Download - Magzati intrauterin retardatio.semmelweis.hu/noi1/files/2019/11/magzati_intrauterin_retardatio.pdf · Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis •Az élettani terhesség során

Dr. Szabó István

Semmelweis Egyetem

Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Baross utcai részleg

Magzati intrauterin retardatio.

Uteroplacentáris insuffitientia.

Intrauterin hypoxia, asphyxia, acidosis.

Intrauterin elhalás

Oktatás, kutatás, gyógyítás: 250 éve

az egészség szolgálatában

Definiciók, élettani

mechanizmusok, diagnosztika

• Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis,

intrauterin elhalás

• Fenyegető intrauterin asphyxia ( fetalis distressz)

• Magzati intrauterin retardatio

• Diagnosztika:

- színkódolt és pulzus Doppler ultrahang-vizsgálat

- cardiotocographia

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató

http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia,

acidózis

• Az élettani terhesség során és a szülés alatt a magzati szövetek

oxigénellátása elegendő az aerob anyagcsere folyamatok

fenntartásához. (rezerv kapacitás)

• Az oxigéntranszport zavara esetén, a szöveti oxigén hány

(hypoxia) hypoxaemiához és hypercapniához vezet, ami

respiratoricus acidosist eredményez.

• Ezzel egyidejűleg a szöveti hypoxia anaerob energianyerő

folyamatokat indít meg (anaerob glycolysis), amelynek tejsav és

egyéb retineálódott savak felszaporodása lesz a következménye

(metabolicus acidosis)



Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia,

acidózis, intrauterin elhalás

• A kezdeti (fokozatosan kialakuló – chronicus) hypoxiát

kompenzációs mechanizmusok kísérik. Keringés átrendeződés,

bélperistaltica fokozódás (meconium űrítés).

• A hypoxia mélyülése esetén a szívműködés frekvenciája lelassul

(bradycardia), amelyet gyakran „rebound” tachycardia

követhet.

• Mindezen folyamatokat együttesen (hypoxia + hypercapnia +

acidosis) ashyxiának nevezzük, amely végül a mgzat halálához

vezet.



Fenyegető intrauterin asphyxia

( fetalis distressz)

• A túlélhető ashyxiás időtartam az agysejtek egyéni érzékenységétől és a

myocardium glikogénkészletétől függ.

• Súlyos asphyxia átélése után hypoxiás/ischaemiás encephalopathia alakulhat

ki a neurológiai károsodás minden szövődményével.

• Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin asphyxiának

(fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban van (pH 7,21-7,25).

Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat nem károsodik.

• Amennyiben a metabolikus acidosis fokozódik (pH<7,21), definitív magzati

ashyxia alakul ki. További szövődményként meconiumos nagzatvizet

inhalálhat (meconium aspiratio).

• Ha ilyenkor gyorsan sikerül is a magzatot világra segíteni, akkor is számítani

lehet különböző súlyosságú károsodásra az esetek döntő többségében!!



Szülés

• A szöveti oxygénellátás

szempontjából kritikus életszakasz.

• A fájástevékenység során, minden

méh összehúzódás során visszaesik

az uterinalis perfusio.

• Élettani terhesség során a lepényi

és magzati rezerv kapacitás a

szülés alatt is képes fenntartani a

magzati szövetek kielégítő

oxigénellátását az aerob anyagcsere

folyamatok fenntartásához.



Fenyegető intrauterin asphyxia

( fetalis distressz)

• Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin

asphyxiának (fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban

van (pH 7,21-7,25). Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat

nem károsodik.

• Hirtelen kialakuló: köldökzsinór előesés, abruptio placentae, uterus

ruptura, stb.

• Fokozatosan kialakuló: (a magzati és lepényi rezerv kapacitás szülés

alatti kimerülése következtében) köldökzsinór szövődmények,

fájásgyengeség, intrauterin retardatio, stb.

