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INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO EN DIABETES:“SOY DIABETICO”
Piura ,Marzo,2015 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOS
DR. ROLANDO JESUS VARGAS GONZALES ESSALUD-UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
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CAPACITACION CONTINUA ORGULLO MEDICO
II CONGRESO PERUANO ECUATORIANO DE OSTEOPOROSIS-GUAYAQUIL 2002
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La verdad es que la osteoporosis es una epidemia
silenciosa. Su gestación se da desde el principio de la
vida, aunque se manifiesta en la etapa adulta. Su
prevención debe ser temprana, particularmente entre
las jovencitas , quienes correrán el mayor riesgo
cuando hayan alcanzado la etapa adulta. Se inicia
dando a conocer la necesidad de preservar nuestros
huesos desde las etapas más tempranas de su
formación.
Dr. Jean – Philippe Bonjour
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Se estima que mejorar en 10% más que el
promedio normal la masa ósea pico,
reduce el riesgo de sufrir una fractura
por osteoporosis en la vida adulta en un
50%PMO
Talla Final
Mas
a O
s ea
Edad (años)
Zona Fractura
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La osteoporosis, puede ser resultado de:
• Un inadecuado PMO.• Excesiva resorción e inadecuada formación ósea.
• Factores genéticos.
• Nutricionales.
• Actividad física sedentaria.
• Niveles hormonales sistémicos alterados
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• El pico de masa ósea es la MÁXIMA
cantidad de tejido óseo presente al final
de la maduración esquelética.
• Maximizar el PMO constituye la principal estrategia
de prevención primaria contra osteoporosis en la vida
adulta.
• 90% de crecimiento de masa ósea ocurre entre los 10
y 20 años.
• Los factores hereditarios determinan entre 60 a 80%
la variabilidad del PMO .
EL PICO DE MASA OSEA
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PICO DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIA
Alta
MasaOsea
Baja
10 20Fase Maduracion
EsqueleticaObjetivo
Clinico
PrevencionPrimaria
Generar el maximo picode masa osea
30 40 50 Perdida osea
Alto
años
BajoAlta
Riesgo
de fractura
Baja
años
Secundaria
Desacelerar la perdida osea
Tratamiento
Rango de fractura
60 70 80 Osteoporosis Establecida
Generar Hueso nuevo
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MASA OSEA EN PREPUBERES
Antes de la Antes de la pubertad pubertad NO NO existen diferencias existen diferencias de género en masa de género en masa óseaósea , tanto en el , tanto en el esqueleto esqueleto apendicular como apendicular como en el axial.en el axial.
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PUBERTADEXPRESIÓN DE DIFERENCIA DE GÉNERO EN MASA ÓSEA.
Esta se debería a un Esta se debería a un período más prolongado período más prolongado de maduración óseade maduración ósea en en hombres que en mujeres, hombres que en mujeres, con un con un mayor incremento mayor incremento en tamaño óseo y grosor en tamaño óseo y grosor de cortical.de cortical.
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DIAMETRO PERIOSTEAL Y MEDULAR EN PREPUBER Y PUBER DE AMBOS GENEROS
Diámetro Medular
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Pubertad
2
4
6
8
10Dimensión Metacarpo
(mm)
0 5 1510 20 25
Edad (años)
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TAMAÑO OSEO Y DMOv
Pubertad afecta Pubertad afecta más el tamaño más el tamaño óseo que la óseo que la densidad densidad mineral mineral volumétrica volumétrica (DMOv).(DMOv).
Hombres
0 3.5 6.5 9.5 12.5 15.5 18.0 Edad (años)
15 19 19 18 21 9 No.
240
200
180
160
140
120
Mujeres
DMOv (mg/cm3
Vertebra Cancelar
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• Estudio prospectivo, evaluó cambios en DMO (g/cm2) y CMO (gr), en L2 – L4 y Cuello femoral.
Evaluación 198 adolescentes sanos, entre 9 y 19 años, 98 mujeres y 100 varones.
Theintz G, et al. JCEM, 1992.
MONITOREO LONGITUDINAL DE LA ACUMULACION DE LA MASA OSEA EN
ADOLESCENTES
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GANANCIA DE MASA OSEA EN MUJERES ADOLESCENTES
↓↓ rápidamente rápidamente
después de la después de la menarca y no menarca y no es significativa es significativa
2 años después2 años después
Theintz G, et al. JCEM, 1992.
