MESURE DE LA FONCTION
RENALE:
NOUVEAUTES?
Dr Belén Ponte, PD
Cheffe de Clinique scientifique
Département des Spécialités de Médecine
Service de Néphrologie
1
PLAN
1. Epidémiologie Insuffisance rénale chronique (IRC)
2. Définition fonction rénale et IRC
3. Mesure de la fonction rénale
A. Filtration glomérulaire: mesure et estimations
B. Baisse de fonction liée à l’âge?
C. Autres marqueurs?
D. Imagerie : à la place de la biopsie?
4. Take home messages
1. PREVALENCE IRC
Webster AC. Lancet 2016
MORTALITÉ LIEE A IRC
14e cause de mortalité 12.2 morts/100’000p-a Webster AC. Lancet 2016
MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE ET GLOBALE:
LIÉE A GFR ET ALBUMINURIE
ACR <30mg/g ACR 30-299mg/g ACR>300mg/g
ACR: albumine urinaire /creatinine urinaire. GFR: glomerular filtration rate
Matsushita K et al. Lancet 2010
COMPLICATIONS IRC
Stevens. NEJM 2006; 354:23
2. DÉFINITION DE LA FONCTION RENALE
Filtration glomérulaire
Excrétion / absorption : produits nitrogénés, Na, K, Ca, Ph, Mg, eau libre
Régulation homéostasie
Contrôle pression artérielle
Equilibre acido-basique
Sécrétion érythropoïetine
Hydroxylation vitamine D
Traynor J. BMJ 2006
Glassock. KI 2009
DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE
(DFG ou GFR) DÉFINIT ATTEINTE RÉNALE
DFG (GFR) = volume de plasma filtré par le rein par
unité de temps
DÉFINITION IRC
GFR ET ALBUMINURIE DÉFINISSENT IRC
Levey et al. Lancet 2010
KDIGO 2012.
Traynor J. BMJ 2006
Glassock. KI 2009
3A. MESURE DU GFR?
Le marqueur « idéal » se retrouve totalement dans l’urine:
Librement filtré par le glomérule
Non sécrété, non réabsorbé par tubules
Pas d’élimination extra-rénale
Production constante si marqueur endogène
Il n’existe pas de marqueur idéal endogène
Clearance à l’inuline = gold standard mesure GFR
Inuline (polymer de fructose) = marqueur exogène
Mais: - perfusion continue + collection urinaire pendant env 4h
- sondage vésical +- nécessaire
- coût et temps!
Traynor J. BMJ 2006
Glassock. KI 2009
Soveri. AJKD 2014
MESURE GFR:
MÉDECINE NUCLÉAIRE
Injection de traceurs marqués (radio-isotope) :
Iothalamate, 51Cr-EDTA, 51Tc-DPTA
Iohexol (pas radio-isotope)
Calcul GFR par disparition substance du plasma
1 seule injection + pas de collection d’urine
Test de confirmation
Variations biologiques (5-12%)
Age - sexe - ethnie
« Réserve fonctionnelle »
Steady state !
Métabolisme hépatique
Star. KI 1998
1. Facteurs extra-rénaux
2. Facteurs rénaux
MARQUEURS ENDOGENE: CRÉATININE
PLUSIEURS ÉQUATIONS CALCULENT eGFR
Bourquin. Nephroblog
Incluent: creatinine + age, sexe, ethnie, surface corporelle Bourquin. Nephroblog.
MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE
= MDRD
Dérivée de population adulte caucasienne non diabétique (n=1628) avec
IRC et âge moyen 51 ans
6 variables: créatinine, âge, urée, albumine, sexe, ethnie 170 x (sCr/88.4)-0.999 x âge -0.176 x (sU/0.357)-0.170 x (sAlb x 10)0.318 x (0.762 si femme) x (1.180 si africain)
4 variables: créatinine, âge, sexe, ethnie 186.3 x (sCr/88.4)-1.154 x âge -0.0.203 x (0.742 si femme) x (1.121 si africain )
Autres formules avec créatinine standardisée (IDMS)
Cockroft DW. Nephron 1976
Levey AS. Ann Int Med 1999
Levey AS. Ann Int Med 2009
Limitations:
Pas population avec GFR ≥ 60ml/min , jeunes
Non validé dans certaines ethnies
Pas greffés rénaux
Insuffisance rénale aiguë
Obèses: tentative de corriger par BSA inadéquate
Limitations liées à créatinine dans populations extrêmes
CKD-EPI
Développée à partir de 10 études poolées
N=8254 pour développement et n=3896 pour validation
Meilleure que MDRD pour GFR ≥ 60ml/min
Moins de biais selon: âge, sexe, race, diabète, transplantation
Biais moins important chez obèse
Diminue prévalence CKD par rapport à MDRD
Caveat: développée avec creatinine standardisée par IDMS
eGFR= 141 * min(Scr/k, 1)α * max(Scr/k, 1)-1.209 * 0.003Age
* 1.018 (si femme) * 1.159 (si africain) K: 0.7 si femme ; 0.9 si homme α: -0.329 si femme ; -0.411 si homme
Stevens. AJKD2010
Levey AS. AJKD 2010
DISTRIBUTION DU eGFR VARIE SELON ÉQUATION
Population générale Lausannoise (étude CoLaus )
N= 5921 Ponte et al. NDT 2013
MDRD CKD-EPI
PRÉVALENCE IRC VARIE SELON ÉQUATION
Matsushita K et al. JAMA 2012
eGFR< 60ml/min/1.73m2:
MDRD 8.7%
CKD-EPI 6.3%
CKD-EPI VS MDRD:
MEILLEURE PREDICTION DU RISQUE
CKD-EPI prédit mieux mortalité globale et CV + Insuffisance rénale terminale
Matsushita K. JAMA 2012
CYSTATINE C
Protéine 13kD produite à taux constant dans c. nuclées
Inhibiteur extracellulaire de cystéine protéase
Filtrée librement par glomérule, non sécrétée
Réabsorbée complètement et métabolisée dans tubules
Concentration sanguine estime fonction glomérulaire
Utile dans populations spécifiques où créat limitée?
ex: cirrhose, enfants-nouveaux nés, anorexie, greffe,
médicaments inhibant a sécrétion de créat
Utile pour confirmer IRC ?