• Lassan kialakuló: intrauterin retardatiót eredményező uteroplacentáris

insuffitientia, amelyhez a magzati szervezet bizonyos határig képes

alkalmazkodni.



Diagnosztika

• Ultrahangvizsgálat- 2D, 3D, 4D képalkotás- morfológia, biometria- színkódolt, power, pulzus Doppler- érhálózat, véráramlás, keringés dinamika- morfológiai és funkcionális vizsgálat

• Cardiotocographia (CTG)- magzati szívműködés és fájástevékenység

együttes észlelés- nyugalmi /terhesség alatti/ CTG- folyamatos szülés alatti CTG

monitorizálás

Diagnosztika - Cardiotocographia

• A vér eloszlását a magzat különböző testrészeibe az egyes szervek megfelelő vérellátásának érdekében a vasomotor központ, vasodilatatio –vasoconstrictio révén irányítja.

• A keringő vérmennyiség a jelentős rezervkapacitással rendelkezdő lepény esetén gyorsan és nagymértékben változhat.

• A magzati keringés egyik jellegzetessége, hogy a visszaáramló vérmennyiség nem a szívizom összehúzódásának erejét, hanem a frekvenciáját növeli. (nagyobb vérkínálat esetén magasabb frekvencia, kisebb vérkínálat esetén alacsonyabb frekvencia)

• Oxigén ellátás csökkenés (pl. lepényi elégtelenség) → keringés átrendeződés → a véráramlás az életfontos szervek felé stabil vérmennyiséggel zajlik, így a vérkínálat a szív felé állandó → oscillatio beszűkül, vagy megszűnik.

• A beszűkült variabilitas /oscillatio/ tehát a magzat oxigénellátottságának zavarára utal!

Nyugalmi cardiotocographia

Cardiotocographia

• Alapfrekvencia (120-160/min)

- bradycardia, tachycardia

• Variabilitás /oszcillatio/

• Frekvencia változás

- acceleratio /sporadicus, periodicus/

- deceleratio /sporadicus, periodicus/

Normális cardiotocogram:

alapfrekvencia 120-160/min között,

kielégítő ostillatio,

magzatmozgást kísérő acceleratiók

36. héttől ismétlés hetente

Szülés alatti intenzív észlelés

Cardiotocographia

• Alapfrekvencia (120-160/min)

- bradycardia, tachycardia

• Variabilitás /oszcillatio/

• Frekvencia változás

- acceleratio /sporadicus, periodicus/

- deceleratio /sporadicus, periodicus/

Cardipotocographia - leletek



Nyugalmi CTG

Szülés alatti intenzív észlelés

DIP I. DIP II Variabilis DIP

Beszűkült oszcillatio, DIP IBeszűkült oszcillatio, DIP II

Diagnosztika -Színkódolt Doppler képalkotás

• A 2D képben térben és időben

pontosan elhelyezve, színekkel

kódoltan jeleníti meg a

véráramlást.

• A transducer felé történő áramlás

piros, az elfelé történő áramlás

kék színnel kódoltan.

• A szín intenzitás a véráramlási

sebességgel arányos.

• A lamináris áramlás homogén

piros vagy kék színnel jelenik

meg.

• A turbulens áramlás sokszínű

mozaik formájában ábrázolódik.

• Érhálózat megjelenítése a 2D

ultrahangképben.

Színkódolt Doppler képalkotás előnyei

• Ereződés megítélése mellett a

véráramlás jellegzetességeinek

meghatározása.

• 2D módszerrel nem azonosítható

érképletek is vizsgálhatók.

• Gyorsabb és pontosabb pulzus

Doppler vizsgálat.

• Egységesített mérési pontok.

• Információ tartalom nő, vizsgálati

terhelés csökken.

