Download - Mola Arief
-
7/29/2019 Mola Arief
1/26
BAB I
PENDAHULUAN
Yang disebut penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel
trofoblas. Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil.
Di luar kehamilam sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium,
karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai Gestasional
Trophoblastic Disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non
Gestasional Thropoblastic Disease. 4
Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang
sempurna. Tetapi dalam kenyataannya tidak selalu demikian. Seringkali
perkembangan kehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai
tahap. Tergantung pada tahap mana gangguan itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat
berupa keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahim atau
kelainan kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. Demikian
pula dengan penyakit trofoblas, pada hakikatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di
sini kehamilan tidak berkembang dengan sempurna, melainkan berkembang menjadi
keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama dari kehamilan, berupa
degenerasi hidropik dari jonjot-jonjot korion, sehingga menyerupai gelembung yang
disebut mola hidatidosa. Pada umumnya penderita mola hidatidosa akan menjadi baik
kembali, tetapi diantaranya ada yang kemudian mengalami degenerasi keganasan
berupa koriokarsinoma. Jadi yang termasuk penyakit trofoblas itu adalah mola
hidatidosa yang jinak dan koriokarsinoma yang ganas.(2)
BAB II
1
-
7/29/2019 Mola Arief
2/26
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Mola berasal dari bahasa Latin yang berarti massa, sedangkan hidatidosa
berasal dari kata hydatis (Yunani) yang berarti tetesan air. 3
Kehamilan mola (mola hidatidosa) ialah kehamilan yang berkembang tidak
wajar yang ditandai secara histologis dengan abnormalitas dari villi koriales yang
berupa proliferasi trofoblas dan edema struma villi. 1 Jaringan trofoblast pada villus,
berploriferasi, dan mengeluarkan hormon yaitu hCG dalam jumlah yang lebih besar
daripada kehamilan biasa. Gambaran yang diberikan ialah seperti buah anggur.
EPIDEMIOLOGIDari semua jenis penyakit trofoblastik gestasional, mola hidatidosa adalah
jenis yang paling sering dijumpai. Penyakit ini banyak ditemui di negara-negara Asia
dan Mexico, sedangkan di negara barat lebih jarang.
Penyakit ini baik dalam bentuk jinak atau ganas, banyak ditemukan di negara
Asia dan Mexico, sedangkan di negara barat lebih jarang. Angka di indonesia
umumnya merupakan angka rumah sakit, untuk mola hidatidosa berkisar antara 1:50
sampai 1:141 dari kehamilan, sedangkan untuk koriokarsinoma 1:297 sampai 1: 1035
dari kehamilan. (2)
Biasanya penyakit ini ditemukan pada usia reproduktif (15-45 thn) dan pada
multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola lebih
besar. (4) Selain itu penyakit ini juga ditemukan pada golongan sosioekonomi rendahm
serta usia kehamilan dibawah 29 dan diatas 34 tahun. (2)
KLASIFIKASI
Klasifikasi Penyakit Trofoblastik Gestasional menurut WHO berdasarkan histology,
dibagi atas:
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah :
1. Penyakit trofoblas jinak : a) mola hidatidosa b) mola hidatidosa parsial
2
-
7/29/2019 Mola Arief
3/26
2. Penyakit trofoblas ganas : a) koriokarsinoma villosum b)koriokarsinoma non
villosum c)koriokarsinoma klinis
ad.1.a Mola hidatidosa komplet 2,9
Yang dimaksud dengan Mola Hidatidosa ialah suatu kehamilan yang
berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi
korialis mengalami perubahan hidropik. Dala, hal demikian disebut Mola Hidatidosa
atau Complete Mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut
Mola parsialis atau Partial mole. Menurut Vassilakos, Complete Mole dan Partial
Mole merupakan kesatuan yang berbeda, antara keduanya ada perbedaan klinik,
histopatologik, sitogenetik maupun prognostik.
Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-
gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari
beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter.
Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah: edema stroma villi,
tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel-sel trofoblas, sedangkan
gambaran sitogenetiknya pada umumnya berupa xx 46.
Pada kehamilan mola dilakukan penelitian sitogenik dan ditemukan komposisi
kromosom yang paling sering adalah 46xx, dengan kromosom seluruhnya berasaldari ayah sehingga secara keseluruhan menggantikan kontribusi dari ibu. Biasanya
hal ini terjadi sebagai hasil dari fertilisasi telur yang kosong oleh satu spermatozoa.
Meskipun jarang, dapat juga dijumpai komposisi kromosom 46xy. Dalam hal ini, dua
spermatozoa telah membuahi satu ovum yang mengalami kekurangan kromosom.
