PlanPhysiologie du Lactate
Métabolisme cellulaire du GlucoseCycle du lactate
Classification des hyperlactatémiesLe Lactate anaérobieLe Lactate aérobieValeur pronostique des Lactates
Voies métaboliques du Pyruvate
Glucose6C
Pyruvate3C
Pyruvate3C
2 ATPGlycolyse
OxaloacétateAlanineGlucose6C
Cytosol
Cyclede
Krebs
Mitochondrie
Transformation Pyruvate/lactateLoi d’action de masse
Taux de lactate proportionnel / PyruvateRapport lactate/pyruvate normal = 10
Catalysée par la LDH
Cul de sac métaboliqueLactate peut diffuser hors de la cellule
Transformation Pyruvate/lactate
Glucose6C
Pyruvate3C
Pyruvate3C
2 ATPGlycolyse
Lactate3C
NADH + H+
NAD
LDH
Bilan énergétique
Glucose6C
Pyruvate3C
Pyruvate3C
2 ATPGlycolyse
Lactate3C
Cyclede
Krebs
34 ATP
NADH + H+
NAD
LDH
Organes métaboliseurs
Hyperlactatémie par défaut d’élimination
Débit sanguin hep. ↓ ↓ ↓Cirrhose
Lactates non éliminés dans les urinesNon dialysables
Classification des hyperlactatémiesClassification de Cohen et Woods
Type A : Déficit en oxygène
Bas débitHypoxémieIntox CO
Type B : Dérangement métabolique
Néo (hyperproduction)IHC (défaut de clairance)B2-agonistes…
Lactate anaérobieVision classiqueVraie dans le choc hémorragique
Lactate as a marker of energy failure in critically ill patients: hypothesisFranco Valenza, Gabriele Aletti, Tommaso Fossali, Giorgio Chevallard, Francesca SacconiManuela Irace and Luciano GattinoniCritical Care 2005, 9:588-593
Hyperlactatémie et Hypoxie
Glucose6C
Pyruvate3C
Pyruvate3C
2 ATPGlycolyse
Lactate3C
Cyclede
Krebs
34 ATP
NADH + H+
NAD
LDH
Hyperlactatémie et Hypoxie
Glucose6C
Pyruvate3C
Glycolyse
Lactate3C
NADH + H+
NAD
LDH
↑
↓ ATP / ADP
↑ NADH + H / NAD
Hyperlactatémie et Hypoxie
Glucose6C
Pyruvate3C
Glycolyse
Lactate3C
NADH + H+
NAD
LDH↓ ATP / ADP
↑ NADH + H / NAD
↑
↑
↑ Lactate / Pyruvate
Hyperlactatémie et Hypoxie
Glucose6C
Pyruvate3C
Glycolyse
Lactate3C
NADH + H+
NAD
LDH↓ ATP / ADP
↑ NADH + H / NAD
↑
↑
↑ Lactate / Pyruvate
Lactate AérobieChoc septique + hyperlactatémie
TaO2 rarement effondréAugmentation de TaO2 ne corrige pasPression musculaire en O2 hauteATP mesuré dans le muscle : normalHypothèse de territoires ischémiques éliminée
Rapport lactate / pyruvate « bas »Légèrement augmenté
Lactates et adrénalineCytosol compartimentéATP produit pour la P(Na/K)
Cellules musculaires très impliquéesEntrée dans le cycle de Cori
glycogène
pyruvatelactate
ADP
ATP
glucose 6-P
glycogénolyse
lactate
+
+
AMPc
adrénaline
pompe Na/K
2K
3Na
B2
Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsisJ Howard James, Fred A Luchette, Freda D McCarter and Josef E FischerLancet 1999, 354; 505-508
Autres mécanismesDiminution de clairance
Facteur de mauvais pronosticLevraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10
Diminution de la PDHEnzyme qui permet entrée du pyruvate → KrebsDichloroacétate favorise l’entrée
Diminue le taux de lactates
Augmentation de la productionPoumon en cas de SDRACellules cancéreuses
Valeur pronostique du lactateÉtudes concordantes
États de choc (hémorragique, septique…)Pédiatrie
Durée de l’hyperlactatémieClairance des lactates endogènes
Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock.Nguyen HB et al, Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.
Clairance des lactates exogènesLow exogenous lactate clearance as an early predictor of mortality in
normolactatemic critically ill septic patients.Levraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10
ConclusionLactate métabolite « physiologique »Reflet de l’adaptationPas lié à des conditions anaérobies
Lactatémie ne reflète pas le métabolisme
Mais facteur pronostique très importantMonitorage indispensable