MASAS ANEXIALESINDICACION DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
GINA PAUCAR ESPINAL
MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CHUA9 DE MAYO DE 2014
INTRODUCCIÓN
� Problema frecuente en ginecología.� Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía.� Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT).
MASA ANEXIAL
RIESGO MANEJO
TIPOS DE MASAS ANEXIALES
Benignos Ováricos Quiste funcionalEndometriomasCistoadenoma serosoCistoadenoma mucinosoTeratoma maduro
Benignos no Ováricos Quiste paratubáricoHidrosalpinxAbsceso tubáricoPseudoquiste peritonealAbsceso apendicularAbsceso diverticularRiñón pélvico
Malignos ováricos primarios Tumores de células germinalesCarcinoma epitelialTumores de los cordones sexuales
Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal
MASAS ANEXIALES Y EDAD
NIÑAS PREPÚBERES
- Quistes funcionales- Tumores benignos de células germinales- Teratomas quístico maduros- Tumores malignos son raros (0,9%)
ADOLESCENTES
- Endometriomas- Quistes funcionales- Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica- Embarazo
MUJERES EN EDAD FÉRTIL
- Quistes ováricos funcionales- Endometriomas- Teratoma quístico maduro- Absceso tuboovárico- Embarazo ectópico
POSMENOPAUSIA
- Quiste simple de ovario- Cáncer de ovario (4%)
¿Cómo evaluamos el riesgo?� La ecografía es el m étodo de elección para valorar la naturaleza
benigna o maligna de una masa anexial .
� Valoración ecográfica: - Impresión subjetiva del examinador .- Scores(sistemas de puntuación)- Modelos de regresión logística
.
Sistemas de puntuación y modelos log ísticos Risk of Malignancy Index II
Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II “score”
Quiste multilocular
Presencia de areas sólidasLesión bilateral
Presencia de ascitis
Presencia de metástasis abdominales
1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico
4: > o = 2 hallazgos ecográficos
Mujer premenopáusica 1
Mujer posmenopáusica 4
Nivel CA 125 U/ml
Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación.
Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.
INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS (IOTA )
- LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratam ientos hormonalesactuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la e xploración, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, tumor sólido, d iámetro máximo de la parte sólida del tumor, paredes irregulares internas quísticas , sombras acústicas y mapa color)
- LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proy ección papilar solida, diámetro máximo del componente solido, paredes irr egulares interna quística y sombras acústicas ) .
- LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%.
- LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo >= 25%.
IOTA Group ultrasoud “rules ”
Bening Rules Malignant Rules
Quiste unilocular Tumor sólido e irregular
Presencia de componente sólido donde la longitud mayor sea <7mm
Ascitis
Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares
Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm
Tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm
No flujo sanguíneo Flujo sanguíneo fuerte
Reglas simples
B1: Quiste unilocular
B2: Componente sólido cuya longitud mayor sea <7mm
B3: Presencia de sombra acustica
M1: Tumor irregular sólido
M2: Presencia de ascitis
M3: Al menos 4 estructuras papilares
Reglas simples
B5: Ausencia de flujo sanguíneo (color score 1)
B4: Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm
M4: tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm
M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score color 4)
Easy descriptors
BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad en vidrio deslustrado en mujer premenopausica (sugestivo de endometrioma )
BD3:Tumor unilocular con paredes regulares con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de quiste simple o cistoadenoma)
BD4: Tumor unilocular sin cambios con paredes regulares
BD2: Tumor unilocular con ecogenicidad mixta y sombra acústica en premenopausica (sugestivo de teratoma benigno)
MD1: Tumor con ascitis y al menos flujo sanguíneo moderado en el doppler en mujer posmenopausica
MD2: Edad >50años y CA 125 >100ui/ml
INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL
� Debe ser completo, describiendo con detalle los hallazgos.
� Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial compleja” o “masa de características benignas no pudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”.
� Se puede incorporar algún sistema de reporte estandarizado (ej. GIRADS).
� Debe incluir una mención al riesgo de malignidad (“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”) .
CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Report ing And Data System)
* GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica.
- Necesita exámenes complementarios. * GIRADS 1: Examen ginecológico normal.
* GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico,
hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico.* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma
quístico, absceso tubo-ovárico.
* GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %)
-Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las siguientes características:
- Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura.
- Áreas sólidas no grasas.- Vascularización interna abundante.
- IR <= 0,5.
* GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%).
- Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.
Actitud quirúrgica en masas anexiales de …� Bajo riesgo:.- Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste,
riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntom as, masa persistente
Actitud quirúrgica en masas anexiales de …
� Alto Riesgo:- Abordaje quirúrgico oncológico
Criterios de derivación (ACOG guidelines)
Premenopáusicas (si alguno está presente)
- CA 125 alto (>200). Elevación importante de HE-4- Ascitis-Evidencia de metástasis abdominales a distancia
Posmenopáusicas (si alguno está presente)
-Elevación de CA125 y HE-4- Ascitis-Masa fija y nodular-Evidencia de metástasis abdominales a distancia
Actitud quirúrgica en masas anexiales de …
� Riesgo intermedio:
La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx, teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…)
- No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio.
Indicación de cirugía.PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como
torsión, rotura, hemorragia, etc..POSMENOPAUSICAS
Masa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.
MUJER PREMENOPAUSICA
Control 3-6m“score” riesgo
cambios
Cirugía laparoscópica
Remitir a Oncología
ginecológica
PruebasAdicionalesCA 125/TAC
Riesgo bajo
MASA PERSISTENTE
asintomáticosintomático
PROCESO FUNCIONAL
Riesgo intermedio Riesgo alto
Repetir ecografía en 3 meses
Tratamiento médico
Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica
Pruebas AdicionalesCA 125/TAC
RMN
Asintomático
No cambios
Remitir a Examinador
experto
Sintomático
<10cm > 10cm
Ofertar manejo expectante
Si No
CirugíaPreferentemente
laparoscópica
MUJER POSMENOPAUSICA
MASA PERSISTENTE
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
PruebasAdicionalesCA 125/TAC
Remitir a Oncología
ginecológica
Remitir a Examinador
experto
Pruebas AdicionalesCA 125/TAC
RMN
Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica
Asintomático Sintomático
Quiste simpleanecoico <10cm Otro tipo
de lesión
Manejo expectante
Control 3,6 y 12 mPosteriormente
anual
CirugíaPreferentemente
laparoscópica
Conclusiones y recomendaciones� La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe
basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo, intermedio o alto).
� El mejor método para la evaluación es la ecografía� Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por
su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.
MASAS ANEXIALESINDICACION DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
GINA PAUCAR ESPINAL
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