Les examens paracliniques en urologie

Dr CHETTIBI .K

Service d’urologie

Faculté de Médecine AnnabaS_chettibi@hotmail.com

Objectifs

• Dépister une maladie

• Confirmer un diagnostic

• Suivre l’évolution d’un état pathologique

• Contrôler l’efficacité d’un traitement

Les principes

• Justifié par un raisonnement clinique

• Interprété dans un contexte clinique

• Etudié cout /efficacité

• Bien connaitre les résultats normaux

• Savoir interpréter les résultats pathologiques

• Connaitre les faux positifs et les faux négatifs

• La certitude est souvent relative

Les pistes à explorer en urologie• La fonction rénale

• La miction

• Les caractéristiques physico-chimiques et

cytobactériologiques des urines

• Les caractéristiques physico-chimiques et

cytobactériologiques du liquide séminal

• spermatogenèse

• La fonction érectile

• La morphologie de l’appareil uro-génital

• AUTRES :

• Marqueurs tumoraux: prostate/ testicule/

surrénale

• Analyse biochimique des calculs urinaires

• Cytologie urinaire ( tumeurs urothéliales )

• L’endoscopie

Créatinine/uréeUIV

scintigraphie

Chimie des urinesECBU

IMGERIE:Echographie rénale/vésicale/prostatiqueEchographie transrectale de la prostate

UIV /URO ScannerIRM

SpermogrammeSpermoculture

Biochimie du liquide séminalFSH /LH

Echodoppler testiculaire

Bilan urodynamiqueUCR

Echo doppler pénienCavernometriecavernographie

Diagnostic bactériologique:Bandelette urinaire (BU) - Interprétation

• Leucocyte- Seuil de détection 10.000 leucocytes /mL

• Test aux nitrites:– Seuil de détection 100.000 /mL– Faux négatifs : cocci à Gram positif, Pseudomonas Aeruginosa,Acinetobacter…– Faux positifs : prise de dérivés nitrés

- Valeur prédictive négative très élevée(95-99%): Si les 2 tests sont - négatifs, infection très peu probable

• Valeur prédictive positive médiocre (30-50%): seul l’ECBU permet de confirmer une infection urinaire.

Diagnostic bactériologique:Bandelette urinaire (BU) - Technique

• Avant début antibiothérapie

• Pas de toilette préalable (seuil de détection de la bactériurie

très supérieur à la densité de la flore péri-urétrale)

• Urines au milieu de jet si possible

• Dans un récipient propre et sec mais non stérile

• Respecter les conditions de conservation des BU

• Analyse sur urines fraîches

Diagnostic bactériologique: ECBUTechnique

Avant début antibiothérapie

• Toilette du périnée (dans le sens antéro-postérieur) ou du gland: gazes humectées (eau ou sérum physio stériles,Pas d’antiseptique!)Changées à chaque passage

• Urines de milieu de jet

• Dans un récipient stérile

• Transport rapide Pour mise en culture dans les 20 minutes),ou conservation à + 4°C jusqu’à 12-24 heures.

Sites probables des infections urinaires chez l’homme

Prélèvement + du Premier jet

URETRE

Prélèvement + du deuxième jetVESSIE

Prélèvement + du troisième jet

PROSTATE

Technique de prélèvement

STAMY

ECBU : interprétation:infection urinaire = Leucocyturie + Culture positive

• Leucocyturie: évocatrice d’infection si > 10.000 éléments/mL• Examen bactériologique direct

- valeur d’orientation

- seuil de détection 100000 /mL

- négatif il n’exclut pas une infection urinaire

• Culture

Affirme l’infection U si titre bactérien suffisant

= 10.000 /mL pour cystites aiguës à E. coli,

= 100.000/mL pour cystites à autre germe

= 10.000 /mL pour pyélonéphrites et prostatites

• Précise le germe, et permet l’antibiogramme

Cytologie urinaire

• Examens des cellules urothéliales dans les urines

• Intérêt diagnostique en l’absence de tumeur visible à l’imagerie

et à l’endoscopie

• La recherche des cellules anormales à la recherche de

carcinome in situ

• La recherche des cristaux

• Dépend beaucoup de l’expérience du cytologiste

LE PSA

• Le PSA est une protéine (Kallikréine) synthétisée quasi

exclusivement par les cellules épithéliales des glandes

prostatiques (et péri-uréthrales),

• Il possède une activité enzymatique protéolytique,

• Normalement présent dans le sperme, à des taux élevés (1

Million ng/ml) son rôle physiologique est de participer à la

liquéfaction de l’éjaculat, facilitant la migration des

spermatozoïdes.

LE PSA SA NORME ( < 4 ng/ml)

• Augmentation du PSA :– Rétention urinaire– Adénome, cancer,– Prostatite, adénomite,– Biopsie prostatique,– Résection endoscopique,

• Pas de modification significative du PSA :– Toucher rectal,– Cystoscopie, sondage urinaire,– Ejaculation,– Traitement alpha-bloquant pour Adénome,

• Diminution du PSA :– Castration chirurgicale, traitements anti-androgènes, 5alpha-réductase

inhibiteurs (taux réduit de 50% après 6 mois).

