Download - longcase ulkus ca mamma.doc
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
1/11
LONG CASE SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI
PERIODE 04 NOVEMBER 10 NOVEMBER 2012
I. IDENTITAS
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 7 bulan sebelum masuk RS. Awalnya
benjolan sebesar kelereng pada bagian kiri atas payudara, lalu semakin
membesar seperti bola tenis. 3 bulan yang lalu (16 September 2011), keluar
darah dari benjolan tersebut melalui celah dengan diameter sebesar tusukan
jarum dengan jumlah darah 1 botol air mineral (600 ml) secara spontan dan
tidak nyeri, namun pasien tidak memeriksakan diri ke dokter, pasien hanya
membersihkan benjolan dan lukanya tersebut dengan NaCl 0,9% dan kasa bila
keluar darah hingga diameter celah (luka) benjolan tersebut sebesar bola
pingpong. Dua minggu yang lalu (27 Oktober) keluar lagi darah dari celah
tersebut dengan jumlah darah sebanyak satu ember, pasien lalu pingsan dan
dibawa ke RS.
Sejak kurang lebih satu setengah tahun yang lalu, pasien sudah merasa payudara
kirinya mengeras dan mulai membesar melebihi payudara kanan, 6 bulan
kemudian pasien memeriksakan diri di RS Salewangang dan dilakukan
1
Nama
Umur
JenisKelamin
RM
MRS
StatusRuangan
Tanggal Pemeriksaan
:
:
:
:
:
::
:
Ny. N
48 Tahun
Perempuan
576273
30/10/2012
JamkesmasLontara 2 Bedah Tumor
kamar 7 bed 5
06 November 2012
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
2/11
pemeriksaan USG pada payudara dengan hasil pemeriksaan kanker ganas
payudara dan harus di angkat dengan seluruh payudaranya, namun pasien
menolak dan hanya mengkonsumsi obat-obat cair herbal. Pasien kadang-kadang
merasakan nyeri pada payudaranya tersebut. Sesak nafas tidak ada, nyeri pada
tulang tidak ada.
Riwayat haid pertama saat berumur 14 tahun dengan siklus yang teratur.
Riwayat menikah saat berumur 23 tahun.
Riwayat melahirkan anak pertama saat berumur 25 tahun, memiliki 3 orang
anak saat ini berumur 22 tahun, 17 tahun, dan 9 tahun.
Riwayat memakai kontrasepsi suntik 3 bulan sekali saat setelah melahirkan anakpertama (tahun 1992) selama 4 tahun, pil KB setelah melahirkan anak kedua
(tahun1997) selama 7 tahun, dan selanjutnya pil KB setelah melahirkan anak
ketiga (tahun 2005) selama 2 tahun.
Riwayat haid terakhir kali 3 bulan yang lalu.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada, yakni keponakan perempuan
pasien (anak saudara laki-lakinya) yang menderita tumor jinak pada kedua
payudara.
Riwayat trauma pada payudara yang luka tidak ada.
Riwayat terpapar radiasi tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi jamu/obat-obatan herbal ada, sejak payudara pasien
mulai mengeras ( 1,5 tahun yang lalu).
Riwayat penurunan berat badan ada, namun tidak diketahui secara pasti.
III. PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 6/11/2012)
STATUS GENERALIS
Sakit sedang/ Gizi lebih/ Sadar
BB : 72 kg
TB : 157 cm
IMT : 29,2 kg/m2
2
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
3/11
STATUS VITALIS
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit, regular, kuat angkat
P : 20 x/menit, spontan, tipe torakal
S : 36,5oC per aksilla
STATUS REGIONAL
Kepala :
- Rambut : Hitam, bergelombang, sukar dicabut
- Wajah : Kesan normal
- Mata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak
ikterik
- Hidung : Tidak ada deformitas
- Bibir : Tidak tampak sianosis
Leher :
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma,
- Palpasi :Nyeri tekan (-), Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening
Aksila :
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa
tumor, dan tidak ada hematoma
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks:
R e g io Mammae sinistra:
- Inspeksi : Tampak benjolan sebesar kepalan tangan. Warna lebih gelap
dari sekitar, terdapat ulkus warna putih kekuningan disertai titik perdarahan.
Terdapat gambaranpeau de orange. Dimplingtidak ada, retraksi areola tidak
ada, niple discharge tidak ada, inversi puting tidak ada, eksema areola tidak
ada.
3
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
4/11
- Palpasi : Teraba massa benjolan ukuran 5 x 3 x 3 cm, konsistensi
padat keras, permukaan tidak rata, terfiksir dari dasar, Nyeri
tekan ada, disertai ulkus ukuran 4x 3dengan warna putih
kekuningan disertai perdarahan.
- KGB axilla sinistra teraba, mobile.
- KGB axilla dextra tidak teraba
- KGB intraclavicula tidak teraba
- KGB supraclavicula tidak teraba
4
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
5/11
R egi o Mammae dextra:
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna
sekitarnya, tidak ada hematom, ulkus (-), benjolan (-)
- Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada.
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis sulit dinilai
- Perkusi : Pekak.- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-).
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal.
