FILOZOFSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BANJOJ LUCI
ODSJEK ZA PSIHOLOGIJU - TEMPUS PHARE PROJEKT
ANETA SANDIĆ
EVALUACIJA EFIKASNOSTI AUTOGENOG TRENINGA S VERBALNIM
SUPORTIVNIM INTERVENCIJAMA
U TRETMANU ANKSIOZNIH POREMEĆAJA
- MAGISTARSKI RAD -
MENTOR:
Prof. dr Spasenija Ćeranić
Sarajevo, 2007.
S A D R Ž A J
I. Rezime-summary................................................................................................1
II. Istorijsko teoretska razmatranja........................................................................3
2.1. Klasifikacija psiholoških poremećaja - istorijat i savremeni trend...........................3
2.2. Panični poremećaj i generalizirani anksiozni poremećaj prema MKB 10...............4
2.3. Anksioznost - pojam i definicija....................................................................................6
2.4. Normalna i patološka anksioznost................................................................................7
2.4.1. Normalna anksioznost....................................................................................8
2.4.2. Patološka anksioznost.....................................................................................9
2.5. Savremene hipoteze o etiologiji anksioznih poremećaja............................................10
2.5.1. Biohemijska hipoteza.......................................................................................10
2.5.2. Hiperventilaciona hipoteza.............................................................................10
2.5.3. Kognitivna hipoteza.........................................................................................11
2.5.4. Psihološke hipoteze s posebnim osvrtom na psihodinamsko tumačenje
neurotske anksioznosti....................................................................................11
2.5.4.1. Bazične postavke psihodinamske teorije...................................... 13
2.5.4.2. Infantilne faze psihoseksualnog razvoja ličnosti..........................18
2.5.4.3. Etiopatogeneza neurotske anksioznosti........................................ 23
III. Savremene preporuke za tretman anksioznih poremećaja.........................25
3.1. Multidimenzionalni pristup u terapiji anksioznih poremećaja..........................25
3.2. Psihoterapija...........................................................................................................25
3.2.1. Istorijat.........................................................................................................25
3.2.2. Definicija......................................................................................................26
3.2.3. Klasifikacija.................................................................................................27
3.2.3.1. Autogeni trening (AT)...............................................................32
3.2.3.1.1. Istorijat.......................................................................32
3.2.3.1.2. Definicija....................................................................32
3.2.3.1.3. Terapijski efekti........................................................33
3.2.3.1.4. Indikacije i kontraindikacije za primjenu AT-a....35
3.2.3.1.5. Prikaz bazičnog stepena AT-a po J.H.Schultz-u....36
3.2.3.1.6. Tjelesni položaji za praktikovanje AT-a.................39
3.2.3.2. Suportivna psihoterapija..............................................................42
3.2.3.2.1. Istorijat.....................................................................42
3.2.3.2.2. Definicija...................................................................43
3.2.3.2.3. Terapijski efekti........................................................43
3.2.3.2.4. Indikacije i kontraindikacije za primjenu suportivne
psihoterapije........................................................................44
3.3. Psihofarmakološka terapija................................................................................46
3.3.1. Anksiolitici..................................................................................................46
3.3.1.1. Tranex (klorazepat dikalijum).....................................................46
3.3.2. Nova generacija antidepresivnih farmaka (SSRI)..................................47
IV. Metod istraživanja..........................................................................................48
4.1.Ciljevi istraživanja.................................................................................................48
4.2.Hipoteze istraživanja.............................................................................................48
4.3.Vrsta studije...........................................................................................................49
4.4. Uzorak ispitivanja.................................................................................................49
4.5. Procedura rada .....................................................................................................50
4.6. Instrument istraživanja........................................................................................51
4.7. Statistička evidencija i obrada podataka...........................................................52
V. Rezultati istraživanja......................................................................................53
5.1. Distribucija rezultata..........................................................................................53
5.2. Prikaz nekih od osnovnih socio – demografskih odlika ispitanika.................56
5.3. Uticaj sprovedenih vidova tretmana na intenzitet anksioznosti kao stanja...58
5.4. Uticaj socio – demografskih odlika ispitanika na efekte tretmana.................66
5.5. Ajtem analiza.......................................................................................................80
VI. Diskusija.......................................................................................................84
6.1. Osvrt o selekcionisanju uzorka i o odabiru tretmana koji se sprovodio......84
6.2. Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na uticaj sprovedenog
vida tretmana na intenzitet anksioznosti kao stanja.....................................85
6.3. Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na uticaj razmatranih socio –
demografskih odlika ispitanika na efekta sprovedenog tretmana...............89
6.4.Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na ajtem analizu nekih
od osnovnih rezultata testa i retesta na STAI-S skali.....................................93
6.5. Nedostaci i ograničenja istraživanja...............................................................95
VII. Zaključak...................................................................................................97
VIII. Prijedlozi za buduća istraživanja........................................................99
Literatura....................................................................................................................100
Prilog...........................................................................................................................108
I
- REZIME –
Ključne riječi: panični poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj, psihoterapija s
farmakoterapijom, farmakoterapija, evaluacija
Ne postoje precizni epidemiološki podaci, no iz praktičnog rada s klijentima da se
zaključiti da su u našoj populaciji veoma učestali panični poremećaji (F 41.0) i
generalizirani anksiozni poremećaji (F 41.1). Za tretman navedene populacije u savremenoj
psihijatrijskoj praksi preporučuje se korišćenje psihoterapijskih tehnika uz ordiniranje
farmakološke terapije tj. sprovođenje multidimenzionalnog pristupa.
S ciljem poboljšanja kvaliteta pružanja usluga mentalnog zdravlja klijenata koji pate od
pomenutih poremećaja tokom ovog istraživanja evaluirala se efikasnost sprovođenja dva
tipa tretmana. Prvi se odnosio na procjenu efikasnosti primjene psihoterapijskih tehnika i to
autogenog treninga (AT-a) kombinovanog sa suportivno–verbalnom psihoterapijom, uz
ordiniranje farmakološke terapije. Drugi tip tretmana odnosio se na procjenu efikasnosti
isključivo ordiniranja farmaka.
Istraživanje se provodilo na dvije grupe od kojih je svaka obuhvatala po 40 klijenata kod
kojih su dijagnosticirani pomenuti poremećaji. Upoređujući rezultate istraživanja kod
klijenata tretiranih odabranim psihoterapijskim tehnikama uz farmakološku terapiju, i onih
tretiranih isključivo farmakom, zaključilo se da su se sprovođenjem psihoterapije AT-om
uz suportivno–verbalne intervencije i uz ordiniranje farmaka postigli signifikantno bolji
rezultati od onih gdje se koristio isključivo farmakološki tretman.
Ovaj rezultat istraživanja podudara se s rezultatima niza obuhvatnih studija, tj. meta –
studija, koje se odnose na procjenu efikasnosti primjene različitih psihoterapijskih tehnika
u tretmanu klijenata koji pate od različitih tipova psihičkih poremećaja. Ova istraživanja su,
naime, dokazala da je efikasnost primjene psihoterapijskog tretmana neosporna.
- SUMMARY -
Key words: panic disorder, generalized anxiety disorder, psychotherapy with
pharmacotherapy, pharmacotherapy, evaluation
Although there are no exact epidemiological data, practical work with the clients points out
at the fact that panic disorder (F 41.0) and generalized anxiety disorder (F 41.1) are quite
common within our population. Contemporary psychiatric praxis for the treatment of this
population recommends use of the psychotherapeutic techniques together with
pharmacological treatment, approach named as multidimensional.
With the aim to increase the quality of mental health services to the clients that suffer from
the mentioned disorders, this study was focused on evaluation of effectiveness of
conducting the two types of treatment. The first was related to evaluation of effectiveness
of psychotherapeutic techniques - autogenic training (AT) combined with supportive-verbal
psychotherapy, together with pharmacological treatment. The other evaluated type of
treatment was the one where clients were given only pharmacological therapy.
The study was performed on two groups. Each consisted of 40 clients with diagnosis of one
of the above mentioned disorder. Comparison of the results achieved with the clients
treated with the chosen psychotherapeutic treatments together with the medicament, and
the ones treated solely by pharmacotherapy, brought us up to the conclusion that
conducting psychotherapeutic treatment (AT with supportive-verbal psychotherapy)
together with pharmacological treatment, gives significantly better results than the
treatment where solely the medication was given to the client.
This result of our study correlates with the results of numerous meta analyses that have
focused on evaluation of performing various psychotherapeutic techniques in the treatment
of clients who suffer from various types of psychological disorders. Namely, those studies
have proven that efficiency of psychotherapeutic treatment is questionless.
II
- ISTORIJSKO TEORETSKA RAZMATRANJA -
2.1. Klasifikacija psihičkih poremećaja – istorijat i savremeni trend
Nastojanja da se opišu i definišu različita psihopatološka ispoljavanja čovjeka sežu do u
drevnu prošlost čovječanstva. Isto vrijedi i za pokušaje iznalaženja etioloških činioca
nastanka duševnih oboljenja. Ovo je razlogom što korjene danas važećih klasifikacijskih
sistema duševnih oboljenja možemo naći, doduše u tek rudimentarnim oblicima, još u
spisima starima 5 000 godina koji su nam ostali iza drevnih Egipćana. Tadašnji ljekari i
sveštenstvo u Egiptu opisali su kao različita oboljenja senilnu demenciju, melanholiju i
histeriju. Na evropskom kontinentu postoje podaci da su u doba antičke Grčke, a potom i
Rima, ljekari razlikovali frenitis, maniju, melanholiju, histeriju i epilepsiju. U antička
vremena u Grčkoj, potom i u rimskoj civilizaciji, uglavnom se smatralo da duševna
oboljenja nastaju kao posledica božije srdžbe, ili pak opsjednutosti demonima.
