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profundas ' lentas aplicadas sobre la piel lubricada, en sentido longitudinal
a las 5bras del músculo.
Percusión ' estiramiento: diez percusiones con un martillo de ree-os, a
razón de una %"& percusión cada cuatro %6& segundos. 7na vez percutido el
músculo, se estira. *cnica de rela-ación post#isom*trica: se coloca el músculo en estiramiento
confortable, solicitando en esta posición una contracción isom*trica de
cinco %$& o siete %8& segundos, seguida de una fase de rela-ación de dos %2&
segundos, tras la cual se gana en estiramiento. El proceso se repite tres %&
o cinco %$& veces.
*cnica e0c*ntrica de Mitc+ell: el paciente debe resistir el estiramiento,
pero permitir avanzar en estiramiento al terapeuta.
*cnica de )e9it: es una t*cnica isom*trica cu'o ob-etivo es enfatizar en larela-ación muscular, más (ue en el estiramiento. Para ello se sirve de cuatro
ba-o elementos:
1& ontracción isom*trica lenta ' suave %"!#2$; de la fuerza má0ima& de
diez %"!& segundos de duración en el tiempo inspiratorio %el paciente debe
+ace apnea en caso de (ue no llegue a los diez segundos inspirando&. 1
continuación pedimos al paciente (ue rela-e el músculo mientras lo
estiramos.
inspiración, rela-ación > espiración.
& Efecto de la fuerza de la gravedad: resiste la contracción ' asiste la
rela-ación.
?& Movimiento @culares: los movimientos oculares facilitan el movimiento
de la cabeza ' del tronco en la dirección en la (ue se mira, al tiempo (ue
in+iben el movimiento en la dirección contraria. )os movimientos oculares
no se deben e0agerar.
*cnica de Aones %*cnica de liberación por posicionamiento&: consiste en
colocar pasivamente al músculo en posición de confort má0imo, es decir de
mínima tensión. Esto se consigue acortando notablemente el músculo '
poniendo en tensión a sus antagonistas. )a posición de má0imo confort se
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mantiene durante noventa %B!& segundos ' la vuelta a la posición neutra se
realiza mu' lentamente ' pasivamente.
*cnicas de in+ibición neuromuscular integradas: +aito9 +a integrado
diferentes elementos de t*cnicas distintas %compresión is(u*mica,
rela-ación post#isom*trica ' t*cnica de Aones& para diseCar dos m*todospara inactivar PGM.
El primero de ellos consiste en aplicar la compresión is(u*mica durante
unos veinte#treinta %2!#!& segundos sobre el músculo colocado en
posición de má0imo confort. Dnmediatamente se le pide al paciente una
contracción isom*trica de las 5bras musculares (ue contienen el PGM
durante siete#diez %8#"!& segundos. ?espu*s se le pide (ue rela-e las 5bras,
' aprovec+ando esta rela-ación, se estira pasivamente el músculo.
El segundo m*todo sustitu'e la contracción isom*trica seguida de
estiramiento por una contracción e0c*ntrica de mediana intensidad.
+aito9 aconse-a seguirla de maniobras de frotación suaves '4o aplicación
de calor.
Técnicas Instu!entales
7ltrasonidos: la investigación clínica se decanta claramente por el uso de
7/ continuo frente al pulsátil en este terreno.
o+n ' Mennell proponen la aplicación de 7/ continuo a una potencia de
!,$ F4cm2 con un movimiento circular efectuado en uno#dos %"#2&
segundos.
ielsen utiliza tambi*n 7/ continuo pero a una potencia creciente. En
primer lugar busca el umbral del dolor incrementando la potencia del 7/.
7na vez lo +a alcanzado reduce la potencia a la mitad ' durante dos#tres %2#
& minutos siguientes la va aumentando gradualmente +asta alcanzar el
umbral establecido.
Electroterapia: se +an propuesto diferentes modalidades de electroterapia
en el tratamiento de PGM: corrientes galvánicas, diadinámicas, de rHbert,
interferenciales, E/. =ecientemente se +an incorporado dos nuevas
modalidades: las microcorrientes ' las corrientes galvánicas de alto volta-e.
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@tras: terapia combinada, láser %aumenta el umbral del dolor a la presión&,
biofeedbacI ' las ondas de c+o(ue. Estas últimas se proponen como
utilidad tanto diagnóstica como terap*utica.
Pedro 1. J*rez
Dndicaciones basicas:
a& )imitar en todo lo posible la apertura bucal %ingesta en bocados pe(ueCos, evitar
gesticulación oral e0cesiva , limitación de la apertura durante el bostezo&
b& ?ieta blanda %limitando al má0imo la actividad muscular masticatoria& ' carente de
e0citantes %alco+ol, caf* o te&.
c& ontraindicación absoluta de caramelos masticables o c+icles.
d& alor +úmedo sobre las áreas doloridas %2! minutos maCana 4 2! minutos noc+e&.
En trastornos inamatorios agudos se aplicarán, por el contrario, apósitos fríos %bolsa+ielo&
e& erap*utica farmacológica según la afección ' grado de severidad.
f& E-ercicios Iin*sicos ' 5sioterápicos
https://mbfisioterapia.wordpress.com/pedro-a-ferez/https://mbfisioterapia.wordpress.com/pedro-a-ferez/
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D."6.2.". JD/D@E=1PD1# 17@JD/D@E=1PD1 %17@M1EA@&
)a 5sioterapia 4Iinesiología es un au0iliar importante en el mane-o del paciente
disfuncional. Kabitualmente, el odontólogo no está preparado para efectuar
tratamientos comple-os o de largo alcance, función privativa del 5sioterapeuta,
aun(ue ciertos actos Iin*sicos, tras un razonable entrenamiento pueden ser
inicialmente realizados por el odontólogo ' por el propio paciente.%"&
1 continuación se describen algunas t*cnicas:
a& E-ercicio de apo'o para la rela-ación de los músculos depresores '
fortalecimiento de los de apertura: =esistencia manual a nivel del mentón al
movimiento de apertura bucal.)a resistencia se realiza durante
apro0imadamente 3 segundos con descansos de 2 a segundos ' repitiendo
no más de oc+o veces la maniobra. ?urante el día las series se repetirán 3
veces.
