![Page 1: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/1.jpg)
Infecciones Gastrointestinales:
Diarreas Bacterianas
![Page 2: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/2.jpg)
MICROORGANISMOS RESIDENTES DEL TRATO
GASTROINTESTINAL
1011-1012 ufc/g flora anaerobia
108-109 ufc/g flora facultativa
![Page 3: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/3.jpg)
MICROORGANISMOS RESIDENTES DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL• Aerobios estrictos o anaerobios facultativos: Lactobacillus, Enterococcus, Enterobacterias, Corinebacterium,
Streptococcus.
• Anaerobios estrictos: Veillonela, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Porphyromonas,
Bacteroides, Prevotella, Actinomyces, Eubacterium, Bifidobacterium y otros.
• Parásitos: Iodamoeba butschlii, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni,
Endolimax nana, Chilomastix mesnili, Trichomonas hominis.
• Virus: Enterovirus
![Page 4: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/4.jpg)
FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED
Mucosa gástrica ▪Moco gástrico
Peristaltismo ▪Secreción de IgA
Microorganismos residentes ▪Acidez gástrica
Células fagocíticas ▪Atmósfera anaeróbica
![Page 5: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/5.jpg)
Diarrea: definición
OCambio en la consistencia o en el número de
deposiciones para lo que constituye el patrón
habitual del paciente.
![Page 6: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/6.jpg)
DefinicionesSegún Duración
DefinicionesSegún Duración
•Diarrea Aguda: episodio de
diarrea de 14 días de duración
•Diarrea persistente: episodio de
diarrea de 14 - 30 días de duración
•Diarrea crónica: episodio de
diarrea de >30 días de duración
![Page 7: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/7.jpg)
Etiología - BacterianaEtiología - Bacteriana•Bacillus cereus
•Clostridium difficile
•Clostridium
perfringens
•Aeromona spp
•Campylobacter spp
•E. coli
•Salmonella spp
•Shigella spp
•Staphylococcus aureus
•Vibrio cholerae
•Vibrio
parahemolyticus
•Plesiomonas
shigelloides
•Yersinia enterocolitica
![Page 8: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/8.jpg)
Etiología - ViralEtiología - Viral
• Virus Norwalk-like
• Rotavirus
• Adenovirus
entéricos
• Astrovirus
• Calicivirus
(Norovirus)
![Page 9: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/9.jpg)
Etiología - ParasitariaEtiología - Parasitaria
• Cryptosporidium parvum
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Cyclospora cayetanensis
• Isospora belli
• Microsporidia
![Page 10: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/10.jpg)
CULTIVO DE MATERIA FECALENFERMEDAD
Diarrea mucosanguinolenta o Síndrome disentérico
Más de 7 deposiciones diarias.
Reiterados episodios de diarrea aguda
Septicemias
Sospecha de cólera
HUESPED
< 2 meses
Desnutrido grave
Inmunocomprometido
MEDIO
Sospecha de infección intrahospitalaria
Brote epidémico
Intoxicación por alimentos
![Page 11: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/11.jpg)
¿ANAMNESIS ORIENTADORA?
![Page 12: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/12.jpg)
Datos que orientan la búsqueda
• Contacto del paciente con otra persona afectada
• Tiempo de incubación (brotes)• Uso de antibióticos (C. difficile)• Viajes (V. cholerae, V. parahaemolyticus,
ETEC)• Disentería (E. hystolítica, Shigella, EIEC)• Diarrea con sangre• Diarrea acuosa (agua de arroz)• Diarrea y vómitos en niños pequeños
(Rotavirus)• Diarrea subaguda o crónica con flatulencia• Síndromes apendiculares• Períodos cortos de incubación con muchos
vómitos
![Page 13: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/13.jpg)
Toma de muestra
Se deberán seleccionar las porciones de heces que presenten estrías de
moco y/o sangre (aproximadamente 2g si es semisólida o 2 ml si es
líquida). Fase aguda y por lo menos tres muestras.
El éxito en el hallazgo del agente causal bacteriano dependerá
fundamentalmente de la toma de muestra.