Le rapport PSA libre / PSA total

EN PRATIQUE :

Où placer la valeur seuil du Rapport PSA libre / PSA total ?

• < 10% pour les PSA compris entre 2 et 4 ng/ml• > 25% pour les PSA compris entre 4 et 10 ng/ml• Pas de seuil pour les PSA plus élevés.

LE PSA ET SA NORME

• La demi-vie biologique du PSA est comprise entre 2,2 et 3,2 jours

• Retour à la normale en :

– 1 à 2 jours après une rétention aiguë d’urine,

– 14 à 17 jours après une biopsie prostatique,

– 6 à 8 semaines après une prostatite aiguë.

• Disparition du plasma en 7 demi-vies soit 21 jours après prostatectomie

radicale.

EN PRATIQUE : attendre 6 à 8 semaines après la résolution

d’un événement pour demander un dosage de contrôle.

Le Spermogramme normal

Volume : 1,5 à 5 ml

pH > 7,2

Numération > 20 Millions / ml

Concentration > 40 Millions /

éjaculât

Mobilité > 50% spermatozoïdes

mobiles progressifs

Formes Normales > 30% de

spermatozoïdes typiques

* OMS , 1992.Multiples tètes et flagelles

Morphologie normale

Anomalies du spermogramme

• Nombre = Oligospermie

• Mobilité = Asthénospermie

• Forme = Teratospermie

• Absence totale de spermatozoïde : Azoospermie

• Absence de sperme : aspermie / anéjaculation

/éjaculation rétrograde

Les variations du Spermogramme

• La numération est très variable chez un individu :- elle peut passer du simple au triple lorsque l’abstinence

passe de 1 à 7 jours , - à abstinence égale , elle peut varier avec un coefficient de 2,2.

• Une hyperthermie accompagnant un épisode infectieux peut entraîner une oligospermie passagère.

EN PRATIQUE : demander au moins 2 spermogrammes

LA Biochimie du SPERME

• Intérêt dans le diagnostic d’obstruction de la voie séminale dans les azoospermie sécrétoires.

• Dosage des substances sécrétées par les glandes annexes du tractus génital

• 3 substances:• Fructose: vésicule séminale• Phosphatases acides: prostate• Carnitine: épididyme

• Leur absence: évoque une pathologie évocatrice mais n’élimine pas une origine sécrétoire.

Azoospermie sécrétoire ou excrétoire ?

Sécrétoire Excrétoire

• Volume testiculaire diminué normal

• Palpation épididymaire normale anormale

• Palpation canaux déf. normale anormale

• Spermogramme cell. Germ. + 0 cell. germ.

• Marqueurs séminaux normaux diminués

• Bilan hormonal FSH élevée FSH normale

Déférentovésiculographie

•OBSTRUCTION•NIVEAU D’OBSTRUCTION

La spermoculture

• Les éléments cliniques ( frustes ) sont associés à :

1 - des anomalies spermiologiques : - volume spermatique et viscosité élevés,- pH alcalin, présence d’agrégats , leucospermie.

2 - des anomalies bactériologiques :

– La preuve bactériologique > 1.000 / ml ( bactéries pathogènes ) > 10.000 / ml ( bact. non pathogènes ).

– Mais la présence d’un germe dans le sperme, associé à des anomalies clinique / spermiologique suffit à porter le diagnostic.

• Le traitement doit être prolongé : 3semaines – Réévaluation – 3 semaines supplémentaires si anomalies persistantes.

Les marqueurs tumoraux en urologie

• Alpha foetoproteine ( AFP): carcinome embryonnaire testiculaire

• Beta –human-choriogonadotrophin(β-HCG) : choriocarcinome, dysembryome testiculaires

• Aide vanilmandelique ( VMA): métabolite des cathécholamines: pheochromocytome,neuroblastome)

• LDH: reflet de la masse tumorale: tumeur germinale métastasée

Le bilan hormonal

• Dans quelles situations demander un bilan hormonal ?

Oligospermie < 10 millions/ml et troubles sexuels associés ou signes cliniques de déficit androgénique .

• Quel bilan hormonal ?• initialement dosage de la Testostérone totale et de la FSH.