Power Doppler képalkotás

Doppler-alapelv

Keringést befolyásoló tényezők

• szív

„pumpafunkció”

• vér viszkozitás

• érátmérő

• érelágazódás

• érfal rugalmasság

• erek belfelszíne

Color és pulzus Doppler technika alkalmazása a

szülészeti ultrahang-diagnosztikában

• Kiegészítő információk a 2D gray-scale

ultrahangvizsgálathoz (malformatiók, placenta increta)

• I. trimeszteri szűrés - kromoszóma rendellenességekre

utaló ultrahang markerek (ductus venosus flow,

tricuspidalis regurgitatio)

• Szívfejlődési rendellenességek praenatalis diagnosztikája

• Uteroplacentalis keringés vizsgálata

• A chronicus intrauterin hypoxia kiváltotta haemodinamikai

változások

• Magzati anaemia vérkeringésre gyakorolt hatása

Köldökzsinór szövődmények

Hosszmetszet

Harántmetszet

Magzati intrauterin retardatio

• Méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélünk, ha a magzat

becsült súlya a nemének és a gestatiós kornak megfelelő standard 10

percentilise alá esik.

• A kórkép számos okból kialakulhat, ugyanakkor az esetek nem kis

részében a méhlepény működési zavarára vezethető vissza, melynek oka

gyakran ismeretlen.

• A 10 percentilis alatti születési súllyal világra jövő újszülöttek kb. 50% a

méhen belül megfelelő energiaellátásban részesült, ugyanakkor számos

újszülött –noha születési súlya meghaladta a 10 percentilis határértéket -,

a nem megfelelő placentafunctio következtében nem éri el a növekedési

potenciálja alapján elérhető születési súlyt.

• Súlyos méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélhetünk, ha

a születési súly 5 percentilis (egyes tudományos állaspontok szerint 3

percentilis) érték alatt van




• Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin retardatioAz összes magzati biometrikus paraméter (koponya, törzs, hosszú csöves

csontok mérete) a számított terhességi korhoz képest kisebb, (10 th percentil

alatti.)

• Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin retardatio:A magzat törzs fejlődése elmarad. A koponya a terhességi kornak megfelelő

méretű, de a törzs sorvadt. A növekedési sebesség leggyakrabban a III.

trimeszterben lassul le. Ez a típus az intrauterin retardatio leggyakoribb

formája (~ 70% –80%).

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar

http://semmelweis.hu Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Intrauterine growth restriction (IUGR)

Small for gestational age (SGA)

Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin

retardatio

• Előfordulási gyakoriság: 20-30 %

• Első vagy második trimeszterben kezdődik

• A számított terhességi korhoz képest kisebb koponya és törzs

• Kórélettani háttér:

- károsodott embryonális sejmegoszlás

- károsodott sejtfejlődés (hypeplasia ± hypertrophia)

- csökkent sejtszám ± méret

• Etiológia:

- kromoszóma eltérések és fejlődési rendellenességek

- droghatás

- fertőzések

- korai kezdetű súlyos praeeclampsia

- paeeclampsia 30. hét előtt, amely krónikus hypertoniára rakódik

• Magasabb morbiditas és mortalitás



Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin

retardatio

• Előfordulási gyakoriság: 70-80 %

• A harmadik trimeszterben kezdődik

• A számított terhességi korhoz képest kisebb törzs, de a koponya mérete a

számított terhességi kornak megfelelő

• Kórélettani háttér:

- károsodott sejtfejlődés

- csökkent sejtméret

• Etiológia:

- döntően külső hatások eredménye

- lepényi elégteleneség, hypertonia, praeeclampsia

- anyai szívbetegség, anyai anaemia

- egyéb anyai krónikus megbetegedés

• Alacsonyabb morbiditas és mortalitás








Az Odds Ratio (OR) alapján)

• Legmagasabb

• Magas

• Mérsékelt

kockázat különíthető el.