b& E-ercicio de apo'o para la rela-ación de los pterigoideos e0ternos en las
lateralidades:=esistencia con apo'o manual al movimiento lateral ipsilateral del
pterigoideo contracturado. /e debe realizar con apertura mínima.
c& E-ercicios de apo'o para el tratamiento de la lu0ación recurrente
c. "# 1pertura bucal con adosamiento lingual: /e indica al paciente (ue ubi(ue
la punta de la lengua +aciendo contacto sobre la porción posterior del paladar
' (ue abra la boca sin de-ar de contactar la lengua sobre el paladar %rotación
pura del cóndilo, por esta razón no +abrá posibilidad de lu0ación&.
c. 2# =esistencia a la retropulsión mandibular:
/e indica al paciente (ue entreabra su boca ' ubi(ue su dedo índice e0ionadosobre la porción lingual de los centrales inferiores, llevando +acia adelante la
mandíbula ' (ue e-erza una fuerza de resistencia a la tracción anterior.
%fortalecimiento de las 5bras +orizontales del temporal # facilita posición
retrusiva durante la apertura&.
d& E-ercicios de apo'o para la elongación muscular en los casos de limitación
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de apertura por contractura muscular %todos estos e-ercicios se deben llevar a
cabo de manera pausada con fuerza mu' controlada ' sin provocar dolor&
d. "# *cnica bidigital: se realiza a trav*s de la oposición de los dedos pulgar e
índice sobre los incisivos superiores e inferiores, respectivamente, produciendola apertura suavemente forzada de la boca.
d. 2# ontraer#rela-ar: este e-ercicio consiste en resistir al movimiento de cierre
bucal. Para tal 5n, ubicamos nuestro dedo pulgar a nivel de los incisivos
inferiores a boca en má0ima apertura ' el paciente va cerrando contra
resistencia cuando nuestro dedo pulgar va a entrar en contacto con los
incisivos superiores, se indica al paciente (ue cese inmediatamente el cierre
oral, en ese momento se elonga, produciendo una apertura bucal +asta su
punto má0imo indoloro, con un movimiento controlado.
d. # Mantener#rela-ar: se resiste de la misma manera (ue en el caso anterior.
/e al paciente (ue cierre la boca ' se resiste, provocando contracción
isom*trica. /e indica (ue cese el movimiento de cierre resistido ' se elonga.
e& *cnicas de apo'o en el tratamiento articulare."# ?istracción leve: con
nuestro pulgar sobre los últimos molares inferiores del lado de la 1M
comprometida, realizamos tracción caudal suave aliviando los efectos del
e0ceso de carga '4o compresión articular.
e.2# ?istracción moderada: procediendo de la misma manera (ue en el
e-ercicio anterior pero aumentando la presión.
e.# ?istracción para provocar la recaptura discal: se realiza la tracción caudal
de liberación articular de la misma manera (ue la anterior, con ma'or presión,
' como en los e-ercicios anteriores se puede percibir con el dedo índice ubicado
sobre la articulación el descenso del cóndilo. 1 continuación se realiza un
movimiento combinado propulsivo ' de lateralidad +acia el lado contrario.
DOLOR OROFACIAL " DTM# TRATAMIENTO CONSERVADOR " TERAPIASALTERNATIVAS
)as terapias de auto#mane-o del paciente constitu'en a su vez un
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procedimiento para el (ue el paciente +a de ser instruido para realizar por su
cuenta, con el fín de controlar sus +ábitos diurnos ' me-orar sus síntomas
diarios satisfactoriamente. /on, además, de un enfo(ue conveniente ' efectivo,
un tratamiento de coste económico cero. )as más comunes constitu'en una
serie instrucciones de amplio rango (ue se le proporciona al pacientediagnosticado de ?M.
"# Jomentar (ue el paciente descanse su musculatura masticatoria mediante la
limitación voluntaria de la actividad de los mismos % evitar alimentos duros o
correosos&, así como mediante la abstención de actividades (ue puedan
agravar su sistema masticatorio % +ábitos orales, bostezos e0tensos '
mantenidos o citas dentales prolongadas&
2# Jomentar (ue el paciente sea consciente ' elimine los +ábitosparafuncionales %cambiar el +ábito de apretamiento por el apo'o suave de la
lengua por detrás de los dientes anterosuperiores ' así mantener los dientes
separados ' la musculatura masticatoria rela-ada&
# =ecomendar la instauración de un programa ambulatorio de 5sioterapia
%aplicación de calor o frío sobre las zonas masticatorias doloridas&
6# =ecomendar el tratamiento farmacológico en base a dosis#necesidad con
fármacos (ue no necesiten receta
$# erapias adicionales de auto#mane-o (ue inclu'en instrucciones de e-ercicios
para estiramientos musculares de los músculos de cierre, del pterigoideo
lateral, e-ercicios para me-orar la postura, t*cnicas de masa-e muscular '4o
compresión de los puntos gatillo musculares ' t*cnicas (ue rompan el
desarrollo diario de los +ábitos parafuncionales.
