Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95

Les faits.– Le samedi 13.08.2011, dans le service de reanimation, lemedecin prescrit une dose de 3630UI d’AclotineW. L’infirmiere netrouvant pas d’AclotineW dans le refrigerateur, demande a ses colle-gues mais n’obtient pas de reponse. Elle pense alors qu’AclotineW aete substitue par ClottafactW. Elle cherche des informations dans leVidalW sans etre satisfaite. Elle en parle au medecin en insistant sur laconversion UI (de la prescription) en grammes (ClottafactW). Le mede-cin a son attention focalisee sur la conversion a realiser plus que sur lenom du medicament. En l’absence de reponse satisfaisante, l’infir-miere administre du ClottafactW apres avoir calcule la dose a adminis-trer en fonction du poids du patient. L’injection est sans consequenceclinique. Le lundi 15.08.2011, une nouvelle prescription d’AclotineW a ladose de 2400UI est realisee pour un autre patient. La meme infirmierecommet la meme erreur, toujours sans consequence clinique pour lepatient. Dans les deux cas, les bordereaux de tracabilite de Clotta-factW (au lieu d’AclotineW) sont signes par le medecin apres adminis-tration. Dans les deux cas, l’infirmiere valide informatiquementl’administration d’AclotineW. L’erreur est detectee par le pharmaciend’astreinte lorsque l’infirmiere l’appelle dans l’apres-midi pour recom-pleter la dotation de ClottafactW et lui demande comment realiser laconversion AclotineW - ClottafactW.L’analyse.– Une REMED a ete organisee. Quatre grandes causes ont eteretenues (Degradation de l’etat du patient, local et materiel derangement des medicaments inadapte, information sur le medica-ment deficiente, existence de medicaments « sound-alike »). L’analysea conduit a retenir 4 mesures d’amelioration :– mise en place de l’AclotineW et du ClottafactW dans l’armoiresecurisee avec surveillance quotidienne de la temperature ;– demande d’achat d’un refrigerateur de taille adaptee au besoin duservice ;– reactivation du billet vert par la pharmacie ;– mise en place d’un programme de formation des infirmiers sur lesmedicaments a haut risque.Conclusion.– La survenue de cette double erreur sans consequenceclinique a permis de mettre en œuvre une REMED pour la 1ere foisdans le service de reanimation. Tres apprecie, la REMED a constitue unoutil performant d’amelioration de la qualite, permettant d’aboutir ades mesures simples acceptees par tous.Pour en savoir plusSFPC. Revue des erreurs liees aux medicaments et aux dispositifsassocies REMED. Une methode d’amelioration de la qualite. 1ere

edition, 2009.

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PO 112Evaluation de la conformite des prescriptions etpistes d’ameliorations dans les etablissementsd’hebergement pour personnes agees dependanteset unites de soins de longue dureeC. Catoire, P. Benoit, M. LegrandCHU Reims, Reims, France

Introduction.– La pharmacie a usage interieur du centre hospitalieruniversitaire de Reims approvisionne 780 lits en etablissementsd’hebergement pour personnes agees dependantes (EHPAD) et 120 litsen unite de soins de longue duree (USLD). Une visite d’inspectionrealisee fin 2010 a mis en evidence des non-conformites vis-a-vis del’arrete du 31 mars 1999 sur plusieurs etapes du circuit du medica-ment, en particulier sur la prescription. Nous avons realise uneevaluation de la conformite reglementaire des prescriptions, dansle but de definir les ameliorations a apporter.Patients et methodes.– La grille d’evaluation portait sur l’identificationdu prescripteur (5 criteres), du patient (9 criteres) et du traitement

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(12 criteres) des prescriptions aigues et chroniques presentes dans ledossier de soins du resident.Resultats.– Cent quarante-huit prescriptions ont ete etudiees sur uneunite de 48 lits. Elles comportaient des defauts d’identification duprescripteur (80 %) (qualite, signature et ADELI/RPPS), du resident(52 %) (sexe, age, taille, poids) ou du traitement (80 %) (formegalenique, dosage, modalite d’administration et duree). L’administra-tion du medicament n’etait pas tracee sur le meme support.Discussion et conclusion.– L’impossibilite d’identification des prescrip-teurs pose une problematique medico-legale, a la fois pour lessoignants lors de l’administration des traitements ; mais egalementau niveau de la pharmacie pour honorer la prescription ou contacter leprescripteur. Une attention particuliere des prescripteurs lors de laredaction est indispensable. L’etablissement a sollicite l’ensemble desmedecins traitants pour obtenir un formulaire d’identificationcomportant leur signature. Une action de sensibilisation aupres dessoignants devrait permettre d’ameliorer l’identification des residentsen utilisant des etiquettes patients autocollantes emises a partir dulogiciel de gestion patients de l’etablissement. Pour les traitements,l’utilisation des supports papier specifiques a l’etablissement permetdeja une assez bonne codification et une lisibilite des prescriptionsanalysees. Neanmoins, seule la mise en place d’un support informa-tique specifique pourra assurer un formatage de l’information et sonexhaustivite. Dans l’attente du deploiement d’un logiciel de prescrip-tion dedie sur l’ensemble des lits de l’etablissement, nous avonsdebute l’utilisation d’un support informatique temporaire sur uneunite pilote d’USLD.

