Amaç Glokom; karakteristik optik disk, retina sinir lifi tabakası ve bunlarla ilişkili görme alanı hasarlarıyla giden ilerleyici bir optik nöropatidir. Tüm dünyada en önemli körlük nedenleri arasında yer alan bu hastalıkta erken teşhis ve tedavi, oluşabilecek görsel hasarları büyük ölçüde önlemektedir. Glokom tedavisinde ana amaç, hastalığın ilerlemesini (progresyonunu) önlemek ve mevcut rezervleri korumaktır. Ancak progresyonun tespiti glokomla uğraşan hekimler için en önemli ve bir o kadar da zor konulardan birisidir. Glokoma bağlı progresyon; ortam opasitesi, yaşa bağlı duyarlılık azalması ve uzun dönem fluktasyon gibi tanıda karışıklık yaratabilecek değişiklikler ile karışabilir. Bu mini kitapçığın amacı, glokomun ilerlemesindeki risk faktörleri ve bu ilerlemeyi tespit etmeye yarayan tanı yöntemleri hakkında bilgi vermektir.
Progresyon tanımı: Tıpta çok fazla kullanılan progresyon terimi, bir hastalığın zaman içerisinde ilerlemesi veya genişlemesi anlamına gelmektedir. Glokomda progresyon ise, hastalığa bağlı gelişen optik disk, retina gangliyon hücresi, Retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve bunlarla ilişkili görme alanı hasarlarının zaman içerisinde olumsuz yönde değişimi anlamına gelmektedir.
d) Optik disk değişimleri: Geniş optik disk, yüksek vertikal çukurluk disk oranı (c/d), beta-zon peripapiller atrofi, optik disk hemorajisi ve tilte optik disk varlığının progresyon ile ilişkisi gösterilmiştir.
e) Disk kanamaları: Primer açık açılı glokom (PAAG) olgularında, tek taraflı optik disk hemorajisi görülen gözde progresyon daha hızlı gelişmektedir.
f) Görme alanı bulguları: Hastalığın tanı aşamasında yüksek ortalama deviasyon (MD), düşük Visual Field indeks (VFİ) değerleri, parasantral skotom varlığı ile progresyon arasında ilişki gösterilmiştir.
g) Korneal faktörler: İnce kornea progresyon için önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca düşük korneal histerezis de risk faktörleri içerisinde yer almaktadır.
h) Sistemik faktörler: Bazı glokom tiplerinde düşük kan ve perfüzyon basıncı, kardiyovasküler hastalıklar, migren gibi vasküler disregülasyon bozuklukları ile progresyon arasında ilişki mevcuttur.
Progresyonda risk faktörleri: Glokomun progresyonu için bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Ancak bu faktörler, glokomun tipine göre bazı farklılıklar gösterebilmektedir. a) Yüksek Göziçi basıncı(GİB): En
önemli risk faktörü yüksek GİB’dır ve halen değiştirilebilen tek risk faktörüdür.
b) İleri yaş: Hemen tüm glokom tiplerinde ileri için risk faktörüdür.
c) Psödoeksfoliasyon (PEX) varlığı: PEX glokomunda GİB’nın daha yüksek, progresyonun daha hızlı olduğu bilinmektedir.
Glok mda
Odak Noktaları
SAYI-8 TOD GLOKOM BİRİMİ YAYINIDIR 2 Ayda bir çıkar
GLOKOMDA PROGRESYON NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?
Hedef kitlemiz Hazırlayanlar Bu bilimsel aktivitemiz özellikle glokom ile ilgilenen Prof.Dr.Tekin Yaşar, Prof.Dr.Tülay Şimşek, Prof.Dr.Ufuk Elgin ve göz hekimlerinin, göz hastalıkları dalında ihtisas yapan Prof.Dr.Özcan Ocakoğlu asistanların ve tüm göz uzmanlarının eğitimlerine destek TOD Glokom Birimi Kitap Hazırlık Çalışma Grubu tarafından amaçlıdır. hazırlanmıştır.
Amacımız Belirli bir konuda temel bilgilerin yanısıra gelişen tanı tekniklerinin ve yeni tedavi seçeneklerinin ışığında aydınlatıcı, başvuru kaynağı niteliğinde mini kitap dizinlerinin hazırlanması, ve TOD-Net platformunda tüm üyelerin erişimine sunulmasıdır.
