Mediciones de ocurrencia: Prevalencia e Incidencia
Dra. M Teresa Valenzuela B.
Departamento de Salud Pública y Epidemiología
¿Cómo medimos los problemas de salud?
¿Enjuiciamiento clínico?
Palabras tales como:
¿Usualmente?
¿A veces?
¿Rara vez?
Para establecer “probabilidad” o “frecuencia” de un problema: cuantifiquemos hasta donde sea posible.
Medidas de Enfermedad y de Muerte
Morbilidad Proporción
Prevalencia - Puntual - De periodo
Incidencia - Incidencia Acumulada - Densidad de Incidencia
Mortalidad Tasa de Mortalidad
Tasa de Letalidad Proporción de muertes por causa específica AVPP (DALY)
Tasa
Expresa la velocidad en que ocurre un evento en un periodo de tiempo establecido
En el numerador están todos lo eventos ocurridos
En el denominador están la suma de los tiempo en riesgo del evento
Excepción con estadísticas vitales
Razón
Expresa las chances de la ocurrencia de un evento
En el numerador están los eventos ocurridos
En el denominador están los eventos que no ocurrieron
El denominador NO contiene al numerador
Proporciones
Frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total en el cuál este puede ocurrir
En el numerador están todos los eventos ocurridos.
En el denominador está toda la población
Se puede expresar como porcentaje
El denominador NO incluye el tiempo
Medidas en Epidemiología
Medidas de frecuencia
Medidas de asociación
Medidas de impacto
Incidencia Prevalencia
•Incidencia
Acumulada
•Tasa de
Incidencia
•Puntual •Periodo
Medidas
de razón Medidas
de diferencia
Impacto de
remover la exposición
de los expuestos
Impacto de
remover la exposición
en la población
•Diferencia de riesgos
•Razón de
prevalencia
•Razón de
incidencia A.
•Razón de tasas
de incidencia
•Odds ratio
Riesgo
atribuible en
expuestos
Riesgo
atribuible
poblacional
Prevalencia e Incidencia
¿Qué se requiere conocer?:
Nº pacientes que experimentan la enfermedad (CASOS)
Nº de sujetos o población en quienes hubiese podido ocurrir la enfermedad (Población en riesgo)
Prevalencia
De Punto
Prevalencia de un evento en un punto en el tiempo
Proporción de la población con el evento P(A)t
Sinónimos: P. Puntual, P. proportion, P. rate
¿Cuál es la prevalencia en el año 4?
e
3
Prevalencia
De Periodo
Prevalencia de un estado en periodo de tiempo definido
n(Ω): Número Total de personas en el periodo definido
, =A
=a
¿Cuál es la prevalencia entre el año 1 y 4?
e
Diferencias entre Prevalencia Puntual y de Período
Prevalencia Puntual
Prevalencia de Período
Proporción de personas que experimentan el evento clínico (Caso), en un punto dado en el tiempo. Es un corte en un momento dado, en el que cuento los CASOS
Proporción de casos. Se considera los que enfermaron en períodos anteriores y que aun siguen siendo CASOS (Existentes y Nuevos). Cada persona representada en el Numerador tuvo la enfermedad en algún momento durante el Período especificado
Incidencia
“…se define como el número de nuevos casos que se producen
durante un periodo especificado en una población en riesgo de
sufrir la enfermedad…” (Gordis, 2009)
“… es un medida de los acontecimientos (transición de un
estado no morboso a uno enfermo), …es un medida del
riesgo…” (Gordis, 2009)
Incidencia Acumulada
Tasa de Incidencia
Incidencia Acumulada
Número de casos nuevos
de la enfermedad
ocurriendo en un periodo
de tiempo específico en
una población en riesgo al
inicio del intervalo de ese
periodo
¿Cómo identificamos los
casos nuevos?
Incidencia: N° de casos NUEVOS en relación a la Población en Riesgo
Si dividimos por el intervalo de tiempo,
podemos comparar a través de los intervalos
Nº de casos nuevos
Incidencia Acumulada = –––––––––––––––––––
Población en Riesgo
Incidencia calculada usando un período de tiempo durante el
cual todos los individuos en la población son considerados en
RIESGO para el evento de interés INCIDENCIA ACUMULADA
Características de la Incidencia Acumulada
Se estima en una cohorte fija. El t de observación de la población será el mismo para todas las personas del estudio y el n° de personas susceptibles será el mismo que al inicio.
Las personas observadas deben ser susceptibles y estar libres de la enfermedad al comienzo de la observación.
Se debe fijar el período de observación de ocurrencia del EVENTO a medir por un período específico de TIEMPO.
Mide RIESGO.
