Imputabilité avérée de la vancomycine dans une thrombopénie profonde : à propos d’un cas clinique

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<ul><li><p>Les faits. Le samedi 13.08.2011, dans le service de reanimation, lemedecin prescrit une dose de 3630UI dAclotineW. Linfirmie`re netrouvant pas dAclotineW dans le refrigerateur, demande a` ses colle`-</p><p>W</p><p>ment deficiente, existence de medicaments sound-alike ). Lanalyse</p><p>(12 crite`res) des prescriptions aigues et chroniques presentes dans ledossier de soins du resident.Resultats. Cent quarante-huit prescriptions ont ete etudiees sur une</p><p>boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, Tours, Franceb</p><p>Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95a conduit a` retenir 4 mesures damelioration : mise en place de lAclotineW et du ClottafactW dans larmoiresecurisee avec surveillance quotidienne de la temperature ; demande dachat dun refrigerateur de taille adaptee au besoin duservice ; reactivation du billet vert par la pharmacie ; mise en place dun programme de formation des infirmiers sur lesmedicaments a` haut risque.Conclusion. La survenue de cette double erreur sans consequenceclinique a permis de mettre en uvre une REMED pour la 1e`re foisdans le service de reanimation. Tre`s apprecie, la REMED a constitue unoutil performant damelioration de la qualite, permettant daboutir a`des mesures simples acceptees par tous.Pour en savoir plusSFPC. Revue des erreurs liees aux medicaments et aux dispositifsassocies REMED. Une methode damelioration de la qualite. 1e`reedition, 2009.doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.134</p><p>PO 112Evaluation de la conformite des prescriptions etpistes dameliorations dans les etablissementsdhebergement pour personnes agees dependanteset unites de soins de longue dureeC. Catoire, P. Benoit, M. LegrandCHU Reims, Reims, France</p><p>Introduction. La pharmacie a` usage interieur du centre hospitalieruniversitaire de Reims approvisionne 780 lits en etablissementsdhebergement pour personnes agees dependantes (EHPAD) et 120 litsen unite de soins de longue duree (USLD). Une visite dinspectionrealisee fin 2010 a mis en evidence des non-conformites vis-a`-vis delarrete du 31 mars 1999 sur plusieurs etapes du circuit du medica-ment, en particulier sur la prescription. Nous avons realise uneevaluation de la conformite reglementaire des prescriptions, dansle but de definir les ameliorations a` apporter.Patients et methodes. La grille devaluation portait sur lidentificationdu prescripteur (5 crite`res), du patient (9 crite`res) et du traitement</p><p>S56gues mais nobtient pas de reponse. Elle pense alors quAclotine aete substitue par ClottafactW. Elle cherche des informations dans leVidalW sans etre satisfaite. Elle en parle au medecin en insistant sur laconversion UI (de la prescription) en grammes (ClottafactW). Le mede-cin a son attention focalisee sur la conversion a` realiser plus que sur lenom du medicament. En labsence de reponse satisfaisante, linfir-mie`re administre du ClottafactW apre`s avoir calcule la dose a` adminis-trer en fonction du poids du patient. Linjection est sans consequenceclinique. Le lundi 15.08.2011, une nouvelle prescription dAclotineW a` ladose de 2400UI est realisee pour un autre patient. La meme infirmie`recommet la meme erreur, toujours sans consequence clinique pour lepatient. Dans les deux cas, les bordereaux de tracabilite de Clotta-factW (au lieu dAclotineW) sont signes par le medecin apre`s adminis-tration. Dans les deux cas, linfirmie`re valide informatiquementladministration dAclotineW. Lerreur est detectee par le pharmaciendastreinte lorsque linfirmie`re lappelle dans lapre`s-midi pour recom-pleter la dotation de ClottafactW et lui demande comment realiser laconversion AclotineW - ClottafactW.Lanalyse. Une REMED a ete organisee. Quatre grandes causes ont eteretenues (Degradation de letat du patient, local et materiel derangement des medicaments inadapte, information sur le medica-Service dhepato-gastro-enterologie, hopital Trousseau, CHRU deTours, boulevard Tonnelle, 37044 Tours Cedex 9, Tours, France</p><p>La thrombopenie est un effet indesirable rare de la vancomycinedapre`s le esume des cracteristiques du poduit. Son mecanisme estimmuno-allergique avec presence danticorps anti-plaquettairesinduits par la vancomycine [1,2]. Limputabilite de la vancomycineest souvent difficilement mise en cause chez ces patients pourlesquels letiologie de la thrombopenie est en premier lieu attribueeau sepsis, a` un traitement par heparine ou bien reactionnelle en post-operatoire.Nous rapportons le cas dun patient atteint dune thrombopenieseve`re induite par la vancomycine avec confirmation du diagnosticpar la presence dautoanticorps specifiques.Un homme de 66 ans est