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Imputabilite averee de la vancomycine dans unethrombopenie profonde : a propos d’un cas cliniqueM. Blandina, C. Fourniera, Y. Bacqb, J. Perarnaub, L. D’Alterocheb,J. Grassina

a Service de pharmacie logipole, hopital Trousseau, CHRU de Tours,boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, Tours, Franceb Service d’hepato-gastro-enterologie, hopital Trousseau, CHRU deTours, boulevard Tonnelle, 37044 Tours Cedex 9, Tours, France

La thrombopenie est un effet indesirable rare de la vancomycined’apres le esume des cracteristiques du poduit. Son mecanisme estimmuno-allergique avec presence d’anticorps anti-plaquettairesinduits par la vancomycine [1,2]. L’imputabilite de la vancomycineest souvent difficilement mise en cause chez ces patients pourlesquels l’etiologie de la thrombopenie est en premier lieu attribueeau sepsis, a un traitement par heparine ou bien reactionnelle en post-operatoire.Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’une thrombopeniesevere induite par la vancomycine avec confirmation du diagnosticpar la presence d’autoanticorps specifiques.Un homme de 66 ans est hospitalise en aout 2011 pour decompensa-tion œdemato-ascitique d’une cirrhose alcoolique sevree. Son traite-ment habituel se compose de theophylline LP 300 mg, propranolol LP160 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 50 mg, alfuzosine LP10 mg et esomeprazole 40 mg. Pendant son hospitalisation, le patientest traite par esomeprazole IV suite a la decouverte d’un ulcere antralhemorragique et par vancomycine pour bacteriemie a Staphylococcusaureus.A J12 du traitement par vancomycine, La numeration plaquettairechute brutalement a 3 G/L (plaquettes du J8 a 305 G/L). A J13 (pla-quettes a 4 G/L), le malade presente une hemorragie digestive (hema-temese et melena). Les medicaments prescrits et connus pour etre a

Congres SFPC 2012

l’origine de thrombopenie sont arretes soient propranolol, furose-mide, spironolactone, esomeprazole et vancomycine. Le meme jour, lepatient recoit une transfusion de plaquettes. Les plaquettes remon-tent a 21 G/L mais elles sont rapidement consommees puisque lelendemain elles rechutent a 4 G/L. Le myelogramme realise est enfaveur d’une thrombopenie peripherique. L’evolution est spontane-ment favorable avec un debut de regression cinq ours apres l’arret destraitements et une normalisation des plaquettes huit ours apres. Unerecherche directe d’anticorps, effectuee a notre demande dans unautre etablissement, revele la presence d’anticorps anti-plaquettairesinduits par la vancomycine. Cet effet secondaire a ete notifie au centrede pharmacovigilance, et enregistre dans le dossier medical informa-tise du patient.Cet effet indesirable severe doit etre rapidement identifie et confirmepar la recherche des auto-anticorps. Il impose une contre-indicationstricte a la vancomycine et a la teicoplanine, glycopeptide de structureproche.References[1] Von Drygalski A, et al. Vancomycin-induced immune thrombocy-topenia. N Engl J Med 2007;356(9):904–10.[2] Serraj K, et al. Idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia. RevMed Interne 2009;30(10):866–71.

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PO 114Adaptation posologique des medicaments decancerologie injectables et limites des logiciels d’aidea la prise en charge therapeutiqueP. Perichon, S. Rajezakowski, M. Delorme, D. ChenevierCentre hospitalier intercommunal du Pays de cognac, Cognac, France

