Download - Hidatidosis pulmonar
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DR. MIGUEL RAMOS VEGA
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Se entiende por zoonosis todas las enfermedades e infecciones en que puede existir relación animal-hombre, directamente o a través del medio ambiente, incluido portadores, reservorios y vectores.Entre las más de 150 zoonosis descritas se encuentra la hidatidosis.
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DEFINICIÓN
Parasitosis producida por el estadío larvario de la Tenia Echinococcus granulosus que se enquistan en el hígado, pulmón y con menor frecuencia en otros tejidos del hombre y de diversos animales.
HIDATIDOSIS
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EPIDEMIOLOGÍA• La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis de
distribución mundial, conocida desde los tiempos de Hipócrates (430 a. de C.).
• Es considerada como parasitosis rural. Tiene gran incidencia en zonas agrícolas y ganaderas de nuestro país. Puno, Junín, Arequipa, Huancavelica y Cerro de Pasco son áreas hiperendémicas.
• Se ha reconocido su presencia en zonas urbanas como Arequipa, Puno, Lima , Huancayo, etc.
• Las estadísticas clínicas no reflejan la verdadera cuantía de esta patología.
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ESPECIES
Se reconocen cuatro especies patógenas para el hombre: • E. granulosus (parásito adulto en el perro), la más
frecuente, origina el quiste hidatídico.• E. multilocularis (parásito adulto en el zorro), origina la
equinococosis alveolar.• E. oligarthus (parásito adulto en el zorro, perro salvaje). • E. vogeli (parásito adulto en el gato salvaje).
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E. granulosus es un gusano plano que en su estado adulto mide hasta 5 mm de longitud, tiene un pequeño escólex piriforme provisto de cuatro ventosas y 30 a 40 ganchos dispuestos en doble corona para su fijación. Presenta un cuello corto y una estróbila con sólo tres proglótidas: inmadura, madura y grávida. Esta última mide 2 mm, es decir casi la mitad del largo del parásito. Habita en la mucosa intestinal de su huésped definitivo, el perro y de otros cánidos salvajes como el lobo, el dingo y el chacal.
ETIOLOGÍA
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El primer proglótido llamado, escólex posee órganos de fijación especializados con cuatro ventosas y una doble corona de ganchos. El cuerpo o estróbila formado por los anillos siguientes esta segmentado y contiene un número variable de unidades de reproducción (proglotidos). Cada gusano es un hermafrodita verdadero y el penúltimo segmento contiene los órganos reproductivos masculinos y femeninos. El último segmento es el útero que, estando grávido, puede contener hasta 1.500 huevos esféricos o elipsoidales, puede alcanzar un tamaño igual a la mitad del largo del equinococco.
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HUEVOS• Redondeados.• Cubierta externa
radiada.• Color marrón.• Embrión hexacanto.• No se pueden
diferenciar de otros de la familia Teanidae.
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Cada vez que un perro infestado defeca, libera al medio ambiente una gran cantidad de huevos altamente infecciosos. Estos huevos son de un tamaño de 30 µm y son ingeridos por ovejas, cabras y vacas. En el tracto intestinal de estos huéspedes intermediarios los huevos eclosionan, invaden la pared intestinal y alcanzan la circulación portal.
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Posteriormente, en el hígado la gran mayoría son filtrados en los sinusoides hepáticos y de ahí pasan a la circulación sistémica, con lo cual ningún órgano queda inmune a la invasión. El ciclo vital se completa cuando este quiste hidatídico o bolsa de las aguas con escólex viables, es ingerido por el perro, en cuyo intestino se transforma nuevamente en el parásito adulto.
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EL HOMBRE COMO HUESPED ACCIDENTAL
Los parásitos adultos expulsan con las heces del perro decenas de miles de huevecillos que pueden quedar prendidos a los pelos próximos al ano del animal y pasar luego a su lengua y su saliva, debido al instinto natural de aseo que los impulsa a lamer distintas partes de su cuerpo. Si el perro afectado lame luego a una persona o si ésta lo acaricia, los huevecillos pueden pasar a sus manos, su cara o incluso a su boca, produciéndose el contagio.
