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BELO HORIZONTE 2009
COAGULOGRAMA
Prof. Dr. PAULO HENRIQUE DASILVA
UFPR
[email protected] HORIZONTE 2009
TEMPO DE COAGULAOFRAGILIDADE CAPILAR
RETRAO DO COGULO
AVALIAOPLAQUETRIA
TEMPO DE SANGRAMENTO TEMPO DE PROTROMBINATEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL
COAGULOGRAMA
BELO HORIZONTE 2009
TEMPO DE COAGULAO
BELO HORIZONTE 2009
Tcnica
1. Coletar, com seringa e agulha, 4 ml de sanguevenoso. Colocar 2 ml no tubo 1 e 2 ml no tubo 2.
Quando colocar o sangue no tubo 1 iniciar a marcaodo tempo.
2. Colocar os dois tubos no banho-maria a 37C,tendo certeza de que o nvel de gua do banho-maria
est acima do nvel do sangue nos tubos.
3. A cada 30 segundos retirar o tubo 1 dobanho-maria e com uma inclinao de 45, verificar
se o sangue coagulou ou no.4. Quando o tubo 1 coagular, iniciar o mesmo
procedimento para o tubo 2.
5. Quando o tubo 2 coagular, parar o cronmetroe este ser o tempo de coagulao.
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Valor de Referncia:
O valor de referncia de 6 a 12 minutos. Algunsautores consideram at 15 minutos como normal.
O correto cada laboratrio faa o seu valor dereferncia, a partir da populao que ele atende.
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Comentrios:
O TC mede a via intrnsica da coagulao sangunea apartir da ativao do fator XII. O fator XII torna-
se ativado por estar em contato com superfcieestranha e ativa o fator XI, que ativa o IX, queativa o X e este gera trombina. A quantidade detrombina gerada pequena mas consegue ativar ofator VIII e o V, a via se torna, a partir desteponto, autocataltica e gera grande quantidade de
trombina (transforma toda a protrombina presente naamostra sangunea) que transforma o fibrinognio em
fibrina.
No mede a via extrnsica porque no h a presenado fator tecidual, portanto no h ativao do fator
VII.
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Comentrios:
O TC um teste bastante grosseiro porque estsujeito a muitas interferncias.
O dimetro e o comprimento do tubo interferem no
TC porque aumentam ou diminuem a superfcie decontato com o sangue, o que altera o valor do TC.
A temperatura do banho-maria deve estar a 37Cporque a temperatura interfere no resultado do TC.
A inclinao que dada ao tubo, no momento deverificar a formao do cogulo, interfere no
resultado do TC porque pode-se aumentar a superfciede contato.
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Comentrios:
Coletas traumticas liberam fator tecidual e ativam avia extrnsica interferindo no resultado do TC.
Garroteamento prolongado cursa com estase sangunea
e interfere no resultado do TC.A sensibilidade do TC baixa, hemoflicos leves emoderados podem apresentar TC dentro dos valores
de referncia.
O TC no pode ser utilizado para controlede anticogulantes orais e no tem valor quandoutilizado para o controle da heparinoterapia, o
aumento do TC no pode ser correlacionado com adose de heparina.
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Comentrios:
A concluso que o TC no tem valor clnico e nodeve ser utilizado em exames pr-operatrios e nem
para diagnstico de coagulopatias.
O TC um teste que no deve ser realizado naprtica laboratorial e deve ser substitudo pelo TP eTTP.
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TEMPO DE SANGRAMENTO
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Tcnica:1. Aplicar uma presso de 40 mmHg com esfigmomanmetro no antebrao,manter a presso durante a realizaodo teste.
2. Escolher um regio logo abaixoda dobra do cotovelo na qual no hajanenhuma veia visvel ou palpvel. Asincises devem ser feitas nesta regio.
3. Fazer assepsia do local pr-determinado e com uma lanceta prpriapara o TS (profundidade da incisopadronizada para 1 mm) fazer trsincises, manter uma distncia deaproximadamente um centmetro entrecada inciso.
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Tcnica:
4. Aps a realizao dasincises acionar o cronmetro e acada 30 segundos, com auxlio deum papel de filtro, absorverdelicadamente o sangue que estfluindo.
5. Quando o sangramentocessar tem-se o valor do TS.
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Valor de referncia:
O valor de referncia, na literatura, varia entre 1 a7 minutos.
O procedimento correto que cada laboratrioestabelea o valor de referencia para a populao que
atende.
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O TS mede a funo plaquetria, um testeespecfico para a hemostasia primria. O TS est
aumentado nas alteraes plaquetrias quantitativas equalitativas, pode estar alterado nas prpuras
vasculares.Uma das limitaes do TS que ele no diferencia asalteraes plaquetrias das vasculares. um teste
bastante importante porque mede a funo plaquetriain vivo, mas para que tenha valor clnico deve ser
feito com bastante rigor tcnico. O TS deve ser feitono pr-operatrio ou na pesquisa de prpura oucoagulopatia (especificamente doena de von
Willebrand).
