Download - GVDEBATES-LEANDRO REIS TAVARES
Leandro Reis TavaresLeandro Reis TavaresDiretor de Normas e Habilitacao de OperadorasDiretor de Normas e Habilitacao de OperadorasDiretor Interino de Desenvolvimento SetorialDiretor Interino de Desenvolvimento SetorialDiretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras -- ANSANS
Diretoria de Desenvolvimento Setorial Diretoria de Desenvolvimento Setorial -- ANSANS
Debates GV Saude“ Desafios do Sistema de Saude Brasileiro”
O Desafio do Aumento da Sinistralidade no Sistema de Saude Suplementar no Brasil
Sao Paulo, 28 de marco de 2011
Perspectiva HistoricaPerspectiva Historica
•1930 •1950/60 •1988•1980
•3
•1988
•1991
•1998
•2000
•1997
• Constituição / SUS
• Definição da saúde privada como setor regulado
•Código de Defesa do Consumidor –CDC – Lei nº 8.078/90
•Debates no Congresso
•Foco: atividade econômica e assistência à saúde
•Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998
•Lei 9.961/00 – ANS •Autarquia vinculada ao MS
Fundamentos da RegulaFundamentos da Regulaçção da Saão da Saúúde Suplementarde Suplementar
•MARCO HISTÓRICO DA REGULAÇÃO
� Alternativa à Saúde Pública;
� Planos Coletivos;
� Conceito Assistencial;
� Qualidade Assistencial Percebida e Acesso
� Fluxo Financeiro favorável para a Operadora;
� Base econômica - Mutualismo
� Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial.
Saúde Suplementar
Caracteristicas da Saude Suplementar – 1950/60
• Mix Epidemiologico
• Modelo centrado no cuidado domiciliar
• Modelo baseado no cuidado
• Pouca tecnologia
• Diagnostico e tratamentos clinicos
• Cuidados corporativos voltados a reducao do absenteismo
• Pagamento por atendimento
5
6
3
Vínculos a planos privados de assistência à saúde Brasil (2000 – 2010)
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010
30,7 31,1 31,1 31,833,7 35,0 36,8
38,540,4 41,9
45,6
2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 8,8 10,412,7
14,6
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10
Milh
ões
Assistência médica com ou sem odontologia
Exclusivamente odontológico
8
Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil – 2000-2010)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
20.000.000
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10
M edicina de grupo
Cooperativa médica
Autogestão
Cooperativa odonto lógica
Seguradora especializada em saúde
Odonto logia de grupo
Filantropia
9
Distribuição de beneficiários entre as operadoras(Brasil – dezembro/2010)
Beneficiários de planos de assistência
médica
Beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos
Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
2
6
11
19
36
66
112
195
347
1.041
0 200 400 600 800 1.000 1.200
10,4%
21,8%
31,0%
40,0%
50,3%
60,1%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
4.745.043
9.952.687
14.143.871
18.226.540
27.401.033
31.888.961
36.469.306
45.570.031
22.927.390
Número de operadoras
Per
cent
ual d
e be
nefic
iário
s
40.999.357
1
2
3
7
10
20
38
91
495
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
30,2%
37,0%
41,4%
54,8%
60,3%
70,7%
80,1%
90,2%
100,0%
4.394.771
5.390.766
6.038.961
7.992.783
10.301.073
11.675.204
14.575.160
8.792.609
Número de operadoras
Per
cent
ual d
e be
nefic
iário
s
13.146.315
10
Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil – dezembro/2010)
Fontes: SIB/ ANS/MS - 12/2010 e População - IBGE/2010Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
11
Beneficiários de planos de assistência médica por época e tipo de contratação do plano (Brasil – dezembro/2010)
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010
Época de contratação do plano Tipo de contratação do plano
Individual20,9%
Não informado4,9%
Coletivo por adesão15,4%
Coletivo Empresarial
58,7%
Novos81,3%
Antigos18,7%
12
Fator moderador BeneficiáriosCo-participacão 14.545.459 Franquia 374.038 Franquia + Co-participacão 1.139.703 Sem Fator moderador 26.027.213 Sem informação 3.483.618 Total 45.570.031 Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010, RPS/ANS/MS - 02/2011
Beneficiários de planos de assistência médica segundo fator moderador (Brasil – dezembro/2010)
• Co-participação – Participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de procedimento.