Ocem savremene psihijatrije smatra se Philippe Pinel (1745 – 1826). Od 1795. godine šef
je ljekarskog osoblja u poznatoj Pariškoj bolnici Salpêtrière. S jedne strane, po sastavu
osoblja kao što su profesori i njihovi kasniji učenici, Salpêtrière je s druge strane bila
prisilan smiještaj za mentalno oboljele, epileptičare, prosijake i siromahe. P.Pinel je osoba
koja ubrzanim tempom, gotovo kroz revoluciju, uvodi esencijalne izmjene u krug ove
bolnice. Ove se promjene poput talasa šire u susjedne zemlje. Iako se, sasvim ispravno,
smatra jednim od osnivača savremene psihijatrije, zahvaljujući publikaciji "Nosographie
philosophique ou méthode de l'analyse appliquée à la médecine" 1798. godine, uvršten je i
kao posljednji veliki nozeolog XVIII vijeka. Psihička oboljenja grupirao je tada na sljedeća
četiri osnovna klinička tipa: maniju, melanholiju, demenciju i idiotiju. Tadašnji naučni
pristup duševnim oboljenjima bio je za razilku od ranijeg taj da su ona smatrana
posljedicom bioloških promjena na moždanom tkivu.
Od tog vremena do danas, prateći globalni naučni razvoj i sve veća dostignuća koja se
postižu u mnogim sferama naučno – istraživačkog rada, i psihijatrija se odvaja od
neuropsihijatrije, i to u zasebnu granu medicine. Istovremeno, na ovom polju se širi i
produbljuje domen naučno-istraživačkog rada. Tako su vremenom stvarane i nove
klasifikacije oboljenja. Savremena, važeća klasifikacija psihičkih poremećaja obuhvata dva
strukturisana sistema. To su Međunarodna klasifikacija bolesti i uzroka smrti (MKB) i
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM). MKB je postavila
Svjetska zdravstvena organizacija tako što su se u okviru iste u početku klasifikovali i
definisali isključivo uzroci smrti. U današnje vrijeme u upotrebi je njena deseta revizija
(MKB 10) koja obuhvata sedamnaest širokih medicinskih područja, a u okviru istih i
psihijatrijske poremećaje. DSM predstavlja klasifikaciju američke psihijatrijske škole. I ona
je u par navrata revidirana tako da se danas koristi njena četvrta revizija (DSM IV). Iako je
izražena tendenca da se oba klasifikacijska sistema maksimalno približe jedan dugom, oba
se ne koriste podjednako u svim zemljama.
Obzirom da je u kliničkoj praksi u BiH zastupljen MKB 10 klasifikacijski sistem, istim se
služilo i prilikom sprovođenja ovog istraživanja. Stoga će se, u skladu sa savremenim
smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije, dati kratki pregled anksioznih poremećaja
kojima se bavi ovo istraživanje - paničnog i generaliziranog anksioznog poremećaja.
2.2. Panični poremećaj i generalizirani anksiozni poremećaj prema MKB 10
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB 10) grupa psihičkih poremećaja kod kojih
je dominantan simptom anksioznost klasifikuju se u grupu anksioznih poremećaja (F 41).
Isti se, nadalje, svrstavaju u širu grupu neurotskih, stresom uslovljenih i somatiformnih
poremećaja. Ovakvo svrstavanje učinjeno je da bi se uočilo "da su u prvom redu u pitanju
funkcionalni poremećaji psihološki uslovljeni bez organske podloge, da se razlikuju od
psihoza jer pacijenti nikada ne gube vezu s realnošću, kao i od poremećaja ličnosti kod
kojih se poremećaj kontinuirano razvija od najranije mladosti. Kod neurotskih poremećaja
uvijek se može utvrditi početak poremećaja bez obzira kako diskretan bio". (Loga:1999). Iz
grupe anksioznih poremećaja za potrebe ovog istraživanja tretiraće se pacijenti koji pate od
sljedeća dva tipa anksioznog poremećaja: paničnog poremećaja (F 41.0) i generaliziranog
anksioznog poremećaja (F 41.1).
Panični poremećaj (F 41.0) naziva se i epizodnom paroksizmalnom anksioznošću.
Odlikuje ga iznenadno, abruptno izbijanje paničnog straha bez vanjski adekvatnog i
vidljivog povoda. Obzirom da ove izuzetno neugodne i za pacijenta strašne provale teške
anksioznosti (u vidu panika) nisu ograničene ni na koju specifičnu priliku, niti na određeni
skup okolnosti, gotovo sasvim su nepredvidivi za pacijenta. Sem ovih kvaliteta značajno je
navesti i taj da nakon prvog paničnog napada u najvećem broju slučajeva slijedi recidiv.
Naime, napadi panike imaju tendencu da se jave nanovo. Svaki put traju kratko, do desetak
minuta. Uz panični strah ovako oboljele osobe doživljavaju vrlo dramatične somatske
manifestacije, poglavito one provocirane od strane vegetativnog nervnog sistema koji je
prenadražen i hiperaktivan. Tako se uz panični strah javljaju još i iznenadna "lupanja srca",
probadajuća bol ili bol u vidu pritiska u predjelu grudnog koša, osjećaj nedostatka vazduha
sve do osjećanja gušenja. Javljaju se i vrtoglavica, preznojavanja, crvenilo kože, mučnina,
osjećanje utrnuća i/ili slične druge seznacije u pojedinim dijelovima tijela. Neki put
kliničku sliku dopunjavaju i znaci derealizacije ili pak depersonalizacije. Van perioda
paničnog ataka kod ovih pacijenata dobija se podatak i da pate od straha da će umrijeti,
izgubiti kontrolu i/ili pak poludjeti. Također, kod oboljelog se pojavljuje i čitav niz
bihejvioralnih simptoma i znakova. Gotovo uobičajeno je da ovako oboljele osobe u
stanjima paničnog napada traže da ih se vodi u Hitnu pomoć. Gotovo redovan je i podatak
da su odlazeći na brojne ljekarske preglede pregledali kardio – vaskularni sistem,
abdominalne organe, više puta obavili kompletan osnovni laboratorijski nalaz i druge
somatske pretrage. Sve ovo su činili u nadi da će ustanoviti uzrok gore navedenog
poremećaja.
Generalizirani anksiozni poremećaj (F 41.1) odlikuje stalno prisutna, tzv. slobodno
flotirajuća anksioznost. Inteznitet anksioznosti varira, pojačavajući se ili pak stišavajući
nevezano u odnosu na vanjske povode. Prateća simptomatologija je i u slučaju ovog
poremećaja prilično promjenljiva: razdražljivost, drhtanje tijela, pojačano znojenje, mišićna
napetost, osjećaj lupanja srca, vrtoglavice, osjećaj ošamućenosti. Javljaju se i bolovi u
epigastrijumu, preosjetljivost na buku, oslabljenje koncentracije, osjećaj nedostatka
vazduha i posljedično ubrzano i površno disanje, te zujanje u ušima, glavobolje, teške
nesanice, nelagoda i bolovi u predjelu želuca. Česti su i suhoća u ustima, stezanje u
grudima, amenoreja, kao i druge menstrualne poteškoće, zamagljenost vida, učestalo
mokrenje, eventualne teškoće prilikom gutanja. Kod osoba oboljelih od ovog tipa
anksioznog poremećaja prisutan je i strah da će bolesnik, ili neko od njemu bliskih osoba, u
skorom vremenskom periodu vrlo izvjesno doživjeti nesreću, oboljeti od teške bolesti ili
umrijeti.
Ukazuje se potrebnim rezimirati da je zajednički i prominentan simptom kod navedenih
poremećaja anksioznost koja nije vezana za vidljive vanjske povode ili objekte. Oba ih
prati sekundarni strah, kao i dramatične tjelesne manifestacije. Isto tako značajno je navesti
i da se osjećanju anksioznosti može pridružiti kako opsesivna, tako i depresivna
simptomatologija. U tim slučajevima opsesivni, odnosno depresivni elementi jasno su
sekundarne prirode i ne dominiraju kliničkom slikom.
2.3. Anksioznost - pojam i definicija
U „Obuhvatnom rječniku psiholoških i psihoanalitičkih pojmova” autora H.B.English i
A.C. English o anksioznosti nalazimo sljedeću napomenu: „Kada se jedan termin često
upotrebljava u bihejviorističkoj teoriji učenja, u psihoanalizi, i na skoro svakom polju
psihologije, raznolikost i sjenčenje značenja među njima postaju vrlo mučna. Anksioznost
se mora čitati sa velikom opreznošću prema jednom autorovom značenju, ili još češće,
prema više njegovih značenja.” (English i English: 1972).