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Muitos cuidados devem ser tomados durante oprocedimento tcnico, quando se faz a inciso toda aparte perfurante da lanceta deve penetrar a pele,
dispositivos especficos para o TS devem serencostados firmemente na pele antes de serem
acionados, quando em duas incises o sangue para defluir e na terceira no, pode-se ter pego uma veia edeve ser considerado o valor das duas que pararam de
sangrar.
O TS quando realizado em polpa digital ou lobo daorelha no tem valor diagnstico por serem locais de
difcil padronizao tcnica.
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FRAGILIDADE CAPILAR
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Tcnica:
1. Aplicar, com o auxlio de umesfigmomanmetro, uma presso de 80 mmHg noantebrao.
2. Manter a presso por 5 minutos.
3. Retirar o esfigmomanmetro e observar apresena ou no de petquias em uma rea de 5 cm2abaixo da prega do cotovelo.
4. A presena de petquias informa apositividade ou no do teste.
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Valor de referncia:
O teste considerado negativo sehouver o aparecimento de at 5 petquias na rea de5 cm2. A partir deste nmero o teste passa a serconsiderado positivo.
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Comentrios:
O teste de fragilidade capilar medea hemostasia primria, as vias da coagulao nopodem ser avaliadas por este teste.
Antes de se iniciar o teste deve-seobservar a rea abaixo da dobra do cotovelo para verse no h alguma mancha, pinta ou pequenas lesesque possam ser confundidas com petquias (lesespuntiformes de colorao vermelho vivo). Recomenda-se que seja aguardado pelo menos trs minutos, apso trmino do teste, para que seja feita a leitura paraliberao do resultado.
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Comentrios:
A fragilidade capilar (prova dolao, teste do torniquete) no tem valor clnico porqueem prpuras plaquetrias ou vasculares o teste pode
se mostrar negativo.
Pacientes com problemas circulatrios podem ter o
teste positivo.
Pacientes em uso de medicamentos a base de cidoacetilsaliclico podem ter o teste positivo.
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RETRAO DO COGULO
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Tcnica:
1. Aps o trmino do TC deixar os tubos embanho-maria a 37C, tendo certeza de que o nvel de
gua do BM esteja acima do nvel do sangue.
2. Deixar em BM por 2 horas.
3. Verificar se houve ou no a retrao docogulo.
4. O resultado pode ser expresso como coguloretrtil, parcialmente retrtil ou irretrtil.
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Valor de referncia:
O valor de referncia cogulo retrtil.
Comentrios:
Quando as plaquetas se retraem, funo fisiolgica,causam a retrao do cogulo. O teste mede a
capacidade de retrao das plaquetas, portanto,hemostasia primria. um exame sem significado
clnico.
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AVALIAO DOSFATORES DA COAGULAO
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TEMPO DE PROTROMBINATEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL
TESTESDE TRIAGEM
AVALIAOFATORES
COAGULAO
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Puno venosa:
A coleta no pode ser traumtica porque podehaver a liberao de fator tecidual (tromboplastina) e
interferir no resultado.
Plasma hemolisado sinal de puno traumtica e nodeve ser utilizado para realizao do TP e TTP.
O ideal que logo aps a coleta a amostra sejacentrifugada (15 minutos a 2.500 rpm), para se obtero plasma pobre em plaquetas, e o exame realizado o
quanto antes.Quando no for possvel realizar o teste de imediatoa amostra deve ser centrifugada e o plasma
conservado em geladeira, no deve ser congelado. Otempo entre a coleta da amostra e a realizao do
teste no deve passar de 4 horas.BELO HORIZONTE 2009
L.I.L.S., sexo masculino, 67 anos, foi atendido na
emergncia hospitalar com queixa de calafrios, dor
abdominal e mal estar.
Ao exame clnico estava com febre
de 39C.
Foi internado com diagnstico de abdomen agudo,
foi solicitado hemograma e coagulograma pensando-seem apendicectomia.
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Eritrcitos: 7.480.000 / L
Hemoglobina: 22,0 g/dl
V. globular: 65,0 %
VCM: 86,8 fL
HCM: 29,4 pg
CHCM: 33,8 %
RDW: 14,0 %
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Leuccitos: 44.000 / L
Mielcitos: 1.290 / L GT ++
Metamielcitos: 1.720 / L CD +
Bastonetes: 22.790 / L
Segmentados: 12.900 / L
Linfcitos: 860 / L
Moncitos: 3.440 / L
Plaquetas: 145.000 / L
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Coagulograma:
TC = 10 minutos TS = 3 minutosFC = negativo RC = retrtil
TP = 28 segundos (CN = 12 segundos)
TTP = 56 segundos (CN = 30 segundos)
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O anticoagulante de escolha para o estudo dosfatores da coagulao o citrato de sdio, a
concentrao recomendada era de 3,8 g/dl de gua,
como o citrato pode ser encontrado em vrios grausde hidratao foi padronizado que a concentrao aser utilizada de 0,106 M.