Ekstremitas
Ekstremitas superior kanan dan kiri :
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak
jejas dan hematoma, edema tidak ada
- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
- ROM : Dalam batas normal
- NVD : Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas
dalam batas normal, dan Capilarry Refill Time
kurang dari 2 detik
Ekstremitas inferior kanan dan kiri
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak
jejas dan hematoma, edema tidak ada
- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
- ROM : Dalam batas normal
5
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
6/11
- NVD : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba,
sensibilitas dalam batas normal, dan Capilarry Refill
Time kurang dari 2 detik
IV. RESUME
Pasien perempuan umur 48 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan
di payudara kiri.Dialami sejak 7 bulan sebelum masuk RS. Awalnya benjolan
sebesar kelereng pada bagian atas kiri payudara, lalu semakin membesar seperti
bola tenis. 3 bulan yang lalu (16 September 2011), keluar darah dari benjolan
tersebut melalui celah dengan diameter sebesar tusukan jarum dengan jumlahdarah 1 botol air mineral (600 ml) secara spontan dan tidak nyeri, namun
pasien tidak memeriksakan diri ke dokter, pasien hanya membersihkan benjolan
dan lukanya tersebut dengan NaCl 0,9% dan kasa bila keluar darah hingga
diameter celah (luka) benjolan tersebut sebesar bola pingpong. Dua minggu
yang lalu (27 Oktober) keluar lagi darah dari celah tersebut dengan jumlah darah
sebanyak satu ember, pasien lalu pingsan dan dibawa ke RS. Sejak kurang lebih
satu setengah tahun yang lalu, pasien sudah merasa payudara kirinya mengeras
dan mulai membesar melebihi payudara kanan, dan 1 tahun yang lalu pasien
memeriksakan diri di RS Salewangang dan dilakukan pemeriksaan USG pada
payudara dengan hasil pemeriksaan kanker ganas payudara dan harus di angkat
dengan seluruh payudaranya, namun pasien menolak dan hanya mengkonsumsi
obat-obat cair herbal. Pasien kadang-kadang merasakan nyeri pada payudaranya
tersebut. Riwayat haid pertama saat berumur 14 tahun dengan siklus yang
teratur dan sekarang riwayat haid terakhir kali 3 bulan yang lalu. Riwayat
menikah saat berumur 23 tahun. Riwayat melahirkan anak pertama saat berumur
25 tahun, memiliki 3 orang anak saat ini berumur 22 tahun, 17 tahun, dan 9
tahun. Riwayat memakai kontrasepsi suntik 3 bulan sekali saat setelah
melahirkan anak pertama (tahun 1992) selama 4 tahun, pil KB setelah
melahirkan anak kedua (tahun1997) selama 7 tahun, dan selanjutnya pil KB
setelah melahirkan anak ketiga (tahun 2005) selama 2 tahun. Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama ada, yakni keponakan perempuan pasien (anak
saudara laki-lakinya) yang menderita tumor jinak pada kedua payudara. Riwayat
6
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
7/11
mengkonsumsi jamu/obat-obatan herbal ada, sejak payudara pasien mulai
mengeras ( 1,5 tahun yang lalu). Riwayat penurunan berat badan ada, namun
tidak diketahui secara pasti.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis sakit sedang, gizi
lebih dan sadar. Pada pemeriksaan status lokalis regio mammae sinistra, kuadran
atas lateral didapatkan pada inspeksi tampak adanya Tampak benjolan sebesar
kepalan tangan, ulkus (+), pus (+), cairan bening (+), warna kulit pada benjolan
lebih gelap dan merah daripada sekitarnya sedangkan pada palpasi teraba massa
tumor ukuran 5 x 3 x 3 cm, konsistensi padat keras, permukaan tidak rata,terfiksir dari dasar, Nyeri tekan ada.
V. DIAGNOSIS
- Tu mammae sinistra susp malignansi
- cT4cN1M0 stadium IIIb
- karnofsky 70%-80%
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis, antara lain:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02-11-2012)
PEMERIKSA
AN
HASIL PEMERIKSA
AN
HASIL
WBCWBC 14,05 MCH 27,4
RBCRBC 3,61 MCHC 31,8
HGBHGB 9,9 NEUT 10,85
HCTHCT 31,1 LYMP 2,03
PLTPLT 320 MONO 0,75
MCV 86,1 EOS 0,39
7
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
8/11
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (01-11-2012)
PEMERIKSA
AN
HASI
L
PEMERIKSA
AN
HASI
L
WBCWBC 10,5
5
MCH 27,0
RBCRBC 2,63 MCHC 30,6
HGBHGB 7,1 NEUT 5,76
HCTHCT 23,2 LYMP 3,37
PLTPLT 275 MONO 0,93
MCV 88,2 EOS 0,42
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (30-10-2012)
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL
WBCWBC 12,92 CT/BT 800/300
RBCRBC 2,42 PT/APTT -10,1/20,9
HGBHGB 6,5 ALBUMIN 3,8
HCTHCT 21,2 Na 146
PLTPLT 296 K 3,8
MCV 87,6 Cl 112
MCH 26,9 GDS 101
MCHC 30,7 GOT 15
NEUT 7,89 GPT 4
LYMP 3,76 Ur 28
MONO 0,99 Cr 0,8
8
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
9/11
EOS 0,20 Asam urat 5,0
BASO 0,08 HBsAg Negatif
FOTO THORAKS (30-10-2012)
Kesan : - Cardiomegaly
- Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thoraks ini
USG ABDOMEN (30-10-2012)
Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada USG abdomen ini.
9
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
10/11
Sitologi ( FNA)
Histopatologi ( Biopsi )
VII. RENCANA TERAPI
- Terapi hormonal
- Terapi operatif
- Kemoterapi
VIII. PENATALAKSANAAN
- Hormonal terapi: terapi aditif
- Operatif: simple mastectomi
- Kemoterapi
IX. FOLLOW UP
- Respon terapi
- Metastasis
10
-
7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc
11/11
11