie

Type cancer Risque relatif

Patient hospitalisé non cancéreux 1

Poumon 1,13

Colon 1,36

Pancréas 2,05

Ovaire 2,16

Cerveau 2,37

Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar 2001


Thrombose et CancerFacteurs Risque ?

• Cancer : risque EP léthale x 2

• Chirurgie : après chirurgie abdominale

• risque TVP : x 2

• risque EP léthale : x 4

• Chimiothérapie :

• importance voie administration

• toxicité endothéliale

• Hormonothérapie


Cancer et MTEVFacteurs Prédictifs

• Métastatique > non métastatique

• Types de tumeurs

• Risques liés au traitement

• Chimiothérapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone).

• Hormonothérapie

• Inhibiteurs angiogenèse

• Traitements supportifs : érythropoiétine, facteurs croissance, corticoïdes hautes doses


Evaluation du risqueUtilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient médical

Prophylaxie systématique d’une population cible, p.ex. décompensation cardiaque

Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:1318–24. 24dimanche 18 mai 2008

PATHOLOGIES FACTEURS RISQUE

PROPHYL

• Stroke• Insuffisance respiratoire aiguë• Insuffisance cardiaque (III/IV)• Sepsis• Infarctus myocardique• Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation

≥ 2 +

1 +

0 +

• Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation

≥ 2 +1 -0 -

F. risque 1 : ≥ 75 ans, oestrogènes,thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie,

thrombocytose, chirurgie ou trauma récent,insuffisance veineuse

F. risque 2 : antéc. MTEV,

cancer25dimanche 18 mai 2008

Moyens pharmacologiques

Clexane 40 mg/jour

Fraxiparine 0,4 ml/jour

Fragmin 5000 UI/jour

Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication)


ProphylaxieDurée ?

Les principales études : 7-10 jours.

Quid durée prolongée ? Exclaim study.

affection médicale aiguë

n = 5105 patients

comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours


Prophylaxie. Durée ?Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract)

10 j 38 j réd. pTE tous évènements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011

TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044

TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319

TE à 90 jours 5,2% 3% - 42% 0,0015

Hémorragie majeure 0,15% 0,6% 0,0019

Pas de ≠ des EP symptomatiques ou fatales; pas de ≠ de mortalité


ConclusionsComplications thromboemboliques fréquentes chez patient médical : majorité des décès par EP

Identification du patient médical à risque

Thromboprophylaxie est efficace pour réduire complications thromboemboliques

HBPM ou Fondaparinux

Thromboprophylaxie est sous-utilisée dans cette catégorie : évaluer systématiquement

Intérêt prophylaxie prolongée chez certains patients


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