Quando a molaridade utilizada, o grau dehidratao do sal no importa.
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A relao sangue:anticoagulante de 1:10, uma partede anticoagulante para 9 partes de sangue ou 10 desoluo e vlida para valores de volume globular ouhematcrito de 45%, com uma variao permitida
entre 25 a 55%.
Valores de VG ou HT abaixo ou acima desta variao
devem ter a quantidade de anticoagulante corrigida.
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Para exemplificar como deve ser feita a correo doanticogulante, pode-se supor que o laboratrio colete
4,5 ml de sangue para 0,5 ml de anticoagulante(relao 1:10).
Para um VG ou HT de 45% tem-se 55ml de plasma em100 ml de sangue total.
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55 ml de plasma ........................ 100 ml desangue total (VG ou HT 45%)
x ml de plasma ........................ 4,5 mlde sangue total
x = 2,475 ml de plasma em 4,5 ml de sangue totalpara um VG ou HT de 45%.
BELO HORIZONTE 2009
Caso o paciente tenha um VG ou HT de 70% ter 30ml de plasma.
30 ml de plasma ........................ 100 mlde sangue total (VG ou HT 70%)
x ml de plasma ........................ 4,5 mlde sangue total
x = 1,35 ml de plasma em 4,5 ml de sangue totalpara um VG ou HT de 45%.
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Deve ser utilizado 0,5 ml de anticoagulante para2,475ml de plasma (VG ou HT 45%), o paciente em
questo tem 1,35 ml de plasma portanto no pode serutilizada a mesma quantidade de anticoagulante.
A correo feita pelo seguinte clculo:
0,5 ml de anticoagulante................. 2,475 ml deplasma (VG ou HT 45%)
x ml de anticoagulante....................1,35ml de plasma (VG ou HT 70%)
x = 0,27 ml de anticoagulante para um VG ou HT de70%.
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Caso a quantidade de anticoagulante no sejacorrigida, haver um excesso de 0,23 ml de
anticoagulante, este excesso presente no plasmacoletado ir inibir o clcio utilizado na realizao doTP (tromboplastina clcica) e no TTP (adio de
CaCl2).
A inibio do clcio (clcio combinado com oanticoagulante em excesso) far com que aumente o
resultado do TP e do TTP.
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Caso o VG ou HT do paciente esteja abaixo davariao permitida haver falta de anticoagulantelevando a formao de cogulo ou microcogulos,
ativando ou consumindo os fatores da coagulao, comresultados para mais ou para menos do valor real.
Na prtica observa-se que VG ou HT abaixo davariao no tem o resultado to alterado, mas
valores acima da variao tem os resultados bastante
alterados.O correto que sempre que o valor do VG ou HTesteja fora da variao permitida a quantidade de
anticoagulante seja corrigida.
BELO HORIZONTE 2009
O correto seria que antes de coletar sangue para TPou TTP fosse feito o VG ou HT do paciente e
posteriormente o sangue citratado fosse coletado narelao correta.
Como este procedimento invivel na rotinalaboratorial deve ser padronizado que aps a
centrifugao da amostra sangunea avalie a relaoeritrcitos sedimentados pelo plasma.
BELO HORIZONTE 2009
fcil evidenciar a quantidade de plasma em relaoaos eritrcitos quando o VG ou HT est abaixo de 25
ou acima de 55%.
Caso tenha sido solicitado hemograma do pacientesabe-se qual o valor do VG ou HT e se a quantidade
de anticoagulante deve ou no ser corrigida.
Caso haja necessidade de corrigir a quantidade deanticoagulante, aps o clculo, deve ser feita a
recoleta.
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TEMPO DE PROTROMBINA(TP)
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Todo o kit de tromboplastina clcica comercial temo valor do ndice de sensibilidade internacional (ISI)
que indica a qualidade da tromboplastina, quantomaior o ISI menor a sensibilidade da tromboplastina.
A tromboplastina comercial calibrada com o ISIpela World Health Organization (WHO).
O ISI um sistema de calibrao baseado em umarelao linear entre o logaritmo (log) da relao de
tempos da tromboplastina comercial e atromboplastina de referncia internacional (WHO, que
tem um ISI= 1,0).