Ad.2. Mola hidatidosa parsial2,9
Secara makroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian
dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup
sampai cukup besar atau bahkan aterm.
Pada pemeriksaan histopatologik tampak di berberapa tempat villi yang
edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berploriferasi, sedangkan di tempat lain
3
-
7/29/2019 Mola Arief
4/26
masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip
triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas. Bila
ada mola yang disertai janin kejadiannya ada dua kemungkinan. Pertama kehamilan
kembar, dimana satu janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang satu lagi menjadi
mola hidatidosa. Kedua, hamil tunggal yang berupa mola parsialis.
Mola parsialis memiliki kariotip triploid (69 xxx, 69 xxy, atau 69xyy) yang
komposisinya terdiri dari satu set kromosom maternal dan dua set kromosom paternal
Tabel karakteristik mola hidatidosa bentuk komplet dan parsial 1
No. Gambaran Mola komplet Mola parsial
1. Jaringan embrio atau janin tidak ada ada
2. Pembengkakan hidatidosa pada villi difus fokal
3. Hiperplasia trofoblastik difus fokal
4. Inklusi stroma tidak ada ada
5. Lekukan vilosa tidak ada ada
6. Kariotipe Paternal 46xx (96%) Paternal & maternal
46xy (4%) 69xxy
7. Neoplasia trofoblastik 20 % 5% (koriokarsinoma
jarang)
4
-
7/29/2019 Mola Arief
5/26
FAKTOR RESIKO
Penyebab mola hidatidosa belum diketahui. Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan mola hidatidosa, antara lain : 4
1. Faktor Ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat
dikeluarkan
2. Keadaan sosioekonomi yang rendah
3. Paritas tingg
4. Kekurangan protein
5. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
Berbagai teori telah diajukan, misalnya teori infeksi, defisiensi zat makanan,
terutama protein tinggi. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari
Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa
5
-
7/29/2019 Mola Arief
6/26
penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi
rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan
sebuah sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel
sperma yang mengandung 23x (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi
46xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis.
Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46xx atau 46xy.2
Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosio
ekonomi rendah, umur di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun, dan dengan paritas
tinggi. insiden penyakit ini dapat diturunkan dengan suatu upaya preventif berupa
pencegahan kehamilan di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak
tidak lebih dari tiga
1,2,3
Juga disebutkan defisiensi lemak hewani dan karotene, kebiasaan merokok,
pemakaian pil kontrasepsi kombinasi merupakan faktor resiko. Secara singkat dapat
disimpulkan bahwa peran graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status estrogen,
kontrasepsi oral dan faktor makanan dianggap sebagai faktor resiko walaupun masih
belum jelas hubungannya. 1
PATOLOGI 1,2,4
Secara mikroskopik pada mola komplet terlihat trias :
1. Proliferasi dari trofoblast bersifat difus
2. Degenerasi hidrofik dari stroma villi bersifat difus
3. Hilangnya pembuluh darah dan stroma bersifat difus
Sedangkan pada mola parsialis struktur histologisnya bersifat:
1. campuran dari sel villi besar dan kecil; jumlahnya tidak
menentu. Meningkatnya inklusi pseudovilli. Kemudian akan terlihat pembuluh
darah angioma melingkari villi avaskular lainnya. stroma villi mempunyai
struktur retikular, beberapa villi bersifat fibrotik.
2. Proliferasi trofoblastik Lebih sedikit bila dibandingkan
dengan mola hidatidosa komplit, biasanya fokal dan kadang-kadang tidak ada.
6
-
7/29/2019 Mola Arief
7/26
3. Perubahan hidropik bersifat fokal, membesar pada
trimester kedua. Pada trimester pertama biasanya kecil, ireguler dan mempunyai
villi fibrotik. Pada mola yang telah lama terdapat sisterna yang besar, jarang
terlihat pada aborsi hidropik.
4. Adanya fetus atau bagian janin yang nekrotik atau sel
merah bernukleus juga amnion.
PATOGENESIS 1,2
Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis penyakit
ini. Pertama , teori missed abortion. Kematian mudigah pada usia kehamilan 3-5
minggu, saat di mana seharusnya sirkulasi fetomaternal sudah terbentuk,
menyebabkan gangguan peredaran darah. Sekresi dari sel-sel yang mengalami
hiperplasia dan menghasilkan substansi-substansi yang berasal dari sirkulasi darah
ibu, diakumulasikan ke dalam stroma villi sehingga terjadi kista villi yang kecil-kecil.
