Download - Manejo Del Infarto Con Supradesnivel de ST
Manejo del Infarto Manejo del Infarto con supradesnivel de con supradesnivel de
STST
Dr. Humberto Torres Dr. Humberto Torres H.H.
Hospital Dr. Gustavo Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar Fricke, Viña del Mar
ChileChile
Evolution of Treatment Evolution of Treatment in Acute MIin Acute MI
ASA
Beta-Blockers1970
2000
ReoPro LMWH Newer Lytics
IV-SK
ASA+Heparin
t-PA
PCI
Newer Therapies for reperfusion
Aspiration devicesDistal protectionNew PCI Tools
2010+
1990
1980
Agents limitingInfarct size
CostCost
MortalityMortality
Declining Mortality Declining Mortality in ST Elevation in ST Elevation
Acute MI Acute MI 10,5
87
65
4
0
2
4
6
8
10
12 GISSI-1
ISIS-2
GUSTO-1
GUSTO-2
PTCA Meta-Analysis
PACT
Mortality (%)
1980’s 1990’s 2000+
Infarto con Infarto con supradesnivel de STsupradesnivel de ST
El objetivo terapéutico es El objetivo terapéutico es reperfundir la arteria reperfundir la arteria obstruida en forma obstruida en forma rápidarápida, , completa y sostenidacompleta y sostenida
Reperfusion TherapyReperfusion Therapy
Primary PCIPrimary PCI Fibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapy
Facilitated PCIFacilitated PCI
Salvage/Rescue PCISalvage/Rescue PCI
Infarto con Infarto con supradesnivel de STsupradesnivel de ST
Para obtener una reperfusión exitosa Para obtener una reperfusión exitosa que se traduzca en beneficios de que se traduzca en beneficios de mortalidad y preservación de la mortalidad y preservación de la función ventricular el factor temporal función ventricular el factor temporal es cruciales crucial
Trombolisis Tiempo puerta-Trombolisis Tiempo puerta-aguja<30min.aguja<30min.
Angioplastía Tiempo puerta-Angioplastía Tiempo puerta-balón<90min.balón<90min.
Versus
TROMBOLISISTROMBOLISIS
Es la terapia más utilizadaEs la terapia más utilizada Su mayor rendimiento es dentro de Su mayor rendimiento es dentro de
las 2 hrs.las 2 hrs. La utilización prehospitalaria reduce La utilización prehospitalaria reduce
el tiempo de tratamiento en 1 hora y el tiempo de tratamiento en 1 hora y la mortalidad en 17%la mortalidad en 17%
La Estreptoquinasa sigue siendo el La Estreptoquinasa sigue siendo el trombolítico más usadotrombolítico más usado
Thrombolytic Therapy Thrombolytic Therapy in Acute MIin Acute MI
0
4
8
12
16
GISSI-1
ISAM GISSI-2
AIMS ASSET
LyticPlacebo
(%)
Pooled Lytic Trials
p=ns
p<0.01p<0.01 p<0.01
p<0.01
SK SKt-PA
APSAC t-PASK
MortalityMortality
TROMBOLISISTROMBOLISIS
Metaanálisis Fibrinolitic Therapy Metaanálisis Fibrinolitic Therapy Trialists-1994Trialists-1994
Reducción de mortalidad absoluta:Reducción de mortalidad absoluta:
-<6hrs. 3%-<6hrs. 3%
-7-12hrs. 2%-7-12hrs. 2%
->12hrs. Beneficio no ->12hrs. Beneficio no significativosignificativo
Mortalidad del IM con líticos 7-10%, Mortalidad del IM con líticos 7-10%, beneficio que se mantiene por al menos beneficio que se mantiene por al menos 10 años.10 años.
TROMBOLISISTROMBOLISIS
LimitantesLimitantes:: Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-
50%50% Hay un 10-15% de reoclusiónHay un 10-15% de reoclusión 5% de reinfarto5% de reinfarto 0,5-1% de HIC0,5-1% de HIC Algunos tienen capacidad Algunos tienen capacidad
antigénicaantigénica Mayor riesgo de rotura cardíacaMayor riesgo de rotura cardíaca
TROMBOLISISTROMBOLISIS
Fibrinolitico idealFibrinolitico ideal Debe ser fibrinoespecíficoDebe ser fibrinoespecífico Mayor afinidad por el trombo Mayor afinidad por el trombo
frescofresco Mínimo efecto lítico sistémicoMínimo efecto lítico sistémico Vida media debe permitir Vida media debe permitir
administración en boloadministración en bolo Inicio de acción precozInicio de acción precoz No antigénico y de costo razonableNo antigénico y de costo razonable
StreptokinaseStreptokinase AnistreplaseAnistreplase AlteplaseAlteplase ReteplaseReteplase
23 88 5 18
30- to 60-minIV infusion
5-min IVinfusion
Bolus + 90-min infusion
2 boluses30 min apart
No No Yes No
+ + +++ ++
Yes Yes No No
Half-life (minutes)
Dosing
Provides patient- specific weight- based dosing
Fibrin specificity
Antigenic
Currently Available Currently Available FibrinolyticsFibrinolytics
TenecteplaseTenecteplase(TNK-tPA)(TNK-tPA)
LanoteplaseLanoteplase(n-PA)(n-PA) StaphylokinaseStaphylokinase SaruplaseSaruplase
Half-life (minutes) 20 37 6 9
Dosing Single bolus Single bolus 2 boluses30 min apart
Bolus + 60-min infusion
Provides patient- specific weight- based dosing
Yes Yes ?? ??