PAKG’nun tedavisi esas olarak
cerrahidir. PAKG’da hangi cerrahi
yöntemin seçileceği konusunda
henüz bir görüş birliğine
ulaşılamamıştır. Trabekülektomi,
lens ekstraksiyonu ve /veya
gonyosineşiyoliz gibi açıyı genişleten
yöntemler veya kombine katarakt +
filtran cerrahi gibi tercihler
bulunmaktadır.
LPİ işleminin, iris dokusunun kalın
olması gibi nedenlerle yapılamadığı
durumlarda uygulanmaktadır.
Cihazlara göre progresyon analiz yöntemleri farklılığı: Cirrus HD-OKT (Carl Zeiss Meditec), disk etrafında 6x6 mm2 lik alanda (200x200 piksel) her bir süperpikselde RSLT ve makulada GCIPL tabakası değişim hızı regresyon analizleri kullanılarak tayin edilmektedir. Eğer o süperpikselde stabil glokomlu gözlerde saptanan test-retest değişkenlik değerinin %95 güvenilirlik aralığında olmayan bir incelme varsa sarı renkle göstermekte (muhtemel progresyon), aynı incelme bir sonraki testte de varsa kırmızı ile (olası progresyon) işaretlemektedir. Buna uygun olarak global, üst ve alt kadranlarda regresyon eğrileri çizilmekte ve progresyon analiz çıktısında gösterilmektedir (Şekil 1 ve 2). Spectralis OKT (Heidelberg Engineering) olay analiz çıktısında başlangıç ve takip global ve sektörel RSLT ölçüm ve klasifikasyon sonuçları bulunmaktadır. Anlamlı incelmeler kırmızı renk kodu ile gösterilmektedir (Şekil 3). Topcon 3D-2000 OCT (Topcon Corporation, Japan) eğilim analiz çıktısında farklı zamanlardaki RSLT kalınlık grafikleri, global ve sektörel RSLT değerleri, progresyonun zamana göre eğimi, progresyon hızı ve istatistiksel anlamı gösterilmektedir (Şekil 4)
A- Klinik ile progresyon takibi Klinik muayene ile progresyon takibinde en önemli parametre, GİB takibidir. Pek çok randomize klinik randomize çalışmada sonucunda, GİB’nın düşürülmesi ile progresyonun önlendiği gösterilmiştir. Optik diskin özel kameralarla stereoskopik olarak fotoğraflaması ve bu fotoğrafların arşivlenmesi, her ne kadar sübjektif olsa da, özellikle deneyimli bir hekim tarafından yapıldığında progresyon takibinde değerli bilgiler verebilmektedir. RSLT görüntülemesi için ise, kırmızıdan yoksun (red free) yeşil ışık ile fotoğraflar alınmalı, özellikle alt ve üst arkuat lifler içerisinde yer alan kama tarzı defektlerin takibi yapılmalıdır.
1- Olay (event) analizi: Olay (event) analizinde, kalınlık haritasında her bir süperpiksel (4x4 piksel) bölgesindeki ppRSLT ve makula bölgesinde GCIPL kalınlığı, temel OKT tetkikinde alınan ölçümdeki değerle kıyaslanmaktadır. Analizlerde Guided Progresyon Analizi (GPA) yöntemleri kullanmaktadır. Disk etrafı ppRSLT ölçümleri progresyon analizinde oldukça sık uygulanmaktadır. Her 1 µm/yıl ve daha hızlı RSLT kaybı ile GA kayıp riski artmaktadır. Ancak zemin etkisi nedeniyle, ileri evre glokomda progresyonu gösterememektedir. Makula bölgesi GCIPL ölçümleri ise, özellikle ileri evre glokomlarda ve makulayı etkilememiş miyopik gözlerde progresyon analizinde önem kazanmaktadır.