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Para se obter a relao de tempos feito o TP datromboplastina de referncia e da tromboplastina
comercial a partir de um grupo de voluntrios normais
e de um grupo de voluntrios que receberam duranteduas semanas anticoagulante oral.
Com os resultados faz-se um grfico com o log do TPda tromboplastina de referncia e o log do TP da
tromboplastina comercial, as duas retas socomparadas e a diferena da inclinao entre as duas
retas permite obter o ISI da tromboplastinacomercial.
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O primeiro critrio para se adquirir um kit detromboplastina o valor do ISI, quanto mais prximo
de 1,0 melhor a qualidade da tromboplastina.
Aps a aquisio do kit deve-se saber qual aatividade da tromboplastina, ou seja qual o valor (em
segundos) do controle normal.
O valor do controle normal deve ser feito a partir deum pool de plasma adquirido no comrcio e de boaprocedncia. O pool de plasma para controle normal
geralmente vendido na quantidade de 1,0 ml, podeser feito um TP, em duplicata, deste pool de plasmae o restante aliquotado e congelado para uso
posterior.
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O pool de plasma feito no laboratrio (poolcaseiro), muitas vezes com poucas amostras, no deveser utilizado para a determinao do controle normal,
ele pode ser usado como um controle de qualidadeinterno para monitorar a tromboplastina.
Deve se fazer 20 dosagens de TP a partir do poolcaseiro e determinar o desvio padro e coeficiente de
variao e a partir da usa-lo como controle de
qualidade interno.Deve-se ter certeza de que o pool caseiro est
isento de doenas infecto contagiosas (HIV, hepatiteentre outras).
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Princpio do testeAntes de se realizar a tcnica do TP a
tromboplastina, o plasma controle e o plasma caseirodevem ficar em banho-maria 37C entre 5 a 10
minutos.
O ideal que o TP seja realizado por automao,quando o TP realizado de modo manual o
procedimento tcnico deve ser seguido com rigor.
interessante que todos os profissionais que realizamo TP manual, periodicamente, faam o teste de uma
mesma amostra e comparem os resultados.
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Princpio do testeO reagente do TP a tromboplastina que faz o papel
do fator tecidual.
O clcio adicionado tromboplastina (tromboplastinaclcica) porque ele foi retirado pelo anticoagulante e
sem o clcio o cogulo no se forma.
A tromboplastina ativa o fator VII, que quandoativado ativa o fator X que transforma a protrombinaem trombina, que atua sobre o fibrinognio formando
o cogulo de fibrina.
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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TP
VIA EXTRNSICA Fator VIIFator XFator V
Fator II (protrombina)Fator I (fibrinognio)
BELO HORIZONTE 2009
Resultado do TP
Quando o paciente realiza o TP com a finalidade pr-operatria ou para investigao de coagulopatia oresultado deve ser expresso em segundos juntamente
com o valor do controle normal.
O valor de referncia o controle normal 2segundos.
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Resultado do TP
Quando o paciente faz uso de anticoagulante oral oresultado do TP paciente deve ser expresso em
segundos, juntamente com o valor do controle normale do RNI (relao normatizada internacional).
A liberao do TP em porcentagem consideradaobsoleta e no deve constar no laudo.
O RNI calculado a partir de uma relao de temposentre o TP do paciente e o TP do controle normal
elevado ao valor do ISI.
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Resultado do TP
Quanto maior o RNI mais anticoagulado o pacienteest, o clnico padroniza a dose do anticoagulante oralpelo valor do RNI. Para cada situao clnica pode-se
desejar um valor de RNI.
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Resultado do TP
O TP o teste de escolha para controle dosanticoagulantes orais porque a formao do cogulo de
fibrina inicia pela ativao do fator VII, que umfator dependente de vitamina K.
O anticoagulante oral inibe a sntese da vitamina K esem ela os fatores II, VII, IX e X no podem serativados porque os resduos de cido glutmico no
foram carboxilados.
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Resultado do TP
A concentrao plasmtica do anticoagulante oral proporcional a deficincia da vitamina K (quanto maiora concentrao do anticoagulante maior a deficincia
da vitamina K) e mais elevado o TP.
Como a tromboplastina ativa direta e exclusivamente ofator VII a deficincia deste diretamente
proporcional a concentrao do anticoagulante e, poristo, o teste de escolha para monitorar a terapia
com anticogulantes orais.
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Resultado do TP
O TP no tem valor para monitorar a heparinoterapia,podendo inclusive estar alterado, mas no se pode
estabelecer uma relao dose/elevao do TP.Durante o monitoramento do anticoagulante oral
o horrio da coleta importante, o pico de inibioda vitamina K e conseqente aumento do TP se dentre 04:00 e 08:00 horas e o pico mais baixo de
inibio ocorre entre 18:00 e 24:00 horas.
interessante que durante o monitoramento sejapadronizado o horrio da coleta do TP.
