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ANEXO3 ECUADOREJERCITATE2015

SARABIASANDOVALMARTHAABIGAIL

56 0501055669

032729208 0999250042

9DEOCTUBREYJULIOHIDALGO

O POSITIVO165CM60KGARTROSIS, ARTRITIS,DOLORMUSCULAR

FICHADEINSCRIPCIONDATOSPERSONALES: APELLIDOS:

NOMBRES:

EDAD: MASCULINO FEMENINO XCI: CORREOELECTRONICO:TELEFONOFIJO: TELEFONOMOVIL:DIRECCION:

DATOSFISICOSCORPORALES: TIPODESANGRE: TALLAENCENTMETROS: PESOENKILOGRAMOS: ENFERMEDADESCRONICAS:

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