B- Optik Koherens Tomografi (OKT) ile progresyon takibi Özellikle erken evre glokomda, OKT ile görme alanından daha önce progresyon saptanabilmektedir. OKT ile progresyon takibi objektifliği, normatif veri tabanından bağımsız olması (her göz kendinin kontrolüdür), tekrarlanabilirliğinin yüksek olması gibi avantajlara sahiptir. Optik disk, RSLT ve makula bölgesi eş zamanlı olarak analiz edilebilmektedir. Parapapiller bölgedeki RSLT (ppRSLT), makula bölgesi gangliyon hücre-iç pleksiform tabaka (GCIPL) ve gangliyon hücre-iç pleksiform tabaka-RSLT (GCC) kalınlık takipleri progresyon analiz yöntemleri olarak kullanılmaktadır. OKT’de progresyon tespitinde olay (event)ve eğilim (trend) analiz yöntemleri mevcuttur. Olay (event) analizde, ilk muayenelere ait bir veya iki ölçüm temel kabul edilerek (baseline) önceden kararlaştırılmış bir kayıp miktarı (eşik değer) progresyon olarak kabul edilir. Eğilim (trend) analizinde, bir parametrenin zaman içinde davranışı gözlemlenerek progresyon saptanmaktadır. Olay ve eğilim analizleri sonucunda RSLT’da progresif incelme, görme alanı progresyonu için öncü olabilmektedir. Katarakt ameliyatı gibi tedavideki majör değişikliklerden sonra temel ölçümler güncellenmelidir.
Eğilim (trend) analizi: Bu yöntem, lineer regresyon analizleri kullanarak, OKT’de belli parametreler için zamanla değişen bir progresyon eğrisi vermektedir.
GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?
Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 2
Şekil 1 :Cirrus RNFL progresyon analizi
Şekil 3: Spektralis progresyon analizi
Şekil 2:Cirrus makula progresyon analizi
Şekil 4: Topcon 3D-2000 progresyon analizi
GPA’nin avantaj ve dezavantajları
Analiz için daha az sayıda teste gerek duyulması ve progresyonu daha erken göstermesi avantajlarıdır. GPA ile duyarlılığı ileri derecede azalmış olan noktaların analizi yapılamaz. İlk testte MD -15 dB den daha yüksek ise GPA yapılamaz. Progresyon kararı için testin en az 2 defa tekrar edilmesi gerekliliği, FASTPAC ve 10-2 test stratejilerinde GPA nın uygulanamaması, SITA standart ve SITA Fast test stratejilerinin GPA da birleştirilememesi en önemli dezavantajlarıdır.
C- Görme alanı ile progresyon takibi
Görme alanı ile progresyon takibinde günümüzde en sık kullanılan 3 yöntem bulunmaktadır
1. Klinik 2. Olay (Event) analizi 3. Yönelim (Trend) analizi
2- Olay (Event) Analizi:
Event analizi herhangi bir değişkenin
zaman içerisindeki değişimini dikkate
alarak görme alanının her noktasında
kötüleşmenin var (olayın olması)
veya yok (olayın olmaması) olduğunu
bize gösterir. Event analizinde
başlangıca göre olay olan noktalar
işaretlenerek, varsa kötüleşmenin
nerede olduğu görülür. Glokomda
fonksiyonel bir progresyon oluşup o
noktada bir event (olay) olabilmesi
için retina duyarlılığında öyle bir
anlamlı değişim olmalıdır ki, test
edilen retina noktasının kısa ve uzun
dönem duyarlılık dalgalanmalarından
fazla olmalıdır. Ayrıca bu değişimin
glokom ve optik disk görünümü ile
hemen hemen her zaman uyumlu
olması tercih edilir. Bunun için en çok
kullanılan yöntem Humphrey Field
Analyser cihazı Guided Progresyon
Analizi’dir (GPA). GPA çıktısında ilk iki
görme alanı, en son görme alanı, GPA
analiz grafiği ve VFİ trend analiz
grafikleri bulunur (Şekil 6)
3.Eğilim (Trend) Analizi:
Trend analizi herhangi bir değişkenin
zaman içerisindeki değişimini dikkate
alarak değişim hızının (rate of
progression roP) hesaplanmasıyla
yapılır. Trend Analizi görme alanı
işlevinin kötüleşme hızını ve tüm
görme alanındaki gidişi gösterir.
Glokomda fonksiyonel progresyon
oluşabilmesi için retina duyarlılığında
öyle bir anlamlı değişim olmalıdır ki,
test edilen retina noktasının kısa ve
uzun dönem duyarlılık
dalgalanmalarından fazla olmalıdır.