O anksioznosti u istom rječniku nalazimo i sljedeće informacije:
Anksioznost: imenica 1. jedno neprijatno emocionalno stanje u kome
jedna sadašnja i kontinuirana jaka želja ili nagon izgleda vjerovatno da
će promašiti svoj cilj. 2. fuzija straha sa anticipacijom budućeg zla. 3.
znatan i produžen strah. 4. stalan strah niskog intenziteta. 5. osjećanje
prijetnje, naročito strašne prijetnje a da lice nije u stanju da kaže šta to
prijeti. 6. (bihejvioralna teorija) sekudnarni nagon čija se
uspostavljena operacija sastoji u sticanju specifičnog odgovora
izbjegavanja, a čiji je simptom u tome da stimulacija anksioznog
odgovora smanjuje iznos odgovora uobičajenih za tu situaciju i
proizvodi druga ponašanja koja nisu u skladu sa situacijom.
U daljnjem tekstu isti autori razmatraju upotrebu navedenog termina navodeći kako je
značenje dato pod stavkom 1. sa svojim naglaskom na aktuelnoj želji ili nagonu, ali i da se
odnosi na budućnost. Ovaj pristup je u najčešćoj upotrebi u Engleskoj. Navodeći i kako je
sama riječ anksioznost zapravo prevod njemačke riječi „Angst” isti autori drže da se
upotreba u psihijatriji odnosi najpribližnije na značenje predstavljeno pod stavkom 2. Dalje
razmatrajući upotrebu ovog termina English i English pišu i kako je „naročito u psihijatriji i
psihologiji riječ skoro izgubila svoje odnošenje na sadašnju želju ili nagon; na njegovo
mjesto je došlo odnošenje na jedno indukovano osjećanje izazvano anticipacijom jedne
nejasno strašne budućnosti”. U ovom kontekstu i autor ovog istraživanja posmatra fenomen
anksioznosti. Značenja anksioznosti predočena u stavkama 3. i 4. su popularna isto tako, no
pojavljuju se i u različitim spisima koji se bave tehničkim procedurama psihoterapijskih
tretmana, iako kontradiktorni takvi kakvi jesu. Značenje termina predočeno u stavci 5.
uglavnom se upotrebljava od strane psihoanalitički orijentisanih autora koji smisao
prijetnje pripisuju svjesnom ili nesvjesnom konfliktu. Značajno je naglasiti da su autori
ovog obuhvatnog rječnika primijetili i da se za značenje pod 1. strah često upotrebljava
tamo gdje je anksioznost tačniji termin; a da se u 3. i 4. anksioznost upotrebljava tamo gdje
bi strah bio pravilniji izraz.
2.4. Normalna i patološka neurotska anksioznost
Nije novijeg datuma tvrdnja da se anksioznost dijeli na normalnu i patološku. Freud je još
1926. godine opisao signalnu anksioznost, koju su docniji autori označili kao normalnu.
Anksioznost može biti provocirana i realitetnim zbivanjima, kada govorimo o njoj kao o
normalnoj pojavi. No, ona može biti izraz i izbijanja nerazriješenog edipalnog kompleksa
koji je u datom momentu na sceni. Tada ona ima psihopatološko značenje.
2.4.1. Normalna anksioznost
Freud 1926. godine u svom djelu "Inhibitions, Symptoms and Anxiety" opisuje tzv.
signalnu anksioznost. On u ovom djelu navodi da signalna anksioznost nije posljedica
nagonske tenzije i posljedično tome izraz izbijanja konflikta, nego da je ona signal koji se
pojavljuje u egu usljed anticipacije nagonske tenzije. Tako, s psihodinamskog stanovišta,
na pojavu signalne anksioznosti on gleda kao na znak, odnosno upozorenje da bi se u vrlo
kratkom vremenskog periodu moglo dogoditi nešto strašno za ego. Njena signalna funkcija
je krucijalna zato što upozorava ličnost na opasnost ili prijetnju kojom bi se mogao narušiti
ekvilibrijum, tj. stanje homeostaze.
Dakle, ova signalna anksioznost predstavlja normalnu pojavu. Normalnu anksioznost
odlikuje to da su njen "intenzitet i odlika odgovarajući u datoj situaciji" (Cameron: 1963).
Ona ima korisnu funkciju tj. njenim doživljajem pojačava se spremnost pojedinca za brzo i
svrsishodno djelovanje. Naime, osjećanje ovakvog kvaliteta anksioznosti je, do izvjesnog
stepena, iskustvo koje poznaje svaki čovjek. Može se pojaviti vezano za neizvijesnost npr.
vezano za brigu poteklu iz realiteta o zdravlju tj. bolesti članova porodice, napetost koja se
osjeća u vidu "treme" pred značajne nastupe i sl. Iskustvo anksioznosti je uvijek propraćeno
somatskim senzacijama izazvanim na bazi neuravnoteženosti funkcionisanja vegetativnog
nervnog sistema. Ove senzacije su kod pojave normalne anksioznosti izražene u znatno
slabijem stepenu u odnosu na iste u slučaju patološke anksioznosti. Tako se npr. asocirano
s normalnom anksioznošću jajavljaju osjećanje "knedle" u grlu, bol ili grč u predjelu
želuca, pojačano znojenje, različite digestivne tegobe i sl. Kod ovakve, normalne
anksioznosti, organizam je u stanju uzbune. Nivo mentalne budnosti subjekta je tada do
izvjesne tačke povišen i on ovisi o emocionalnom naboju osobe i ozbiljnosti situacije.
Značajna distinkcija normalne anksioznosti, u odnosu na patološku o kojoj će biti više
rečeno kasnije, je ta što osoba jasno percipira uzročnik nastanka ovakvog stanja. Ova
uzbuna je pozitivan fenomen jer zapravo ona ličnost priprema da sagleda i riješi postojeći
ili nadolazeći problem, te da razriješi konflikte koji su neminovni sadržaj svakodnevnog
života.
2.4.2. Patološka neurotska anksioznost
Interesantno je stanovište koje N.Cameron iznosi o anksioznosti kao psihopatološkoj pojavi
uopšte: "Smatramo da je anksioznost patološka kod odraslih osoba kada nema adekvatne
potvrde za nju, kada je pretjeranog intenziteta ili prekomjerno prolongirana, ili kada
prouzrokuje odbrambene manevre koji se ozbiljno upliću s efikasnošću u životu osobe.
Anksioznost je patološka kada predstavlja tenziju koja zahtijeva momentalno difuzno
pražnjenje u hiperaktivitetu, što je regresija na infantilnu situaciju, ili kada rezultira
nedovoljno kontrolisanim agresivnim ili seksualnim ponašanjem, koje ometa
interpersonalne odnose. Anksioznost je također patološka kada zahtijeva ekscesivno
potiskivanje, tako da osoba gubi spontanost i postaje generalno inhibirana, oprezna ili
apatična" (Cameron: 1963).
Ovaj kvalitet anksioznosti karakteriše iracionalnost koja se ogleda u tome da osoba nije u
mogućnosti da identificira uzročnika njenog nastanka. Osoba je preplavljena doživljajem
tjeskobe. Kao što je već rečeno ranije, jedan dio anksioznosti, te i ove pobuđene neurotskim
konfliktom, prazni se putem tjelesnih manifestacija. Tako individua, zahvaćena doživljajem
anksioznog stanja, osjeća tahikardiju, tremor, vrtoglavice omaglice, bol u želucu itd.
Obzirom da se u ovom slučaju radi o pokušaju da se reducira tenzija tj. anksioznost kroz
tjelesna pražnjenja, svaka kombinacija voljne aktivacije mišićnog sistema i nevoljne
aktivacije vegetativnog nervnog sistema može biti zahvaćena neurotskim obrascem
funkcionisanja. Tako percipirajući ove promjene koje se zbivaju na nivou tijela osoba biva
zahvaćena pojačanim doživljajem anksioznosti (tzv. "sekundarna anksioznost"; prema
Cameron: 1963) i tako se ostvaruje circulus vitiosus. Strahom preplavljena, ne prepoznavši
mu uzrok, ona se najčešće obraća za pomoć ljekarima opšte prakse, internistima, Hitnoj
pomoći itd.
Prema psihodinamskom stanovištu uslovljena probojem incestnih pulzija iz ida, a
percipirana od strane ega kao anksioznost, upravo ona je zajednička odlika svih neurotskih
poremećaja. Ovisno o tome kako će koja ličnost nastojati izaći na kraj s patološkom
anksioznošću tj. koje će mehanizme odbrane ego koristiti da njome ovlada, razviće se
manifestna klinička slika specifičnog neurotskog poremećaja.
2.5. Savremene hipoteze o etiologiji anksioznih poremećaja
U savremenoj psihijatrijskoj literaturi navode se tri hipoteze o etiologiji paničnih stanja. To
su biohemijska, hiperventilaciona i kognitivna hipoteza.
2.5.1. Biohemijska hipoteza
Biohemijska hipoteza zastupa endogeni nastanak anksioznosti. Ovo bi značilo da pojedine
osobe, usljed biohemijskih abnormalnosti u moždanom tkivu i/ili likvoru, bivaju podložne
anksioznosi kao endogeno uslovljenom stanju. U prilog ovoj hipotezi govori činjenica da
postoje određene hemijske supstance, npr. johinbin (vrsta alkaloida s indolovim prstenom),
koje mogu dovesti do stanja velike psihološke napetosti, te i do pojave paničnih ataka.
Druga potpora ovoj hipotezi je činjenica da se generalizirana anksioznost, kao i panični
ataci, značajno ublažavaju medikamentima iz grupe antidepresiva koji možda djeluju i na
eventualnu biohemijsku nenormalnost. Isto tako, utvrđeno je da su panični napadi učestaliji
kod krvnih srodnika bolesnika s paničnim atacima, što ukazuje na postojanje izvjesne
genetske predispozicije. No, o validnosti hipoteze o endogenoj anksioznosti još uvijek
nema dovoljno dokaza.