Legmagasabb kockázat (OR > 3)

• Előző terhesség koraszüléssel végződött

• Antifoszfolipid szindróma

• Diabetes mellitus vagy egyéb érrendszert érintő megbetegedés

• Vesekárosodás

• Alacsony anyai testtömeg

• Apai SGA

• Kábítószer és/vagy alkohol abusus

• Anyai életkor > 40 év

• Előző terhességben intrauterin retardatio

• Naponta megerőltető testmozgás(OR: Odds Ratio)






Magas kockázat (OR > 2)

• Anyai SGA

• Anyai hypertonia

• Terhességi hypertonia

• Praeeclampsia (jelen terhességben jelentkező)

• Dohányzás (> 10 cigaretta/nap)

• Pregnancy associated plasma protein PAPP-A < 0,4 MoM

• Vérzéssel járó fenyegető vetélés

• Emelkedett szérum AFP és β-hCG szint

• Echodens magzati belek (ultrahangvizsgálattal kimutatható)

(OR: Odds Ratio)






Mérsékelt kockázat (OR > 1)

• Anyai életkor > 35 év

• Első terhesség és első szülés (nulliparitas)

• BMI < 20 vagy > 25

• Előző terhességben praeeclampsia

• Dohányzás (< 10 cigaretta/nap)

• IVF (in vitro fertilizáció útján fogant) terhesség

• Terhességek között eltelt idő < 6 hónap vagy > 60 hónap

• Coffein abusus > 300 mg/nap

(OR: Odds Ratio)

Diagnosztikus lehetőségek az intrauterin

retardatio és/vagy a fenygető intaruterin

asphyxia felismerésére

• Ultrahang diagnosztika

- 2D morfológia és biometria

- color, power és puzus Doppler technika

- keringés dinamikai változások

• Cardiotocographia

- az aktuális magzati állapot megítélésére



Magzati biometria, súlybecslés

AD 1-2

HC AC FL



Magzati biometria, súlybecslés



Arteria uterina ágrendszere

• arteria uterina

• arcualt arteria

• radier arteria

• spiralis arteriola

A lepény kialakulása, Placentáció



Az intervillosus terek

vérellátása 36. héten:

500-600 ml/perc.!

Transvaginalis color és pulzus

Doppler ultrahangvizsgálat

Arteria uterina és a kísérő venás

fonat

Arteria uterina

pulzushullám

Az arteria uterina véráramlásának

transabdominalis color és pulzus Doppler

ultrahangvizsgálata



Az arteria uterina véráramlási jellemzői

normális terhesség második felében

• A fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást

mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül

követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben

egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség

26. hetéig mindkét oldalon eltűnik.

• A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott

véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában

szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség

mérhető, mint az ellenoldalon. Az uterinális véráramlás megítélésekor a

lepény elhelyezkedésének figyelembe vétele javasolt. Az értékeléshez mindkét

oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő.

Rendellenes uterinális véráramlás

• Trophoblast invázió zavara

• Rendellenes placentatió

• Preeclampsia és/vagy

• Intrauterin retardatio



Uterinalis véráramlás, praeeclampsia, IUGR

• Markáns eltérések azonosíthatók preeclampsiában a normális terhességekhez

képest.

• A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM) különösen, ha mindkét oldalon

észlelhető jobb független indikátora a preeclampsiának, mint bármely más

Doppler mutató.

• Ha az emelkedett rezisztencia értékekhez (RI, PI) perzisztáló KDM társul,

akkor korábban kialakuló, súlyosabb szövődmények várhatók.

• Jelentős különbség lehet az uterinális keringésben a korán (32-34. hét előtt) és

a későn (32-34-hét után) kialakuló praeeclampsia és/vagy IUGR esetén

• IUGR, praeeclampsia – multifaktoriális kóreredet. Számos egyéb kockázati

tényező (életkor, anyai testtömeg /body-mass index/, etnikum, dohányzás,

drog, stb.) befolyásolhatja a kialakulását.

• Alacsony kockázatú /low risk/ és magas kockázatú /high risk/ csoportok

• Szűrés lehetősége – veszélyeztetett csoport azonosítása és kiemelt gondozása.