Ayrıca bu değişimin glokom ve optik
disk görünümü ile hemen hemen her
zaman uyumlu olması tercih edilir.
Trend analizinde bu değişimleri tespit
edebilecek global endeksler (MD,
PSD veya VFI kullanılır. VFI spesifik
değişiklikleri daha iyi yansıtması
nedeniyle avantajlıdır. Lineer
regresyon analizi ile VFI deki ilerleyici
kaybın hızı öğrenilebilir ve saptanan
hızla görme alanı kaybı devam ederse
ileriki yıllarda beklenen kayıplar
grafik olarak gösterilebilir (Şekil 8).
Bu, beklenen yaşam süresine göre
tedavi protokollerinin
oluşturulmasında önemli bir yol
göstericidir. Ancak erken kayıpları
göstermede yetersizdir. Yine son
dönem glokomda MD >-20dB ise VFİ
değişkenliği artar güvenilirlik azalır.
VFI’nin diğer yetersizliği görme alanı
defektinin lokalizasyonuna duyarsız
olmasıdır.
1- Klinik Karar: En yaygın olarak kullanılan yöntem olup genel bakış çıktısı alınarak bir seri görme alanının sübjektif olarak değerlendirilmesi esasına dayanır. Özellikle son dönem glokomda progresyon takibi için 10-2 testini değerlendirmede yararlıdır (Şekil 5).
GPA çıktısında progresyon uyarıları
3 tip uyarı vardır (Şekil 7);
1. No progression detected: herhangi
bir progresyon saptanmadı
2. Possible progression (olası
progresyon): iki ardışık testte 3 veya
daha fazla test noktasında progresyon
3. Likely progression (muhtemel
progresyon): ardışık 3 testte 3 veya
daha fazla test noktasında progresyon
GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?
Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 3
Şekil 6: GPA çıktısında Event Analiz
Şekil 8: Trend analiz grafiği
Şekil 7: GPA çıktısında progresyon
Şekil 5: Klinik progresyon takibi
Görme alanı ile progresyon takibi
Fonksiyonel progresyon takibinde
görme alanı halen altın standarttır.
Görme alanı progresyon analizlerinde
olay analizi ve trend analizi
kullanılabilir. GPA her iki analiz
yöntemini de içermesi bakımından
önemli bir testtir. Glokomatöz
progresyonun erken ve doğru bir
şekilde saptanması için 2 senede en az
6 testin yapılması gereklidir. Ancak
testin değişken olması, test sayısının
yetersiz olması, son dönem glokomda
ve pre-perimetrik glokomda
progresyon takibinin görme alanı ile
yapılmasındaki yetersizlikler başlıca
dezavantajlardır. Son dönem glokom
olgularında progresyon takibi için V
büyüklüğündeki uyaran kullanılabilir
veya merkezi 5-10° test stratejisi tercih
edilmelidir.
OKT ile progresyon takibi
Günümüzde OKT’ler ile hızlı görüntü
alınabilmekte, görüntülerin kalitesi
ve tekrarlanabilirliği çok iyi olduğu
için uzun dönem değişiklikleri daha
iyi değerlendirilebilmektedir.
Günümüzde çeşitli OKT’ler mevcut
olmakla birlikte herbir OKT’nin
verisi bir başkası ile
birleştirilemediğinden iyi bir
progresyon analizi yapabilmek için
izlemlerin tek bir cihazda yapılması
gerekmektedir. Progresyon
takibinde ortalama ppRSLT kalınlığı
ölçümleri progresyon takibinde
daha çok kullanılmaktadır. Ortalama
peripapiller sinir lifi kalınlığında
1µ/yıldan daha hızlı kayıp görme
alanında 2 kat daha fazla kayıp
olacağının göstergesidir.
Kaynaklar
1. Öhnell H, Heijl A, Brenner L, Anderson H, Bengtsson B. Structural and functional progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2016 ; 123(6):1173-80.
2. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L, Yang Z; EMGT Group. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2007;114(11):1965-72.