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TEMPO DETROMBOPLASTINA PARCIAL
(TTP)
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O TTP tambm chamado de KPTT (tempo detromboplastina parcial ativado pelo kaolin) e TTPa
(tempo de tromboplastina parcial ativado).
Se for coletado um sangue (com citrato de sdio a0,106 M) no ocorrer a formao de cogulo. Se osangue for centrifugado e o plasma separado e a esteadicionar-se clcio, haver formao de um cogulo
de fibrina.
Este procedimento chamado de tempo derecalcificao do plasma (TRP), um teste demoradoporque deve ocorrer a ativao da fase contato para
o posterior desencadeamento da via intrnsica dacoagulao.
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Quando ao TRP adicionado a cefalina (fosfolipdeosubstituto das plaquetas) e um ativador dos fatores
de coagulao (como o kaolin), o valor de referncia bem mais baixo e o teste mais preciso, desta maneira
surgiu o KPTT.
Posteriormente o kaolin foi substitudo pelo cidoelgico, um ativador melhor porque no sedimenta e
pode ser adicionado ao reativo.
A nomenclatura passou a ser TTPa para diferenciardo teste que usava o kaolin (KPTT).
BELO HORIZONTE 2009
Como hoje todas as cefalinas vem adicionadas doativador o teste passou a ter a nomenclatura TTP.
Uma cefalina de boa procedncia deve ter um valorde referncia (com pool comercial) em torno de 30 a
35 segundos.
Do mesmo modo que o TP, o TTP deve ser realizadopor automao.
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Princpio do teste
Todo o procedimento pr-analtico e analtico descritopara o TP deve ser seguido para o TTP.
A diferena que o TTP no utiliza valores de RNI enem avaliado pelo ISI.
O TTP do paciente expresso em comparao a umpool de plasma normal, que deve ser um pool
adquirido no comrcio e de boa procedncia.
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Princpio do teste
O pool de plasma caseiro pode ser utilizado como
controle de qualidade do TTP se os plasmas foremcoletados em banho de gelo, centrifugados emcentrfuga refrigerada e congelados rapidamente e
mantidos a -80C.
Quando forem usados para a realizao do TTP devemser descongelados a 37C e logo aps o
descongelamento o TTP deve ser realizado.
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Princpio do teste
Quando forem usados para a realizao do TTP devemser descongelados a 37C e logo aps odescongelamento o TTP deve ser realizado.
Os fatores V e VII so fatores lbeis e por isto omotivo deste procedimento.
O TTP mede a via intrnsica da coagulao sanguneaporque o fator VII no ativado e a formao da
rede de fibrina inicia pela fase contato.
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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELOTTP
VIA INTRNSICA CAMPK
Fator XIIFator XIFator IX
Fator VIIIFator XFator V
Fator II (protrombina)Fator I (fibrinognio)
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Princpio do teste
A rede de fibrina somente se formar aps a adiodo clcio (cloreto de clcio a 0,025 M).
A tcnica consiste em deixar o reativo (cefalina), oplasma e o cloreto de clcio em banho-maria por 5
minutos.
Adicionar ao reativo o plasma e marcar o tempo de 3minutos, posteriormente adicionar o cloreto de clcio
e marcar o tempo de formao do cogulo.O ideal que a tcnica seja feita de modo
automatizado e a recomendada pelo fabricante.
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Princpio do teste
Caso o laboratrio realize o TTP manual a tcnicadeve estar muito bem padronizada entre os
profissionais que executam o TTP.
recomendado que periodicamente os profissionaisfaam o TTP a partir de uma mesma amostra e
comparem os resultados.
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Resultado do TTP
O resultado do TTP do paciente deve ser dado emsegundos e deve ser comparado com o valor do
controle normal.
O valor de referncia o controle normal 10segundos.
O TTP utilizado como teste pr-operatrio, para ainvestigao de coagulopatias e para o monitoramentoda heparinoterapia quando se utiliza heparina de alto
peso molecular.
O TTP no indicado para o monitoramento deheparina de baixo peso molecular.
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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TPE TTP
VIA EXTRNSICAFator VIIFator XFator V
Fator II (protrombina)Fator I (fibrinognio)
VIA INTRNSICACAMPK
Fator XIIFator XIFator IX
Fator VIIIFator XFator V
Fator II (protrombina)Fator I (fibrinognio)
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muito raro que um paciente apresente deficinciade dois fatores, por isto quando o TP e o TTP estoalterados pensa-se em fatores da via comum (medidos
pelos dois testes).
Quando o TP est normal e o TTP est alterado adeficincia pode ser do fator XII, XI, IX ou VIII.O tipo de doena hemorrgica (clnica do paciente)
muito importante porque nas deficincias de fator XIIe XI o sangramento, quando ocorre, leve e se
manifesta aps traumas.