1lgunas t*cnicas pueden a'udar a lograr una ma'or colaboración del paciente,
como el establecer citas de seguimiento en las (ue sean conscientes (ue se les
va a preguntar por la realización de las terapias de auto#mane-oL lograr el
compromiso del paciente para realizar dic+as t*cnicas, así como determinar la
realización de las mismas en una rutina (ue facilite su recuerdo.%6!B&
)os cuidados 5sioterap*uticos ambulatorios pueden incluir el uso de calor, frio,
o alterancia entre ambos. E0isten autores (ue pre5eren el uso de calor,%6"!&
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mientras (ue otros recomiendan frio. ingún estudio +a comparado cual de los
dos es me-or para los pacientes con ?M, para los diagnósticos especí5cos de
?M o para situaciones especí5cas %salvo la recomendación de frio tras un
traumatismo en estados agudos inamatorios&. Empíricamente la ma'oría de
los pacientes con ?M parecen preferir el calor,%2& pero a(uellos con dolor
severo %valores en las escalas de B4"!# o superiores& re5eren (ue el calor
agrava su dolor ' pre5eren frio. @tros pacientes encuentran una me-or
respuesta a su sintomatología empleando alterancia de ambos.%6!B&
)os pacientes +an de ser instruidos sobre la inuencia de los +ábitos posturales
tanto diurnos como nocturnos %postura al dormir& en la evolución de su ?M,
para evitar ' eliminar a(uellas posturas o posiciones (ue provo(uen tensión
cervical o mandibular %dormir boca aba-o&. /i su postura al dormir es lateral, sedebe recomendar (ue se aseguren de +acerlo en a(uella posición en la (ue
cuello ' columna se encuentren alineados ' en posición neutral.%6!B&
D."6.2.2. 7)=1/@D?@/
onstitu'e un tratamiento frecuente para los problemas musculoes(uel*ticos.
uando es transmitido a trav*s del te-ido, las oscilaciones de alta frecuencia de
la cabeza transductora se convierten en calor, (ue puede alcanzar una
profundidad de $cm.,%6""&
aumentando el u-o sanguíneo ' elastizando elte-ido con-untivo.
)a terapia ultrasónica puede ser utilizada para producir calor profundo en las
articulacionesL tratamiento de contracturas articulares a trav*s de estiramiento
del te-ido blando e0tracapsularL descenso del dolor crónico, contracción
muscular ' tendinitis, así como para facilitar la resorción de los depósitos de
calcio en las bursitis %6""# 6"&. ambi*n se emplea para administrar
fármacos a los te-idos a trav*s de ionofor*sis, a pesar de (ue el mecanismo '
e5cacia de la liberación farmacológica es desconocido.%6"6&
Generalmente es utilizado en con-unción con estiramientos ' otros e-ercicios
para tratar el dolor crónico provocado por los ?M.%$&
7na revisión sistemática
de la e5cacia del tratamiento con ultrasonidos para desórdenes
musculoes(uel*ticos revela (ue sólo 2 de los "3 estudios placebo#control
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realizados mostraron bene5cios estadística ' clínicamente signi5cativos. )os 6
estudios referentes a ?M no alcanzan el estándar de calidad empleado en la
revisión, además de (ue no alcanzaron bene5cios signi5cativos con el
tratamiento con ultrasonidos.%6"$&
En los pocos estudios (ue comparan el tratamiento con ultrasonidos
aisladamente o en combinación con otras terapias frente a placebo, para el
tratamiento de otras patologías con dolor crónico, obtienen resultados en los
(ue el ultrasonidos no es signi5cativamente más efectivo.En la comparativa de
su efecto combinado con masa-es ' e-ercicios frente a placebo en puntos
gatillo miofasciales de cuello ' +ombro, se +a observado (ue no es efectivo en
la reducción del número e intensidad de los puntos gatillo miofasciales.%62"&
D."6.2.. D@@J@=E/D/
*cnica (ue facilita el transporte de iones farmacológicos a trav*s de una
barrera tisular.%622&
/u e5cacia para producir alivio del dolor es cuestionada.%62#626&
D."6.2.6. )/E=
/e puede utilizar en trastornos dolorosos articulares ' musculares. /u
mecanismo de acción acelera la síntesis del colágeno, aumentando la
vascularización ' reduciendo el dolor. iene efectos bioestimulantes '
analg*sicos a trav*s de irradiación directa, sin provocar respuesta termal.%62$&
El tratamiento con laser +a sido estudiado en numerosos síndromes
musculoes(uel*ticos dolorosos, encontrándose resultados contradictorios en
los dos meta#análisis ma'ores publicados%62N#628&
(ue impiden emitir
conclusiones al respecto debido a (ue la diversidad metodológica empleada en
todos los estudios %laser, dosis ' variables& los +ace difícilmente comparables.
En estudios en dolor cervical miofascial se +an observado resultados positivos
tanto en las revisiones al mes como a los tres meses del tratamiento.%623&
=especto a su aplicación en enfermedades degenerativas de la 1M, aun(ue
e0isten resultados (ue avalan su empleo al observar disminución tanto del
dolor como de la sensibilidad, el procedimiento empleado es cuestionable.
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%62B#6!&
En su evaluación para dolor temporomandibular, e0isten resultados (ue
revelan alivio del dolor miógeno, siendo la metodología otra vez cuestionable.
%6"& Más recientemente se +an obtenido resultados positivos en cuanto a unareducción signi5cativa tanto en el dolor como en la disfunción, empleando láser
de ba-a frecuencia lo (ue proporciona un ma'or soporte al empleo de la terapia
con laser en combinación con la terapia física de e-ercicios musculares.%62#
6&
?ebido al pe(ueCo tamaCo de las muestras de los estudios, es necesaria una
investigación ma'or ' más en profundidad (ue apo'e el empleo del láser de
ba-a intensidad en el tratamiento de los ?M.
D."6.2.N. E)E=@E=1PD1
onsiste en la aplicación de energía electromagn*tica al organismo con la
5nalidad de producir reacciones biológicas ' 5siológicas en los te-idos.