3. Lee EJ, Han JC, Kee C. Location of disc hemorrhage and direction of progression in glaucomatous retinal nerve fiber layer defects J Glaucoma. 2018;27(6):504-510. 4. Aydın A. Glokomda OCT ile progresyon analiz teknikleri TOD Net Glokopedi,Tanı 5. Karmel M. Glaucoma Progression correlation structure and fuction in the age of OCT EyeNet , 2015; 43-47 6. Jonhson C. Determinin progression in glaucoma. An overview of current methods and difficulties and a look at the future J Glaucoma Today, 2009 (November-
december); 22-26 7. Aref AA, Budenz DL. Detecting Visual Field Progression. Ophthalmology. 2017 ;124(12S):S51-S56
8. Dayanır V. Glokomda trend(eğilim) ve Event (olay) analizine göre progresyon TOD Net Glokopedi, Tanı 9. Artes PH, O'Leary N, Nicolela MT, Chauhan BC, Crabb DP. Visual field progression in glaucoma: what is the specificity of the guided progression analysis?
Ophthalmology. 2014;121(10):2023-7. 10. de Moraes CG, Furlanetto RL, Ritch R, Liebmann JM. A new index to monitor central visual field progression in glaucoma. Ophthalmology 2014;121(8):1531-8. 11. Zhang X, Dastiridou A, Francis BA, Tan O, Varma R, Greenfield DS, Schuman JS, Huang D; Advanced Imaging for glaucoma study group.
Comparison of glaucoma progression detection by optical coherence tomography and visual field. Am J Ophthalmol. 2017;184:63-74. 12. 13.
Sonuç Erken glokomda progresyon takibinde
yapısal testlerin, orta dönem glokomda
hem yapısal hem fonksiyonel; son dönem
glokomda ise fonksiyonel testlerin daha
iyi olduğu düşünülmektedir. Son dönem
glokomda RSLT kalınlığı 30-40µ altına
indiğinden taban etkisi nedeniyle OKT ile
yapılan ölçümlerde destek doku ve glial
doku cihaz tarafından hatalı olarak sinir
lifi tabakası olarak algılanır ve progresyon
yokmuş gibi değerlendirilebilir. Bu
hastalarda 30-2 görme alanı ile de
progresyon takibi etkili bir şekilde
yapılamayacağından takipte santral 10-2
test stratejisi kullanılmalıdır.
Günümüzde OKT teknolojisindeki
ilerlemelere rağmen progresyon
takibinde halen altın standart görme
alanıdır. Çünkü görme alanı kayıplarının
yerleşimine bakarak hastaların hayat
kalitesini nasıl etkileyeceği tahmin
edilebilmektedir.
GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?
Kendimizi sınayalım Fotoğraf köşemiz
Sorular: 1. Aşağıdakilerden hangisi progresyon için risk faktörü değildir?
a. Optik disk hemorajisi b. İleri yaş c. Düşük perfüzyon basıncı d. Diabetes mellitus
2. Hangisi görme alanı progresyon yöntemleri için yanlıştır? a. En az 2 güvenilir temel ölçüm gereklidir. b. İkinci takip görme alanında anlamlı bozulma saptandığında muhtemel
progresyondan bahsedilir. c. Olay analizinde MD haritaları kullanılır. d. Üçüncü takip görme alanında anlamlı bozulma saptandığında olası
progresyondan bahsedilir. 3. Hangisi görme alanı progresyon yöntemleri için doğrudur?
a. Eğilim analizi sadece MD parametresi ile yapılır b. Erken evre glokom progresyonunda olay, geç evre glokom
progresyonunda eğilim analiz daha değerlidir. c. Erken evre glokom progresyonunda eğilim, geç evre glokom
progresyonunda olay analiz daha değerlidir. d. Trend analiz sadece tüm noktalar için global olarak yapılabilmektedir.
4- Hangisi OCT ile progresyon yöntemleri için doğrudur? a. İleri evre glokomda ppRSLT analizleri doğru sonuç verir. b. Trend analiz sadece ppRSLT ölçümleri için yapılabilir. c. İleri evre glokomda GCIPL analizleri daha doğru sonuç verir. d. Miyopik glokomda ppRSLT analizleri doğru sonuç verir
Çektiğiniz fotoğraflarınızı gönderin, yayınlayalım. [email protected]
Dr.Nezir Suyugül Eminönü-İstanbul
Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 4
1-d, 2-d, 3-b, 4-c