2.5.2. Hiperventilaciona hipoteza
Hiperventilaciona hipoteza drži da pretjerana hiperventilacija dovodi do paničnih napada.
No, ovo se može smatrati tačnim samo kod jednog broja bolesnika jer se kod mnogih osoba
oboljelih od paničnog poremećaja hiperventilacija ne javlja.
2.5.3. Kognitivna hipozeta
Esencijalna za ovu hipotezu je ideja kognitivne mape čiji je tvorac E.C.Tolman. Ona
podrazumijeva hipotetizovano predstavljanje odnosa sredstvo – cilj koje se, pak, sastoji od
grupe jednog ili više vjerovanja i očekivanja. Tako se kognitivna mapa upotrebljava,
uopšteno, za skoro svako ponašanje u rješavanju međuljudskih odnosa i konsekutivnih
problema.
U kratkim crtama prikazan model geneze anksioznosti prema kognitivnoj teoriji obuhvata
tri faze: kognitivnu, fiziološku i afektivnu. U početnoj, kognitivnoj fazi, osoba misli da će
joj se nešto strašno dogoditi. Dakle, dolazi do pogrešnog, inhibovanog zaključivanja
(zaključivanje je bitan sastavni dio kognitivnog procesa učenja). Potom slijedi fiziološka
faza u kojoj je vegetativni nervni sistem pojačano aktiviran, te dolazi do ispoljavanja
simptomatologije poput lupanja srca, vrtoglavica, klecanja koljena, znojenja, izrazito
neugodnih abdominalnih senzacija i sl. Zatim slijedi afektivna faza u kojoj dominiraju
strah, rastrojstvo i konfuzija. Na osnovu ovih manifestacija koje doživljava u toku paničnog
ataka, bolesnik zaključuje da je opet u opasnosti, da će umrijeti ili poluditi. Ovo vodi ka
tome da se proces opet odvija iz početka, te tako osoba ulazi u začarani krug.
2.5.4. Psihološke hipoteze s posebnim osvrtom na psihodinamsko tumačenje neurotske
anksioznosti
U većini psiholoških hipoteza i generalizirani anksiozni poremećaj i panični ataci izvorno
su izučavani u okviru modela anksiozne neuroze. Stoga se psihološke teoretske postavke
fokusiraju na genezu anksioznosti kao esencijalnu osnovu za manifestaciju oba tipa
navedenih poremećaja. Kako se definicija i priroda anksioznosti, kao i njena geneza,
unekoliko razlikuju u okviru različitih psiholoških teorija i psihoterapijskih škola, u ovom
istraživanju će se predočiti grubi prikaz pojedinih psihoterapijskih orijentacija, s posebnim
osvrtom na psihodinamsko tumačenje neurotske anksioznosti.
Sigmund Freud (1856 – 1939), otac psihoanalize i tvorac teorije o nesvjesnom ljudske
psihe, anksioznost sagledava kao stanje napetosti pred unutrašnjom, intrapsihičkom
opasnosću tj. kao osjećanje nedefinisanog straha koje prijeti Egu. On i njegovi sljedbenici
smatraju da anksioznost izazivaju potisnuti psihički sadržaji koji tvore jezgro svakog
neurotskog konflikta. Isti ostaju u domenu nesvjesnog, a sam sukob je na relaciji Ego (Ja,
svjesno) – Id (nagoni, nesvjesno) – Superego (nad - Ja, savjest). Ukratko rečeno,
psihoanalitička škola anksioznost sagledava kao reakciju na opasnost unutrašnje i
nesvjesne nagonske prirode.
Jedan od ogranaka Freudovih nasljednika predstavljaju naučnici koji su postavili tzv.
teoriju objektnih odnosa. Neki od značajnijih predstavnika ove teorije su Melanie Klein
(1882 – 1960), René Árpád Spitz (1887 – 1974), Margaret Mahler (1897 – 1985), a u
novije doba i Otto Kernberg. Kao značajan element u nastanku anksioznosti oni navode
strah od gubitka objekta i/ili srah od gubitka ljubavi objekta. Pri tome objekat je sve ono
"čega jedan subjekt ili lice mogu da budu svjesni, prema čemu imaju izvjestan stav, ili na
šta reaguju; svaka faza, aspekt ili dio sredine u najširem smislu: jedinica situacije koja ima
relativno konstantan smisao za neko lice. Objekti mogu biti materijalni (tačnije rečeno
fizički), socijalni ili apstraktni (tj. konceptualni)" (English i English: 1972).
Karen Horney (1885 – 1952), njemački neofrojdist, također smatra da je anksioznost
emocionalna reakcija na skrivenu unutrašnju opasnost. Ona akcentira izrazitu neugodnost
koja prati ovu psihopatološku manifestaciju koja se ogleda u bespomoćnosti i
nemogućnosti sagledavanja uzroka nastanka iste. Hornajeva uvodi i koncept bazične
anksioznosti koja se može u patološkom obliku formirati već u periodu ranog djetinjstva.
Tada se ista ispoljava kroz osjećanje usamljenosti, bespomoćnosti, sićušnosti i napuštenosti
u svijetu koji je spreman da optužuje, napada, obmanjuje i zavidi. Dijete sredinu doživljava
kao neprijateljsku. Hornajeva upravo u ovoj dječijoj spoznaji, zbog ovakve percepcije,
iznalazi značajnu sklonost za predispozicuju ka ispoljavanju anksioznosti u kasnijoj,
odrasloj životnoj dobi osoba.
Herbert "Harry" Stack Sullivan (1982 – 1949), također neofrojdist, drži da je osjećaj
usamljenosti najbolnije ljudsko iskustvo. On smatra da je kvalitet interpersonalnih odnosa
kojima je osoba okružena esencijalan za nastanak anksioznosti. Samu anksioznost
sagledava kao intenzivno i neprijatno stanje tenzije koje nastaje kao posljedica doživljaja
neslaganja ili ugroženosti interpersonalnih odnosa. Kao posljedica ovog kod pojedinih
osoba razvija se osjećanje prijeteće opasnosti, te bespomoćnosti, a vezano za mogućno
isključenje iz određenog segmenta društvene zajednice u kojoj se osoba nalazi (pripadanje
grupi). Sullivan i njegovi sljedbenici stoga smatraju da bitan uzrok nastanka anksioznosti
može biti i čovjekovo isključenje, odnosno ispadanje iz grupe. Sullivan-ov naučni dorpinos
je i taj da je proširio tehniku terapije psihoanalizom na tretman pacijenata sa teškim
mentalnim poremećajima, poglavito shizofrenijom.
Egzistencijalistička psihologija i egzistencijalistička psihoterapija, čiji su glavni
predstavnici Rollo May (1909 – 1994), Viktor Frankl (1905 - 1997) i Irvin D. Yalom,
korjene za svoje stavove iznalaze u egzistencijalističkoj filosofiji. Ovo se poglavito odnosi
na djela J.P.Sartre-a, S.Kierkegard-a i M.Heidegger-a. Egzistencijalisti fokus postavljaju na
razvoj samosvjesnosti pojedinca koji se ostvaruje radeći poglavito na pitanjima samoće,
beznačaja i smrtnosti čovjeka. Anksioznost egzistencijalno orijentisani psihijatri
sagledavaju kao nespremnost čovjeka da prihvati neizbježnost sopstvene smrti. Kao drugi
aspekt istog straha navode «strah od ne biti ja». Prema teoretskom stanovištu
egzistencijalne psihologije esencijalno prisutan strah od sopstvene smrti u ovim situacijama
premiješta se u okvire socijalne interakcije.
2.5.4.1. Bazične postavke psihodinamske teorije
U ovom istraživanju bavimo se fenomenom anksioznosti kao stanja, suzivši njen nastanak i
izražavanje na anksiozne poremećje (panični poremećaj i generalizirani anksiozni
poremećaj) ranije poznate pod entitetom neurosis anxiosa. Genezu iste razmotrićemo sa
stanovišta teorijskih osnova dinamske psihologije čiji je tvorac S.Freud. Nastala na
prekretnici s kraja XIX i početkom XX vijeka, dinamska psihologija pretrpila je
mnogobrojne revizije. No, ključni koncept nastanka neurotskog konflikta, te izvora iz kog
proističe doživljaj neurotske anksioznosti, zadržao je svoje osnovno tumačenje od njenog
nastanka do današnjeg dana.
Upravo stoga je i cilj ovog rada da se u najkraćim crtama iznesu osnovne postavke
dinamske psihologije kao što su struktura ličnosti, faze infantilnog psihoseksualnog
razvoja, te pristup izbijanju neurotskog konflikta. Smatra se da će se ovim prikazom steći
bolji uvid u etiopatogenezu anksioznosti kao izraza neurotskog konflikta, a čijim se nekih
od odlika bavi ovo istraživanje.
U svojoj knjizi "The Technique And Practice of Psychoanalyiss" R.Greenson pravi kratak
osvrt na Freudovu psihoanalitičku metapsihologiju. On tu navodi i već dobro poznate
činjenice da je Freud psihičke fenomene sagledao sa topografskog, dinamičkog,
ekonomičkog, genetičkog, strukturalnog, i da je tek podcrtao značaj adaptivnog stanovišta.