7
-
7/29/2019 Mola Arief
8/26
Cairan yang terdapat dalam kista tersebut adalah cairan interstitial yang menyerupai
cairan ascites atau edema, tetapi kaya akan hCG. 2
Kedua, adalah teori neoplasma dari Park, yang mengatakan bahwa yang
abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi yang abnormal pula,
dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul
gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih.
Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola parsialis kadang-kadang ditemukan janin.
Gelembung-gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur.
Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uterus.
Pada pemeriksaan kromosom didapat poliploidi dan hampir pada semua kasusmola susunan kromatin seksnya adalah wanita ( 46xx). Secara makroskopik, mola
hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus
pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter
sampai satu atau dua sentimeter. Secara mikroskopis terlihat: Secara makroskopis
terlihat : proliferasi dari trofoblas, degenerasi hidropik dari stroma villi, terhambat
atau hilangnya pembuluh darahdan stroma.
DIAGNOSIS(1,2,4)
1. Anamnesis 1,2,4
- terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari
kehamilan biasa
- terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna tengguli
tua atau kecoklatan
- pembesaran rahim yang tidak sesuai (lebih besar) bila dibandingkan dengan
usia kehamilan seharusnya
- keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)
yang merupakan diagnosa pasti
2. Gejala klinik
8
-
7/29/2019 Mola Arief
9/26
a. Perdarahan
Perdarahan uterus merupakan gejala mola hidatidosa yang paling umum
ditemui. Mulai dari sekedar spotting hingga perdarahan masif. Gejala
perdarahan biasanya terjadi antara bulan pertama sampai bulan ke tujuh
dengan rata-rata minggu ke 12-14. Dapat dimulai sesaat sebelum aborsi atau
lebih sering dapat muncul secara intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus
banyak hingga menyebabkan syok atau kematian. Sebagai akibat dari
perdarahan tersebut gejala anemia sering dijumpai terutama pada wanita
malnutrisi. Efek dilusi dari hipervolemia terjadi pada wanita dengan mola
yang lebih besar. Anemia defisiensi Fe sering ditemukan, demikian pula
halnya dengan kelainan eritropoiesis megaloblastik, diduga akibat asupanyang tidak mencukupi karena adanya mual dan muntah disertai peningkatan
kebutuhan asam folat karena cepatnya proliferasi trofoblas. Perdarahan juga
sering disertai pengeluaran jaringan mola. Darah yang keluar berwarna
kecoklatan.
b. Ukuran uterus bisa lebih besar atau lebih kecil (tidak sesuai usia kehamilan)
Pertumbuhan ukuran uterus sering lebih besar dan lebih cepat daripada
kehamilan normal, hal ini ditemukan pada setengah dari semua pasien
mola. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besarnya
dengan kehamilan normal, walaupun jaringannya belum dikeluarkan.
Dalam hal ini perkembangan trofoblas tidak terlalu aktif sehingga perlu
dipikirkan kemungkinan adanya dying mole. Uterus mungkin sulit untuk
diidentifikasikan secara pasti dengan palpasi, terutama pada wanita
nullipara. Hal ini disebabkan karena konsistensinya yang lembut di bawah
dinding perut yang kaku. Pembesaran uterus karena kista theca lutein
multiple akan membuat sulit perbedaaan dengan pembesaran uterus biasa.
c. Tidak adanya aktifitas janin
Walaupun pembesaran uterus mencapai bagian atas simfisis, tidak
ditemukan adanya denyut jantung janin. Meskipun jarang, mungkin
9
-
7/29/2019 Mola Arief
10/26
terdapat plasenta ganda dengan kehamilan mola komplet yang bertumbuh
bersamaan, sementara plasenta yang satu dan janin terlihat normal. Juga
walaupun jarang, mungkin terdapat mola inkomplet pada plasenta yang
disertai janin hidup.
d. Eklamsia dan preeklamsia
Preeklampsia pada kehamilan mola timbul pada trisemester ke 2. Eklamsia
atau preeklamsia pada kehamilan normal jarang terlihat sebelum usia
kehamilan 24 minggu. Oleh karenanya preeklamsia yang terjadi sebelum
waktunya harus dicurigai sebagai mola hidatidosa.
e. Hiperemesis
Mual dan muntah yang signifikan dapat timbul sebagai salah satu gejalamola hidatidosa.
f. Tirotoksikosis
Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering
meningkat, namun gejala hipertiroid jarang muncul. Menurut Curry
insidennya 1%, tetapi Martaadisoebrata menemukan angka lebih tinggi
yaitu 7,6%. Terjadinya tirotoksikosis pada mola hidatidosa berhubungan
erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar kemungkinan
terjadinya tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar
masih banyak ditemukan, maka Martaadisoebrata menganjurkan agar pada
tiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.
Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk,
baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan.
Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin
plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada
kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai akibat
thyrotropin-like effect dari Chorionic Gonadotropin hormone. Terdapat
korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG
yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat tirotoksis.]
10
-
7/29/2019 Mola Arief
11/26
Mola hidatidosa komplet
- Perdarahan pervaginam : gejala umum dari mola komplet.
Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus
mungkin membesar karena sejumlah besar darah dan cairan gelap masuk
ke dalam vagina. Gejala ini muncul pada 97% kasus.
- Hiperemesis : karena peningkatan secara ekstrem kadar hCG
- Hipertiroidisme : kira-kira 7% pasien mengalami takikardi, tremor dan
kulit yang hangat.
Mola hidatidosa parsial
- Pasien dengan mola hidatidosa parsial tidak memiliki gejala yang samadengan mola komplet. Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan tanda
seperti abortus inkomplet atau missed abortion.
- Perdarahan pervaginam
- Adanya denyut jantung janin
3. Pemeriksaan fisik1,2,3,4
Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
Inspeksi
- Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang
disebut muka mola (mola face)
- Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas
Palpasi
- Uterus membesar tidak sesuai dengan usianya, terasa lembek
- Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen dan juga gerak janin
- Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung mola keluar, dan
fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru
Auskultasi
- Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin
- Terdengar bising dan bunyi khas
11
-
7/29/2019 Mola Arief
12/26
Pemeriksaan dalam
- Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian
janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan
vagina, serta evakuasi keadaan serviks.
4. Pemeriksaan Penunjang 1,2,3,4
A. Pemeriksaan laboratorium
Pengukuran kadar -hCG tidak lagi digunakan untuk menegakkan
diagnosis mola karena sudah digantikan oleh USG. Pemeriksaan serial
diperlukan untuk mendeteksi penyakit PTG yang persisten setelahpengeluaran mola.
Yang harus diperhatikan di sini adalah hormon -hCG, karena
karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah kemampuannya
dalam memproduksi hormon -hCG, sehingga jumlah hormon ini lebih
meningkat bila dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia
kehamilan tersebut. Hormon ini dapat dideteksi di urin maupun dalam
serum penderita. Namun pemeriksaan yang dilakukan pada serum
terpengaruh oleh lebih sedikit variabel daripada yang di urin. Terdapat tiga
jenis pemeriksaan -hCG, yaitu :
- -hCG kualitatif serum, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5 10
mIU/ml
- -hCG kualitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 25-50
mIU/ml
- -hCG kuantitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5-2 juta
mIU/ml
Hasilnya harus dibandingkan dengan kadar -hCG serum kehamilan
normal pada usia kehamilan yang sama. Bila kadar -hCG kuantitatif
>100.000 mIU/L mengindikasikan pertumbuhan ukuran yang berlebihan
12
-
7/29/2019 Mola Arief
13/26
dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya kehamilan mola
namun kadang-kadang kehamilan mola dapat memiliki nilai hCG normal.
Biasanya tes -hCG normal setelah 8 minggu post evakuasi mola.
Bila jauh lebih tinggi dari rentangan kadar normal pada tingkat kehamilan
tersebut, suatu persangkaan diagnosa mola hidatidosa dibuat. Kadar
hormon -hCG sangat tinggi dalam serum, 100 hari atau lebih setelah
menstruasi terakhir. Pemantauan secara hati-hati dari kadar -hCG,
penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua
kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hormon -hCG yang ditemukan pada
serum atau urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor yang ada.
B. Ultrasonografi
Pada kehamilan mola, bentuk karakteristik yang ada berupa gambaran
seperti badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan
USG sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami
perdarahan pada trisemester awal kehamilan dan memiliki ukuran uterus
yang lebih besar daripada usia kehamilannya.
USG dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara
kehamilan normal dengan mola hidatidosa. Namun harus diingat bahwa
beberapa struktur lainnya dapat memperlihatkan gambaran yang serupa
dengan mola hidatidosa termasuk myoma uteri dengan kehamilan ini dan
kehamilan janin > 1. Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa
tidak spesifik sehingga seringkali sulit dibedakan dari kehamilan
anembrionik, missed abortion, abortus incomplitus atau mioma uteri. Pada
kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik,
kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekhoik
vesikuler berdiameter antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat
dibayangkan seperti gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju
(snow storm).
13
-
7/29/2019 Mola Arief
14/26
C. Uji sonde
Dengan perasat Hanifa Winkjosastro, kita masukkan sonde uterus. Jika
sonde masuk ke dalam kavum uteri tanpa tahanan dan dapat diputar 360 o
dengan deviasi sonde kurang dari 10o, berarti merupakan kehamilan mola.