• Franquia – Valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. É paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço
13
Pirâmide da estrutura etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica (Brasil – dezembro/2010)
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
Pirâmide etária da população Pirâmide etária dos beneficiários
15,2
12,4
8,9
5,2
2,8
1,2
18,0
15,2
12,9
9,5
5,9
3,5
1,7
18,7
17,7
18,0 16,8
16,4
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
Masculino Feminino
18,3
14,1
10,1
5,2
2,9
1,4
19,2
18,5
14,1
10,7
6,3
4,0
2,4
19,7
14,8
13,5 12,0
12,7
20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
Masculino Feminino
14
Evolução do registro de operadoras (Brasil – 1999-2010)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
1.968 2.003 1.990
1.7471.646
1.576 1.524 1.4881.377
1.269 1.216 1.183
671 720 719 660 627 602 567 579 553493 479 435
1.080 1.028 1.029
278 311 331 334 346 354 324 336 345 363 373 376
1.041
1.0511.052
1.0721.0631.0501.009957
1.046
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10
Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas
Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários
Concentracao do Setor – EUA
•Custo Unitário decresce mais acentuadamente•Em empresas com mais de 50.000 beneficiários•University of Minnesota School of Public Health
•Concentração nos EUA
Previsibilidade do Risco
17
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010 e SRF/CNPJ
Beneficiários de planos coletivos de assistência médica e
contratantes, segundo seções do CNAE (Brasil – dezembro/2010)
Seções da CNAE CNPJ Beneficiários
Total 621.191 33.821.086Comércio; reparação de veículos automotores e motocicletas 258.304 4.201.514Indústrias de transformação 70.685 6.715.036Atividades administrativas e serviços complementares 45.795 1.778.648Atividades profissionais, científicas e técnicas 37.074 941.268Outras atividades de serviços 34.349 3.499.141Alojamento e alimentação 33.631 586.477Transporte, armazenagem e correio 27.671 1.733.107Informação e comunicação 23.540 916.617Construção 18.800 1.177.555Saúde humana e serviços sociais 18.023 1.021.634Educação 17.635 712.282Atividades financeiras, de seguros e serviços relacionados 14.024 3.040.818Atividades imobiliárias 6.372 93.653Artes, cultura, esporte e recreação 6.278 230.205Agricultura, pecuária, produção florestal, pesca e aqüicultura 3.392 180.873Administração pública, defesa e seguridade social 2.323 1.646.917Indústrias extrativas 1.385 210.426Água, esgoto, atividades de gestão de resíduos e descontaminação 1.332 232.923Eletricidade e gás 490 322.654Organismos internacionais e outras instituições extraterritoriais 75 4.431Serviços domésticos 13 192CNPJ inválido ou não informado ... 4.574.715
18
Beneficiários de planos de saúde, segundo as maiores operadoras
(Brasil – dezembro/2010)
Assistência Médica
1. BRADESCO SAÚDE 2.642.096
2. INTERMÉDICA 2.102.947
3. AMIL SAÚDE 1.577.565
4. AMIL ASSIST MÉDICA INTER. 1.532.309
5. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE 1.093.292
6. CENTRAL NACIONAL UNIMED 1.004.478
7. UNIMED PAULISTANA 907.886
8. UNIMED BH 892.087
9. UNIMED-RIO 842.387
10.AMICO SAÚDE 824.337
Exclusivamente Odontológico
1. ODONTOPREV 4.394.771
2. INTERODONTO 995.995
3. ODONTO EMPRESA 648.195
4. ODONTO SYSTEM 621.673
5. AMIL ASSIST MÉDICA INTER 532.570
6. PRODENT 463.918
7. AMIL SAÚDE 335.661
8. UNIODONTO DE CURITIBA 309.718
9. GOLDEN CROSS 251.614
10.METLIFE PLANOS ODONTO 238.494
19
Receita de Contraprestacoes e Despesa Assistencial(2003-2010)
20
Receita de contraprestações e despesas das operadoras de planos de saúde, segundo porte da operadora (Brasil - 2009)
Porte da operadora Receita (R$)Despesa
assistencial (R$)
Despesa administrativa
(R$)
Beneficiários (1)
Taxa de sinistralidade
(%)
Receita média
mensal (R$)
Total 65.543.669.146 53.967.129.027 10.830.929.653 56.070.666 82,3 97,41