No, o ovome su se potonjem docnije vodile opsežne rasprave. Putem njih je utvrđen i veliki
značaj adaptivnog stanovišta kao jedne od odlika u načinu funkcionisanja ličnosti.
Greenson navodi da Freud već u svojim najranijim radovima postavlja teorijske osnove
topografskog stanovišta. Tako Freud tokom 1900. godine on publicira djelo "Tumačenje
snova". U njemu opisuje i definiše i različite načine funkcionisanja svjesnih i nesvjesnih
procesa. Nazvao je te dihotomne načine funkcionisanja "primarnim", odnosno
"sekundarnim procesom". Primarni proces obilježje je nesvjesnih fenomena. Upravo zato je
i odlika ovih sadržaja da su neopterećeni zahtjevima principa realiteta i da imaju samo
jedan cilj – pražnjenje tj. zadovoljenje nagonskog htijenja. U ovom konglomeratu
nesvjesnih sadržaja nema nikakve percepcije vremena, niti reda ili logičkih postulata, te
kontradikcije koegzistiraju ne poništavajući jedna drugu. Taj arhaični način funkcionisanja
karakteristika je nesvjesnih fenomena koji su pohranjeni u idu.
Postepenim razvojem ega doseže se diferenciranija struktura psihe, te se tek tada primarni
proces zamjenjuje sekundarnim procesom. Za razliku od primarnog, sekundarni proces
odlika je fenomena koji su svjesni u egu.
Dinamičko stanovište se ogleda u tome da se mentalni fenomeni jedino i isključivo mogu
sagledati u sprezi interakcije i opozicije unutrašnjih snaga. Ovom tvrdnjom Freud
potkrepljuje stav da se psihičke pojave ispoljavaju tek u konfliktnom stanju. A kako se
duševni život prezentuje kao težnja psihe da stalno iznova dosegne permanentno
narušavanu homeostazu, konfliktno stanje se ukazuje kao sadržaj svakodnevnog života.
Ekonomičko stanovište razmatra distribuciju, transformacije i utroške psihičke energije tj.
energije sila koje se kriju iza mentalnih fenomena. Koncepti poput vezivanja,
neutralizacije, seksualizacije, sublimacije i sl. bazirani su na ovoj hipotezi. "Mnogobrojni
mnestički tragovi, koji mogu postati svjesni jednog običnog akta pažnje, "nevažni" su iako
su nesvjesni (mi ih nazivamo predsvjesnima)" (Fenichel: 1961). No, ostale nesvjesne
fenomene potrebno je razmatrati kao moćne sile koje teže k rasterećenju, ali su potisnute
silom iste jačine koja se manifestuje u vidu otpora. I pod tako jakim potiskivanjem
nesvjesni materijal zadržao je svoj prvobitni cilj, a to je da teži rasterećenju, tj.
zadovoljenju.
Genetičko stanovište bavi se porijeklom i razvojem psihičkih fenomena. Ovo stanovište u
fokus stavlja kako biološko – konstitucionalne faktore kao genetske datosti, tako i faktore
iskustvenih doživljaja ličnosti. Tako se s ovog stanovišta psihički fenomen posmatra u
parametrima ontogenetske datosti koja se oblikuje tokom rasta i razvoja ličnosti. Psihičko
funkcionisanje ličnosti uvijek se zbiva na bazi procesa progresije ili regresije, ne tako
rijetko oba su pomiješana. Genetičkim pristupom moguće je shvatiti dinamiku kojom se
prošla događanja prerušeno ogledaju u sadašnjosti. Ono isto tako objašnjava i zašto
određena struktura ličnosti pod pritiskom određenim konflikata usvaja specifičan način
reagovanja.
Strukturalno stanovište je u djelu "Ego i id" publikovanom 1923. godine postavio Feud. To
je koncept prema kome se psihički aparat čovjeka sastoji iz ida, ega i superega.
Id se odnosi na onaj dio psihe "od koga dolaze slepi, bezlični, instinktivni impulsi koji
dovode do neposrednog zadovoljstva primitivnih potreba. To id je zamišljeno kao istinsko
nesvesno, ili kao najdublji deo psihe. Ono nije u dodiru sa svetom već samo sa telom, i
njegovim vezama sa telom gospodari princip zadovoljstva." (English i English: 1972). "Id
sadrži primitivne, najniže aktivnosti i sirove težnje koje teže neposrednom zadovoljenju.
Njegovo funkcionisanje je na prelogičnom, arhajskom simbolizmu." (Ćeranić: 2005). Za
njega su karakteristični da tu počiva kondenzacija nekoliko nagonskih htijenja u jedno,
kontradikcija, alogičnost. Obzirom da nije u kontaktu sa realitetom ono ne prepoznaje niti
vremenske relacije, niti prostorne. Instinktivni impulsi ida shvataju se u skladu s
dualističkim stanovištem. Naime, jedan dio impulsa je libidinozne, dok je drugi dio
agresivne prirode.
Kako napreduju procesi fiziloškog rasta natusa i procesi njegovog psihoseksualnog
sazrijevanja, u skladu sa njegovim sticanjem sposobnosti da opaža stvarnost, razvijanja
mogućnosti odabiranja, te rasuđivanja, postepeno se diferencira ego. Ego se odnosi na onaj
dio psihe koji je prevashodno svjestan i najviše u dodiru sa spoljnom stvarnošću. On je,
nasuprot idu koji je vođen principom zadovoljstva, vođen principom realiteta. Upravo ova
instanca ličnosti tokom daljnjeg rasta i razvoja djeteta razvija metode pomoću kojih
sprječava da određeni impulsi ida pređu u motilitet koristeći količinu energije koja je uvijek
pripravna za tu svrhu. Dakle, ego zaustavlja tendenciju u pravcu rasterećenja i mijenja
primarni proces u sekundarni. Tako ego učestvuje u kontroli i regulaciji nagonskih htijenja.
On to čini tako što posreduje između ida i vanjskog svijeta u skladu sa testiranjem principa
realiteta. Ego je isto tako odgovoran za adaptaciju na realnost. On se na istu uspješno
adaptira ili ne u skladu sa vlastitim sposobnostima. Ego posjeduje sposobnosti da se
prikloni svakodnevnom životu u kome se zbivaju permanentne promjene. Adaptacija ega
na realnost bazira se na njegovoj sposobnosti da koristi odbrambene funkcije.
Daljnjim fiziološkim i psihoseksualnim sazrijevanjem ličnosti tokom četvrte godine
djetetovog života diferencira se superego. On se prevashodno razvija usvajanjem
roditeljskih standarda i ideala. Tako superego funkcioniše po onom modelu po kome su se
roditelji odnosili prema djetetu. Stoga će kad se izgradi superego sadržavati one zabrane i
odobrenja koje su roditelji nekad upućivali djetetu. Upravo ovim pounutrenim standardima
on olakšava ličnosti procese adaptacije u socijalnim relacijama. Njegova suštinska želja je
da se u životu, tj. odnosu i prema sebi i prema drugima postavlja tako da u sebi očuva
roditeljsku ljubav. "Freud navodi da je esencijalna funkcija superega samoposmatranje,
podstrekivanje odbrane, kao i samoprocjena koja dovodi do samoodobravanja i
samonagrađivanja ili do samoprijekora, samokriticizma i samokažnjavanja" (Ćeranić:
2005). Njegova osnovna struktura formirana u ranom djetinjstvu tokom života neće
pretrpiti bitnije promjene.
Značajno je napomenuti da tokom ove razvojne faze, kada je superego oformljen, ego
postaje posrednik između njega i ida. Ego tako posredujući između njih omogućava, ili
odlaže, ili zabranjuje zadovoljenje neke nagonske težnje. To čini tako što koristi
mehanizme ego odbrane.
Iako je Freud samo nagovijestio značaj adaptivnog stanovišta, savremena psihodinamska
teorija i praksa postulira njegovo i te kako veliko značenje. Naime, svi odnosi ličnosti
vezani za odnos prema samom sebi, okolini, ili objektima ljubavi i mržnje, relacijama
prema društvu i sl. bazirane su na temeljima adaptivnog stanovišta (Fenichel: 1961;
Greenson: 1967).
Strukturalni razvoj na id, ego i superego, kroz međuodnos kojim se, a u sklopu adaptacije
na realnost, ostvaruju ili brane nagonska rasterećenja, u odnosu na tematiku kojom se bavi
ovo istraživanje, sagledaće se kroz infantilne faze razvoja: oralnu, analnu, i falusnu ili
infantilnu genitalnu fazu razvoja. Obzirom da je prema Freudu i njegovim sljedbenicima
neurotski konflikt uvijek proizvod pacijentove fiksiranosti na psihoseksualnom
pregenitalnom razvojnom stadiju, i to falusnom, ukazuje se potrebnim u kratkim crtama
opisati infantilne psihoseksualne razvojne stadije ličnosti, zadržavajući se znatno više na
odlikama falusnog stadija.
2.5.4.2. Infantilne faze psihoseksualnog razvoja ličnosti
Oralni stadij
U oralnom stadijumu, i to kroz neposredno iskustvo hranjenja, započinje novorođenčetova
diferencijacija ličnosti i to adaptacijom na realitet. Parčiće, u početku nejasno percipiranog
realiteta, novorođenče registruje tek u vezi s iskustvom gladi i sitosti. Prve percepcije,
najprimitivnije, ako se tako mogu nazvati, povezane su s procesom oralne inkorporacije, te
procesima projekcije i introjekcije. Upravo zato se i prvi akt rasuđivanja zbiva u okviru
novorođenčetove spoznaje da li je nešto za jelo ili nije. O ovim neorganizovanim parčićima
percepcije realiteta može se govoriti tek onda kada se procesom sazrijevanja iz prvobitne
matrice ida počeo diferencirati ego.