Praeeclampsia kialakulása szempontjából

magas kockázatú terhesség

• Essentialis hypertonia vagy másodlagos hypertonia

• Kórelőzményében szereplő vagy jelenleg is fennálló vesebetegség

• Juvenilis diabetes mellitus

• SLE syndroma vagy egyéb autoimmun megbetegedés

• Antiphospholipid syndroma

• Megelőző terhességben praeeclapsia, különösen ha a terhesség

befejezését tette szükségessé a 32. hét előtt

• Szülészeti kórelőzményben abruptio placentae

• Többes terhesség

• Obesitas



85%

PET

&

FGR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0.5 1 1.5 2 2.5 3

Mean uterine artery PI

Ris

k (

%)

Yu et al 2004

Normális

diastoles

áramlás

Csökkent

diastoles

áramlás

Early

diastolic

notch

Normális és rendellenes véráramlás az arteria uterinákban

Rendellenes uterinális véráramlás



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Felismerési arány (%)

85%

70%

PET és

FGR

PET nincsFGR

45%

FGR nincsPET

10%Késői IUGR, PET nélkül

15%Késői PET, IUGR nélkül

45%Késői PET és IUGR

30%Összes késői PET

45%Korai IUGR, PET nélkül

70%Korai PET, IUGR nélkül

85%Korai PET és IUGR

80%Összes korai PET

Felismerési arány

Betegség

Praeeclampsia (PET) előjelzése

Az arteria uterinák Doppler szűrővizsgálatával

The Fetal Medicine Fundation

Preeclampsia kockázat becslés



Risk for preeclampsia: Report date 04-10-2019 Examination date 04-10-2019 Gestational age 12+1 weeks

Maternal characteristics: Age in years 25, Height in cm 172, Weight in kg 68, Racial origin White

Smoking during pregnancy No, Family history of preeclampsia No, Method of conception Spontaneous

Singleton or twins Singleton

Medical history: Chronic hypertension No, Diabetes type I No, Diabetes type II No, Systemic lupus erytheromatosus No

Anti-phospholipid syndrome No,

Obstetric history: Parity Nulliparous

Biophysical measurements: Mean arterial pressure 87 mmHg (1.012 MoM)

Uterine artery PI 2.1 (1.229 MoM)

Preeclampsia risk from history only : weeks < 37: 1 in 263

Preeclampsia risk from history plus MAP, UTPI: weeks < 37: 1 in 263

On the basis of this assessment the patient has been classified as being at low risk for

developing PE before 37 weeks.

Nevertheless, it is recommended that the risk is reassessed at 20 and 36 weeks.

http://www.fetalmedicine.org

http://www.fetalmedicine.org/



Praeeclampsia és/vagy intrauterin

retardáció előfordulási gyakorisága

Alacsony kockázatú terhesség:

0,8 – 2,8 %

Magas kockázatú terhesség:

7,5 - 28 %

Arteria uterina szűrővizsgálata

11-13 és/vagy a 22-24. terhességi

héten??



A magzati keringés

jellegzetességeinek vizsgálata

• Arteria umbilicalis

• Aorta descendens

• Arteria cerebri media

• Arteria renalis

• Vena umbilicalis

• Vena cava inferior

• Ductus venosus

A,E B,F

C

DG

Aorta descendens

Normális terhességben a

16. hét után véráramlás a

diastole egész tartama alatt

kimutatható !

Arteria cerebri media

Ductus venosus

Folyamatos előremutató áramlás

Hármas hullámforma

Vena cava inferior

Hármas hullámforma

Rewerse áramlás

a pitvar-contractio alatt

Magzati vérkeringés

• „egykamrájú” szív

• KZS-ban két artéria és egy

véna

Chronicus magzati hypoxiaÁltalános keringési hatás

- adaptáció az elégtelen gázcseréhez

- életfontosságú szervek (agy, szív, mellékvesék) kielégítő

oxigén ellátásának fenntartása

- vérkeringés központi szabályozással történő átrendeződése

- “brain-sparing” vagy “heart-sparing” effect

- vasodilatatio - agy, mellékvese, coronariák

- vasoconstrictio - perifériás és zsigeri

(béltraktus, vesék, vázizomzat, bőr)