Operadoras médico-hospitalares 64.210.130.538 53.320. 126.551 10.388.816.401 46.032.414 83,0 116,24Pequeno porte (até 20.000 beneficiários) 5.434.150.195 4.376.035.464 2.145.920.611 4.660.654 80,5 97,16
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários) 14.191.493.253 11.921.272.794 3.011.441.517 11.255.546 84,0 105,07
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários) 44.584.487.090 37.022.818.293 5.231.454.273 30.116.214 83,0 123,37
Operadoras exclusivamente odontológicas 1.333.538.60 8 647.002.476 442.113.252 10.038.252 48,5 11,07Pequeno porte (até 20.000 beneficiários) 222.473.977 113.533.705 112.669.375 1.414.791 51,0 13,10
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários) 310.844.866 170.258.485 104.958.052 1.991.668 54,8 13,01
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários) 800.219.765 363.210.286 224.485.825 6.631.793 45,4 10,06
Fonte: DIOPS/ANS/MS - 06/12/2010 e SIB/ANS/MS - 12/2009
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2010
(1) Não inclui beneficiários de Autogestões por RH (Recursos Humanos) e SPC (Secretaria Previdência Complementar), não obrigadas a enviar informações financeiras.
Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão.
2. Para as operadoras que não enviaram DIOPS no quarto trimestre, exceto Autogestões por RH e SPC (correspondente a 1,6% dos beneficiários), foi utilizada a receita informada no terceiro trimestre (0,3% dos beneficiários).
21
Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Geral
•
22
Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Medicina de Grupo
23
Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Cooperativa Médica
•
24
Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Seguradoras de Saúde
••
25
Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Autogestão
•
Acoes da ANS
26
Ações da ANS
• Foco Assistencial
� Qualificação de OPS;
� Autorização de Funcionamento ( registro de produtos);
� Portabilidade de Carências;
� Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos.
� IN 01 Conjunta Dipro/Diope
Ações da ANS
• Diretrizes para Fiscalização
� Informação/ Educação do Consumidor;
� Fiscalização mais Efetiva (Olho Vivo/NURAFs);
� Formalização da NIP
� GTUE
� Reformulação da Central de Relacionamento da ANS
Outras Diretrizes
� Padrões de Informação –TISS
� Reformulação do Ressarcimento ao SUS
Ações da ANS
• Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA
� Plano de Contas;
� Demonstrativos Economico/ Financeiros;
� Conceito de PMA (para todas as Operadoras);
� Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita;
� Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados;
� Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional);
� Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco;
� Regras de Custódia dos Ativos.
Ativos Garantidores
30
A Transformacao da Saude Suplementar
31
Evolução do Conhecimento
Evolução Tecnológica
••Envelhecimento da PopulaEnvelhecimento da Populaçção ão –– PopulaPopulaçção IBGEão IBGE
Obesidade
Evolução da Mortalidade Proporcional da Região Sude ste e da População Brasileira
43 3932
2012
6 412 16 16
31 35 37
3 5 8 11 12 13 14
3 3 5 7 9 8 12
30
3063541236
5194470070
93139119002
146825
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Infecciosas Cardiovasculares Neoplasias Externas População
Evolucao da Mortalidade
•Epidemiological Profile Worldwide
Cenario em Permanente Transformacao
•Evolucao e incorporacao tecnologica
•Evolucao do Conhecimento
•Mudancas Culturais
•Mix Epidemiologico
•Recursos finitos vs risco
crescente
Desafios do Setor
• A Saude ser um “problema” do consumidor
• Faltam modelos assistenciais claros
• Aumento do patamar de sinistralidade
• Regulacao presente
• Faltam informacoes assistenciais claras e objetivas
• Promocao e Prevencao em saude vs custos
39
A assistencia e fragmentada e temporalmente inadequada
Disease Progression(Pathophysiological Basis of Disease)
1. Current practice2. Current capability3. Future capability - risk analysis for most important complex diseases
•Present time•Future
•Snyderman R. JCI 2004; 114(8):1169-1173.