Nas hemofilias severas, hematomas e hemartrosesocorrem espontaneamente desde a infncia; nas
moderadas os hematomas so secundrios a traumas ecirurgias e as hemartroses so ocasionais.
BELO HORIZONTE 2009
Um teste bastante simples, para saber se adeficincia de um fator da coagulao ou se a
alterao do TTP devida a presena deanticoagulante ou inibidor, consiste em misturar o
plasma do paciente com um pool de plasma normal naproporo de 1:1, deixar em banho-maria a 37C efazer o TTP da mistura, se houver a correo adeficincia de fator da coagulao, em caso
contrrio o TTP est alterado devido a presena deanticoagulante ou inibidor.
A confirmao de qual fator est deficiente pode serfeita laboratorialmente pela dosagem dos fatores da
coagulao.
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AVALIAOLABORATORIAL DAS
PLAQUETAS
BELO HORIZONTE 2009
As plaquetas devem ser avaliadas quanto ao nmeroe funo.
A avaliao numrica obtida a partir da contagemde plaquetas, a qual deve ser realizada por
automao, pois o coeficiente de variao 2%,enquanto na contagem manual de 22%.
difcil abandonar a contagem manual porque mesmoem laboratrios com automao, muitas vezes ela
utilizada para a confirmao de resultado.
A contagem manual de plaquetas deve ser feita commuito rigor tcnico e muitas vezes difcil realiz-la.
Os lquidos diluentes para a contagem de plaquetaspodem ser hemolisantes e no hemolisantes.
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Todo lquido diluente antes de ser utilizado deve serfiltrado, interessante que se filtre uma quantidadeum pouco maior do que a necessria para as contagens
que sero realizadas.
A amostra sangunea deve ser homogeneizada por 15minutos, principalmente se a amostra estiver sem ser
manipulada h algum tempo.
A diluio recomendada de 1:200 (20 L de sanguepara 4 ml de lquido diluente) a qual deve ser
modificada caso o nmero de plaquetas seja muitobaixo (diluio menor) ou muito alto (diluio maior).
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A diluio aps realizada deve ser homogeneizadapor 5 minutos e a cmara de Neubauer ser
preenchida.
recomendvel que um dos lados seja preenchido coma diluio e o outro com o lquido diluente (a
quantidade a mais filtrada).
A cmara de Neubauer deve ser colocada em cmaramida entre 30 a 40 minutos para que haja
sedimentao das plaquetas e aps o tempo desedimentao, contar em microscpio tico.
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A cmara de Neubauer espelhada facilita acontagem de plaquetas e caso o laboratrio tenha um
microscpio com contraste de fase a contagem se
torna bem mais fcil.Antes de fazer a contagem deve ser visto o retculoque foi preenchido somente com o lquido diluente,para ver se h partculas em suspenso que possamser confundidas com plaquetas e posteriormenteiniciar a contagem no retculo preenchido com a
diluio.
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As plaquetas devem ser contadas em todo retculocentral da cmara de Neubauer, o qual tem 1 mm2 de
rea.
O volume obtido pela multiplicao da rea pelaaltura da cmara (distncia entre o retculo e a
lamnula = 0,1 mm), o volume contado de 0,1 mm3.
O resultado no pode ser expresso em 0,1 mm3 e simem 1 mm3 valor que pode ser obtido pela multiplicao
de 0,1 por 10, sendo10 o fator da cmara.Para se obter o nmero de plaquetas por mm3 o
nmero de plaquetas contadas deve ser multiplicadopelo fator da cmara e pelo fator da diluio.
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A contagem de plaquetas um exame muitoimportante porque caracteriza a trombocitopenia outrombocitose, mas no mede a funo plaquetria.
O tempo de sangramento um bom exame paraavaliao funcional das plaquetas e deve ser realizadocom muito rigor tcnico para uma boa interpretao
clnica.
Em algumas situaes o tempo de sangramento nodeve ser realizado, como no caso de pacientes na
vigncia de prpura ou em uso de antiagregantesplaquetrios (dependendo da concentrao utilizada)porque nestas situaes o sangramento causado pelo
exame pode no parar, sendo necessria umainterveno com trombina tpica, por exemplo.
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Uma tcnica pouco utilizada para avaliao funcionaldas plaquetas e controle de agentes agregantes a
agregao plaquetria.
O princpio do teste simples.
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Colhe-se o sangue do paciente para obter um plasmarico em plaquetas (as plaquetas esto em suspenso) e
coloca-se no agregmetro (aparelho que mede aagregao plaquetria).
Pelo tubo onde est o plasma rico em plaquetas passaum feixe de luz cuja transmitncia vai ser medida por
uma fotoclula.