D. Amniografi
Dengan menggunakan bahan radioopague yang dimasukkan ke dalam
uterus secara transabdominal, akan memberikan gambaran radiografik yang
khas untuk mola hidatidosa. Kavum uterus ditembus dengan jarum
amniosentesis. Suntikan 20 ml hypague segera. Dibuat foto anteroposterior
5-10 menit kemudian. Pola sinar X yang terjadi seperti sarang tawon, yang
ditimbulkan oleh bahan kontras yang mengelilingi gelombang-gelombang
korion. Amniografi ini sekarang sudah jarang digunakan lagi semenjak
adanya USG yang lebih mudah.
KRITERIA DIAGNOSTIK
Pada beberapa kasus, vesikel hidatidosa yang berupa gambaran anggur
dikeluarkan sebelum mola secara spontan abortus atau dikeluarkan dengan operasi.
Pengeluaran secara spontan umum terjadi pada minggu ke-16 dan jarang setelah 28
minggu. Penemuan klinik berupa perdarahan yang menetap dan pembesaran uterus
lebih dari usia kehamilan harus dicurigai sebgai kehamilan mola. Harus juga
14
-
7/29/2019 Mola Arief
15/26
dipikirkan apakah pembesaran uterus tersebut disebabkan oleh kesalahan data
menstruasi, mioma uteri, hidramnion, atau kehamilan ganda. Penegakan diagnosis
yang akurat ialah dengan pemeriksaan USG. Umumnya struktur lain mungkin
memiliki penampilan serupa dengan mola, termasuk diantaranya mioma uteri dan
kehamilan ganda.
Sebagai kesimpulan, kriteria diagnostik dari mola hidatidosa komplet sebagai
berikut:
1. Perdarahan yang terus-menerus pada kehamilan kurang lebih 12 minggu
yang biasanya bersifat masif dan berwarna kecoklatan
2. Pembesaran uterus melebihi usia kehamilan
3. Tidak adanya bagian janin dan denyut jantung janin walaupun uterusmembesar setinggi pusat atau lebih.
4. Gambaran USG yang khas : badai salju
5. Kadar serum hCG yang lebih tinggi daripada kadar umum berdasarkan
masa kehamilan
6. Preeklamsi dan eklamsi yang muncul sebelum minggu ke-24
7. Hiperemesis gravidarum
Diagnosa pasti ditegakkan bila kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola.
Tetapi bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat,
karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan
keadaan umum pasien menurun. Yang baik ialah bila dapat mendiagnosis mola
sebelum keluar gelembung.
DIAGNOSA BANDING 1,2,3
- Kehamilan normal
- Kehamilan dengan mioma uteri
- Abortus
- Kehamilan ektopik terganggu
KOMPLIKASI 1,2
15
-
7/29/2019 Mola Arief
16/26
Perforasi uterus selama kuret hisap sering muncul karena uterus yang
membesar. Jika hal ini terjadi prosedur penanganannya harus dalam
bimbingan laparaskopi.
Perdarahan sering pada evakuasi mola, karenanya oksitosin IV harus
diberikan sebelum prosedur dimulai. Methergin atau Hemabase dapat juga
diberikan.
Penyakit trofoblastik ganas terjadi pada 20 % kehamilan mola, karenanya
pemeriksaan kuantitatif hCG serial dilakukan selama 1 tahun post evakuasi
sampai hasilnya negatif.
DIC, karena jaringan mola melepaskan faktor yang bersifat fibrinolitik.
Semua pasien harus diperiksa kemungkinan adanya koagulopati.
Emboli trofoblastik dapat menyebabkan insufisiensi pernafasan akut. Faktor
resiko terbesar ialah pada ukuran uterus yang lebih besar dari yang diharapkan
pada usia kehamilan 16 minggu. Kondisi ini dapat berakhir fatal.
kista lutein, baik unilateral maupun bilateral. Kista lutein dapat menyebabkan
pembesaran pada satu atau kedua ovarium dengan ukuran yang beragam, dari
diameter mikroskopik sampai ukuran 10 cm atau lebih. Hal ini terjadi pada
25-60% penderita mola. Kista teka lutein multiple pada 15-30% penderita
mola menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium dan menjadi sumber
rasa nyeri. Ruptur, perdarahan atau infeksi mudah terjadi.
Kista lutein ini diperkirakan terjadi akibat rangsangan elemen lutein yang
berlebihan oleh hormon korionik-gonadotropin dalam jumlah besar yang
disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi dengan pemeriksaan klinis,
insiden kista lutein + 10,2%, tetapi bila menggunakan USG angkanya
meningkat sampai 50%. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko
empat kali lebih besar untuk mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari
daripada kasus-kasus tanpa kista. Involusi dari kista terjadi setelah beberapa
minggu yang biasanya seiring dengan penurunan kadar B-hCG. Tindakan
bedah hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau ovarium yang
16
-
7/29/2019 Mola Arief
17/26
membesar tadi mengalami infeksi. umumnya ukuran kembali normal dalam
12 minggu.
