Síndrome Dolorosa Miofascial

Marcelo Benedet Tournier

Médico fisiatra

Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) Síndrome caracterizada pela presença de

sintomas sensitivos / motores / autonômicos causados por pontos-gatilho (PG)

Pontos Gatilho (PG)

Ponto palpável hiper-irritável na musculatura esquelética caracterizado por um nódulo palpável doloroso à compressão, com dor e sensibilidade referida, podendo haver disfunções motoras e autonômicas associadas

Tipos de PGs

Ativo - Causador da queixa álgica/motora/autonômica

Latente - Causa disfunção motora (restrição de movimento articular)

Central - Ponto mais doloroso – podendo haver pontos satélites adjacentes

Satélites - Dolorosos em função do ponto central. Tornam-se inativados quando o ponto central é tratado

De inserção - Localizado nas ênteses

Prevalência

EXTREMAMENTE COMUM

Tabela 2.1 da pág 30

Faixa etária e sexo

31 a 50 anos H = M

Importância

400 músculos Qualquer um pode desenvolver PGs Importância descrita em várias especialidades da saúde

Espec. dor crônica Fisiatria Acupuntura Anestesiologia Neuro / NC Reumatologia Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais Massoterapeutas

Morbidade

DOR

IMOBILISMO

CONTRATURAS

ALTERAÇÃOFUNCIONAL

Intensidade da dor

Isquemia miocárdica Cólica Renal Fraturas ósseas

Pacientes Mau-diagnosticados

Erro de diagnóstico - SDM subestimada Cirurgias e procedimentos desnecessários

HÉRNIA DE DISCO – EXEMPLO CLÁSSICO

“Failed Back Spine Surgery Syndrome” 15 – 35%

DOR = CALVÁRIO?

“Pseudo-especialistas” em dor

Dor = histeria?

Colocar “o grito” aqui!!

Dor miofascial comumente mal-reconhecida

Diagnóstico inicial Dor miofascial

Angina atípica Peitoral maior

Apendicite Reto abdominal

Neuralgia facial atípica ECM, masseter, temporal, trapézio

Enxaqueca, Cef. Crôn. Diária ou tensional

ECM, temporal, cervical post., masseter, pterigoídeo, suboccipitais, trapézio

Sd Desfiladeiro torácico Escalenos

Dispareunia Reto abdominal, assoalho pélvico

Hérnia discal Piriforme, glúteos, quadrado lombar, tensor da fáscia lata

Disfunção da ATM Pterigoídeo medial

Dor miofascial associada a síndromes dolorosas crônicas Cefaléias cervicogênicas – praticamente

100% LER / DORT – 94,5% SCDR I – 82,1% SCDR II – 56%

76,3% melhoram quando tratados

Dor miofascial associada a síndromes dolorosas crônicas Dor pélvica – 54% (assoalho, glúteos,

lombar) Dor mielopática – 28% Neuralgia pós-herpética – 61,8% Dor oncológica – 36,5%

Etiologia

Microtraumas Sobrecargas Emocional / Estresse Frio Idiopática = ??

Fisiopatologia

Hipótese integrada (Simons)

Rotura fibramuscular

Liberação Caret. Sarcoplasmático

Ca

+

ATP da fibramuscular

DeslizamentoActina - miosina

ENCURTAMENTODA FIBRA

MUSCULAR

Fisiopatologia

AUMENTO DAAT. CONTRÁTIL

CRISEENERGÉTICA

Aum. Consumo

Local de energia

Regiões isquêmicasno músculo

PONTO GATILHOMIOFASCIAL

Acúmulo de subs.Algiogênicas (IL, BCN, SP)

Fisiopatologia

Estímulos nociceptivos

Fibras III (A-Delta) – Disestesia / dor espontânea

Fibras IV (C) – Dor à compressão / movimento

Corno posterior daMedula espinhal

Projeção para os tratosRostrais ao córtex

somestésico

Cronificação do

estímulo

SENSIBILIZAÇÃOCENTRAL

SENSIBILIZAÇÃOSEGMENTAR

Aum. Área e intens.da dor

Alt. da percepçãoDolorosa

(ALODÍNEA)

Fisiopatologia

Feedback Sensitivo: Inibição dos motoneurônios gama fusais

pelas aferências sensitivasAumento do tônus muscular – “Twitch”Necessidade de aumentar recrutamento

nervoso na unidade motora >> Fraqueza

Fisiopatologia

Alterações autonômicas secundáriasFocais = hipersensibilidade ao toque,

alterações de cor e temperaturaGlobais = sensação de mal-estar, sudorese,

“tontura”

Quadro clínico

DORPGs e Bandas tensas

2KGf/cm2

Posturas antálgicas Contraturas Deformidades

Exames complementares

NORMAIS! ENMG

Atividade insersional aumentadaRuídos de repouso na placa aumentados

Teletermografia = ?