Quando as plaquetas esto em suspenso atransmitncia baixa, quando se adiciona o agente
agregante, se houver agregao, os grumosplaquetrios tendem a sedimentar e a transmitncia
aumenta.
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O aparelho emite uma curva a partir da % detransmisso de luz pelo tempo transcorrido.
A anlise da curva permite a avaliao da funoplaquetria.
Vrios so os agentes agregantes utilizados in vitro:
ADP, adrenalina, colgeno, cido aracdnico,trombina, ristocetina, epinefrina e plasma bovino.
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Curva agregante
Curva no agregante
AGENTE AGREGANTE
ADP
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CONTROLE DATERAPIA
ANTITROMBTICA
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ARTERIAL VENOSA
TROMBOSE
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TROMBOSE ARTERIAL
O TROMBO SE FORMANO LOCALINJURIADO
PRINCIPAL CAUSA DEINFARTO DOMIOCRDIO E
CHOQUE ISQUMICO
GERALMENTE SEFORMA SOBRE UMA
PLACAATEROSCLERTICAQUE SE ROMPEU
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TROMBOSE ARTERIAL
COMO O TROMBO ARTERIAL SEDESENVOLVE EM CONDIES DE FLUXOSANGUNEO ELEVADO ELE COMPOSTOPRINCIPALMENTE DE PLAQUETAS E DE
UMA PEQUENA QUANTIDADE DEFIBRINA, A INTENO DO ORGANISMO
PREVENIR O SANGRAMENTO EPROMOVER O REPARO DA INJRIA
TROMBO BRANCO
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TROMBOSE VENOSA
O TROMBO SE FORMA NO LOCALINJURIADO
PRINCIPAL CAUSA DE EMBOLISMOPULMONAR
INICIA NAS VEIAS PROFUNDAS DAPANTURRILHA
SO ORIGINADAS POR UM TRAUMA NASVEIAS DURANTE CIRURGIAS OU POR
ESTASE VENOSA, O TROMBO PODE SEESTENDER POR TODO O MEMBRO INFERIORFORMANDO UM MOLDE AO LONGO DA LUZ
DO VASO
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TROMBOSE VENOSA
COMO O TROMBO VENOSO SE FORMA EMCONDIES DE FLUXO SANGUNEO
DIMINUDO ELE COMPOSTOPRINCIPALMENTE POR FIBRINA QUE
CAPTURA MUITOS ERITRCITOS NA REDEFORMADA
TROMBO VERMELHO
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ATIVAOPLAQUETAS
PAFFvW
ATIVAOVII
FATORTECIDUAL
ATIVAO CEL ENDOTELIAIS
INJRIA VASCULAR
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TROMBO PLAQ / FIB
AGREGAOPLAQUETRIA
ATIVAO PLAQUETAS
FIBRINA
TROMBINA
ATIVAO COAGULAO
INJRIA VASCULAR
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AGENTESANTIAGREGANTES
AGENTESFIBRINOLTICOS
ANTICOAGULANTES
MEDICAMENTOSANTITROMBTICOS
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TROMBO PLAQ / FIB
AGREGAOPLAQUETRIA
ATIVAO PLAQUETAS
FIBRINA
TROMBINA
ATIVAO COAGULAO
INJRIA VASCULAR
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HEPARINAALTOPESO
MOLECULAR
HEPARINABAIXOPESO
MOLECULAR
PARENTERAIS
ANTAGONISTASVITAMINA
K
ORAIS
ANTICOAGULANTES
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ANTICOAGULANTES
HEPARINAS DE ALTO E BAIXO
PESO MOLECULAR
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A HAPM composta de glicosaminoglicans com pesomolecular que varia entre 5.000 a 30.000 daltons, obtida por despolimerizao enzimtica ou qumica.
Tem uma ao sobre a antitrombina, potencializadosua ao sobre a trombina.
O monitoramento da HAPM deve ser feito pelo TTP,no deve ser usado o tempo de coagulao porque
um teste pouco sensvel e difcil correlacionar oaumento do TTP com a dose da HAPM.
A dose teraputica da HAPM deve ser baseada emnomogramas que levam em considerao o peso do
paciente, a dose dada em quantidade de heparina(unidades)/peso/hora.
Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito umTTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o
valor do controle normal a anticoagulao estatinjida.
O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve ser
realizado porque o valor do TTP (populao normal)varia bastante em funo principalmente daconcentrao do fator VIII.
Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia(tanto com a HAPM como a HBPM) com a
trombocitopenia induzida pela heparina
A dose teraputica da HAPM deve ser baseada emnomogramas que levam em considerao o peso do
paciente, a dose dada em quantidade de heparina(unidades)/peso/hora.
Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito umTTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o
valor do controle normal a anticoagulao estatinjida.