![Page 14: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/14.jpg)
Transporte y conservación
a) sin medio de transporte procesar antes de la 1er hora.
b) con Cary blair 24 hs a 4°C 48 hs a T. A. Stuart Amies con Carbón
![Page 15: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/15.jpg)
Observación en fresco
Objetivo: observar leucocitos, hematíes, quistes y trofozoitos de protozoos, levaduras y huevos de parásitos.
Se informa > a 5 leucocitos/campo o < 5 leucocitos/campo.
La detección microscópica de hematíes y leucocitos en materia fecal orienta a pensar en una diarrea de tipo invasiva.
![Page 16: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/16.jpg)
Siembra
Colocar el hisopo en 3 ml de caldo tioglicolato, homogeneizar,retirar el hisopo y colocarlo en. caldo selenito.Sembrar en los siguientes medios:• C.L.D.E. (EMB de Levine)• XLD (SS u otros)• AGAR SANGRE• AGAR MC CONKEY SORBITOL (Medios cromogénicos) •SKIRROW
-VERDE BRILLANTE (repicar el caldo selenito en este medio)
![Page 17: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/18.jpg)
Shigella spp
A que familia pertenece?
Gram
Cuantos serotipos existen.
Puede producir SUH?
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Serogrupo A: S. dysenteriae (13 subtipos)
(20% de mortalidad)
“ B: S. flexneri (6 subtipos)
“ C: S. boydii (18 subtipos)
“ D: S. sonnei (1 subtipo)
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Tratamiento de Shigella spp ++
DE ELECCIÓN: TMP - SMX (CEPAS SENSIBLES)
ALTERNATIVO: * FOSFOMICINA
* NITROFURANOS
* CEFALOSPORINAS DE 3 º GENERACIÓN ORALES
DURACIÓN: 3 - 5 DÍAS
++ Siempre Valorar Resistencia Local
![Page 21: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/22.jpg)
Salmonella2 especies: Salmonella entérica y Salmonella bongori
Salmonella enterica 6 subespecies :entérica salamae arizonae diarizonae houtenae indicaSalmonella entérica subespecie entérica serovar TyphimuriumSe abrevia Salmonella TyphimuriumSerovariedades: S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B y S. Paratyphi C.
![Page 23: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/23.jpg)
• VEHÍCULOS COMUNES: huevos, carne vacuna, aves de corral, cerdo, vegetales, frutas
• ESTACIÓN: verano• MECANISMO PATOGÉNICO: invasión tisular• Dx. CLÍNICO: diarrea y/o cólicos 16–48hs. La
forma sistémica puede ocurrir en neonatos, desnutridos e inmunosuprimidos (bacteriemia y sepsis)
• La excreción de la bacteria se puede producir hasta tres meses
• 1 a 3% de los infectados se convierten en portadores >1 año
![Page 24: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/24.jpg)
Fiebre entérica (fiebre tifoidea y paratifoidea)
Enfermedad sistémica febril provocada por S. Typhi y S. Paratyphi A (patógenos exclusivos del hombre) y la B que es más frecuente en animales.
Ingestión de agua y alimentos contaminados con heces del hombre
Si no se trata 10% de mortalidad
Período de incubación 1 semana hasta 1 mes
Portadores sanos
Fiebre alta, delirio, convulsiones con LCR normal
Todos los síntomas son mediados por citoquinas liberadas por el LPS
![Page 25: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/25.jpg)
Aislamiento de S.Typhi
• Sangre (S=90%)
• Petequias (S=60%)
• MF (aumenta la sensibilidad en la 2da y 3er
semana)
• Orina (es positiva en el 30% de los pacientes)
![Page 26: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/27.jpg)
Escherichia coli
-Constituyen el 90% de la flora entérica facultativa.
-Técnicas diagnósticas:
a) Bioquímica y serotipificación
b) Detectar genes que codifican para factores de virulencia.