Fibrin specificity +++ + +++ +
PAI-1 resistance Increased ?? ?? ??
Antigenic No No Yes Yes
Plasminogenactivation
Direct Direct Indirect Direct
Fibrinolytics in Fibrinolytics in Development: Development:
Comparative OverviewComparative Overview
01
23
456
78
910
0 5 10 15 20 25 30
Days After RandomizationGUSTO-III Investigators. N Engl J Med. 1997;377:1118-1123.
Mo
rta
lity
(%)
Mortality Results of Mortality Results of GUSTO-IIIGUSTO-III
t-PA Versus r-PA t-PA Versus r-PA
— t-PA (7.24%)
- - - r-PA (7.47%)
p=ns
TROMBOLISISTROMBOLISIS
Mayor efectividad en:Mayor efectividad en:
<75 años<75 añosTiempo de presentación <Tiempo de presentación <
33hrs.hrs.Ausencia de compromiso Ausencia de compromiso hemodinámicohemodinámico
TROMBOLISISTROMBOLISIS
La reperfusión se caracteriza por:La reperfusión se caracteriza por: Cese del dolor 45-90 min después de dosisCese del dolor 45-90 min después de dosis Baja del ST > 50%Baja del ST > 50% Inversión precoz de onda TInversión precoz de onda T Pick enzimático < 12 hrsPick enzimático < 12 hrs Ecocardiograma contrasteEcocardiograma contraste
Solo el flujo TIMI 3 se relaciona con Solo el flujo TIMI 3 se relaciona con <mortalidad y preservación de función VI<mortalidad y preservación de función VI
TROMBOLISISTROMBOLISIS
Contraindicaciones:Contraindicaciones: HIC previaHIC previa TEC < 3 mesesTEC < 3 meses Tumor o malformación vascular Tumor o malformación vascular
cerebralcerebral AVC isquémico < 3 mesesAVC isquémico < 3 meses Disección aórticaDisección aórtica Cirugía y Trauma mayor < 4 semanasCirugía y Trauma mayor < 4 semanas Hemorragia mayor < 4 semanasHemorragia mayor < 4 semanas
ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA
PrimariaPrimaria, sin trombolítico previo, sin trombolítico previo RescateRescate, posterior a trombolisis , posterior a trombolisis
fallidafallida Inmediata o diferidaInmediata o diferida 1-7 días 1-7 días
post trombolisis exitosapost trombolisis exitosa FacilitadaFacilitada, posterior a dosis , posterior a dosis
reducida de trombolítico y/o reducida de trombolítico y/o antiagregante plaquetario IVantiagregante plaquetario IV
ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA
VENTAJASVENTAJAS 70-90% arteria abierta70-90% arteria abierta < isquemia recurrente< isquemia recurrente < sangramiento< sangramiento
DESVENTAJASDESVENTAJAS Requiere infraestructura y operador Requiere infraestructura y operador
dependientedependiente Mayor demora que fibrinolíticosMayor demora que fibrinolíticos
ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA
GRUPOS CON MAYORES GRUPOS CON MAYORES VENTAJAS:VENTAJAS:
> > 70 años70 años Compromiso hemodinámicoCompromiso hemodinámico Tiempo de evolución > de 3 hrsTiempo de evolución > de 3 hrs
TIMI-3 Flow by TIMI-3 Flow by Reperfusion Reperfusion
StrategyStrategy
0
20
40
60
80
100
90 min TIMI 3
SK
t-PA
Reteplase
PCI-US
PCI-Mayo
(%)
TRASLADO PARA PCITRASLADO PARA PCI
Contraindicación para trombolisisContraindicación para trombolisis Menos de 3 hrs de evolución PCI es igual a Menos de 3 hrs de evolución PCI es igual a
trombolisis pero con menos AVCtrombolisis pero con menos AVC Más de 3 hrs mejor PCIMás de 3 hrs mejor PCI
AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2
ANGIOPLASTIA FACILITADAANGIOPLASTIA FACILITADA
La PCI facilitada con trombolíticos en dosis La PCI facilitada con trombolíticos en dosis bajas ni con bloqueadores de los receptores bajas ni con bloqueadores de los receptores IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad clínicaclínica
ANGIOPLASTIA DE RESCATEANGIOPLASTIA DE RESCATE
En la trombolisis fallida 60 a 90 min En la trombolisis fallida 60 a 90 min después de iniciada la administración, la después de iniciada la administración, la ACTP de rescate es superior a la ACTP de rescate es superior a la retrombolisis y al tratamiento conservador retrombolisis y al tratamiento conservador en cuanto a muerte cardíaca, reinfarto y en cuanto a muerte cardíaca, reinfarto y TVRTVR
Estudio Cleveland Clinic, ReactEstudio Cleveland Clinic, React
TERAPIA COADYUVANTETERAPIA COADYUVANTE
AspirinaAspirina Clopidogrel Clarity y CommitClopidogrel Clarity y Commit Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25 Abciximab recomendacion IIa AAbciximab recomendacion IIa A BetabloqueadoresBetabloqueadores Bloqueadores de la enzima de conversiónBloqueadores de la enzima de conversión EstatinasEstatinas
Occlusive Thrombi: Occlusive Thrombi: Fibrin Strands and Fibrin Strands and Activated PlateletsActivated Platelets