U ovom stadijumu se ta otkrića dopunjuju sisanjem palca. Naime, sisanjem palca ili
zadovoljstvom koje pružaju majčine dojke ili bočica ne zadovoljava se samo glad, nego i
doseže ekscitacija erogene oralne sluzokože. Ovim novorođenče dolazi do iskustvene
spoznaje o oralnom autoerotskom zavodoljstvu. Kao dokaz za njegovo iskustvo osjećanja
ugode navodi se da bi ono inače sisanjem palca bilo razočarano, te bi ga izvuklo iz usta
obzirom da tim procesom sisanja ne dobiva mlijeko. Cilj oralnog erotizma jeste najprije
prijatna autoerotička ekscitacija erogene zone, a zatim inkorporacija objekta.
Inkorporacijom objekta na nesvjesnom planu novorođenče doživljava da se sjedinjuje s
njim, te je "oralna introjekcija" istovremeno i "primarna identifikacija". Upravo zato
pojmovi oralnog perioda razvoja kao "pojesti jedan objekat" ili "biti pojeden od objekta"
bivaju modeli po kojima novorođenče nesvjesno funkcioniše tako da zamišlja svako
sjedinjavanje s objektima kao doživljaj osjećanja vlastite omnipotencije ili kao gubitak
samoga sebe. Da li će imati prvo ili drugo iskustvo zavisi od razorne snage oralno
sadističkih pulzija koje dominiraju u ovom stadiju. One mogu biti kao takve genetski date,
te ih je teže neutralisati. Isto tako pojačanje sado oralnih pulzija može se zbiti u kontaktu s
nezadovoljavajućim objektom. Potrebno je naglasiti da se specifičnosti ove razvojne faze
ogledaju u ambivalentnom sadržaju oralnog straha. Tu su utkana strahovanja od toga da bi
se objekat mogao uništiti tako što će "biti pojeden", kao i strah za vlastitu ličnost da i sama
"ne bude pojedena" (Fenichel: 1961). Drugim riječima iskazano, oralni strah se svodi na
bojazan od anihilacije.
Analni stadij
Iako je analno zadovoljstvo prisutno od početka, tek tokom druge godine djetetovog života
analno - erogena zona preuzima primat. Tad ona za dijete predstavlja centralnu zonu
masivne ekscitacije i putem nje ono teži da rastereti stanje povišene tenzije, i to
defeciranjem. Međutim, primarni cilj analnog erotizma je da dijete osjeća uživanje usljed
prijatnih senzacija prilikom analne ekskrecije, a kasnije i retencije. Mada izvjesna analna
zadovoljstva dijete prvi put opaža prilikom senzacija kad mu majka mijenja pelene, ove
analne pulzije su tada autoerotičkog karaktera. Stoga dijete percipira da se i prijatnost
eliminacije i, kasnije i prijatnost retencije, mogu postići i bez prisustva objekta. No,
majčina konstantna prisutnost, a kasnije i konflikti koji se javljaju prilikom djetetovog
učenja na čistoću, postepeno mijenjaju autoerotičke analne težnje u težnje da se
pristajanjem da se defecira ili odbijanjem da se to učini, zadovolji ili uskrati objekat. Stoga
su porijeklo i karakter odnosa između libidnih analnih i sadističkih analnih pulzija
djelimično uvjetovani frustracijama, a djelomično karakterom inkorporacionih ciljeva.
Tokom navikavanja na čistoću, kroz majčino empatijsko staranje, dijete može imati dobru
priliku da to s uspjehom savlada. Tada će ono defecirati u određeno vrijeme i na
određenom mjestu upravo onako kako to majka zahtijeva, iz ljubavi prema njoj. Ovim će
aktom dijete kroz spoznaju da upravlja sfinkterima postići i osjećanje vlastite socijalne
moći. S druge strane, ovaj proces može se zbivati s velikim krizama. I u tom slučaju dijete
će ipak prihvatiti učenje na čistoću prilagođavajući se majčinim zahtjevima, no na uštrb
formiranja zdrave karakterne strukture. U ovom slučaju ono će kroz karakterne crte kao
dijete, a docnije kao odrasla ličnost, veoma često da se suprotstavlja onome što odrasli od
njega zahtijevaju. Ili će u ovom periodu iz konfliktnog odnosa s objektom samo sebe
investirati na mazohistički način.
Analni strah je posljedica djetetovog nesvjesnog doživljaja da bi mu se objekti, kojima
povremeno usmjerava analnosadističke pulzije, mogli osvetiti. Dakle, sadržaj ovog straha
odnosi se na to da će se ono što je analno htjelo učiniti drugima zapravo dogoditi samome
njemu. Tako se ovaj strah javlja kao strah od mogućih fizičkih povreda analne prirode:
komadanja tijela, kao strah od brutalnog vađenja fecesa ili sadržaja tijela itd. Potrebno je
naglasiti, a u skladu s naprijed navedenim, da dijete, odnosno odrasla osoba, putem
mehanizma premiještanja, kao feces može doživjeti samog sebe, dio vlastitog tijela ili to
isto može projektivati na druge. Tada će se njegovi nesvjesni strahovi odnositi na to da
analnosadističkim pulzijama povrjeđuje tijelo drugoga (komadanje, mutilacije itd.), a
putem mehanizma projektivne identifikacije doživljava da zapravo taj drugi želi isto to
učiniti njemu.
Falusni stadij ili infantilna genitalna faza
U ovom periodu razvoja koncentracija nagonske seksualne enegrije odigrava se u području
genitalnih organa. Otuda su i djevojčice i dječaci preokupirani upravo ovim organima.
Pregledaju sebe i jedni druge, te tek tada otkrivaju da postoji anatomska razlika među
spolovima, tj. da dječak posjeduje falus, a da ga djevojčica nema. Posljedično ovome
razviće se i različite fantazije u odnosu na to, kao i drugačiji oblici strahovanja. Dječak biva
zaokupiran strahom da bi mu se moglo desiti da, poput djevojčice, ostane bez falusa. A
djevojčica, budući da je spoznala da ga nema, fantazira kako ga je nekad imala.
Nadalje, karakteristično za ovaj razvojni period je da su djetetova ponašanja pod snažnim
uplivom tzv. edipalnog kompleksa. Suština ovog kompleksa ogleda se u tome da dijete
prevashodno libidnim, seksualnim pulzijama investira roditelja suprotnog spola,
istovremeno investirajući prevashodno agresivnim pulzijama istospolnog roditelja, koga
sad doživljava kao rivala. No, edipalni kompleks se, uzimajući u obzir fiziološke razlike
kao i u odnosu na to da li dijete ostaje vjerno dotadašnjem libidnom objektu ili ga mora
zamijeniti drugim, odvija na drugačiji način kod dječaka u odnosu na ona zbivanja kroz
koja mora proći djevojčica.
Dječak će se otkrivši da posjeduje falus, organ moći, doživjeti cjelovitim. Ponosan zbog
njegovog posjedovanja rado će ga pokazivati. No, istovremeno otkriće posjedovanja falusa,
organa moći, pojačaće njegovu narcističku vulnerabilnost. Obzirom da je ovaj proces
razvoja obilježen koncentracijom seksualne enegrije na genitalne organe dječak će težiti da
s majkom ostvari ljubavnu vezu. To je osoba koju u tom periodu prevashodno investira
libidnim pulzijama. U kontekstu ovog odnosa on će oca doživljavati kao rivala i upućivati
mu prevashodno agresivne pulzije. On želi da oca istisne iz odnosa s majkom. Međutim,
pored toga što prema ocu gaji neprijateljska osjećanja, on prema istom osjeća i ljubav. Kao
i u prethodnim razvojnim periodima i u ovom periodu su od velikog značaja ponašanja oba
roditelja prema djetetu. Tako će oni primjereno se odnoseći prema seksualno ekscitiranom
djetetu omogućiti uslove da se neutralizira jedan dio njegovih i agresivnih i seksualnih
poriva. Dobivenu energiju iz ovog procesa dječak će koristiti za svoj dalji razvoj i rast.
Istovremeno kazne i nagrade kao odgovore na njegovo ponašanje, uz masivnu
identifikaciju s očevom figurom, pospješit će zdravo dosezanje njegovog psihoseksualiteta
i formiranje superega, nosioca moralnih odobrenja i zabrana.
Sada će ova nova instanca, tj. superego, obzirom da su u njoj pohranjeni roditeljski
standardi i norme ponašanja, funkcionisati odvojeno do njih. Od tada će dijete u ovisnosti o
tome da li se ponaša, ili samo fantazira da to čini, u skladu sa zahtjevima vlastitog
superega, voljeti i poštovati samo sebe, i obratno. Ova odlika superega imanentna je
ljudskom biću. Nastala tokom razrješenja edipalnog kompleksa dovršenje njene izgradnje
zbiva se u adolescentnom dobu.
Dječak je, obzirom da se identificirao s ocem, odustao od svojih agresivnih težnji da ga kao
rivala udalji iz odnosa s majkom. Tako, identificirajući se prevashodno s očevom figurom
on odustaje od incestne investicije majke. Potiskujući rivalitetna agresivna osjećanja prema
ocu i neutralizirajući ih, gradi instancu superego. Prestaje strahovati od očeve osvete.