![Page 28: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/28.jpg)
Escherichia coli
•Enteropatógena (EPEC)
•Enterotoxigénica (ETEC)
•Enteroinvasiva (EIEC)
•Enterohemorrágica (EHEC – STEC)
•Enteroadherente agregativo (EAEC)
•De adherencia difusa (DAEC)
![Page 29: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/30.jpg)
Escherichia coli
Tipo Factor de virulencia
Epidemiología Enfermedad
EHEC-STEC Toxina Shiga Lactantes, niños, viejos
Colitis hemorrágica– SUH
EPEC Enterotoxina-Intimina
Lactantes y niños
Diarrea acuosa
ETEC Factor de colonización LT y ST
Viajeros y niños Diarrea acuosa
EAEC Pili-Enterotoxina
Niños Diarrea acuosa
EIEC Invasión Niños Inflamación, necrosis, úlceras.
![Page 31: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/31.jpg)
EHEC: enfermedadTiempo de incubación: 4 días
Diarrea acuosa-diarrea con sangre
Fuerte dolor abdominal
6-7 días de diarrea con sangre
Resuelve entre 3 a 10 días
23% hospitalización, 6-10% SUH, 1,2% muere
150 serotipos diferentes de Escherichia coli (O157 H7)
![Page 32: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/32.jpg)
SUHSUH
Tríada Dx
• Anemia hemolítica microangiopática
• Plaquetopenia• Uremia
Tríada Dx
• Anemia hemolítica microangiopática
• Plaquetopenia• Uremia
![Page 33: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/33.jpg)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Portación asintomática – Diarrea – Diarrea con sangre
SUH complicación frecuente en niños
Púrpura trombocitopénica complicación poco frecuente en adultos.
Edad del paciente
Alto recuento de blancos Predicen SUH
Uso de antibióticos
![Page 34: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/34.jpg)
Produce diarreas secretorias.Cultivo de materia fecal.No dan reacción inflamatoria.Conservación a temperatura ambiente.Cultivos:
M. de enriquecim: Agua-peptonada (pH:9).M. selectivo: T.C.B.S.
![Page 35: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/35.jpg)
Vibrio cholera
CLASICO
01
BIOTIPOS
SEROTIPOSDeterminantes antigénicos
a,b,c
EL TOR
NO 01
HIKOJIMAINABAOGAWA
![Page 36: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/36.jpg)
Produce epidemias.Transmisión fecal-oral (agua y alimentos).
Diarrea secretoria: no inflamatoria.Virulencia: Motilidad, factores de adhesión al epitelio intestinal y
TOXINA: Estimula la adenilato-ciclasa de los enterocitos desregulación de la
permeabilidad.
![Page 37: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/37.jpg)
Cuadros asintomáticos, leves a graves: diarrea y deshidratación severa hipotensión, shock hipovolémico desequilibrio electrolítico acidosis, arritmias, hipoglucemia.
![Page 38: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/38.jpg)
A. hidrophyla P. blandas, diarreasA. veronii Bacteriemias, diarreasA. caviae Diarreas
![Page 39: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/39.jpg)
Características bioquímicasDNAsa (+), resistentes al vibriostático 0129.Crecen en agar sangre (beta hemolíticos).
Sensibilidad a antibióticosResistentes a la Ampicilina. Sensibles a las cefalosporinas de 1ª y 3ª,
quinolonas,TMS.
![Page 40: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/40.jpg)
Clínicadiarrea acuosa hasta disentérica. Infecciones de heridas, sepsis. Raras: neumonía, meningitis, peritonitis, colecistitis, etc.)
Transmisión: por agua y alimentos.
![Page 41: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/41.jpg)
Bacilos Gram negativos, curvos, espiralados o en forma de S, con flagelo único en uno o en ambos extremos.
Cultivos de mas de tres días formas esféricas u ovoides.
Incapacidad de fermentar hidratos de carbono.
![Page 42: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/42.jpg)
C. jejuni ssp jejuniC. coli
C. fetus ssp fetusC. upsaliensis
C. lari
![Page 43: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/43.jpg)
Características bioquímicasBacilos G(-) curvo. Microaerófilos.