•RESULTADO MÉDICO
•(PERFORMANCE)
•PROCESSOS MÉDICOS
•RESULTADO FINENCEIRO
•(PERFORMANCE)
•PROCESSOS FINENCEIROS
•PAGAMENTO POR PERFORMANCE
•DISEASE MANAGEMENT / MANAGED CARE
Alinhamento do Pagamento na Saude Suplementar
•Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor;
•Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial;
•Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores;
•Eixo 4 Assistência Farmacêutica;
•Eixo 5 Incentivo à Concorrência;
•Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação;
•Eixo 7 Contratos Antigos;
•Eixo 8 Assistência ao Idoso;
•Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.
Agenda Regulatória 2011/1243
Eixo 1 - Modelo de Financiamento do setor
• Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; (Câmaras Técnicas)
• Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização (Reuniões com o mercado); e
• Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e Pacto Intergeracional (Mapeamento de informações sobre NTRP).
Agenda Regulatória 2011/1244
Eixo 2 - Garantia de acesso e qualidade assistencial
• Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização (Consulta Pública 37);
• Definir critérios para análise de suficiência de rede (Consulta Pública nº 26/2006 foi revisitada e reavaliada) ;
• Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde (Consulta Pública 36 finalizada em 19/01/2011) e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar (Consulta Pública 38) ; e
• QUALISS
• Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela resolução CONSU no 8 (GT).
Agenda Regulatória 2011/1245
Eixo 3 - Modelo de pagamento a prestadores
• Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única para procedimentos médicos (TUSS e termos de medicina, odontologia, medicamentos, diárias/taxas/gases medicinais e materiais/órteses/próteses); e
• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado (Grupo de Trabalho em andamento).
Agenda Regulatória 2011/1246
Eixo 4 - Assistência farmacêutica
• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento (reuniões internas).
Agenda Regulatória 2011/1247
Eixo 5 - Incentivo à concorrência
• Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAE do Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação de mercados concentrados, visando à adequação da regulamentação à necessidades específicas (reuniões internas e com SBDC);
• Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrência em possíveis mercados relevantes (reuniões com o CEDEPLAR/MG);
• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências (análise das contribuições referentes à Consulta Pública nº 34 – Extensão da Portabilidade; atualização do Guia de Planos) ; e
• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais (reuniões internas e externas).
Agenda Regulatória 2011/1248
Eixo 6 - Garantia de acesso à informação
• Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscando facilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco, sobretudo, no consumidor (lançamento em 15/03);
• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte do consumidor (levantamento de variáveis com discussões internas);
• Estimular a elaboração, aplicação, divulgação e organização das súmulas de entendimento da ANS (reuniões internas) ;
• Promover a atualização da legislação de saúde suplementar (revisão concluída);
• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos (Câmara Técnica) ; e
• Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente no que se refere àdimensão satisfação do beneficiário (reuniões para discussão e elaboração de proposta de revisão).
• Reforma da TISS com implementacao do monitoramento
• e - ANS
Agenda Regulatória 2011/1249
Eixo 7 - Contratos Antigos
• Estimular a adaptação/migração dos contratos individuais/coletivos (Consulta Pública 35) .
Agenda Regulatória 2011/1250
Eixo 8 - Assistência ao idoso
• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade (Câmara Técnica programada);
• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar (em discussão no GT de idosos) ;
• Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde (em discussão no GT - bonificação); e
• Incentivar a comercialização de planos de saúde para a terceira idade (conjugada com a formatação de planos mistos –mutualismo e capitalização).
Agenda Regulatória 2011/1251
Eixo 9- Integração da Saúde Suplementar com o SUS
• Implantar a identificação unívoca do beneficiário para a saúde suplementar e desenvolver prontuário eletrônico (Contratação de atualizações diárias da base CPF) ; e
• Propor a discussão sobre o modelo de sistema de saúde nacional: o que deve ser suplementar, complementar ou substitutivo.
Obrigado!
www.ans.gov.br