%662&
)os aparatos de electroterapia pueden producir cambios t*rmicos,
+isto(uímicos ' 5siológicos en los músculos ' articulaciones. Esta aparatología
inclu'e estimulación electrogalvánica %EG/& ' electroestimulación nerviosa
transcutánea %E/&. )a estimulación electrogalvánica, emplea alto volta-e,
ba-o ampera-e, ' corriente monofásica de frecuencia variada. Ka sido
empleada clínicamente para reducir o eliminar el espasmo muscular ' el
edema de te-idos blandos, así como para la reeducación muscular, la terapia
de puntos gatillo ' el aumento del u-o sanguíneo en te-idos con de5cits
circulatorios.%66#66N&
El E/ emplea ba-o volta-e, ba-o ampera-e ' corriente bifásica de frecuencia
variada, siendo principalmente diseCada para estimulación sensorial en
desórdenes dolorosos.%668&
/u empleo se fundamenta en la disminución del
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dolor muscular ' de la +iperactividad, pudiendo a'udar a la reeducación
muscular. /i de forma simultánea a su aplicación tiene lugar una estimulación
motora signi5cativa, puede verse anulado el efecto analg*sico ' e0acerbar el
dolor agudo muscular.%663&
)as frecuencias en el rango de los "!#"!!#Kz, a ba-a intensidad, son las
utilizadas +abitualmente, con el ob-etivo de provocar parestesia#sin dolor. /e
+a sugerido (ue el E/ tiene su principal indicación en los casos de dolor
agudo ' dolor neurológico. /u efecto es inmediato, pero desaparece
rápidamente al suspender su uso.%66B&
En larevision (ue sobre la e5cacia del E/ +acen Jeine ' +omason entre
"B3! ' 2!!2, no encuentran evidencia (ue -usti5(ue su empleo, en gran parte
por defectos en el diseCo de los estudios, así como el corto plazo de
seguimiento. omparando los resultados entre pacientes tratados con E/ '
pacientes tratados con ferula oclusal, se +a encontrado apro0imadamente el
mismo número de pacientes (ue disminuían sus síntomas.%66B&
1sí mismo,
e0isten estudios (ue destacan su efecto placebo importante, 'a (ue tanto el
grupo de pacientes al (ue aplicaron E/ real, como al (ue aplicaron E/
5cticio %sin corriente&, me-oraron respecto al grupo control.%26&
)as aplicaciones clínicas de la estimulación el*ctrica en el sistema muscular sepueden dividir en tres vertientes:
1# 1livio del dolor muscular ' articular
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regulan internamente la percepción del dolor ligándose a receptores
especí5cos del cerebro.%6$!#6N3&
?os áreas estarían directamente
involucradas: la sustancia gris periacueductal %mesenc*falo&, ' el núcleo
magno del rafe %medial al bulbo&. )as neuronas de ese núcleo, (ue contienen
serotonina, se pro'ectan a su vez a los núcleos trigeminales, donde tiene lugar
la sinapsis entre la neurona sensitiva primaria ' la segunda neurona de la vía
somatoest*sica. Por lo (ue la serotonina parece estar tambi*n involucrada
directamente en la in+ibición de la vía nociceptiva, e0istiendo resultados
e0perimentales (ue indican (ue esas neuronas del núcleo magno del rafe
activan interneuronas trigeminales, (ue liberan el mediador (uímico endor5na
(ue blo(uea la transmisión nociceptiva, impidiendo (ue los estímulos alcancen
el corte0 cerebral.%6NB#68"&
1 partir de los estudios sobre las endor5nas ' su función cerebral, el inter*s
por la electroterapia tomó un impulso signi5cativo, ' se demostró (ue las
microcorrientes el*ctricas podrían estimular al sistema neuroendocrino. )a
e0istencia de receptores de mor5na en varias regiones del sistema nervioso
supramedular ' la constatación de (ue la in'ección de mor5na en la sustancia
periacueductal mesencefálica provoca anestesia prolongada, debido a la
activación de tractos descendentes in+ibitorios, son fundamentos importantes
para consolidar los conceptos actuales sobre los mecanismos de supresión del
dolor.%2,682& El bene5cio inmediato de la terapia con E/ es la posibilidad
de reducir el empleo de medicamentos ' sus diversos niveles de efectos
adversos.
El E/ fue aprobado por la 1sociación ?ental 1mericana en el inicio de la
d*cada de "B8!. )a estimulación el*ctrica es una t*cnica simpli5cada de
interferencia en el sistema neuromuscular, cu'o ob-etivo básico es provocar
reacciones metabólicas (ue resulten en efectos analg*sicos de rela-ación
muscular. Generalmente, es más utilizada por 5sioterapeutas, pero está
disponible tambi*n en otras áreas de la salud como la medicina general o la
dentaria. 1sí mismo, puede ser utilizada tambi*n por los pacientes en casa,
para lo (ue es necesaria una orientación apropiada al paciente.%2,6$!#6$2,
6$$#6N6,6N8,683&
)a estimulación el*ctrica transcutánea presenta efectos reconocidamente
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bene5ciososL su acción, particularmente sobre los te-idos musculares, puede
ser considerada altamente satisfactoria , lo (ue está asociado a su condición
no invasiva, fácil mane-o, ausencia de efectos colaterales '4o desagradables '
su interacción sin*rgica con algunos fármacos analg*sicos, miorrela-antes '
ansiolíticos. %68!,68#68$,63$#6B$&
/u mecanismo de alta frecuencia produce una fasciculación %tremor muscular&
(ue promueve el entumecimiento ' analgesia en el área de aplicación, (ue se
transforma en parestesia. Proporciona efectos analg*sicos ' miorrela-antes más
rápidos, eliminando la tensión ' la contractura de las 5bras musculares,
facilitando así la eliminación de las to0inas del metabolismo celular '
me-orando la circulación sanguínea en la región estimulada.
