Endometrios och
Läkemedelsbehandling
Matts Olovsson Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset samt Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Mellansvenskt läkemedelsforum, Karlstad, 170201
Vad är endometrios?
♦Ytlig endometrios – peritonealendometrios
♦Djup endometrios
Vad är endometrios?
♦Ovarialendometriom
♦Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)
Endometrios ger upphov till Smärta!
♦Inflammation – Genereras av endometrioslesioner – Genereras av mensblod - retrograd mens
♦Smärtsensitisering • Nociceptiv smärta
– Inflammatorisk smärta • Neuropatisk smärta
– Förändrad fenotyp
♦Fibros – Adherenser
Smärtkarriär
♦Akut smärta vid mens ♦Akut smärta vid mens och ovulation ♦Som ovan samt konstant grundsmärta ♦Som ovan samt smärtattacker ♦Smärtan breder ut sig ♦Smärtan tar plats ♦Smärtan bryter ner
– Sensitisering (centralt störd smärtmodulering)
Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios:
50% chans inom 18 månader
Resterande 50% blir inte gravida spontant
80 % av de med endometrios får barn!
Hur vanligt är endometrios? Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%)
Ungefär 200 000 kvinnor i Sverige
Uppskattningsvis behöver hälften medicinsk
och/eller kirurgisk behandling
Var 10:e tonåring!!
Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002)
Ofta missad diagnos hos unga
Tonåringar då?
Endometrios kostar…. ca 90 000 SEK/patient/år
(Sjukvård och productivity loss) Sverige ca 9 000 000 000 SEK/år
-1 % är -90 000 000 SEK/år
Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning + ultraljud
Laparoskopi + px
MR
Undersökningsfynd ♦Bukpalpation ♦Spekulumundersökning ♦Gynekologisk palpation
Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom
Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios
”Krutstänk”
Different types of lesions and localisations
Hur hjälpa de med symtom?
Behandling av endometrios- relaterad smärta
Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat (NSAID) Andra smärtlindrande preparat
Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi
Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator Smärtrehabilitering Etc
Smärtlindring - akut ♦Patienten skall smärtlindras så snabbt och
effektivt som möjligt ♦Konsultera vid behov smärtspecialist eller
narkosläkare ♦Ej ensam, kanske något lugnande iv ♦NSAID samt ev Paracetamol i fulldos ♦Opioid
– Injektioner, kanske första timman – Långverkande
♦EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Har ni PM om detta på er hemmaklinik?
Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID 2. Paracetamol 3. Vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tramadol Tablett Morfin eller kanske Palexia
4. Rådgör med smärtenhet/klinik 5. Mer långvarigt bruk av opiater
1. Norspanplåster 2. ?
Plan för nedtrappning
Smärtlindring - poliklinisk Tilläggsbehandling SSRI, SNRI (Venlafaxin) Tricyklica (tex Saroten) Gabapentin (Gabapentin, Neurontin) Pregabalin (Lyrica, neuropatisk smärta är en
indikation)
Anxiolytica Insomningshjälp Melatonin: Circadin eller Melatonin AGB
Smärtlindring - poliklinisk ♦TENS ♦Akupunktur
Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Nov;153(1):90-3.
Lundeberg T, Lund I. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110. ”Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or 'endometrialgia'?”. Possibly acupuncture and cognitive therapy may be used as an adjunct. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110.
♦Bra kost, vitaminer & mineraler
♦Fysisk aktivitet/sjukgymnastik
Trycka ner endometriosaktiviteten
Amenorré &
annovulation
P-piller Gestagener
GnRHa
Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller
– Monofasiska – Gärna gestagendominerade
• Neovletta 30 mg E2/150 mg Levonorgestrel
♦Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Sulak PJ et al. (2002) Am J Obstet Gynecol 186(6)1142-
♦Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat
Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener
– Tabletter • MPA • NETA • Desogestrel
– Depo-Provera (MPA)
– Mirena/Jaydess
– Visanne (dienogest)
Trycka ner endometriosaktiviteten
GnRHa – Behandla 3-6 månader
• eller längre…
♦Osteoporosrisk – Add back
Utvärdering av behandling
♦Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling
♦Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten – telefon eller mail förutom besök
Och hur skall man tänka då?
Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera
Nya behandlingsstrategier
Nya behandlingsstrategier ♦ Progesteronreceptormodulerare
– Mifepristone Kettel LM et al. (1998) Am J Obstet Gynecol 178(6)1151-6 Newfield RS et al (2001) Clin Endocrinol 54(3)399-404 Spitz IM. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Aug;21(4):318-24
– Andra på gång; CDB-4124 (Proellex), CDB-2914 (VA 2914, Ulipristal) and asoprisnil (J867).
♦ Aromatashämmare (hämmar androgener->östrogener) Ailawadi et al. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and
norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril (2004) 81(2) 290-296 Fang Z et al (2002) J Clin Endocrinol Metab. 87(7)3460-6 Bulun SE et al (Hum Reprod Update 6(5)413-8 Takyama K et al (1998) Fertil Steril 69(4)709-13 Enswathe A, et al BJOG. 2008 Jun;115(7):818-22. Ferrero S, Drugs. 2009;69(8):943-52. – Anastrozol (Arimidex®) – Letrozol (Femar®) – Exemestan (Aromasin®)
Lidokainpertubation Lidokain sprutas in via tuborna Antiinflammatoriskt
Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G.
Pertubation with lignocaine as a new treatment of dysmenorrhea due to endometriosis: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2012 Mar;27(3):695-701.
Tack för uppmärksamheten!