Anemia, karena perdarahan yang berulang-ulang
Perdarahan dan syok. Penyebab perdarahan ini mungkin disebabkan oleh
pelepasan jaringan mola tersebut dengan lapisan desidua, perforasi uterus oleh
karena keganasan, atonia uteri atau perlukaan pada uterus karena evakuasi
jaringan mola.
Infeksi sekunder
PENATALAKSANAAN 1,2,3,4,5,6
Penatalaksanaan mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap, yaitu:
1. Perbaikan keadaan umum
Yang termasuk usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia berat dan srok
hipovolemik karena perdarahan. Atau menghilangkan penyulit seperti
preeklamsia dan tirotoksikosis. Preeklamsia diobati seperti pada kehamilan
biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati sesuai protokol penyakit dalam,
antara lain dengan inderal.
2. Pengeluaran jaringan mola
Bila diagnosis telah ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada
dua cara evakuasi, yaitu: a) kuret hisap, b) histerektomi
a. Kuret hisap
Kuret hisap merupakan tindakan pilihan untuk mengevakuasi jaringan
mola, dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU
oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60
tetes/menit. Oksitosi diberikan untuk menimbulkan kontraksi uterus
mengingat isinya akan dikeluarkan Tindakan ini dapat mengurangi
perdarahan dari tempat implantasidan dengan terjadinya retraksi
miometrium, dinding uterus akan menebal dan dengan demikian
resiko perforasi dapat dikurangi 8.Bila sudah terjadi abortus maka
17
-
7/29/2019 Mola Arief
18/26
kanalis servikalis sudah terbuka. Bila belum terjadi abortus, kanalis
servikalis belum terbuka sehingga perlu dipasang laminaria atau
servikalis dilator (setelah 10 jam baru terbuka 2-5 cm). Setelah
jaringan mola dikeluarkan secara aspirasi dan miometrium
memperlihatkan kontraksi dan retraksi, biasanya dilakukan kuretase
yang teliti dan hati-hati dengan menggunakan alat kuret yang tajam
dan besar. Jaringan yang diperoleh diberi label dan dikirim untuk
pemeriksaan. Kuretase kedua dilakukan apabila kehamilan seusia lebih
dari 20 minggu, atau tidak diyakini bersih. Kuret ke-2 dilakukan kira-
kira 10-14 hari setelah kuret pertama. Pada waktu itu uterus sudah
mengecil sehingga lebih besar kemungkinan bahwa kuret betul-betulmenghasilkan uterus yang bersih.
Jika terdapat mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus >12
minggu, dan dievakuasi dengan kuret hisap, laparatomi harus
dipersiapkan, atau mungkin diperlukan ligasi arteri hipogastrika
bilateral bila terjadi perdarahan atau perforasi. Sebelum kuret
sebaiknya disediakan persediaan darah untuk menjaga kemungkinan
terjadi perdarahan masif selama kuretase berlangsung.
b. Histerektomi
Sebelum kuret hisap digunakan, histerektomi sering dipakai
untuk pasien dengan ukuran uterus di luar 12-14 minggu. Namun
histerektomi tetap merupakan pilihan pada wanita yang telah cukup
umur dan cukup mempunyai anak.
Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua
dan paritas tinggi karena hal tersebut merupakan predisposisi
timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun
dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi
18
-
7/29/2019 Mola Arief
19/26
bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampak adanya tanda-
tanda mola invasif.
Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran
jaringan dilakukan melalui histerektomi. Tetapi cara ini tidak begitu
populer dan sudah ditinggalkan. Walau histerektomi tidak dapat
mengeliminasi sel-sel tumor trofoblastik, namun mampu untuk
mengurangi kekambuhan penyakit ini.
3. Terapi profilaksis dengan sitostatika
Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya
keganasan di bawah pengawasan dokter.3 Misalnya umur tua dan paritas
tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasilhistopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau
Actinomycin D. Tidak semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan
jumlah kasus mola yang menjadi ganas tidak banyak dan sitostatika
merupakan obat yang berbahaya. Goldstein berpendapat bahwa pemberian
sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan metastasis, serta
mengurangi terjadinya koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali. Kadar hCG
>100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko tinggi untuk perubahan
ke arah keganasan, pertimbangan untuk memberikan Methotrexate (MTX) 3-5
mg/kgBB atau 25 mg IM dosis tunggal. Metastasis yang hanya ke paru dapat
diobati dengan agen kemoterapi tunggal sedangkan metastasis lainnya
memerlukan 3 agen kemoterapi.