O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve serrealizado porque o valor do TTP (populao normal)
varia bastante em funo principalmente daconcentrao do fator VIII.
Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia(tanto com a HAPM como a HBPM) com a
trombocitopenia induzida pela heparina
Na heparinoterapia tanto com as HAPM como HBPM recomendado que seja feita a contagem de plaquetasantes do incio do tratamento e durante o
tratamento, para monitorar o nmero de plaquetas eprevenir a trombocitopenia induzida pela heparina
(TIH).
O mecanismo pelo qual as heparinas (tanto de baixocomo de alto peso molecular) induzem atrombocitopenia mediado via anticorpo.
Estes anticorpos, geralmente IgG, se ligam aocomplexo heparina-fator plaquetrio 4 e
simultaneamente a receptores plaquetrios, estaligao resulta em intensa ativao plaquetria,
formao de micropartculas plaquetrias,
trombocitopenia por consumo e estado dehipercoagulabilidade.
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O fator plaquetrio 4 uma glicoprotena que est
presente nos grnulos alfa das plaquetas e seexpressa na membrana citoplasmtica na presena daheparina.
O fator plaquetrio 4 tem uma alta afinidade pelaheparina e inibe sua ao anticoagulante.
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As micropartculas plaquetrias so trombognicasporque expressam na sua superfcie fosfolipdiosaninicos aos quais podem se ligar fatores de
coagulao (V, VIII e X) e com isto gerar trombina.
As micropartculas plaquetrias tambm ativam asclulas endoteliais.
Todo paciente em heparinoterapia (HAPM ou HBPM)deve ter a contagem de plaquetas realizada antes do
incio (basal) e durante a terapia.
As HBPM apresentam um risco menor de TIH porqueinduzem uma liberao menor de fator plaquetrio 4.
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A TIH geralmente ocorre entre 5 a 14 dias aps oincio do tratamento, raramente a contagem de
plaquetas fica abaixo de 100.000 plaquetas/microlitroe a suspeita de TIH recai sobre os pacientes que
apresentam uma queda de 50% no nmero deplaquetas em relao ao valor basal.
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Os anticoagulantes orais devem sermonitorados pelo TP (RNI).
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AGENTES ANTIAGREGANTES
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AAS TICLOPIDINACLOPIDROGEL
DIPIRIDAMOL ANTAGONISTASRECEPTOR
IIb/IIIa
AGENTESANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
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INIBE O CICLO DA OXIGENASE PLAQUETRIA
DIMINUI A PRODUO DE TROMBOXANE A2
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA
AAS
AGENTESANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
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INIBE A LIGAO DO ADP AO SEU RECEPTORPLAQUETRIO
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA
TICLOPIDINACLOPIDROGEL
AGENTESANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
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INIBE A ENZIMA FOSFODIESTERASE
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA
DIPIRIDAMOL
AGENTESANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
BELO HORIZONTE 2009
IMPEDE A LIGAO DO FIBRINOGNIO AOSEU RECPTORINIBE A AGREGAO PLAQUETRIA
ANTAGONISTASRECEPTOR
IIb/IIIa
AGENTESANTIAGREGANTESPLAQUETRIOS
BELO HORIZONTE 2009
RECIDIVA AVC2,6%
CAPMENOR 50%
HIPOAGREGADO
RECIDIVA AVC15,1%
CAPACIMA 50%
NORMOAGREGADO
AGENTES AGREGANTESADP
ADRENALINA
Piedade,P.R.Piedade,P.R.Piedade,P.R.Piedade,P.R.etetetetal.al.al.al.PlateletaggregationtestPlateletaggregationtestPlateletaggregationtestPlateletaggregationtest::::applicationapplicationapplicationapplicationininininthecontrolthecontrolthecontrolthecontrolofofofof
antiplateletaggregationantiplateletaggregationantiplateletaggregationantiplateletaggregationininininthesecondarypreventionthesecondarypreventionthesecondarypreventionthesecondarypreventionofofofofstrokestrokestrokestroke....ArqArqArqArq....NeuroNeuroNeuroNeuro----
PsiquiatrPsiquiatrPsiquiatrPsiquiatr.vol61n.vol61n.vol61n.vol61n 3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.
CURVA HIPOAGREGANTE
CURVA NORMOAGREGANTE
AGENTE AGREGANTE ADP
pode ser feita com adrenalina
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AGENTES FIBRINOLTICOS
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SO UTILIZADOS PARA DEGRADAR O TROMBOFORMADO EM SITUAES COMO:
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO, AVC,EMBOLISMO PULMONAR E NA TVP
BELO HORIZONTE 2009
ANISTREPLASE
ESTREPTOQUINASE
ALTEPLASE
UROQUINASE
RETEPLASE
TENECTEPLASE
AGENTESFIBRINOLTICOS