DMO/CMO: 11 – 14 años (período 3 años)
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GANANCIA DE MASA OSEA EN VARONES ADOLESCENTES
ganancia es alta entre ganancia es alta entre los 13 y 17 añoslos 13 y 17 años
↓↓ luego, entre los 17 luego, entre los 17 y 20añosy 20años
DMO/CMO : 13 – 17 años (período de 4 años)
Theintz G, et al. JCEM, 1992.
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ACUMULACIÓN DE DMOs (LUMBAR Y CUELLO FÉMUR) ACUMULACIÓN DE DMOs (LUMBAR Y CUELLO FÉMUR) EN HOMBRES Y MUJERES DE 9 A 20 AÑOS.EN HOMBRES Y MUJERES DE 9 A 20 AÑOS.
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TASA DE ACUMULACIÓN DE DMO LUMBAR Y TASA DE ACUMULACIÓN DE DMO LUMBAR Y CUELLO FÉMURCUELLO FÉMUR
↑ ↑ 4 a 64 a 6 veces, veces,
en un período de en un período de 3 y 4 3 y 4 añosaños
en en mujeres y hombresmujeres y hombres respectivamente.respectivamente.
Theintz G, et al. JCEM, 1992.
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GANACIAGANACIA DE MASA OSEA EN MUJERES: DE MASA OSEA EN MUJERES: edad cronológica VS desarrollo puberaledad cronológica VS desarrollo puberal
Ganancia de masa Ganancia de masa
ósea ósea ↓↓ rápidamenterápidamente
después de la después de la menarcamenarca y no es y no es significativa significativa 2 años después2 años después
NIÑAS: DESARROLLO MAMARIO SEGÚN TANNER
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GANACIA DE MASA OSEA EN VARONES: edad GANACIA DE MASA OSEA EN VARONES: edad cronológica VS desarrollo puberalcronológica VS desarrollo puberal
Máxima variación en estadío Tanner P3 – P4.
NIÑOS: DESARROLLO DE GENITALES SEGÚN TANNER
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GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIAPRIMARIA
Dos mecanismos Dos mecanismos adaptativos son adaptativos son importantes en la importantes en la ganancia de masa ganancia de masa ósea durante el ósea durante el crecimiento:crecimiento:
••↥↥ Calcitriol Calcitriol (1,25Vit D)(1,25Vit D)
••↥↥ resorción renal Presorción renal P
Ambos son debidos Ambos son debidos
a a ↥↥de IGF-Ide IGF-I..
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EL PICO DE MASA ÓSEA Y FACTORES PREDICTORES DE ACUMULACIÓN MINERAL ÓSEA ENTRE MUJERES
DE 9 A 24 AÑOS .
Eduardo Lazcano-Ponce, Juan Tamayo, Aurelio Cruz, Rodrigo Díaz, Bernardo Hernández, Ramón Del Cueto, Mauricio Hernández-Avila
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
Centro de Investigación en Salud PoblacionalComité Mexicano para el Estudio de la Osteoporosis
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461 mujeres entre 9 y 24 años de edad.
•Seleccionadas aleatoriamente.
•Clínicamente sanas.
•Nacidas en el Estado de Morelos.
Determinación de DMO•Osteodensitómetro Hologic 4500 serie A, siguiendo la metodología DEXA.
•Determinación de DMO (gramos / cm2) en cada sitio anatómico.
•Porcentaje de masa grasa.
•Porcentaje de masa magra.
Colección de la información:•Actividad física y cuestionario semicuantitativo de consumo de alimentos.
Métodos
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GANANCIA DE MASA ÓSEA EN GANANCIA DE MASA ÓSEA EN MUJERESMUJERES
Edad (en años)
24222018161412108
Ta
sa
de
acu
mu
lació
n D
MO
(g
ms/c
m2
)
.08
.06
.04
.02
0.00
LUMBAR
FEMUR
SUBTOTAL
Ventana de Tiempoóptima de Intervención
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24222018161412108
1.4
1.2
1.0
.8
.6
.4
Fém
ur
DM
O (
g/c
m2)
Edad
PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL FÉMUR
9-14 añosPrueba de Dunnett
p <.001
PMO24 años
0.94 gr/cm2
10 12 14 16 18 20 22 24
fémurfémur, , alcanza rápidamente elalcanza rápidamente el máximo incrementomáximo incremento y en edad temprana una meseta en la curva de y en edad temprana una meseta en la curva de acumulación ósea.acumulación ósea.