/u acción analg*sica rápida se debe a (ue produce la despolarización de lasc*lulas nerviosas, la liberación de mediadores antiálgicos %endor5nas& a nivel
de la sinapsis, aplicando los principios de la teoría de Ocontrol de la puerta de
entrada.
/u acción miorrela-ante se produce por el efecto rela-ante general ' muscular
de las endor5nas ' encefalinas liberadas, ' por la eliminación de la tensión '
contractura muscular a trav*s del proceso de fasciculación o tremor muscular.
=especto a su mecanismo de acción de ba-a frecuencia, promuevecontracciones rápidas de las 5bras musculares, facilitando el drena-e de las
to0inas ' e0udados por los mecanismos de contracciones rítmicas. Elimina el
espasmo ' la contractura muscular por el principio de acción#reacción, por el
cual a toda acción de estimulación (ue promueve una contracción muscular le
sigue una reacción de rela-ación. ambi*n, transforma en más duraderos los
efectos analg*sicos producidos por la alta frecuencia.
En estudios comparativos entre su-etos sin patología ' pacientes (ue presentan
algunas de las condiciones citadas como etiológicas en los ?M, se observó(ue los pacientes revelaban un aumento de la actividad electromiográ5ca en
prácticamente todos los músculos craneocervicales ', en consecuencia,
alteraciones de las 5bras musculares. )a frecuencia de este +allazgo +ace
razonable pensar (ue la desprogramación neuromuscular puede resultar
bene5ciosa para el reestablecimiento de las relaciones
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ma0ilomandibulares%6BN# $!!&
I#1$#2#%# &LO'(EO ANEST)SICO/ IN"ECCI*N P(NTOS +ATILLO
)a 1sociación Dnternacional para el Estudio del ?olor de5ne (ue el síndrome
doloroso miofascial puede afectar cual(uier músculo es(uel*tico, presentar un
cuadro de dolor localizado ' referido ', frecuentemente, evolucionar a dolor
crónico. /e trata de una condición muscular regional, caracterizada por la
presencia de bandas musculares tensas, palpables, las cuales se identi5can por
puntos intensamente dolorosos denominados puntos gatillo, los cuales , al ser
estimulados por medio de palpación digital, ocasionan dolor local intenso '
referido, (ue puede ser agudo o crónico, aislado o asociado a otros síndromes
dolorosos. Muc+as veces el dolor es intenso ' de difícil alivio. )os blo(ueos
in5ltrativos están especialmente indicados para el síndrome dolorosomiofascial '4o dolor musculo#es(uel*tico, tanto con 5nalidad diagnóstica como
terap*utica.%$!"#$!3&
uando en el tratamiento del dolor muscular múltiple se consigue anulación del
dolor, en muc+os casos, algún músculo o un grupo reducido de los mismos no
responde a las distintas terap*uticas ensa'adas, manteniendo puntos o áreas
dolorosas, (ue generalmente desencadenan el dolor a distancia. En estos casos
están indicadas las in5ltraciones con anestesia a nivel del área o punto gatillo.
/e deben utilizar pe(ueCas cantidades de anest*sico 'a (ue debe tenerse en
cuenta (ue más (ue el efecto anest*sico, de corta duración, es de ma'or
importancia la acción mecánica de la agu-a sobre el punto gatillo
correctamente localizado. /u localización se debe realizar mediante una
minuciosa palpación en la super5cie muscular. Generalmente, cuando se +ace
la punción en el sitio correcto, el paciente responde con una reacción bien
marcada ' activa %Obrinco&. )as in5ltraciones se repiten, si fuera necesario,
semanalmente, +asta la remisión del dolor. Es conveniente no realizar las
in5ltraciones en más de dos músculos por sesión.
Es interesante el uso de la in5ltración anest*sica como a'uda para el
diagnóstico diferencial entre el dolor local ' el dolor referido. /i e0iste
persistencia del dolor en el área in5ltrada, signi5ca (ue el dolor no está
originado en esa área, sino (ue es el sitio de pro'ección del dolor referido,
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generado en otra localización a distancia.%"&
El síndrome miofascial inclu'e dolor a nivel de músculos, te-ido conectivo '
fascias, principalmente en la región cervical, cintura escapular ' lumbar, así
como en los miembros superiores e inferiores. )os puntos gatillo formannódulos ' se desarrollan tras trauma, uso e0cesivo o espasmo muscular
prolongado. /on consecuencia de sobrecargas dinámicas %traumatismo, e0ceso
de uso& o estáticas %posturales& de la actividad diaria ' ocupacional. )os
principales factores perpetuantes de estos síndromes son:
"# Mecánicos: por asimetría es(uel*tica, alteraciones posturales,sedentarismo, malos +ábitos de vida ' traba-o, etc.
2# utricionales: carencias vitamínicas %
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posteriores, especialmente los semiespinosos, esplenios, paraespinosos
dorsales, cuadrado lumbar ' glúteo medio, cadenas musculares (ue tienden a
estar afectadas cuando el síndrome miofascial se croni5ca.%2,$!6,$"#$"$&
I#1$#2#%#1# &LO'(EO INFILTRATIVO
El blo(ueo anest*sico es el acto de suprimir parcial o totalmente la
sensibilidad, especialmente la dolorosa ' táctil, a trav*s de la administración
de un fármaco, cu'a aplicación efectiva proporciona un blo(ueo temporal de la
transmisión de impulsos nerviosos. El clor+idrato de lidocaína es considerado
un anest*sico ampliamente seguro, siendo menos tó0ico (ue las restantes
soluciones anest*sicas locales.%$!,$!N#$!8,$"N#$"3&
)as in5ltraciones musculares de *ste anest*sico al 2; ' sin vasoconstrictor,son una t*cnica mu' empleada para diagnóstico diferencial por su reacción
inmediata.%$"B# $2$&
I#1$#2#%#2# &LO'(EO DE P(NTOS +ATILLO EN EL DOLOR MIOFASCIAL
El blo(ueo in5ltrativo es considerado como el tratamiento más e5caz para la
inactivación de los puntos gatillo del dolor. El procedimiento, se basa en la
t*cnica descrita por ravell ' /imons ' modi5cada por Jisc+er, (ue consiste en
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pinc+ar con agu-as la zona dolorida con ma'or sensibilidad, de forma repetida
' en abanico, in'ectando lentamente el anest*sico.%2,$!2#$!6,$!B#$"$,$"3&
&l,-ue, .el !scul, te!,al
Músculo amplio con forma de abanico, se origina en la fosa temporal '
super5cie lateral de cráneo, pasando por el arco cigomático, se inserta en la
apó5sis coronoides ' borde anterior de la rama ascendente mandibular.