Caveat: hyperthyroidie, corticosteroides, tabac… Herget-Rosenthal. Kint 2004
Knight E. Kint 2004
Eriksen BO. KI 2010
CYSTATINE C - EQUATIONS
CYSTATINE C - EQUATIONS
Meilleure prédiction de la mortalité Peralta C. JAMA 2011
CYSTATINE C - EQUATIONS
Meilleure prédiction de la survenue d’IRT Peralta C. JAMA 2011
Inker L. NEJM 2012
Développement 3 équations:
N=5352 de 13 études poolées
Validation:
N=1119 de 5 études
Biais similaires entre 3 équations
MAIS combinaison créat/cyst
Meilleure performance
Meilleure précision
EQUATIONS CYSTATINE C + CREATININE
DONC…
population Cockroft MDRD CKD-Epi Cyst C Creat
+ cyst C
GFR ml/min/1.73m2
< 30
30-59
60-89
≥ 90
NO↑ +++
NO↑ +++
OK +++
OK +++
NO +++
OK +++
OK +++
OK↓ +++
NO +++
OK +++
OK +++
OK +++
NO ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
AGE
< 40
40-79
≥ 80
-
-
-
OK +++
OK +++
NO↑ ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
OK ++
-
OK ++
OK ++
-
BMI kg/m2
< 20
20-39
≥ 40
-
-
-
NO↑ ++
OK ++
-
NO↑ ++
OK ++
-
-
-
-
-
-
-
https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator
3B. PROBLEME: BAISSE GFR LIÉE A L’ÂGE
Augmentation de l’IRC avec l’âge (stade 3!)
Declin du GFR lié à l’âge Etude CoLaus, n= 6148
Population générale
Age 35-75 ans
Ponte et al. Nephrol Dial Transpl 2013
BAISSE GFR TARDIVE OU LIÉE A L’ÂGE:
PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE?
Ebert N. NDT 2016
BAISSE GFR LIÉE A L’ÂGE:
PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE?
Renal Fibrosis
Renal Cysts
EQUATIONS CHEZ LES PLUS AGÉS?
BIS1 + BIS2
Schaeffner E. Ann Intern Med 2012
N=610 âge>70 ans
eGFR<60ml/min:
BIS1= 50.4%
BIS2= 47.4%
COMPARAISON EQUATIONS
Ebert N. NDT 2016
EN RÉSUMÉ…
Musso C. Int Urol Nephrol 2016
Author n jeunes >70a sains IRC hosp ambu
Cockroft 249 +
+ - + + -
MDRD 1070 + -
-
+ +
+
CKD-EPI 8254 +
+
+
+
-
+
BIS 610 -
+
+
+
-
+
http://www.touchcalc.com/bis2.html
3C. AUTRES MARQUEURS :
PLUS PRÉCOCES OU SPÉCIFIQUES?
MARQUEURS SANGUINS OU URINAIRES.
ATTEINTE GLOMÉRULAIRE OU TUBULAIRE.
Murray. ADQI concensus. Kint 2013
PERSPECTIVES: METABOLO-PROTEINOMIQUE ?
Collaborations Prof Rudaz, P Lescuyer, Y Daali, De Seigneux
3D. APPORT DE L’IMAGERIE
ULTRASON
CONTRAST-ENHANCED US (CEUS)
Méthode de choix pour suivre problèmes vasculaires, masses ou kystes
ELASTOGRAPHIE US
Pour la détection de la fibrose rénale Correas JM. Kidney Int 2016
IRM: DIFFÉRENTES TECHNIQUES
Mahmoud. Curr Op HypertNephol 2016
DYNAMIC-CONTRAST-ENHANCED IRM (DCE-IRM)
Mesure perfusion et filtration rénale
Ebrahimi B. CJASN 2014
Grenier N. Nat rev nephrol 2016
BLOOD-OXYGEN-LEVEL IRM (BOLD-IRM)
Mesure oxygénation rénale Ebrahimi B. CJASN 2014
Grenier N. Nat rev nephrol 2016
4. TAKE HOME MESSAGE I
IRC touche environ 10% de la population
IRC associée à ↑ mortalité globale et CV
Fonction rénale est définie par GFR ou anomalies
structurelles
Important de bien estimer GFR pour définir IRC
et ne pas sous-estimer ou sur-diagnostiquer IRC
TAKE HOME MESSAGE II
GFR peut être mesuré mais pas pratique au
quotidien
Equations permettent d’estimer GFR de façon
adequate
CKD-EPI est la plus validée pour l’instant et est
donc celle à utiliser de principe
CKD-EPI combinant creatinine + cystatine C à
utiliser dans certains cas et si confirmation d’IRC
nécessaire
TAKE HOME MESSAGE III
La baisse de fonction rénale liée à l’âge
(physiologique ) ou l’hyperfiltration (pathologique)
sont mal charactérisées
Certaines populations ne sont pas représentée
Autres marqueurs ne semblent pas être plus
performants que les équations actuelles
Imagerie (surtout IRM) se développe pour détecter
la fibrose ou baisse de l’oxygenation rénale
MERCI POUR VOTRE ATTENTION