Testosterone bio-disponible , LH et prolactine (si testo. basse )

IMAGERIE

ECHOGRAPHIE

Echographie abdominale et pelvienne

• Réalisée à vessie pleine• Une masse solide /liquide• Dilatation des cavités plyelocalicielles• Lithiases

Echographie endorectale

• Volume de la prostate• Zones hypoechogenes• Zones hyperechogenes• Guide les biopsies prostatiques

ECHOGRAPHIE SCROTALE

Varicocèle Echographie scrotale Echodoppler

hydrocèle

Indications:

•Grosse bourse

•Traumatisme des bourses

•Bilan de fertilité

Masse testiculaire

UIV : urographie intraveineuse

Précautions

• Grossesse: si nécessaire 2 à 3 clichées surtout premier trimestre

• Allergie à l’iode : prémédication• Diabète traité par la METFORMINE: arrêt du

traitement 03 jours avant pour éviter le risque d’IRA

• En cas de myélome , d’amylose , d’insuffisance rénale : bonne rehydratation pré et post UIV

• PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUE

Données de l’UIV

• ASP• Néphrographie : 2-3 minutes• Excrétion PLUS DE 3 minutes• Morphologie de l’arbre urinaire: 20,30 ,60

minutes• Clichés tardif si obstacle• Clichés pré- per- et post mictionnels

• Rein muet :absence complète d’opacification

INDICATION REDUITE / URO-TDM

Uretrocystographie rétrograde

•Urines stériles•Asepsie•Recherche du reflux•Sténose de l’uretre•Diverticule de l’uretre chez la femme

Bladder scan

Evaluation instantanée du résidu post mictionnel

La tomodensitométrie

URO-TDM URO-TDM spiralé ( hélicoïdal)

• Diagnostic étiologique

des tumeurs rénales• Bilan d’extension

•Reconstruction en 3 dimensions•Pas besoins de produit de contraste•Pathologie lithiasique et tumorale

OPACIFIATIONS VASCULAIRES

Artériographie

•Bilan pré opératoire : chirurgie conservatrice du cancer du rein

•Embolisation artérielle pré opératoire ou palliative

EXPLORATIONS ISOTOPIQUES RENALES

Scintigraphie rénale statique Scintigraphie rénale dynamique

• DTPA / MAG3

• Pathologie obstructive si UIV insuffisante

Injection produit isotopique Capté en image par une gamma camera

• DMSA• Evaluation séparée de chaque rein

IRMImagerie par résonance magnétique

IRM abdominale

IRM endorectale

Angio-IRMExtension du thrombus cavePathologie surrénalienne

Explorations endoscopiques

• Accès direct à la lésion

• Souvent sans anesthésie et en ambulatoire

• Possibilité de biopsie

• Exploration de tout l’arbre urinaire

• Place réduite des examens invasifs

La cystoscopie

• En ambulatoire, après instillation endo-uréthrale d’un gel de xylocaïne

UPR: ureteropyelographie rétrograde

•Mutité rénale

•Drainage rénal

•Obstacle ma visualisé

•Risque infectieux

PUD: pyelo-ureterographie desendente

•Même indication UPR•Moins de risque infectieux

EXPLORATIONS URODYNAMIQUES

• Etudie l’équilibre vésico-sphinterien:

• Pression vésicale de remplissage: compliance 300 ml pour 10cm

H2o

• Pression vésicale lors de la contraction: capacité contractile de la

vessie

• La pression uretrale maximale: qualités des sphincters dont

dépend la continence

• La résistance urétrale: forces s’opposant au passage des urines

Les explorations urodynamiques

PuraPura

100mlPOCHED ’EAUSTERILE PvesPves

PdetPdet

Pompe

PabdPabd

Enregistrementsimultané despressions urétraleset vésicales avecremplissage à l’eau

Rectum Vessie

30°

Debimetrie

Cystomanometrie

Uretromanometrie ou profilometrie

Electromyographie du sphincter et des

muscles perineaux

La Débimétrie :Etude du débit urinaire (volume en fonction du temps) => définit le débit maximum (normalement = 20- 25 ml/sec),=> étudie les résistances sous la

vessie ( la dysurie),

La Cystomanométrie :Etudie le comportement vésical au remplissage : capacité vésicale, perception du besoin,pression vésicale mictionnelle,

L’urétro-manométrie ou profilométrie :

Statique : Pression urétrale maximale et Pression de clôture urétrale (PC) = Indice le plus important car permet d’étudier la valeur fonctionnelle du sphincter : si PC< 30 cm H2O = Insuffisance sphinctérienne.

Dynamique : Mesure des pressions lors des efforts de toux (permet de mesurer la transmission des pressions de la vessie à l’urètre).

Electromyographie du sphincter et des muscles périnéaux :~ Rarement effectuée,~ Etude plus précise du fonctionnement musculaire.

La débitmètrie: étudie les résistances sous la vessie : la dysurie

Enregistrement de l’examenImpression

de l’examen

Le capteur

La chaise d’aisance

Données debimetriques

• Examen utile en préopératoire• Permet d’objectiver la dysurie• Permet de différencier les

patients avecObstacle sous vésicalDysfonction du détrusor

Etude du débit urinaire (volume en fonction du temps) ⇒ définit le débit maximum ⇒ (normalement = 20- 25

ml/sec),

⇒ étudie les résistances sous la vessie

Débit normal

obstruction

Débit mictionnel maximum:

Inférieur à 15ml / secondePour un volume urinaire> 150ml

Dysurie urodynamique

EXPLORATION DE LA FONCTION ERECTILE

Injection intracaverneuse des prostaglandines Vacuum

Echodoppler pénien

cavernographie