4. Pemeriksaan tindak lanjut (follow up)
Tujuan utama follow up untuk mendeteksi adanya perubahan yang mengarah
keganasan. Metode umum follow up adalah sebagai berikut:
- Mencegah kehamilan selama periode follow up, minimal 1 tahun,
mematuhi jadwal kontrol selama 2-3 tahun (1x pada triwulan pertama, tiap
2 minggu pada triwulan kedua, tiap bulan pada 6 bulan berikutnya,tiap 2
bulan pada tahun berikutnya, selanjutnya tiap 3 bulan
19
-
7/29/2019 Mola Arief
20/26
- Pengukuran kadar serum B-hCG setiap 2 minggu
- Mempertahankan terapi selama kadar serum menurun. Peningkatan atau
pendataran kadar membutuhkan evaluasi dan terapi lanjut
- Jika kadar normal (mencapai batas rendah dari pengukuran, dilakukan
pengukuran setiap bulan sekali selama 6 bulan dan tiap 2 bulan selama 1
tahun
- Follow up dapat dihentikan dan kehamilan diijinkan 1 tahun kemudian
Setiap periksa ulang penting diperhatikan :4
1. Gejala klinik: keadaan umum, perdarahan, dan lain-lain
2. Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan
inspekulo: tentang keadaan serviks, uterus cepat bertambah kecil atau tidak, danlain-lain
3. Reaksi biologis atau imunologis air seni,
1x seminggu sampai hasil negatif, 1x2 minggu selama triwulan selanjutnya, 1x
sebulan dalam 6 bulan selanjutnya, 1x 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau
reaksi titer tetap (+) maka harus dicurigai adanya keganasan. Keganasan masih
dapat timbul setelah 3 tahun pasca terkenanya mola hidatidosa. Menurut Harahap
tumor timbul 34,5% dalam 6 minggu, 62,1% dalam 12 minggu, dan 79,4% dalam
24 minggu serta 97,2% dalam 1 tahun setelah mola keluar.
Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun, mengingat
kemungkinan terjadi keganasan setelah mola hidatidosa (20%). Gejala-gejala
choriocarsinoma yang harus diwaspadai setelah dilakukan kuretase mola: perdarahan
yang terus menerus,involusi rahim tidak terjadi, kadang-kadang malahan nampak
metastasis di vagina berupa tumor-tumor yang biru ungu, rapuh dan mudah berdarah.2
Selama pengawasan, secara berkala dilakukan ginekologis, kadar-hCG dan
ultrasonografi. Cara yang paling peka saat ini adalah dengan pemeriksaan -hCG
yang menetap untuk beberapa lama. Jika masih meninggi, hal ini berarti masih ada
sel-sel trofoblas yang aktif. Cara yang umum dipakai sekarang ini adalah dengan
radioimmunoassay terhadap -hCG sub-unit. Pemeriksaan kadar -hCG
20
-
7/29/2019 Mola Arief
21/26
diselenggarakan setiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu dan
selanjutnya setiap bulan selama 6 bulan. Mungkin juga timbul metastasis di paru-
paru yang menimbulkan batuk dan haemoptoe, oleh karena itu bila ada gejala-gejala
yang mencurigakan harus dibuat foto rontgen paru.1
PROGNOSIS 1,5,6
__________________________________________________________________
Prognosis baik Prognosis buruk
Kehamilan terakhir < 4 bulan > 4 bulan
B-hCG < 40.000 > 40.000
Kehamilan sebelumnya mola term
Terapi sebelumnya tidak ada gagal
Metastase tidak ada, kadang paru otak, hati(4)
WHO SCORING SYSTEM
Faktor prognosis 0 1 2 4
1. Usia < 35 th >35 th
2. Kehamilan sebelumnya mola aborsi term
3. Interval 12 bln
4. B-hCG 8
8. Kemoterapi terdahulu tunggal multiple
Total score : 0-4 resiko rendah
5.7 resiko sedang
> 8 resiko tinggi
Data mortalitas berkurang secara drastis mencapai 0 dengan diagnose dini dan
terapi yang adekuat. Dengan kehamilan mola yang lanjut, pasien cenderung untuk
menderita anemia dan perdarahan kronis. Infeksi dan sepsis pada kasus-kasus ini
dapat menyebabkan tingkat morbiditas yang tinggi.