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El ser humano en este ciclo, es siempre un huésped intermediario accidental
• En el hombre los huevos de Equinococcus granulosus ingeridos pasan al intestino y en forma de embrión hexacanto atraviesan la mucosa intestinal y por vía sanguínea y linfática llegan al hígado que es el primer filtro.
• Los embriones que no son retenidos en los sinusoides hepáticos, a través de la cava inferior llegan al corazón derecho y al pulmón que es el segundo filtro.
• Los que atraviesan los capilares pulmonares van al corazón izquierdo y por la circulación sistémica pueden llegar y anidar en cualquier órgano.
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ESTRUCTURA DEL QUISTE HIDATÍDICO
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QUISTE HIDATÍDICO
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QUISTE HIDATÍDICO
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QUISTE HIDATÍDICO
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MÚLTIPLES VESÍCULAS HIJAS
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ARENILLA HIDATÍDICA
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LOCALIZACIÓN
Según la mayoría de las series:• La localización hepática es la más frecuente (75%)• Seguida de la pulmonar (15%) • Otras (10%).
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LOCALIZACIÓN EN NUESTRO MEDIO
Las localizaciones quísticas más frecuentes son:• Pulmonar (75%) •Hepática (20%).
A nivel pulmonar, son más frecuentes en el lado derecho (53%), con tendencia a situarse en los lóbulos inferiores (56%). Usualmente se presentan como quistes únicos (82%)
Es notable la prevalencia a favor de la hidatidosis pulmonar en nuestra población. Elliot propone que dicha diferencia se debería a una modificada fisiología del hombre peruano de altura, que permitiría el paso del embrión parasitario a través del filtro hepático y/o a características intrínsecas del parásito.
Paediatrica 6(2) 2004
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SÍNTOMAS • Dependen del órgano comprometido.• Tamaño y ubicación del quiste.Se describen las siguientes síndromes:• Síndrome tumoral: aumento de volumen del
órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.
• Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.
• Síndrome hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
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QH hepático
QH pericárdico
QH renal derecho
QH esplénico
QH psoas izq.
QH mediastinal
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DIAGNÓSTICO• Cuadro clínico• Serología• Imágenes• Etiológico
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CLÍNICA QUISTE HIDATÍDO PULMONAR
QH SIMPLE ó NO COMPLICADO QH ROTO ó COMPLICADO
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MANIFESTACIONES CLÍNICASQ H PULMONAR SIMPLE:
• En la gran mayoría de casos el paciente cursa asintomático.• Es un hallazgo radiológico en placa de tórax tomada por otras
razones (evaluaciones periódicas, preoperatorio, ……).• Si el quiste es grande produce compresión de estructuras
intratorácicas y puede dar dolor torácico inespecífico, tos seca.
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MANIFESTACIONES CLÍNICASQ H PULMONAR ROTO O COMPLICADO
• Tos exigente• Vómica• Hemoptisis• Hiperreactividad bronquial, urticaria o anafilaxis• Es casi una regla que se produzca la infección del quiste dando un
cuadro que semeja un absceso pulmonar:– Fiebre– Tos con esputo mucopurulento– Cuadro séptico
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REACCIONES SEROLÓGICASLas pruebas serológicas permiten un diagnóstico específico, pero para que tengan algún valor se requiere de una reacción antígeno/anticuerpo, para lo cual es importante:•La capacidad de respuesta inmunológica del huésped. •El contacto de este sistema inmunocompetente con los antígenos (fisura o rotura de la capa germinativa).•La localización del quiste, que marca diferencias en la positividad.
Ninguna de las técnicas permite por sí sola el diagnóstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas.
Son útiles para el seguimiento.
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REACCIONES SEROLÓGICAS•Inmunoelectroforesis (Arco 5).
– Está basada en la detección de anticuerpos en el suero del paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico.
– Examen de uso frecuente, de fácil realización.– Especificidad de 100% pero de sensibilidad baja, por lo que un resultado negativo no
descarta el diagnóstico.– En la hidatidosis pulmonar hay hasta un 40% de falsos negativos.