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24222018161412108
1.4
1.2
1.0
.8
.6
.4
Co
lum
na
lum
bar
DM
O (
g/c
m2)
PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORALREGIÓN LUMBAR
PMO22 años
0.99 gr/cm2
9-18 añosPrueba de Dunnett
p <.02
Edad
▲▲columna lumbar , columna lumbar , el PMO se alcanza en 3ra década de la vidael PMO se alcanza en 3ra década de la vida
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DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA
GENES
ESTILOS DE VIDA
NUTRICION
HORMONAS
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DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA
GENES
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DETERMINANTE GENETICO DE MASA DETERMINANTE GENETICO DE MASA OSEAOSEA
♦♦EExplicaría mayor proporción de xplicaría mayor proporción de variaciónvariación
♦♦ Expresados antes de pubertadExpresados antes de pubertad ♦♦ R Vit D No explica todoR Vit D No explica todo
♦♦ Estarían implicadosEstarían implicados varios genes relacionados varios genes relacionados con resorción y formacióncon resorción y formación ósea.ósea.
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Correlaciones del Z-Correlaciones del Z-score a nivel de CL, score a nivel de CL, entre mediciones entre mediciones realizadas al inicio y realizadas al inicio y después de 2 años, en después de 2 años, en 128 mujeres 128 mujeres prepuberesprepuberes [ [CMOCMO (r: (r: 0.91), 0.91), EOEO (r: 0.92), (r: 0.92), DMOaDMOa (r: 0.90), y (r: 0.90), y DMOvDMOv (r: 0.83)]. Todas (r: 0.83)]. Todas las correlaciones fueron las correlaciones fueron significativas at significativas at PP < < 0.0001. 0.0001.
RESEMBLANZA FAMILIAR DE DMO ES EXPRESADA ANTES DE LA PUBERTAD
Ferrari , S; et al. JCE&M Vol. 83, No. 2 358-361
CMO-CL EO-CL
DMOa-CL DMOv-CL
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GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIA
Existe Existe asincronía entre asincronía entre
ganancia de estatura y el ganancia de estatura y el crecimiento de la masa crecimiento de la masa mineral óseamineral ósea, durante la , durante la maduración puberal maduración puberal (fragilidad transitoria, que (fragilidad transitoria, que contribuiría a >incidencia de contribuiría a >incidencia de Fx cuando la disociación es Fx cuando la disociación es máxima).máxima).
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CMO en mujeres púberes tempranas, con o sin fracturas.
Columna
Diáfisis de fémur Cadera
Radio
Trocánter Cuello
Diáfisis Ultradistal
-0.5
*
0.3
DM
O Z
-Sco
re
0.2
0.10.0
-0.1-0.2
-0.3-0.4
-0.5
+0.3
DM
O Z
-Sco
re
0.2
0.10.0
-0.1-0.2
-0.3-0.4
+
-0.5
0.3
DM
O Z
-Sco
re
0.2
0.10.0
-0.1-0.2
-0.3-0.4
-0.5
0.3
DM
O Z
-Sco
re
0.2
0.10.0
-0.1-0.2
-0.3-0.4
FracturaNo Fractura
Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility.? Ferrari,S et al.Journal of bone and mineral research.2006.
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Radio de CMO/Ganancia de talla en niñas con o sin fracturas.
**
Columna1
0.75
0.5
0.25
CM
O/G
Tal
la (
g/c
m)
Fractura
No Fractura
**
Radio Ultradistal0.025
0.02
0.01
0.005
CM
O/G
Tal
la (
g/c
m)
0.015
Trocanter0.15
0.125
0.075
0.05
CM
O/G
Tal
la (
g/c
m)
0.1
Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility?. Ferrari,S et al.Journal of Bone and Mineral Research.2006
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DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA
ESTILOS DE VIDA
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FASES DE LA GANANCIA TEMPRANA DE MASA OSEA
Cre
cim
ien
to e
nla
Niñ
ez
Cre
cim
ien
to
Pu
ber
al
Cre
cim
ien
to d
eP
MO
The important role of physicalactivity in skeletal development: how Exercisemay counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, 1384-1386,June 2000
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ACTIVIDAD FÍSICA Y GANANCIA OSEAACTIVIDAD FÍSICA Y GANANCIA OSEA
importancia en importancia en resistenciaresistencia ósea es > ósea es > en huesos en en huesos en crecimiento que en crecimiento que en adultos,adultos,
no se conoce no se conoce intensidad de ejercicio intensidad de ejercicio necesario y ganancia necesario y ganancia ósea, y ósea, y
si se mantiene la si se mantiene la ganancia ósea al cesar ganancia ósea al cesar ejercicio.ejercicio.