?entro de las tres áreas (ue lo componen %anterior,media ' posterior&, la
anterior es la más afectada por la presencia de puntos gatillos dolorosos, por
ello es la zona seleccionada para los blo(ueos in5ltrativos de este músculo.
Está involucrada en las contracciones verticales del bru0ismo c*ntrico crónico,
siendo ampliamente aceptada su asociación con muc+as cefaleas crónicas.
)a localización de los puntos se realiza mediante presión digital de la
tra'ectoria de las 5bras musculares. )a agu-a se posiciona casi perpendicular a
las 5bras, por delante de la arteria temporal super5cial, ' por detrás de la
comisura ocular, in'ectando el anest*sico lentamente %$ml& entre los +uesos
cigomático ' orbicular.%$2&
&l,-ue, .el !scul, !asete,
Es una estructura de potente contracción con dirección vertical. /e origina en
el arco cigomático ' se inserta en el ángulo ' la rama mandibular. Posee dos
grupos de 5bras: super5cial %algo ma'or, cu'as 5bras discurren inclinadas en
dirección anterior& ' profunda %de menor dimensión, ' con una disposición
vertical de sus 5bras&. ?e la misma manera (ue el músculo temporal anterior,
esta característica topográ5ca le con5ere una incidencia signi5cativa de puntos
gatillo de dolor miofascial, tanto como dolor primario, como dolor referido +acia
otras regiones.
o e0iste una regla de5nida para el blo(ueo in5ltrativo del masetero, con
frecuencia +ipertro5ado, normalmente, se palpa su espesor, intra '
e0traoralmente de manera bidigital, para calcular el la profundidad de
penetración de la agu-a. )a palpación identi5ca las áreas de puntos gatillo.%$2&
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&l,-ue, !scul, tei,i.e, lateal
)a palpación del músculo pterigoideo lateral, por vía oral, se realiza por detrás
de la tuberosidad del ma0ilar +asta alcanzar la cara lateral de la lámina
pterigoidea e0terna, movilizando el dedo +acia arriba. )a maniobra de blo(ueoe0traoral, es la más utilizada, probablemente en función del me-or acceso ' por
la facilidad de la t*cnica. )a agu-a se posiciona por delante del pabellón
auricular %",$#2cm&, localizando el punto de inserción a !,$cm por delante del
polo condilar. )a escotadura sigmoidea puede ser utilizada como referencia
para apo'ar la agu-a, (ue debe estar levemente inclinada +acia posterior,
paralelamente al e-e +orizontal del cóndilo mandibular. )a profundidad del
músculo obliga a (ue la penetración de la agu-a sea prácticamente completa,
lo (ue normalmente alcanza el vientre muscular.%$2&
&l,-ue, .e l,s !scul,s esten,clei.,!ast,i.e, 3 taeci,
)os síndromes crónicos de origen miofascial de la región cervical son mu'
frecuentes en la práctica clínica ' deben ser reconocidos como tales. /us
características más comunes son: dolores localizados en la región craneana,
cervical, periescapular ' miembros superiores, (ue no puedan ser referidas a
estructuras anatómicas o irradiación radicularL carácter crónico %duración del
cuadro ma'or de tres meses&L resistencia a tratamientos analg*sicos
convencionalesL e0ámenes complementarios normales o con alteraciones (ue
no corresponden a la intensidad ' localización del cuadro álgico.
El diagnóstico es clínico ' depende de una anamnesis cuidadosa, (ue bus(ue
identi5car los factores desencadenantes ' mantenedores del cuadro doloroso,
de un e0ámen físico detallado, basado principalmente en la palpación (ue
localice los puntos gatillo activos ' latentes ' la localización del dolor referido,
así como de la e0clusión de otras patologías. El tratamiento se basa en la
identi5cación de los puntos gatillo ' la actuación directa sobre ellos a trav*s de
las in5ltraciones con anest*sico locales. @tras alternativas de alivio del dolor
son los spra's de frio, la 5sioterapia física ' la medicación analg*sica de acción
perif*rica ' central.
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En este comple-o, destacan principalmente los músculos
esternocleidomastoideo ' trapecio.%$2&
Esten,clei.,!ast,i.e,#
/e relaciona con la posición de la cabeza, sobrecargas mecánicas, desórdenes
estructurales ' respiración paradó-ica. /e encuentra frecuentemente asociado
a dolores de origen cervical por discopatía degenerativa. )os puntos gatillos
son múltiples ' se encuentran a lo largo del vientre muscular. )os dolores en la
parte posterior e inferior de la cabeza, en la cara, en el o-o, la garganta ' en la
porción esternal se re5eren a localización a lo largo del vientre muscular ' su
v*rtice. )a cefalea central ' el dolor de oído son referidos a la porción
clavicular. )os fenómenos autonómicos están relacionados con los o-os ' los
oídos %porción esternal& ' el dese(uilibrio %porción clavicular&. Estos síntomasestán incluidos en la clasi5cación de las cefaleas cervicog*nicas. El blo(ueo
in5ltrativo +a sido tambi*n la alternativa de tratamiento más utilizada. El
procedimiento inclu'e el pinzamiento manual del músculo, seguido de la
punción. )a inserción de la agu-a puede ser directa, en el plano perpendicular
%#6mm&, '4o paralelamente a la compresión longitudinal del músculo.%$2&
Taeci,#
/e relaciona con la posición más elevada ' sin soporte de los miembrossuperiores: tel*fono, traba-os dom*sticos, ausencia de apo'o de los brazos
sobre las caderas, movimientos bruscos laterales ' compresión %asas, bolsos
pesados&. )os puntos gatillo se encuentran en la región interescapulovertebral.