hospitalise en aout 2011 pour decompensa-tion demato-ascitique dune cirrhose alcoolique sevree. Son traite-ment habituel se compose de theophylline LP 300 mg, propranolol LP160 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 50 mg, alfuzosine LP10 mg et esomeprazole 40 mg. Pendant son hospitalisation, le patientest traite par esomeprazole IV suite a` la decouverte dun ulce`re antralhemorragique et par vancomycine pour bacteriemie a` Staphylococcusaureus.A` J12 du traitement par vancomycine, La numeration plaquettairechute brutalement a` 3 G/L (plaquettes du J8 a` 305 G/L). A` J13 (pla-quettes a` 4 G/L), le malade presente une hemorragie digestive (hema-teme`se et melena). Les medicaments prescrits et connus pour etre a`unite de 48 lits. Elles comportaient des defauts didentification duprescripteur (80 %) (qualite, signature et ADELI/RPPS), du resident(52 %) (sexe, age, taille, poids) ou du traitement (80 %) (formegalenique, dosage, modalite dadministration et duree). Ladministra-tion du medicament netait pas tracee sur le meme support.Discussion et conclusion. Limpossibilite didentification des prescrip-teurs pose une problematique medico-legale, a` la fois pour lessoignants lors de ladministration des traitements ; mais egalementau niveau de la pharmacie pour honorer la prescription ou contacter leprescripteur. Une attention particulie`re des prescripteurs lors de laredaction est indispensable. Letablissement a sollicite lensemble desmedecins traitants pour obtenir un formulaire didentificationcomportant leur signature. Une action de sensibilisation aupre`s dessoignants devrait permettre dameliorer lidentification des residentsen utilisant des etiquettes patients autocollantes emises a` partir dulogiciel de gestion patients de letablissement. Pour les traitements,lutilisation des supports papier specifiques a` letablissement permetdeja` une assez bonne codification et une lisibilite des prescriptionsanalysees. Neanmoins, seule la mise en place dun support informa-tique specifique pourra assurer un formatage de linformation et sonexhaustivite. Dans lattente du deploiement dun logiciel de prescrip-tion dedie sur lensemble des lits de letablissement, nous avonsdebute lutilisation dun support informatique temporaire sur uneunite pilote dUSLD.</p><p>doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.135</p><p>PO 113Imputabilite averee de la vancomycine dans unethrombopenie profonde : a` propos dun cas cliniqueM. Blandina, C. Fourniera, Y. Bacqb, J. Perarnaub, L. DAlterocheb,J. Grassinaa Service de pharmacie logipole, hopital Trousseau, CHRU de Tours,</p></li><li><p>lorigine de thrombopenie sont arretes soient propranolol, furose-mide, spironolactone, esomeprazole et vancomycine. Le meme jour, lepatient recoit une transfusion de plaquettes. Les plaquettes remon-</p><p>protocoles concernes. Nous avons recherche les bilans biologiques</p><p>realiser un support daide a` la validation pharmaceutique, reprenantsous la forme dun tableau les medicaments necessitant une adapta-tion posologique a` la fonction renale du patient ainsi que les moda-</p><p>Le glucagon est utilise en test diagnostique ou en therapeutique pour</p><p>Congre`s SFPC 2012pour chacun des patients inclus afin de determiner leur clairance de lacreatinine (ClCr), determine si une adaptation posologique devait etreappliquee puis examine les doses calculees par CHIMIOW prescritespar le medecin.Resultats. Parmi les 136 patients traites en 2010, 61 (45 %) ont eteinclus dans des protocoles contenant des medicaments qui pouvaientnecessiter des adaptations posologiques. La ClCr netait renseigneeque pour 32 de ces patients (52 %). Il aurait fallu proposer unereduction de posologie pour cinq dentre eux. Quatre de ces patientsinsuffisants renaux etaient traites par lassociation carboplatine-etoposide. Ladaptation posologique etait necessaire pour letoposide.En effet, CHIMIOW calcule la dose de carboplatine selon la formule deCalvert mais ne propose aucune adaptation pour letoposide. Unpatient traite par pemetrexed avait une ClCr inferieure a` 45 mL/min et etait malgre tout traite (ce qui ne constitue pas une contre-indication mais nest pas recommande).Conclusion. Cette etude montre, dune part, que les donnees de ClCrsont insuffisamment renseignees par les prescripteurs dans CHIMIOWet, dautre part, quil est necessaire de prendre en compte ces donneeslors de lanalyse pharmaceutique. Cette evaluation nous a amene a`tent a` 21 G/L mais elles sont rapidement consommees puisque lelendemain elles rechutent a` 4 G/L. Le myelogramme realise est enfaveur dune thrombopenie peripherique. Levolution est spontane-ment favorable avec un debut de regression cinq ours apre`s larret destraitements et une normalisation des plaquettes huit ours apre`s. Unerecherche directe danticorps, effectuee a` notre demande dans unautre etablissement, reve`le la presence danticorps anti-plaquettairesinduits par la vancomycine. Cet effet secondaire a ete notifie au centrede pharmacovigilance, et enregistre dans le dossier medical informa-tise du patient.Cet effet indesirable seve`re doit etre rapidement identifie et confirmepar la recherche des auto-anticorps. Il impose une contre-indicationstricte a` la vancomycine et a` la teicoplanine, glycopeptide de structureproche.References[1] Von Drygalski A, et al. Vancomycin-induced immune thrombocy-topenia. N Engl J Med 2007;356(9):90410.