•ELISA Ig G (Enzime linked inmunosorbent assay). – Examen que ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un
93% y valor predictivo positivo elevado.– Se considera como línea de corte (patológico) un título igual o mayor a 8. – La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. – Todo caso con título de 8 o mayor será considerado como un posible portador de
hidatidosis (85 % de posibilidad). – Títulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de los casos. – Los pacientes sintomáticos con títulos iguales o mayores de 5 tienen un indudable valor
diagnóstico. – Los falsos positivos son inferiores al 3%.
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Western blot.-Las bases para la inmunodetección son similares que la técnica ELISA.
Hemoaglutinación. -Sensibilidad del 80% en afectación hepática y 65% en lesiones pulmonares. -Presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis.
IFI (Inmunofluorescencia Indirecta).-Tiene buena sensibilidad y especificidad. -Los antígenos que se utilizan son preparados de protoescólices de E. g.
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ANTIGENO CIRCULANTE CON PRUEBA DE ELISA-La identificación de antígenos circulantes específicos, es un avance reciente que beneficia la detección del quiste hidatídico, no influenciado por su ubicación y que tendría capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en tratamiento.
-Estos antígenos se detectan por la unión con anticuerpos, también específicos, poli o monoclones.
-El nivel de antigenemia generalmente es bajo, a menos que los quistes sean grandes, fértiles y que se hayan roto (más proclives a perder antígenos).
-Tiene una baja sensibilidad (40%), pero una especificidad del 90%.
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Se recomienda la utilización combinada de una prueba muy sensible, como el test ELISA que tiene un 93% de sensibilidad con una prueba muy específica, como la Inmunoelectroforesis (Arco 5) que es 100% específica.Hay que tener en cuenta además que aproximadamente un 10-20% de los pacientes con quistes hepáticos y un 40% de los que presentan quistes pulmonares no producen anticuerpos séricos detectables por lo que las pruebas serológicas darán falsos negativos.
IMPORTANTE: LA NEGATIVIDAD DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS NO DESCARTA LA PRESENCIA DE UN QUISTE HIDATÍDICO.
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IMÁGENES• Radiografía de tórax.• Tomografía axial computarizada.• Ecografía.
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Radiografía de tórax.• Quiste simple no complicado:
– Imagen redondeada u ovalada. – Bordes bien definidos.– Densidad de agua.– Consistencia homogénea.– Signo del menisco.
• Quiste roto complicado:– Nivel hidroaéreo.– Signo del camalote– Imagen de aspecto tumoral.– Cavidad residual.
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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA• Fundamentalmente para diferenciar formación quística de una
sólida.• Identifica el número de quistes y su localización.• Evaluación de calcificación.• Define con mayor precisión las relaciones anatómicas del quiste y
las alteraciones causadas por éste.• Detección del cambio de volumen.• Evaluación de secuelas post operatorias.
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ECOGRAFÍA ABDOMINAL•Examen sencillo y no invasivo. •De alto rendimiento en los quistes hepáticos. •Permite distinguir fácilmente entre los quistes univesiculares y multivesiculares.•Indicado en el estudio del paciente con hidatidosis pulmonar para descartar compromiso hepático.
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Quiste simple en HD
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HI dos quistes
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Quiste gigante en HI
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Quiste gigante HD
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Signo del menisco (flecha blanca) y del camalote (flecha roja).
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SIGNO DEL MENISCOAl crecer el QH erosiona los bronquiolos adyacentes que están incluidos en la membrana periquística y como resultado el aire se introduce entre el periquiste y la membrana subsiguiente (quitinosa o albugínea) . Esta colección de aire se ve como una creciente capa delgada radiolúcida en la parte superior del QH y se conoce como el signo de la creciente, doble arco o del menisco, lo que sugiere a algunos autores la rupturainminente del quiste
(FLECHA BLANCA)
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SIGNO DEL CAMALOTE
Cuando se rompe el quiste se produce la eliminación parcial del fluido del quiste dando lugar a un nivel hidroaéreo, las membranas colapsadas flotan en la superficie del líquido configurando el signo del “lirio de agua” o “camalote”
(FLECHA ROJA)
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Quiste complicado HD
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Quiste complicado HD
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Quiste hidatídico roto HD.
Signo del camalote.
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Quiste roto con nivel hidroaéreo
y signo del camalote
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Tomografía axial computada de tórax en ventana pulmonar con contraste. Se aprecia lesión de paredes bien delimitadas con un nivel hidroáereo en su interior y signo del camalote.