)os dolores referidos se localizan en la región temporal ' posterolateral
cervical, así como por detrás del pabellón auricular ' son clasi5cadas dentro de
las cefaleas cervicog*nicas. El tratamiento más utilizado es tambi*n la
in5ltración local de los puntos gatillo, acompaCada de 5sioterapia
manipulativa. *cnicamente, la agu-a es direccionada verticalmente ', altratarse de un músculo voluminoso, su inserción es completa.
%$2&
I#1$#2#%#4# P(NTOS +ATILLO 5P+6 " TERMO+RAFÍA INFRARRO7OS IR
El diagnóstico de los dolores miofasciales, es en general comple-o. El m*todo
tradicionalmente empleado para su identi5cación es la estimulación por
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compresión digital con interpretación de las reacciones de sensibilidad. )a
imagen D= es un m*todo diagnóstico útil para veri5car la presencia del
síndrome, 'a (ue es el único m*todo diagnóstico (ue evidencia ob-etivamente
los PG en forma de puntos calientes +iperradiantes. 1demás de cómo soporte
diagnóstico para los puntos gatillo miofasciales, las imágenes D= pueden ser
utilizadas para monitorizar el desarrollo de la evolución terap*utica.%$2&
I#1$#2#%#$# TERAP)(TICAS ASOCIADAS EN EL SÍNDROME MIOFASCIAL
I#1$#2#%#$#1# VAPORI8ACI*N FRIO
)os espra's de frío %uormetano ' etilcloruro& están indicados, pero la t*cnica
e0ige (ue se asocien estiramientos musculares para obtener *0ito terap*utico.%$2&
)a aplicación de un espra' de frio previa al estiramiento muscular disminu'e la
sensibilidad dolorosa muscular ' la tensión, por lo (ue se piensa puede
inactivar los puntos gatillo.%$&
@tro recurso (ue puede ser utilizado es la compresión is(u*mica, (ue consiste
en la presión local, por tiempo prolongado, (ue conduce al alivio del dolor.
I#1$#2#%#$#2# PRESI*N " MASA7E DE P(NTOS +ATILLO
El masa-e o la manipulación de un punto gatillo pueden llevar a su eliminación.
El aumento de presión aplicado a un punto gatillo puede ser una t*cnica e5caz
para suprimirlo. )a presión se incrementa +asta apro0imadamente B IgJ ' se
mantiene durante !#N!sg.%2&
I#1$#2#%#$#4# &LO'(EO INFILTRATIVO CON TO9INA &OT(LÍNICA
)a to0ina botulínica es un agente biológico obtenido en laboratorio, a partir de
la bacteria clostridium botuliniumL se trata de una sustancia cristalizadaestable, lio5lizada, asociada a la albúmina +umana, utilizada tras su dilución en
solución 5siológica ' medida en unidades biológicas %7&, de5nidas por la dosis
letal#$! %?)$!&. omercialmente es conocida como
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7na vez en el organismo +umano, la to0ina presenta dos acciones:
1 ligarse a los receptores terminales encontrados en los nervios motores,
generando un blo(ueo temporal en la conducción neuromuscular donde in+ibe
la liberación de acetilcolina. uando es in'ectada por vía intramuscularproduce una parálisis localizada por denervación (uímica temporal.
Es importante resaltar, (ue la to0ina blo(uea la liberación de acetilcolina de las
terminaciones nerviosas colin*rgicas sin alterar la conducción neural
%conducción de seCales el*ctricas& o la síntesis ' el almacenamiento de
acetilcolina. El efecto de la to0ina tiene lugar en tres estadíos: inicialmente, se
liga a los receptores de la membrana presináptica de la placa motora terminalL
despu*s ocurre la endocitosis, con liberación de parte de la mol*cula en el
citoplasma de las terminaciones nerviosas ', 5nalmente, tiene lugar ladenervación muscular funcional, determinando la contracción muscular de
forma selectiva.%$6&
El efecto de la in'ección de to0ina botulínica comienza a observarse al cabo de
unos días %+asta dos semanas& ' su duración es de N semanas a N meses
%media de #6 meses&. ?urante el periodo de efecto más intenso, se observa
una atro5a muscular en el e0ámen +istológico. En la recuperación, se forman
brotes ' tiene lugar la reinervación ' formación de nuevas placas terminales
menores. El principal riesgo es la debilidad muscular, (ue puede tener lugar
tras la in'ección de una dosis ma'or (ue la recomendada para un determinado
músculo. 7na dosis total e0cesiva puede provocar afectación de músculos
vecinos, pero con dosis adecuadas ' buena t*cnica es rara la aparición de
complicaciones.