Característica Incidencia Prevalencia
Numerador Nuevos casos que ocurren en un período de tiempo en un grupo inicialmente libre de la enfermedad
Todos los casos existentes
Denominador Todos los susceptibles al comienzo del período de observación
Todas las personas examinadas: Casos y No casos
Tiempo Duración del período de observación
Puntual
Diseño para medir
Tipo de Medición
Estudio de Cohorte
Riesgo
Estudio de Prevalencia (Cross-Sectional)
Proporción
Número de casos NUEVOS en relación al TAMAÑO y el TIEMPO de observación de la población en riesgo
Cada individuo en el denominador no es seguido por el mismo período de tiempo. Corresponde a la suma de los diferentes tiempos que cada individuo estuvo en riesgo.
Número de casos NUEVOS
–––––––––––––––––––––––––––––––––––
Población promedio en riesgo × Intervalo de Tiempo
Número de casos NUEVOS
= ––––––––––––––––––––
Personas-tiempo
Densidad de Incidencia
La población en riesgo, tiene la probabilidad de enfermar o morir, es decir mide la velocidad con la que le ocurra el evento de interés.
En este ejemplo la población declina en la medida que cada caso ocurre. El cálculo se puede hacer de la siguiente manera:
La sumatoria del tamaño de la población en riesgo,
durante cada segmento de tiempo. El tamaño promedio de la población en riesgo
multiplicado por la longitud del intervalo de tiempo de observación (días, meses, años, etc).
¿Cómo estimamos POBLACION-TIEMPO?
Población fija: es aquella que no añade nuevos individuos.
Población dinámica: es aquella que entran y salen individuos constantemente.
Tiempo-persona será en área bajo la curva
N x T.
Población fija
Un factor importante a considerar es el tipo de Población
Tasa de Mortalidad en el Tiempo
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000
25
50
75
100
Tiempo (años)
Tam
año
de
la
po
bla
ció
n
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000
25
50
75
100
xx
xx
x x
x
> >
>
>>
>
> >
> >
>>>
x
Tiempo
Tam
año
de
la
Po
bla
ció
n
Población Dinámica
Indicadores de Medición Brote Epidémico
Tasa de ataque: Incidencia en el curso de un brote epidémico, limitada a la
duración del brote.
N° de casos observados x 100 ó x 1000
Población realmente expuesta al riesgo del brote
Tasa de letalidad: Defunciones por una causa x 100
número de enfermos por la misma causa.
Infecciones agudas = Tasa de incidencia (casos nuevos)
Infecciones crónicas = Tasa de prevalencia (casos existentes)
Indicadores de Medición Brote Epidémico
Tasa de ataque secundario
N° de casos en contactos de casos primarios en el período
N° total de contactos – Casos Primarios
Amplificar por 10 n
Ejemplo de TAS
En un centro infantil ocurren 7 casos de
hepatitis A entre 70 niños. Cada niño proviene de hogares
diferentes. Total de personas en las 7 familias= 32 Un período de incubación más tarde ,
aparecen 5 casos en las familias. Calcule tasa de ataque en el centro y la
tasa de ataque entre los contactos familiares.
Ejemplo de TAS
1. Tasa de ataque en el centro X= Casos de HA en el centro= 7
Y= Población en el centro=70
2. Tasa de ataque secundaria X= Casos de HA en contactos de niños con
HA=5
Y=Población en riesgo en las familias=32-7=25
Prevalencia depende de la INCIDENCIA
Alta incidencia produce alta prevalencia si la duración de los casos no cambia.
Prevalencia depende de la DURACION de la enfermedad (recuperados, muertos, migrados).
Relación entre Incidencia y Prevalencia
Prevalencia = Incidencia x Duración de la
Enfermedad
Relación entre Incidencia y Prevalencia
Incrementa Duración de la
enfermedad
Prolongación de la vida
Incremento en los casos nuevos
Inmigración de casos
Emigración de sanos
Mejora en el diagnóstico
Disminuye Enfermedades de
corta duración
Alta tasa de letalidad
Disminución casos nuevos
Inmigración individuos sanos
Emigración de casos
Aumento en la tasa de recuperación
Prevalencia
Indicadores de Muertes
Tasa de Mortalidad:
Nº de Muertes por todas las causas en 1 año *1000
Población estimada al 31 de Junio de ese año
Tasa de Mortalidad todas las causas <10 años:
Nº de Muertes por todas las causas en 1 año en <10 años *1000
Nº niños < 10 años al 31 de Junio de ese año
Indicadores de Muertes
Tasa de Letalidad (CFR): Nº de enfermos que mueren durante un período
específico de tiempo después de la instalación o diagnóstico de una enfermedad
*100
Nº de individuos con la enfermedad específica
Es sinónimo de gravedad de la enfermedad
Ej: 30 muertes por mening meningocócica/ 280 enfermos = 10,7%
Indicadores de Muertes
Proporción de muertes por causas específicas:
Nº de muertes por ECV durante un período específico
de tiempo en un lugar
*100
Total de muertes en ese período y en ese lugar
Medidas de asociación
Las “medidas de asociación” intentan:
estimar si existe una asociación (causal generalmente).
estimar la dirección de la asociación.
estimar la magnitud de la asociación.