Uspješno se koristeći ovim manevrima dječak razrješava edipalni kompleks i time
nadvladava kastracioni strah.
No, ovaj razvojni period dječaka može se odvijati u manje povoljnim uslovima. Npr.
znatno se može komplicirati ako majka pema njemu gaji seduktivna osjećanja. Tada će biti
otežano odustajanje od incestne investicije iste, što za sobom vodi agresivnu investiciju
oca. Time se ostvaruju uslovi perzistiranja edipalnog kompleksa, odnosno kastracionog
straha. Istina, dijete će u ovom periodu djelomično potisnuti kastracioni strah, ali će
nerazriješena edipalna situacija otvoriti polje za nastanak neurotskog poremećaja. Do istog
rezultata može doći i ako je realitetni otac odveć strog i zahtjevan prema sinu. Strožiji i
agresivniji no što to dijete može da podnese onemogučiće mu da neutralizira veći dio
agresivnih pulzija koje gaji prema njemu. Ovim se otvara prostor da u djetetu permanentno
agira strah od kastracije.
Djevojčica se u ovom razvojnom periodu suočava s činjenicom da ne posjeduje falus. Ova
spoznaja čini da se osjeća manje vrijednom u odnosu na dječaka. Razočarana je i
prevarena. No, ovaj nedostatak organa simbola moći, falusa, propraćen je fantazmom da ga
je nekada imala, te da ju je majka lišila istog. Situacija se nadalje komplikuje. Odnosno,
osjećajući se manjkavo i inferiorno ona je dodatno opterećena i osjećanjima zavisti. Zavidi
dječacima posjednicima falusa.
Upravo ova spoznaja je ključni pokretač njenog ulaska u edipalnu fazu razvoja. Djevojčica
sada veliki dio svojih libidinoznih pulzija koje je gajila prema majci povlači iz tog odnosa i
upućuje ih ocu. Otac za nju predstavlja objekat kome se divi. Prema njemu gaji ljubav,
očekujući istovremeno da će joj on podariti izgubljeni organ. Ovakva investicija oca
učiniće nadalje da doživljava majku kao rivala, čime je pojačano investira agresivnim
pulzijama. Djevojčica sada gaji prema njoj izrazito snažna ambivalentna osjećanja. Mrzi je
kao osobu za koju fantazira da ju je lišila falusa, ali i kao rivala iz odnosa s ocem. No,
istovremeno ona je i dalje libidno investira i to onom ljubavlju koju je prema njoj gajila u
ranijim fazama razvoja. Ovo ambivalentno zaposjednuće majke čini da se u tom periodu
povećava njeno osjećanje krivice.
Uspješno razrješenje edipalnog kompleksa i kod djevojčice, kao i kod dječaka, zbiva se
dominantnom identifikacijom s roditeljem istog spola, kao i parcijalnom identifikacijom sa
suprotnospolnim roditeljem. Dakle, ovaj proces se odigrava kroz dinamiku odnosa sa oba
roditelja. U ovoj fazi i kod djevojčice, kao i kod dječaka, u sadejstvu intrapsihičkih procesa
i roditeljskih zabrana i odobrenja, dolazi do djelomične fuzije libidnih i agresivnih pulzija.
Upravo ovo dovodi do djelomične neutralizacije nagonske energije. Ova energija sada stoji
na raspolaganju egu te je ovaj koristi za proces potiskivanja nedozvoljenih nagonskih
htijenja.
Procesom identifikacije s roditeljima dijete će internalizirati neke od njihovih osobina, što
će pospješiti njegov dalji razvoj ega i superega. Ovim su ostvareni uslovi za dalji razvoj i
rast, te usvajanje zrelijih oblika ponašanja kako u porodičnoj sredini, tako i u široj
društvenoj zajednici.
Dakle, uspješno razrješavanje edipalnog kompleksa ostvaruje se time da dijete
identificirajući se s istospolnim roditeljem doseže svoj vlastiti psihoseksualni identitet. U
ovom procesu, kroz interakciju djetetovih nagonskih težnji i nametnutih mu normi
ponašanja od strane oba roditelja, dijete internalizira ove norme u vlastitu strukturu ličnosti
čime se formira superego. Jednom oformljen, superego će se dalje izgrađivati i dostići svoj
puni stepen razvoja tek u adolescentnom dobu.
Tako u falusnom stadiju razvoja dječak strahuje da bi mogao biti kastriran (zbog
prevashodno agresivne investicije očeve figure doživljene kao rivala, a koga želi istisnuti iz
odnosa s majkom), a djevojčica se plaši gubitka ljubavi (zbog agresivnih pulzija upućenih
majci, istovremeno i osobi za koju fantazira da ju je ranije kastrirala; kao i osobi koju
doživljava kao rivalitetnu figuru u odnosu na oca).
Potrebno je naglasiti da se neminovnim konfliktima falusnog perioda razvoja djeteta uvijek
pridružuju i dijelovi nerazriješene problematike koja je zaostala iz prethodnih faza razvoja.
2.5.4.3. Etiopatogeneza neurotske anksioznosti
Odrasle osobe koje imaju tendencu da se razbole ili su se već dekompenzirale bolešću čija
je manifestna klinička slika anksiozni poremećaj neurotskog tipa u djetinjstvu nisu
uspješno razriješile edipalni kompleks. Stoga u njihovoj intrapsihičkoj strukturi
permanentno agiraju neneutralizirane nagonske pulzije incestnog obilježja. Ovi nesvjesni
sadržaji snažno investirani nagonskom energijom pohranjeni su u idu. Odatle permanentno
zahtijevajući da se ostvare vrše snažan pritisak na ego. Incestnog su karaktera, te kao takve
zabranjene od strane superega, koji na ego vrši pritisak naređujući mu da ne dopusti
njihovo izvršenje. Pritisak ovih nagonskih pulzija može biti takav da ih ego koristeći
mehnizam odbrane, potiskivanje, može držati pod kontrolom. Tako držeći ih udaljenim od
svijesti, onemogućavajući njihovo zadovoljenje, omogućava individui da na zdraviji način
funkcioniše u realitetu. Međutim, pulzionalni zahtjevi za zadovoljenjem mogu biti tako
snažni da ego više nije u stanju da obavi svoj zadatak. Tada se oni u prerušenom obliku
probijaju u svjesno. Isto tako ova nagonska stremljenja koja teže da se ostvare mogu biti
uporna, dugotrajna, te iscrpiti snagu ega. Tada će potonja instanca, oslabljena, propustiti u
svjesno njihove derivate. Prodor incestnih nagonskih pulzija u svjesno, zabranjenih od
strane superega, pojaviće se u obliku nagonskih derivata. Oboljela osoba doživjeće veliki
kvantum anksioznosti.
Nekad je nemoguće pronaći vidljiv vanjski povod koji provocira subjektov doživljaj
anksioznosti. U drugom slučaju pažljivom eksploracijom se može otkriti da se osoba našla
u situaciji koja je za nju odveć provokativna, te da u idu budi i pojačava incestne nagonske
pulzije i njihovu želju za zadovoljenjem. Sticaj okolnosti biva takav da se potiskivanje kao
mehanizam odbrane pokazuje kao insuficijentno. Taj spoljnji događaj deklanšira izbijanje
neurotskog konflikta. Obzirom da ego nije u stanju da efikasno koristi potiskivanje, biva
preplavljen osjećanjem anksioznosti.
Dakle, anksioznost je uvijek znak da je ego kapitulirao u borbi između imperativa ida i
zabrana superega. A u anksioznosti kao izrazu neurotskog simptoma uvijek su istovremeno
sadržani i ispunjenje nagonskog htijenja koje se u egu manifestuje u kamufliranom obliku,
kao i doživljaj kazne zbog fantazmatskog zadovoljenja želje.
III
- SAVREMENE PREPORUKE ZA TRETMAN ANKSIOZNIH POREMEĆAJA -
3.1. Multidimenzionalni pristup
Psihijatrijske preporuke za liječenje anksioznih poremećaja, te i podtipova koji se tretiraju
prilikom ovog istraživanja - paničnih ataka i generaliziranog anksioznog poremećaja,
ukazuju jasno na neophodnost primjene multidimenzionalnog pristupa. Savremena
psihijatrijska naučna praksa drži da najbolje rezultate daje “kombinacija psihoterapijskog i
psihofarmakološkog tretmana” (Logo et al.: 1999) tj. medikamenata. Od medikamenata se
najčešće ordiniraju anksiolitici, osobito iz hemijske skupine benzodijazepina. Eventualno
se ordiniraju antidepresivi novije generacije (tzv. SSRI grupa). Izbor medikamenata koji će
se u datom slučaju ordinirati ovisi kako o kliničkoj slici, tako i o subjektivnoj procjeni od
strane ljekara.
U odnosu na psihoterapijske tehnike koje je najpodesnije primijeniti ne postoji usaglašeno
naučno mišljenje, te različiti autori u preporukama za liječenje navedenih anksioznih
poremećaja navode i različite tehnike. Tako pojedini preferiraju bihejvioralnu terapiju, neki
pak analitički orijentisanu psihoterapiju, ili pak kognitivnu psihoterapiju. Isto tako, u
preporukama možemo naići i na klasičnu psihoanalizu, suportivni tretman ili eventualno
neki drugi iz, u današnje vrijeme, veoma širokog spektra psihoterapijskih tehnika rada.