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GANANCIA CORPORAL TOTAL DE CMO EN AMBOS GENEROS SEGÚN ACTIVIDAD
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EFECTO DE LA ACTIVIDAD FISICA EN LA MASA OSEA SOBRE LA BASE GENETICA
The important role of physicalactivity in skeletal development: how Exercise may counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, 1384-1386,June 2000
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EFECTOS DEL EJERCICIO EN DMO EN GIMNASTAS Y CONTROLES PREPUBERES
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Los niños y adolescentes que hacenejercicio regularmente muestran un aumento importante de su masa ósea.
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Una vida sedentaria no favorece el
óptimo desarrollo de la masa ósea y de
la fuerza.
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DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA
NUTRICION
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FACTORES NUTRICIONALESFACTORES NUTRICIONALES..
☻☻CalcioCalcio
Efecto sería mejor enEfecto sería mejor en
prepuberes y sería prepuberes y sería
mejor CaP de lechemejor CaP de leche..
Requerimiento de CalcioRequerimiento de Calcio
PoblaciónPoblación RequerimieRequerimientosntos
EvidenciaEvidencia
4-8 años4-8 años 800800
mg/dmg/d
Nivel 1Nivel 1
9-19 9-19 añosaños
13001300
mg/dmg/d
Nivel 1Nivel 1
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BALANCE DE Ca (RETENCION) EN NIÑAS PREPUBERES Y PUBERES
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CALCIO CORPORAL TOTAL POR DXA EN ADOLESCENTES MUJERES DE T2 A T3
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NUTRICION EFECTO DEL CALCIO EN JOVENES
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• Mujeres con baja ingesta durante niñez y adolescencia tienen menos
DMO en la vida adulta y mayor riesgo
de fractura (2 veces).
Kalkwarf H, et al. AJCN, 2003.
TOMA DE LECHE EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Y DMO MAS FRACTURAS EN MUJERES
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CAMBIOS DE HABITOS DIETETICOS
Gal
ones
/Per
son
al/A
ño(1
gal
ón =
3.7
853
litr
os)
1970 1975 1980 1985 1990 1995
40
35
30
35
20
15
10
5
0
LecheRefrescos
Jugos
Refrescos de Dietas
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OSTEOPOROSIS
OSTEOPENIA
CAMBIOS DE LA MASA OSEA EN MUJERES, PRINCIPALES INFLUENCIA
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Suplemento de Vit. D durante el primer año incrementa la DMOa de cuello femoral en niñas caucásicas prepuberes.
Zamora, SA et al. JCEN, 1999.
SUPLEMENTO DE VITAMINA D Y DMO EN PREPUBERES FEMENINAS
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REQUERIMIENTOS DE VIT DPOBLACIONPOBLACION RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES EVIDENCIAEVIDENCIA
Hombres y Mujeres Hombres y Mujeres
menores de 50 añosmenores de 50 años
400 UI (10400 UI (10µµg)/díag)/día Nivel 4Nivel 4
Vitamina D3 (Colecalciferol) es preferible a Vitamina D2 Vitamina D3 (Colecalciferol) es preferible a Vitamina D2 (Ergocalciferol). (Ergocalciferol).
Vit. D3 aumenta 1.7 veces mas 25(OH) D que Vit. D2. Vit. D3 aumenta 1.7 veces mas 25(OH) D que Vit. D2.
Trang HM, et al. AJCN, 1998.Trang HM, et al. AJCN, 1998.
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DIFERENCIA EN DMO EN JOVENES CON Y SIN SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
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RELACION ENTRE 25 (OH)D AL INICIO Y CAMBIO A LOS 3 AÑOS EN DMO DE L1 – L4, ENTRE NIÑAS
PERIPUBERES
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• Evaluación de 220 hombres; 18.3 – 20.6 años. CMO, DMO, en región lumbar y
fémur, además 25(OH)D, de Finlandia.
• Observaron correlación entre 25(OH)D y CMO, DMO en cadera y columna.
• Déficit de Vit. D es frecuente en jóvenes de Finlandia, en invierno y pueden tener
efecto negativo en la adquisición de PMO.
Valinaki VV, et al. JCEM, 2004.
VIT. D Y PMO EN VARONES
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• Niñas puberales con hipovitaminosis D en riesgo de no alcanzar PMO, sobre todo a nivel lumbar.
• Considerar enriquecimiento dietario o suplementos con Vit. D.
• 171 niñas Filandesas de 9 – 15 años, evaluación de cambios con DXA en columna lumbar y cuello femoral.
Lehtonen – Veronaa, MK et al. AJCN, 2002.
VITAMINA D Y PMO EN NIÑAS PERIPUBERALES
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•Ingesta alta de frutas y vegetales tiene
efectos benéficos en DMOa y CMO de radio
y cuerpo total en mujeres púberes iniciales.