21
-
7/29/2019 Mola Arief
22/26
Evaluasi dini tidak menghilangkan kemungkinan berkembangnya tumor
persisten. Hampir 20% mola komplet berlanjut menjadi tumor gestasional
trofoblastik. Lurain and Colleagues (1987) melaporkan setelah evakuasi mola
hidatidosa, 81% mengalami regresi spontan dan 19% berlanjut menjadi tumor
trofolastik gestasional.
Pemantauan yang dilihat pada pasien mola hidatidosa yang telah menjalani
evakuasi mengindikasikan bahwa tindakan ini bersifat kuratif pada lebih dari 80%
pasien. Mola hidatidosa yang berulang terjadi pada 0,5 2,6%, dengan resiko yang
lebih besar untuk menjadi mola invasif atau koriokarsinoma. Terjadinya proses
keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang
paling banyak dalam 6 bulan pertama. Kurang lebih 10-20% mola hidatidosa kompletmenjadi metastastik koriokarsinoma yang potensial invasif.
Kematian pada kasus mola disebabkan karena perdarahan, infeksi,
preeklamsia, payah jantung, emboli paru atau tirotoksikosis. Di negara maju,
kematian karena mola hampir tidak ada lagi, tetapi di negara berkembang masih
cukup tinggi, yaitu berkisar 2,2-5,7%.
Kapan pasien mola dianggap sehat kembali? Sampai sekarang belum ada
kesepakatan. Curry mengatakan sehat bila kadar hCG dua kali berturut-turut normal.
Ada pula yang mengatakan bila sudah melahirkan anak yang normal.
SKEMA MANAJEMEN PADA MOLA HIDATIDOSA (6)
22
Perbaikikeadaan umum
Pasien muda, ingin punya
anak
Oxytosin dripCerviks sudah dilatasi
Evakuasi
Pasang laminariakemudian beri
oxytosin drip
Usia 35 tahun ke atas, sudah
memiliki anak minimal 3
HISTEREKTOMI
-
7/29/2019 Mola Arief
23/26
BAB III
KESIMPULAN
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti sehingga tidak dapat
diketahui usaha pencegahan yang harus dilakukan, oleh karena itu sangatlah penting
23
Cerviks belum
berdilatasi
Kuretase
-
7/29/2019 Mola Arief
24/26
untuk dapat mendeteksi dan menangani kasus ini sedini mungkin terutama karena
kecenderungannya menjadi ganas.
Perdarahan yang terjadi selama kehamilan muda (walaupun tanpa pembesaran
uterus yang tidak sesuai dengan umur kehamilan) harus dicurigai terhadap
kemungkinan adanya penyakit mola hidatidosa. Walau tidak tertutup kemungkinan
adanya kesalahan HPHT, Abortus imminen, dll. Demikian juga adanya gejala-gejala
preeklamsia dan eklamsi dini pada kehamilan yang lebih muda harus diwaspadai
adanya mola hidatidosa.
Diagnosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Diagnosa pasti ditegakkan bila adanya gelembung-gelembung mola atau
jaringan mola yang keluar. Bila masih terdapat keraguan dalam penegakkan diagnosa,
cara yang sangat membantu yaitu pemeriksaan USG yang akan memberikan
gambaran badai salju. Pengukuran kadar B-hCG secara serial digunakan dalam
mendeteksi penyakit trofoblas ganas yang terjadi setelah evakuasi jaringan mola.
Penangan yang cepat dan tepat dibutuhkan karena biasanya pasien datang
setelah terjadinya perdarahan. Selain itu informed consent pada pasien dan keluarga
pasien juga perlu diperhatikan dalam prosedur tindakan medis.
Disarankan kepada penderita untuk kontrol secara teratur dan memeriksakan
kadar B-hCGnya secara teratur untuk mengevaluasi adanya kemungkinan keganasan.
24
-
7/29/2019 Mola Arief
25/26
DAFTAR PUSAKA
1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Gestational Trophoblastic
Disease : Williams Obstetrics.21th ed. Conneticut, Appleton & Lange, 2001; 835-
843.
2. Winkjosastro H. Mola Hidatidosa ; Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999 : Hal: 142, 339- 348.
3. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD. Penyakit Trofoblas Gestasional;
Obstetri Patologi; 1983; 28-33.
4. Rustam Muchtar. Penyakit Trofoblas : Sinopsis Obstetri. Edisi 2, Jilid 1.Penerbit buku Kedokteran. EGC. Hal. 238-243.
5. Errol R. Nowitz. Obsetrics and Gynecology AT A Glance. Chapter 32. Hal :
70-72.
6. Berek AS, Adashi EY, Hillard PA. Novaks Gynecology. 20th ed, Wiliams &
Wilkins, Baltimore, 1996.
25
-
7/29/2019 Mola Arief
26/26