Introduction.– La centralisation a la pharmacie de la preparation desmedicaments de cancerologie injectables s’est accompagnee del’acquisition d’un logiciel specialise (CHIMIOW). Le calcul automatisedes doses est une securite permettant l’optimisation des posologies.Neanmoins, cette solution permet-elle de bien securiser toutes lesdoses prescrites ?Methode.– A partir du logiciel CHIMIOW nous avons effectue uneetude retrospective sur l’annee 2010 de toutes les prescriptions demedicaments de cancerologie injectables realisees dans notre eta-blissement. Nous avons identifie les principes actifs necessitant uneadaptation posologique chez l’insuffisant renal et etabli la liste desprotocoles concernes. Nous avons recherche les bilans biologiquespour chacun des patients inclus afin de determiner leur clairance de lacreatinine (ClCr), determine si une adaptation posologique devait etreappliquee puis examine les doses calculees par CHIMIOW prescritespar le medecin.Resultats.– Parmi les 136 patients traites en 2010, 61 (45 %) ont eteinclus dans des protocoles contenant des medicaments qui pouvaientnecessiter des adaptations posologiques. La ClCr n’etait renseigneeque pour 32 de ces patients (52 %). Il aurait fallu proposer unereduction de posologie pour cinq d’entre eux. Quatre de ces patientsinsuffisants renaux etaient traites par l’association carboplatine-etoposide. L’adaptation posologique etait necessaire pour l’etoposide.En effet, CHIMIOW calcule la dose de carboplatine selon la formule deCalvert mais ne propose aucune adaptation pour l’etoposide. Unpatient traite par pemetrexed avait une ClCr inferieure a 45 mL/min et etait malgre tout traite (ce qui ne constitue pas une contre-indication mais n’est pas recommande).Conclusion.– Cette etude montre, d’une part, que les donnees de ClCrsont insuffisamment renseignees par les prescripteurs dans CHIMIOW

et, d’autre part, qu’il est necessaire de prendre en compte ces donneeslors de l’analyse pharmaceutique. Cette evaluation nous a amene a

realiser un support d’aide a la validation pharmaceutique, reprenantsous la forme d’un tableau les medicaments necessitant une adapta-tion posologique a la fonction renale du patient ainsi que les moda-lites de cette adaptation.

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PO 115Stabilite physico-chimique du glucagon administrepar voie sous-cutanee continue ?C. Viard, J. Baruteau, M. VieCHU de Toulouse, Toulouse, France

Le glucagon est utilise en test diagnostique ou en therapeutique pourla correction d’hypoglycemies lorsqu’un hyperinsulinisme est sus-pecte. L’administration est effectuee par voie sous-cutanee, intra-musculaire ou intraveineuse. L’administration continue par voie sous-cutanee est parfois effectuee comme traitement adjuvant dansl’hyperinsulinisme neonatal ne repondant pas au diazoxide bienqu’aucune specification concernant cette utilisation ne figure dansles mentions legales. Un service de pediatrie nous a rapporte desdifficultes lors de son utilisation dans cette indication.Un nouveau-ne de 21 jours est pris en charge pour des hypoglycemiessans cetose, sans horaire, qui recidivent malgre des apports eleves englucose et repondent au glucagon. Un hyperinsulinisme neonatal estsuspecte. Le diazoxide est progressivement introduit jusqu’a 15 mg/kgpar jour. Devant l’apparition d’une retention hydrosodee, le diazoxideest brievement arrete puis reintroduit en association a l’hydrochloro-thiazide. La persistance d’hypoglycemies conduit a l’introductionprogressive de la sandostatine par voie sous-cutanee continue.L’absence de controle des glycemies motive l’adjonction de glucagonpar voie sous-cutanee continue. Il est dilue dans du serum physiolo-gique et la preparation est changee toutes les 24 heures. Devantl’obstruction des catheters, la solution de glucagon est alors changeetoutes les six heures. Cependant devant l’absence d’ameliorationclinique et les difficultes d’administration, le traitement est arrete.Les donnees de la litterature montrent que le glucagon en solution estphysiquement et chimiquement instable. Sa dissolution et sa stabiliteen solution dependent du pH, de la concentration de la solution et dela concentration en NaCl. Certaines donnees suggerent que le glu-cagon est incompatible avec le NaCl et les pH compris entre 3 et 9,5. ApH > 3, le glucagon forme des fibrilles et des agregats mais il n’a pasete demontre que ce phenomene entraınait une perte d’activite duglucagon. Concernant la preparation de la solution de glucagon, il estpreferable de le diluer dans du glucose 5 % (pH 4;4,5) plutot que dansdu NaCl 0,9 %.Ce cas a permis d’alerter les medecins et infirmieres sur l’impactclinique des modalites d’administration peu etudiees. La collaborationavec le pharmacien permet d’optimiser la securite et l’efficacite d’unetherapeutique.

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PO 116Syndrome malin des neuroleptiques : cas d’unpatient traite par dantroleneM. Geneste, K. Blanc-Lasserre, I. Dufrene, H. HidaCentre hospitalier de Valence, Valence, France

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est rare mais poten-tiellement fatal. Sa frequence est evaluee entre 0,02 % et 2,5 % [1] etsa mortalite entre 10 et 30 % [1]. Il est caracterise le plus souvent par

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