•Disminución de pérdida urinaria de Ca y disminución de PTH sérica, pueden ser
factores moduladores.
FRUTAS, VEGETALES Y MASA OSEA EN MUJERES PUBERES TEMPRANAS
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APORTE PROTEICO Y MASA OSEA
FACTORES NUTRICIONALES FACTORES NUTRICIONALES
PROTEÍNASPROTEÍNAS : aporte : aporte inadecuado jugaría rol inadecuado jugaría rol importante en el retardo importante en el retardo del crecimiento del del crecimiento del esqueleto y esqueleto y ↧↧ de masa de masa ósea observad en niños ósea observad en niños malnutridos.malnutridos.
Disminuiría producción de IGF-I Disminuiría producción de IGF-I (por resistencia hepática a GH)(por resistencia hepática a GH)
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OBESIDADOBESIDAD
Capullana .Acuarela deMartínez Compañon.Realizada en la penúltima década del siglo XVIII (izquierda)
Campesino.Cerámicade Chulucanas ,2000(derecha)
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La obesidad durante la niñez y la adolescencia se
asoció con densidad ósea vertebral incrementada, así
como dimensiones y masa ósea corporal total
incrementada. Estas diferencias persisten después de
ajustes para aumento en talla, maduración y masa
magra.
Leonard, MB et.al. Obesity during childhood and adolescence augments
bone mass and bone dimensions. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80,
No. 2, 514-523, August 2004
OBESIDAD Y MASA OSEA EN LA NIÑEZ
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DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA
HORMONAS
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HORMONA DE CRECIMIENTOHORMONA DE CRECIMIENTOGH - IGF IGH - IGF I
ENANISMO
POR DEFICIT
DE GH
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GH DEFICIENCIA, VALORES DE DMOv LUMBAR Y EN CONTROLES DE IGUAL EDAD CRONOLOGICA
a
b
Measurement of Volumetric Bone Mineral Density Accurately Determines Degree of Lumbar Undermineralization in Children with Growth Hormone Deficiency .Giampiero Igli Baroncelli,et al. JCE & M Vol. 83, No. 9 3150-3154
![Page 61: INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO EN DIABETES: “SOY DIABETICO” Piura,Marzo,2015 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOS DR. ROLANDO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022051216/5665b47d1a28abb57c91e9e1/html5/thumbnails/61.jpg)
GANANCIA DE MASA OSEA EN NIÑOS DEFICIENTES DE GH TRATADOS CON GHrh
![Page 62: INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO EN DIABETES: “SOY DIABETICO” Piura,Marzo,2015 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOS DR. ROLANDO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022051216/5665b47d1a28abb57c91e9e1/html5/thumbnails/62.jpg)
ANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA
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DISMINUCION DE FORMACION OSEA NO ACOPLADA CON RESORCION EN MUJERES ADOLESCENTES CON ANOREXIA NERVOSA
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IMPORTANCIA DE LOS ESTROGENOS EN EL SIND DE TURNER
Optimización de la masa Optimización de la masa ósea en ST, puede requerir ósea en ST, puede requerir inducción más temprana inducción más temprana de la pubertad que la de la pubertad que la recomendada recomendada corrientemente.corrientemente.DMO volumétrica de cuello DMO volumétrica de cuello femoral reducida y una femoral reducida y una disociación de las disociación de las mediciones óseas y mediciones óseas y musculares fueron musculares fueron independientes de la edad, independientes de la edad, sugiriendo un defecto sugiriendo un defecto óseo intrínseco adicional.óseo intrínseco adicional.
Wolfgang Högler W, et al..Importance of Estrogen on Bone Health in Turner Syndrome: A Cross-Sectional and Longitudinal Study Using Dual-Energy X-Ray Absorptiometry .JCE&M Vol. 89, No. 1 193-199, 2004.
Se encontró una disminución prepuberal en la acreación de masa ósea, indepen-diente de la altura, lo cual cesa con la pubertad.
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En las niñas el tejido óseo acumulado
durante el periodo de los 11 a los 13
años iguala la cantidad perdida
durante los 30 años que siguen a la
menopausia.
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Una de las mejores medidas preventivas para
evitar las fracturas que se presentan en
etapas avanzadas de la vida es construir
unos huesos lo más fuertes que sea posible
durante la infancia y adolescencia.
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PMO MAXIMO ¿COMO ALCANZARLO?
Mayor ganancia entre 8 y 13 años
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EnvejecimientoCAMBIOS DE LA MASA OSEA CON LA EDAD
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Muchas GraciasHOSPITAL REGIONAL CAYETEANO HEREDIA -PIURA