Medidas de asociación
Riesgo relativo (RR):
Tasa de incidencia en el grupo de los expuestos
Tasa de incidencia en el grupo de los no expuestos
Indica cuántas veces más es el riesgo de desarrollar la enfermedad en los expuestos respecto a los no expuestos.
Medidas de asociación
Enfermedad
Sí No
Sí a b Exposición
No c d
Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b
Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d
(a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d)
EJEMPLO Enfermedad Coronaria
Enfermos No Enfermos
Totales Tasa de Incidencia
HABITO
DE FUMAR
Fumador 84 2.916 3.000 84/3.000
(0,028 ó
28 x 1.000)
No Fumador
87 4.913 5.000 87/5.000
(0,0174 ó 17.4 x 1000)
Totales 171 7.829 8.000
RR=28 / 17.4 = 1.61
Odds Ratio (OR)
Medida de asociación que se obtiene dividiendo la odds (probabilidad) de enfermedad en los expuestos por la odds de enfermedad en los no expuestos
OR = p Odds enf exp|No enf exp / Odds enf No exp|no enf No exp
Indica cuántos odds o probabilidad, tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.
Odds Ratio (OR)
Casos Controles
Sí a b Exposición
No c d
Odds enfermedad expuestos = a / b
Odds enfermedad no expuestos = c / d
Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c
EJEMPLO Cáncer de endometrio
Presente Ausente Totales
Uso de Estrógenos
Presente 55 19 74
No Presente
128 164 292
Totales 183 183 366
OR = 55 X 164
19 X 128 = 3.71
OR es un buen estimador del RR, si…
Los casos son representativos de todos los individuos con la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición.
Los controles son representativos de todos los individuos sin la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición.
La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente.
Interpretación de los RR y OR
RR u OR = 1 : valor nulo.
RR u OR > 1 : Factor de riesgo.
RR u OR < 1 : Factor de protección.
Considerar los Intervalos de confianza.
Para los Riesgos > 1, el límite inferior del intervalo debe ser mayor a 1 para ser considerado como tal.
Para los Riesgos < 1, el límite superior del intervalo, NO debe ser mayor a 1 para se considerado como tal.
VALOR DEL RR o RD FUERZA ASOCIACION
1.1-1.3 Débil
1.4-1.7 Leve
1.8-2.9 Moderado
3-7.9 Fuerte
8-15.9 Muy Fuerte
16-39 Dramático
40+ Abrumador
Victor J. Schoenbach 1999 9. Inferencia causal - 281 rev. 11.9.1999, 17.12.1999, 20.3.2004
Medidas de Impacto potencial
Sirven para estimar la importancia de una exposición en una población y qué sucedería si se lograra eliminar esta exposición en los expuestos o en la población.
Riesgo Atribuible Absoluto. Riesgo Atribuible Poblacional (absoluto) (RAP). Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo
Expuesto (RAP Exp). El Riesgo Atribuible Proporcional en la Población
(RAPP).
Riesgo atribuible en los expuestos.
Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposición
Mide, en escala absoluta, cuánto mayor es la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.
RA % =
Incidencia en expuestos
Incidencia en no expuestos
-
Incidencia en expuestos
Riesgo atribuible en la población.
Similar al RA expuestos (o DRe), pero referido a la población total.
Diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en el grupo de no expuestos: RAe = Ip – Ie.
Es el riesgo producido por la exposición en la población total.
-
Incidencia GLOBAL
RAP % =
Incidencia GLOBAL
Incidencia en NO expuestos
-
Fracción etiologica en los expuestos (FEe) (fracción atribuible en los expuestos, FAe) (proporción de riesgo atribuible, %RA)
Proporción del efecto producido por la exposición en los
expuestos.
Indica la proporción de enfermedad en los expuestos que
se podría prevenir eliminando la exposición: importancia
para definir políticas públicas de salud.
-
RR
1)(RRFEe
OR
1)(ORFEe
Referencias
Fletcher y Fletcher Clinical Epidemiology, 3ª edic. 1996.
Moreno-Altamirano A, Lopez-Moreno S, Corcho-Berdugo A (2000). Principales Medidas en Epidemiologia. Salud Publica de Mexico Vol 42, 4: 337-348.
Rothman Kenneth. Modern Epidemiology 3d Edition 2008.
Leon Gordis, Epidemiology, 3th Edition, 2004
J de Irala Estévez, Epidemiología Aplicada, 2004