Download - Presentacion caso clinico
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Leonor Maldonado Cuevas
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Caso
Lola de 82 años con antecedentes de osteoporosis, que ingresó hace un mes en la sala de traumatología tras ser sometida a una intervención quirúrgica de prótesis de cadera.
Lola tiene miedo, cree que no va a poder volver a hacer su vida con normalidad, además no sabe que hacer para volver a caminar.
Es viuda y sin hijos. Tiene una cuidadora 24 horas con la que apenas se comunica, ya que Lola no oye bien.
Patologías actuales; artrosis, HTA, Obesidad.Tratamiento con antihipertensivos.
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Mi objetivo de este trabajo
Lograr que la paciente, intervenido de prótesis total de cadera, recupere la movilidad de la extremidad afectada gracias a la planificación de una serie de cuidados de enfermería basados en actividades, ejercicios y tratamientos , además proporcionarle seguridad y motivación.
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Método
• Escalas de valoración.-Índice de Barthel (19) para medir la autonomía del
paciente.-Escala de Norton (20) permite valorar el riesgo de
aparición de úlceras por presión.-Escala Eva(23) nos permite conocer el grado de dolor
• Recogida de datos para posteriormente valorarla según las 14 necesidades del Modelo de Virginia Henderson.
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Resultado de las escalas y índices
• Índice Barthel: 35/100 Grado de dependencia elevado
• Escala Norton: 14/20 Riesgo medio de ulceración
• Escala EVA: dolor fuerte.
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Análisis y interpretación de los datos.
• Es una mujer de edad avanzada con antecedentes de osteoporosis que fue intervenido quirúrgicamente de prótesis de cadera debido a una fractura de caderas.
• Durante la valoración de enfermería, el paciente manifiesta estar asustado y afirma desconocer la evolución de su enfermedad. Cree que no va a poder volver a hacer su vida con normalidad.
• Necesita ayuda parcial para realizar las actividades de higiene, alimentación y hidratación, vestirse , desvestirse y moverse.
• Por otro lado, el paciente no tiene un apoyo familiar sólido, ya que es viuda y no tiene hijos, Aunque si tiene en casa una cuidadora interna con la cual apenas se comunican debido a su sordera dificultando así la terapia de rehabilitación.
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Clasificación de los datos con el Modelo de Virginia Henderson
• Dormir y descansar: la ansiedad impide dormir al paciente(MD)• Vestirse y desvestirse: el paciente precisa ayuda (DC)• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: el paciente precisa ayuda para su higiene corporal (DC)• Evitar los peligros ambientales: existe riesgo de padecer una caída debido a su patología.(MD)• Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: el paciente no puede expresarse con su
cuidadora porque no oye bien(MD)
En el resto de necesidades no se observa nada.
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Problemas de colaboraciónUlceras por presión 2º inmovilizaciónCaída 2º inmovilización
Problemas de autonomía• Moverse y mantener buenas posturas(suplencia parcial).• Vestirse y desvestirse(suplencia parcial).• Mantener higiene corporal adecuada(suplencia parcial).• Alimentación y hidratación adecuada(suplencia parcial)
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Qué quiero…
• Lograr calmar la ansiedad y el temor del paciente explicándole la evolución de su enfermedad y enseñándoles técnicas de relajación.
• Realizar medidas preventivas para evitar el riesgo de aparición de úlceras.
• Prevenir el riesgo de caídas.
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA00146 Ansiedad r/c desconocimiento del procedimiento m/p dificultad para
dormir, intranquilidad, etc
NOC: Autocontrol de la ansiedadNIC: Disminución de la ansiedadActividades:-Administrar medicación pautada-Escucha activaNIC: Técnica de relajaciónActividades:-Enseñar al paciente técnicas de relajación
NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedadNIC: Enseñanza proceso de la enfermedadActividades:-Explicar al paciente y a la cuidadora la evolución de la enfermedad
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• 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c presión y humedad m/p eritema cutáneo
NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosasNIC: Cuidados del paciente encamado, NIC: Prevención de las úlceras por presiónActividades:- Cambios posturales-Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados-Realizar la higiene del paciente de manera adecuada-Valorar uso de apósitos en zonas de presión
Úlcera por presión grado1
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00155 Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza física en las extremidadesNOC: Estado de seguridad: caídasNIC: Prevención de caídasActividades:- Colocar elementos de seguridad: barandillas en la cama- Enseñar al paciente el uso del trapecio
NOC: Conducta de seguridad: prevención de caídasNIC: Prevención de caídasActividades:-Explicar al paciente que debe tomar precauciones en la deambulación-Recomendar un calzado adecuado-Enseñar al paciente la utilización de instrumentos de apoyo: muletas, andador…
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00085 Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerzafísica m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado.
NOC: Movilidad, NOC: Movimiento articular: caderaNIC: Terapia de ejercicios: movilidad articularActividades:Fomento de los ejercicios de la articulación afectadaEnseñar la movilización activa en la cama
NIC: Manejo del dolorActividades:-Administración de la analgesia pautada-Posición antiálgica.
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Fín