Chronicus magzati hypoxiaCardialis hatás

- perifériás ellenállás szelektív változása

- emelkedett placentáris impedancia

- nehezített coronariakeringés (polcytaemia, vér

viszkozitás)

- gyengült szívizom kontraktilitás

- kamrai percvolumen átrendeződése, fokozott

jobbszívfél terhelés

- elégtelen kamratelődés, jobb kamra percvolumen

csökken

- a megemelkedett jobb pitvari nyomás áttevődik a

ductus venosus, vena cava inferior, vena umbilicalis

ágrendszerére (pangás)

- cardialis decompensatio

A chronicus hypoxiát eredményező folyamat

progressziója valamint a cardiális

kompenzációs mechanizmus kimerülése

együttesen eredményezi a magzati keringés

összeomlását.

Az intrauterin állapot romlásában a szív funkcionális

állapotának meggyengülése, a percvolumen

csökkenése és végül a túlterhelés következtében

kialakuló szívizom kimerülés játssza a döntő

szerepet.

Kezdődő keringés centralizáció

A.U.

A.D.

A.R. A.C.M.

Diastolés block

A.Uterina A. Umbilicalis

Aorta descendens Arteria cerebri media

CTG

Reverse diastolés áramlás

A.U. A.D.

A.R. A.C.M.

CTG

Reverse diastolés áramlás

Arteria umbilicalis

Ductus venosus

Vena cava inferior

A.U. D.V.

A.D. V.C.I-

IUGR < 32. hét - Terminálás

Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004

Devi

atio

n fr

om n

orm

al (

SD

’s)

-2

-4

-6

6

4

2

0

Days to delivery <32 wks

35 2530 20 15 10 5 0

AFI

MCA PI

UA PI

FHR variation

Ductus venosus

Doppler görbék

arteria umb. Ductus venosus



A magzati keringés jellemzése a Doppler-

vizsgálattal meghatározott paraméterek alapján

• Normális magzati véráramlási értékek, nem centralizált

keringés.

• Normális tartományon kívül eső véráramlási értékek, kezdődő

keringés centralizáció. A szív funkcionális állapota normális.

• Kóros véráramlás (diastolés block - aorta descendens, arteria

umbilicalis). Centralizált keringés. Romló cardialis fukció.

• Súlyosan kóros véráramlás (reverse diastolés áramlás - aorta

descendens, arteria umbilicalis). Centralizált keringés.

Cardialis decompensatio.

Algorithm for clinical use of Doppler ultrasound

in management of suspected IUGR

Suspected IUGR

Weekly UA Doppler

Normal

UA Doppler

Consider delivery at

38-39 weeks

Abnormal

UA Doppler

Decreased diastolic

flow

Increase frequency of

testing


>37 weeks

Absent end diastolic

flow

Corticosteroids


>34 weeks

Reversed end diastolic

flow

Corticosteroids


>32 weeks

(Society for Maternal-Fetal Medicine /SMFM/, Clinical Guideline, Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction,

American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012)

Összefoglalva

• Napjainkban rendelkezünk megfelelő

diagnosztikus eszközökkel a magzati

intrauterin retardatio és az uteroplacentáris

insuffitientia időben történő felismerésére, a

veszélyeztetettek kiszűrésére és fokozott

gondozásukhoz.

• Szintén rendelkezünk megfelelő

diagnosztikus eszközökkel a fenyegető

intrauterin hypoxia felismerésére és

megfelelő terápiával a maradandó magzati

károsodások elkerülésére az esetek döntő

többségében, de nem mindig!



Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Download - Magzati intrauterin retardatio.semmelweis.hu/noi1/files/2019/11/magzati_intrauterin_retardatio.pdf · Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis •Az élettani terhesség során

Top Related