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HD quiste simple. HI quiste complicado
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CAVIDAD RESIDUAL
En algunos casos se produce la eliminación total del fluido hidatídico y los componentes sólidos,quedando una cavidad vacía cuyas paredes la conforman fundamentalmente la periquística y restos de la capa de quitina.
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Imagen mixta retrocardíaca
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Paciente con quistes hidatídicos
múltiples, de localización bilateral.
Algunos de ellos basales.
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Hidatidosis múltiple en ambos campos pulmonares
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOElementos patognomónicos de la hidatidosis pulmonar complicada:•Ganchos y escólices•Vesículas hijas•Membrana hidatídica
Estos elementos se deben buscar en:•Muestra de la vómica•Esputo•Muestras tomadas en la Broncofibroscopía
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Hallazgos microscópicos en muestra de vómica: vesículas con ganchos y escólises
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Plan de Trabajo Quiste Hidatídico Simple Quiste Hidatídico Complicado
Rx de tórax Pa y LateralImagen redondeada u ovalada de densidad homogénea de bordes
nítidos
Cavidad con nivel hidroaéreo, cavidad residual, cavidad ocupada parcialmente por formación sólida, formación sólida
irregular
Hemograma Eosinofilia Leucocitosis - desviación Izq.
Serología si si
Tomografía axialDefine si es una formación
quística o sólida. Determina el número de quistes.
Cavidad con nivel hidroaéreo, cavidad residual, cavidad ocupada parcialmente por formación sólida, formación sólida
irregular
Ecografía Abdominal si si
Broncofibroscopía noSe puede ver las membranas.
Toma de muestras para investigar ganchos, escólices y gérmenes.
Función hepática Elevación de FA Elevación de FA, TGO, TGP, Bilirrubinas
Esputo no Búsqueda de ganchos, escólices y cultivo de gérmenes
Preoperatorio completo si si
AlbendazolSolo si el quiste es grande y hay
peligro que se rompa en el preoperatorio o en el operatorio
Iniciar en el preoperatorio y dar los siguientes seis meses
Antibióticos no Por vía EV para controlar el cuadro infeccioso antes del tx quirúrgico
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TRATAMIENTO MÉDICO
El Albendazol es el fármaco que más se utiliza en el tratamiento de la hidatidosis humana. Este medicamento impide que el parásito utilice la glucosa provocando una disminución de la energía y, por ende, su muerte.
En el caso de siembras masivas con quistes grandes, favorece el manejo quirúrgico por cuanto disminuye considerablemente el riesgo de una nueva siembra.
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ALBENDAZOLDosis: 10 mg/Kg./d
Quiste Simple:• En quistes grandes en peligro de romperse en el
preoperatorio o el acto quirúrgico.
Quiste Complicado• En el preoperatorio y mantener el tratamiento los siguientes
seis meses después de la resección quirúrgica.
Hidatidosis Múltiple• Con la finalidad de evitar que continúe la diseminación por
ruptura quistes ya presentes.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEl procedimiento terapéutico de elección para quiste hidatídico
pulmonar es el quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:• Cirugía Conservadora, comprende:
– La técnica de Allende-Langer o parasitectomía que consiste en la eliminación del parásito o sus restos sin resecar el tejido pulmonar (dejando la adventicia).
– La técnica de Velarde-Pérez-Fontana o quistectomía que consiste en la resecar todos los componentes del quiste (parásito y huésped), es decir, se extirpa el tejido que entra en la formación de la adventicia.
• Cirugía Radical. Se reserva para un pulmón muy afectado y comprende a la segmentectomía, la lobectomía y la neumonectomía
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PREVENCIÓN•Acciones encaminadas a evitar la parasitación canina, como el control de la destrucción de las vísceras parasitadas, evitando así que los perros accedan a restos de hígados, pulmones u otras vísceras de ovejas o vacas, cerdos, etc.•Otra herramienta auxiliar importante es la elaboración de un censo de población canina que posibilita la localización de los animales y, por tanto, los tratamientos antiparasitarios que lleven a la eliminación de las tenias en los perros mediante su tratamiento masivo con pastillas de Praziquantel.
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