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El +aber observado en algunos casos de distonía cervical dolorosa tratados
con
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Esto e0plicaría cómo, en la cefalea tensional, reduciendo el estr*s nociceptivo
causado por la tensión muscular ' los puntos gatillo miofasciales activos se
obtiene el alivio del dolor ' disconfort%$6!#$6",$6B#$$6&
?ebido a (ue cerca de
un $! ; de los pacientes (ue sufren de -a(ueca tambi*n padecen cefalea
tensional, el tratamiento de *sta forma parte importante en la pro5la0is de
crisis de -a(ueca, reduci*ndose la sobrecarga nociceptiva al /.%$6!&
)os ob-etivos especí5cos, a largo plazo, en el tratamiento preventivo de las
cefaleas, según el 7/ Keadac+e onsortium,%$$$&
inclu'en: reducción de
intensidad ' frecuencia de las crisis, de la incapacidad relacionada con la
cefalea, la necesidad de ingesta de medicamentos analg*sicos, los trastornos
afectivos ' de +umor relacionados con las crisis ' aumento de control sobre las
crisis de dolor. E0isten estudios recientes con
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botulínica:
"# =especto a la localización del lugar de in'ección ' la dosis, se +a
observado (ue en las publicaciones (ue registran e5cacia, la variación
de la dosis fue grande sin afectar a los resultados. Presentan me-oresresultados los traba-os con ma'or número de músculos in'ectados, tanto
en la frecuencia como en la intensidad de las crisis de cefalea.
2# /e propone un protocolo para el tratamiento de la cefalea, con
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Valeiana O:cinalis
7na de las más estudiadas, conociendo su acción sobre el / desde el siglo
UD, razón por la (ue era empleada para cuadros de epilepsia, nerviosismo '
trastornos del sueCo. /u principio activo es el valepropiato, con acción sedativacomprobada. /u e0tracto acuoso puede proporcionar una cantidad razonable
de G1
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veces al día. Prácticamente no posee efectos colaterales, pero no está indicado
ni en la gestación ni en la lactancia.
Melissa O:cinalis
Planta de origen mediterráneo, conocida desde la antigVedad por sus atributos
calmantes, principalmente utilizada en forma de infusión. /egún los manuales
de 5toterapia, está indicada en un amplio abanico de dolencias ' síntomas,
principalmente en el campo de problemas en el sistema digestivo.
7no de los productos más populares a base de melissa es el agua de melissa,
cu'a base es la forma natural de la planta. En realidad es un alco+ol, resultante
de la destilación de la +o-a ' otros materiales aromáticos (ue originan el
alco+ol de melissa compuesto. /u empleo es efectivo para la ansiedad ' el
insomnio.%6!8&
/us propiedades sobre el / +an sido comprobadas en algunas
investigacionesL una de ellas particularmente interesante, fue realizada en Drán
en 2!!, utilizando el e0tracto estandarizado de melissa %basado solamente en
las +o-as, con una cantidad mínima de $!!Wg de citral, uno de los terpenos
activos de la planta&, en el tratamiento de pacientes diagnosticados de1lz+eimer, obteniendo evidentes bene5cios cognitivos ' en el control de la
agitación psicomotora.%$3$&
III#2#%#2#4#1# MASA7E M(SC(LAR " E7ERCICIOS
"# =E)1A1DX ?E MY/7)@/ ?EP=E/@=E/ Z J@=1)EDMDE@ ?EE)EU1?@=E/
=esistencia manual a nivel del mentón al movimiento de apertura bucal
manteniendo durante 3sg, descansando 2#sg , 3 veces. 3 series al día.
2# =E)1A1DX PE=DG@D?E@/ ERE=@/ DJE=D@=E/ E )1E=1)D?1?
-
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=esistencia con apo'o manual al movimiento lateral ipsilateral del pterigoideo
contracturado, con apertura bucal mínima ' manteniendo 3sg, descansando 2#
sg, 3 veces. 3 series al día.
# =E)1A1DX ?E 1M
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III#2#%#4#2# PRESI*N " MASA7E DE P(NTOS +ATILLO
En a(uellos pacientes (ue presentaban puntos gatillo dolorosos a la palpación
muscular se procedió a su localización ' posterior aplicación de presión digital
incrementándola sobre el punto gatillo de manera estática %el paciente lapercibía como dolor intenso (ue era controlado con e-ercicios de inspiración
profunda ante el incremento de presión ' espiración profunda mientras la
presión era mantenida& durante !#N!sg segundos. ras la presión se procedió
a masa-ear el punto gatillo durante !#N!sg.
)a presión ' masa-e se realizaba sobre varios puntos gatillo en cada sesión, en
un mismo músculo o en varios, repiti*ndose en sesiones posteriores en función
de la permanencia de los puntos gatillo dolorosos cuantas veces fue necesaria.
III#2#%#2#$# CO+NITIVO ?COND(CT(AL
omo medida de control ' variación de +ábitos posturales nocivos, diurnos '
nocturnos, ' tras entrevista con los pacientes, se procedió a e0plicar las
posturas adecuadas tanto en ámbitos laborales ' de ocio, como en posiciones
para dormir.
En lo referente a la aplicación de la terapia cognitiva#conductual ' a la
aplicación del tratamiento biom*dico#biocognitivo, además del asesoramiento
en cambios ' +ábitos de conducta, así como pautas básicas de rela-ación, se
procedió en a(uellos casos con presencia de estr*s notorio, a remitir a los
pacientes (ue accedieron a profesionales e0perimentados en el campo de las
terapias psicológicas cognitivo conductuales para control de estr*s ' ansiedad.
III#2#%#2#@# A(MENTO DIMENSI*N VERTICAL
1 a(uellos pacientes en los (ue se observó desgaste por apretamiento o
rec+inamiento, se les devolvió la altura dentaria perdida en sectores anteriores
' posteriores, mediante reconstrucción con composite %en base a enceradodiagnóstico previo en articulador semia-ustable en relación c*ntrica& con
t*cnica directa en boca, cuando el desgaste era igual o menor de "[ de la
corona clínica. En los casos de desgastes ma'ores, se realizó la re+abilitación
con prótesis 5-a de recubrimiento completo %coronas metal#cerámica4
cerámica&.
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TA&LA $ 1 FRMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLO+ÍA DOLOROSA E
INFLAMATORIA DE ATM " MBSC(LOS MASTICATORIOS#("#$