[2] Serraj K, et al. Idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia. RevMed Interne 2009;30(10):86671.doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.136</p><p>PO 114Adaptation posologique des medicaments decancerologie injectables et limites des logiciels daidea` la prise en charge therapeutiqueP. Perichon, S. Rajezakowski, M. Delorme, D. ChenevierCentre hospitalier intercommunal du Pays de cognac, Cognac, France</p><p>Introduction. La centralisation a` la pharmacie de la preparation desmedicaments de cancerologie injectables sest accompagnee delacquisition dun logiciel specialise (CHIMIOW). Le calcul automatisedes doses est une securite permettant loptimisation des posologies.Neanmoins, cette solution permet-elle de bien securiser toutes lesdoses prescrites ?Methode. A` partir du logiciel CHIMIOW nous avons effectue uneetude retrospective sur lannee 2010 de toutes les prescriptions demedicaments de cancerologie injectables realisees dans notre eta-blissement. Nous avons identifie les principes actifs necessitant uneadaptation posologique chez linsuffisant renal et etabli la liste desLe syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est rare mais poten-tiellement fatal. Sa frequence est evaluee entre 0,02 % et 2,5 % [1] etsa mortalite entre 10 et 30 % [1]. Il est caracterise le plus souvent par</p><p>S57la correction dhypoglycemies lorsquun hyperinsulinisme est sus-pecte. Ladministration est effectuee par voie sous-cutanee, intra-musculaire ou intraveineuse. Ladministration continue par voie sous-cutanee est parfois effectuee comme traitement adjuvant danslhyperinsulinisme neonatal ne repondant pas au diazoxide bienquaucune specification concernant cette utilisation ne figure dansles mentions legales. Un service de pediatrie nous a rapporte desdifficultes lors de son utilisation dans cette indication.Un nouveau-ne de 21 jours est pris en charge pour des hypoglycemiessans cetose, sans horaire, qui recidivent malgre des apports eleves englucose et repondent au glucagon. Un hyperinsulinisme neonatal estsuspecte. Le diazoxide est progressivement introduit jusqua` 15 mg/kgpar jour. Devant lapparition dune retention hydrosodee, le diazoxideest brie`vement arrete puis reintroduit en association a` lhydrochloro-thiazide. La persistance dhypoglycemies conduit a` lintroductionprogressive de la sandostatine par voie sous-cutanee continue.Labsence de controle des glycemies motive ladjonction de glucagonpar voie sous-cutanee continue. Il est dilue dans du serum physiolo-gique et la preparation est changee toutes les 24 heures. Devantlobstruction des catheters, la solution de glucagon est alors changeetoutes les six heures. Cependant devant labsence dameliorationclinique et les difficultes dadministration, le traitement est arrete.Les donnees de la litterature montrent que le glucagon en solution estphysiquement et chimiquement instable. Sa dissolution et sa stabiliteen solution dependent du pH, de la concentration de la solution et dela concentration en NaCl. Certaines donnees sugge`rent que le glu-cagon est incompatible avec le NaCl et les pH compris entre 3 et 9,5. A`pH &gt; 3, le glucagon forme des fibrilles et des agregats mais il na pasete demontre que ce phenome`ne entranait une perte dactivite duglucagon. Concernant la preparation de la solution de glucagon, il estpreferable de le diluer dans du glucose 5 % (pH 4;4,5) plutot que dansdu NaCl 0,9 %.Ce cas a permis dalerter les medecins et infirmie`res sur limpactclinique des modalites dadministration peu etudiees. La collaborationavec le pharmacien permet doptimiser la securite et lefficacite dunetherapeutique.</p><p>doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.138</p><p>PO 116Syndrome malin des neuroleptiques : cas dunpatient traite par dantrole`neM. Geneste, K. Blanc-Lasserre, I. Dufrene, H. HidaCentre hospitalier de Valence, Valence, Francelites de cette adaptation.</p><p>doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.137</p><p>PO 115Stabilite physico-chimique du glucagon administrepar voie sous-cutanee continue ?C. Viard, J. Baruteau, M. VieCHU de Toulouse, Toulouse, France</p></li></ul>

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