Móviles. Oxidasa, catalasa y reducción de
nitrato (+).
Población de riesgo: HIV, contacto con animales domésticos y excretas. Trabajadores de granja y laboratorio.
F. de patogenicidad: flagelos, adhesinas, enterotoxina.
![Page 44: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/44.jpg)
Zoonosis de distribución mundialVacas, cerdos, cabras, perros, gatos, roedores y avesAfecta a todos los grupos étnicos de ambos sexosNo portadores sanos ??El mayor porcentaje de infecciones pollo mal cocidoSobreviven en el agua y la leche durante una semanaSon sensibles al cloro y la pasteurizaciónAfecta fundamentalmente a menores de 5 años
![Page 45: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/45.jpg)
Sensible a Deshidratación, congelación,pasteurización, NaClO y HCl.Actividad bactericida del suero. Sobrevive en Leche, carnes, agua a 4°C.Temperatura de crecimiento: 37°C y 42°C .Ac. nalidíxico: Sensible. Hipurato: (+)
![Page 46: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/46.jpg)
Manifestaciones clínicas:Org. Invasivo.Enteritis aguda. Difusa, edematosa,
sanguinolenta y exudativa. Fiebre. Cefalea. Mialgia. Malestar. Dolor
abdominal.Materia fecal. Hemática y leucocitaria.Bacteriemia: 1%Seudoapendicitis y proctitis.Endocarditis y meningitis (muy raras).
![Page 47: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/47.jpg)
Enfermedad paralítica post infecciosa causada por una interrupción inflamatoria de la integridad y función de los nervios periféricos. Características autoinmune1/1000 casos12% no puede caminar hasta después de 1 año. Mortalidad del 5%Anticuerpos antigangliósido- fase aguda- sitios ricos en gangliósidos en los nervios periféricos
![Page 48: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/48.jpg)
Medios que contienen antibióticos: agar Skirrow, Blaser u otros.Medios que no contienen sangre y contienen carbón.Empleo de filtros (0,45-0,65 ) sobre medios que no contienen antibióticos.Microaerofilo
![Page 49: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/49.jpg)
Oxidasa + Catalasa + , test del hipurato +, indoxil acetato +Crecimiento a 32 y 42°CReducción de nitratosSensibilidad al nalidíxico y cefalotinaAlgunas especies producen SH2Serotipificación, biotipificación, fagotipificación
![Page 50: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/50.jpg)
Aborto en ganado ovino y bovinoPatógeno oportunista para el hombreGeneralmente sepsis en inmunocomprometidosCrecen a 37 y a 26°C y solo pocas cepas pueden crecer a 42°C
![Page 51: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/51.jpg)
Proteína S (inh. U de C3b)Resistencia a la actividad bactericida del suero y a la fagocitosis. Temperatura de crecimiento: 25-37°C.Ac. nalidíxico: RHipurato: (-)
![Page 52: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/52.jpg)
Bacteriemias.Localizaciones:
Meningitis, espacio pleural, pulmones, articulaciones, pericardio, peritoneo.
![Page 53: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/53.jpg)
Eritromicina (5,8%): GastrointestinalesAminoglucósidos: ExtraintestinalesCiprofloxacina (65,9%)ImipenemClindamicina
![Page 54: Infecciones gastrointestinales clase Micro 2014](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022032002/55b18885bb61eba54a8b464b/html5/thumbnails/54.jpg)
Penicilinas: (pobre paso por las porinas y baja unión a PBP)TMP: (DHFR)AztreonamVancomicinaStreptograminas BAcido nalidíxico (solo algunas especies: lari, fetus, hyointestinalis)
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Helicobacter pyloriBacilo G(-) espirilar.
Úlceras duodenales---- 90%
Úlceras gástricas-------70-80%
Cáncer gástrico.
Otros huéspedes: gatos, primates no humanos.
F. de patogenicidad: citoxinas, ureasa.
Transmisión interhumana: fecal-oral/oral-oral
Tratamiento: Omeprazol (inhibidor bomba de H+) Metronidazol, claritromicina, amoxicilina