Critérios diagnósticos

Muito discutidos

Diagnóstico diferencial

FIBROMIALGIA Grande equívoco diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Articular – artrose zigapofisária, OA Inflamatórias – Polimiosite, AR, polimialgia reumática Neurológicas – Radiculopatias, miopatias / neuropatias, síndrome

compartimental Partes moles – Bursites, tendinites, entesites Discogênica – Degeneração discal, protusão / herniação Visceral – TGI, renal, cardíaca Nutricional – Deficiências do complexo B (B1 e B12), ácido fólico,

mio/neuropatia por álcool/drogas, hipotireoidismo, def. Fe/Ca/Mg Infecções – Viral (rubéola), hepatites, miosites virais/bacterianas Psicológicas – Depressão, ansiedade, distúrbios do sono (apnéia)

TRATAMENTO

Equipe multiprofissional Modificação de estilo de vida

Alongamentos e atividades físicas Modificações ergonômicas

Farmacoterapia Tratamento direto dos PGs

Injeção/Agulhamento dos PG Spray gelado

Síndrome Dolorosa Miofascial

CABEÇA, PESCOÇO E MEMBRO SUPERIOR

TRAPÉZIO

Forma de diamante Superior Médio Inferior

Inervação N. acessório C2 a C4

Função Sup – Posterioriza

clavícula Med – Aduz escápula

TRAPÉZIO

Ativação/Perpetuação Altura da mesa Bolsa feminina Sutiã

TRAPÉZIO Correções

Postura sentado “Contrái-relaxa” Mãos nos bolsos

Sintomatologia complexa Cefaléia frontal/temporal/occipital Dor facial atípica Lacrimejamento Vertigem

Anatomia Origem – Processo mastóide Ins – Região posterior da clavícula e

sobre o Esterno Função

Girar a face e fletir o pescoço Auxiliar na inspiração

Inervação N. Acessório

ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO

ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO Ativação/Perpetuação

Postura inadequada Uso do telefone

Correções Postura ao dormir/ler na cama Corrigir anteriorização cervical Dismetria dos membros inferiores

ESCALENOS

Anterior, médio e posterior Causa ignorada de

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Anatomia Origem – Processos

transversos cervicais Ins – Ant/med – 1ª costela;

post – 2ª costela Inervação: raízes de C2 a

C7 Função

Estab. Rotação cervical Auxiliar a inspiração

ESCALENOS

Dor referida – pode ser irradiada Post – Borda da

escápula Ant – Região

peitoral Lat – Irradia para o

braço até o polegar (confunde com STC)

ESCALENOS

SintomasDor miofascial – porção radial do membro

superiorDesf. Torácico – porção ulnar do membro

superior

ESCALENOS

Ativação/PerpetuaçãoElevação de peso acima dos

ombrosTosseDismetria

ESCALENOS

Exame do paciente Evitar cirurgia Adison – presente em

apenas 15%Teste da cãibra do

escaleno

ESCALENOS

Exame do pacienteTeste do alívio do escaleno

ESCALENOS

Exame do pacienteTeste da flexão dos dedos

ESCALENOS

Ações corretivasAlongamentosRespiração

coordenada ao invés da paradoxal

ESCALENOS

Ações corretivas Cama e travesseiro Evitar esforços com

MMSS elevados Alterar óculos e local

de estudo/leitura Travesseiro

Ver travesseiro do paciente!

Decúbito lateral

Síndrome Dolorosa Miofascial

COLUNA LOMBOSSACRA E MEMBROS INFERIORES

QUADRADO LOMBAR

Dor sacroilíaca e lombar baixa

Ativado quase sempre Anatomia

Fibras iliocostais 12ª costela – crista

ilíaca Fibras iliolombares

Processos transversos lombares – crista ilíaca

Fibras lombocostais 12ª costela – 2ª/4ª/5ª

vértebras lombares

QUADRADO LOMBAR

Inervação – nn toracolombares

Função Estabilizar coluna lombar Elevar pelve

Sintomas Dor lombar baixa Não consegue virar na cama /

ficar de pé / andar Pode ter dor ao tossir e ao

evacuar FACILMENTE CONFUNDIDA!

QUADRADO LOMBAR

Ativação/Perpetuação Má postura

Levantar-se Torção da coluna Ao dormir (sem trav. Entre

as pernas)

OA quadril Dismetria

QUADRADO LOMBAR

Exame do paciente

QUADRADO LOMBAR

Correção Dismetria Cama/Trav Levantar-se da

cadeira Auto-Alongamento

PIRIFORME

Síndrome do piriforme Dor miofascial Compressão do n. isquiático “Pseudo-radiculopatia”

Anatomia Origem – Região interna do

sacro Ins – Trocânter maior do fêmur

Inervação – raízes S1 e S2 Função

Rotador externo curto do quadril

Estabiliza membro na marcha

PIRIFORME

Sintomas Dor

Claudicação Região lombar/nádega/post.

Coxa Piora ao sentar/andar/ficar de

pé

Encarceramento do nervo Forame isquiático maior

PIRIFORME

Ativação: Sobrecarga aguda Quedas Limitação da rotação dos

MMII (corrida) Alteração da sacroilíaca Sensibilização do músculo

(radiculop. Leve)

PIRIFORME

CorreçãoTravesseiro entre as pernasAuto-alongamentos

OBRIGADO!

Até a próxima...