3.2. Psihoterapija
3. 2. 1. Istorijat
Početci savremene psihoterapije vezani su za kraj XX, vijeka za parišku bolnicu Salpêtrière
i u to vrijeme poznatog pofesora Jean Martin Charcot-a (1825 – 1893). Njegov ugled
vrsnog instruktora (na časovima u Salpêtrière studentima je prikazivao ženske slučajeve
histerije) privukao je studente iz čitave Evrope. Od njega su učili i Sigmund Freud, Joseph
Babinski, Pierre Janet, Georges Gilles de la Tourette i Alfred Binet. Charcot 1882. godine
osniva i prvu neurološku kliniku u okviru bolnice Salpêtrière. No, iako je dao značajne
doprinose za razvoj neurologije, Charcot-ov rad na hipnozi histerije značajnije je od
njegovih neuroloških dostignuća uticao na naučno – istraživački rad u području
neuropsihijatrije. Vjerovavši da je histerija neurološko oboljenje i da je genetski
predisponirano, koristio se hipnozom kako bi na taj način inducirao histerično stanje kod
ovako oboljelih pacijenata. Proučavao je rezultate. Njegova naučna dostignuća značajno
mijenjaju francusko stručno i javno mnijenje o validnosti hipnoze koja je do tada
odbacivana kao mesmerizam1. Charcot-ov hipnotički metod brzo dobija dobar renome i
koristi se u tretmanu psihijatrijskih poremećaja. On se već tada uvodi u kliničku praksu u
vodećim neuropsihijatrijskim klinikama širom evropskog kontinenta.
3.2.2. Definicija
Psihoterapija podrazimijeva “široki spektar tehnika koje se koriste samo dijalogom i
komunikacijom i koje su dizajnirane kako bi se poboljšalo mentalno zdravlje klijenta ili
pacijenta, ili da se poboljšaju odnosi u grupi (poput porodice)” (Wikipedia:
Psychotherapy).
English i English u svom “Obuhvatnom rječniku psiholoških i psihoanalitičkih pojmova” o
psihoterapiji navode sljedeće:
Psihoterapija: Upotreba svake psihološke tehnike u liječenju
mentalnog poremećaja ili neusklađenosti. Ovaj termin je veoma
opšti. On uključuje “liječenje vjerom”, sugestiju, hipnozu,
psihoanalizu, omogućavanje odmora, uvjeravanje, savjet,
savjetovanje koje treba da ukloni strepnju, psihodramu, itd... Ovaj
termin ne govori o ozbiljnosti poremećaja (može da postoji
psihoterapija za psihozu ili za sisanje palca), trajanju ili intenzitetu
1 Liječenje magnetizmom (po njem. Liječniku Franzu Mesmeru iz 18.st.)
liječenja, ili o teorijskoj orijentaciji terapeuta. Ali termin treba
zadržati za liječenje od strane stručno obučenog lica – tj. kliničkog
psihologa, psihijatra, ili psihijatrijskog društvenog radnika. (English
i English: 1972)
3.2.3. Klasifikacija
Postoje značajne poteškoće prilikom pokušaja klasificiranja teoretskih orijentacija
psihoterapija koje se primjenjuju u današnje vrijeme. Unatoč ovom, smatra se potrebnim da
se u ovom istraživanju predoče barem neke od danas važećih klasifikacija.
Na internetu npr. na “Wikipedia – The Free Encyclopedia” site-u nalazi se klasifikacija
koja navodi «najmanje šest glavnih sistema psihoterapije: psihodinamski, kognitivni,
humanistički/suportivni, bihejvioralni, kratku terapiju (nekad nazivana i “strategijskom”
terapijom, ili na rješenje fokusiranom kratkom terapijom) i sistemsku terapiju (uključujući
porodičnu terapiju i bračni konsalting) .”
S. Fišeković u svom poglavlju “Psihoterapija: osnovni teorijski principi i tehnike”
Udžbenika za Kliničku Psihijatriju predlaže sljedeću klasifikaciju psihoterapijskih metoda i
tehnika: “psihoanaliza i analitičke psihoterapije, bihejvioralna psihoterapija, transakciona
analiza, gestalt psihoterapija i ostale psihoterapijske metode (Rogersova na klijenta
usmjerena psihoterapija, Franklova psihoterapija)” (Logo et al. :1999).
Psihoanalitički metod i analitičke psihoterapije iznalaze osnovna uporišta u teoretskim
postavkama psihoanalize. Psihoanaliza “nudi mogućnost razumijevanja unutrašnjeg,
subjektivnog svijeta pojedinca, načina na koji se ovaj svijet formira kao i oblika u kojima
se taj svijet ispoljava u normalnom ponašanju i patologiji” (Ćeranić: 2005). Tvorac iste,
S.Freud, navodi sljedeće: “Podjela psihičkog u ono što je svjesno i što je nesvjesno
osnovna je premisa psihoanalize (Freud: 1989). Terapijske manipulacije specifične za ovu
tehniku su: klarifikacija, konfrontacija, interpretacija i prorada. Za preciznije definisanje
ovih pojmova odlučili smo se poslužiti udžbenikom Ralph Greenson-a “The Technique
And Practice of Psychoanalysis”. Greenson pojašnjava analitički pristup navodeći sljedeće:
“Termin ‘analiziranje’ je skraćeni izraz koji se odnosi na uvid – produbljujuće tehnike.
Uobičajeno je da podrazumijeva četiri različite procedure: konfrontaciju, klarifikaciju,
interpretaciju i proradu” (Greenson: 1967). Prema istom autoru “konfrontacija je prvi korak
u analiziranju psihološkog fenomena. Fenomen u pitanju mora biti učinjen evidentnim,
mora se učiniti eksplicitnim pacijentovom svjesnom egu” (Greenson: 1967). Konfrontacija
vodi ka narednom koraku, označenom kao klarifikacija. Ona podrazumijeva “one
aktivnosti koje ciljaju da se posmatrani psihološki fenomen postavi u oštar fokus. Treći
korak označen je kao interpretacija. To je procedura koja razlikuje psihoanalizu od svih
ostalih psihoterapija jer je u psihoanalizi interpretacija ultimativni i odlučujući instrument.
Interpretirati zapravo znači “učiniti nesvjesni fenomen svjesnim’”. Četvrti korak u procesu
analiziranja odnosi se na proradu. “Ona se uglavnom odnosi na repetitivne, progresivne i
elaborirajuće eksploracije otpora koji preveniraju da uvid dovede do promjene” (Greenson:
1967).
U analitičke tehnika rada ubrajaju se i analitički orijentisana – ekspresivna - psihoterapija,
jungijanska psihoterapija, i drugi srodni metodi. Ekspresivna psihoterapija snažno se
oslanja na psihoanalitičku teoriju. Esencijalna razlika ogleda se u tome da se u ekspresivnoj
psihoterapiji koristi manja učestalost seansi, te se zahtijeva generalno aktivniji stav
pacijenta. U analitički orijentisanoj psihoterapiji regresija pacijenta je reducirana u odnosu
na istu u klasičnom psihoanalitičkom metodu.
Podjela psihičkog aparata čovjeka na psihološke strukture koje su svjesne, i one nesvjesne,
osnovna je premisa i u jungijanskoj teoriji, tj. analitičkoj psihologiji koju osniva švajcarski
psihijatar C.G.Jung (1875 – 1961). Jung područje nesvjesnog dijeli na individualno
nesvjesno i na kolektivno nesvjesno. Za ovo potonje on navodi da je: “kolektivno nesvesno
sve samo ne izdvojen lični sistem, ono je sveobuhvatna, beskrajna, i prema svetu otvorena
objektivnost” (Jung: 1992). O sadržaju kolektivno nesvjesnog isti autor navodi sljedeće:
“Sadržaji kolektivnog nesvjesnog uvek i a priori predstavljaju arhetipove2” (Jung: 1996).
2 “Pojam arhetipa, koji čini nezaobilazni korelat ideji kolektivno nesvesnog, pokazuje postojanje određenihformi u psihi, koje su sveprisutne ili svuda raširene. Mitološko istraživanje naziva ih 'motivi'; u psihologiji
Jung je smatrao da je uzrok ispoljavanja psihopatološke simptomatologije “disocijacija
svesti koja više nije u stanju da vlada nesvesnim”. Stoga pišući na ovu temu navodi da “u
svim slučajevima disocijacije iskrsava potreba za integracijom nesvesnog u svest. Radi se o
jednom sintetičkom procesu, koji sam označio kao 'proces individuacije'” (Jung: 1992).
Kognitivna terapija ili kognitivna - bihejvioralna terapija iznikla je direktno iz kognitivne
teorije. Njen osnovni teoretski okvir počiva na tome da u ljudima postoje kako racionalne,
tako i iracionalne tendence. Iracionalne misli, zamisli i sl. Koje nisu sintone egu su te koje
osobu onemogućavaju da postigne određeni cilj, te vode i ka unutarnjim konfliktnim
stanjima, konfliktu s drugim osobama i bolesnom mentalnom zdravlju individue.
Racionalni aspekt ljudskog bića je pak taj putem koga se dostiže cilj, isto tako i postizanje
harmonije. Kognitivna psihoterapija stoga podrazumijeva edukacioni i aktivni proces u
kome terapeut podučava klijenta kako da detektuje ove lične iracionalne i štetne obrasce
mišljenja i reagovanja, te da ih potom zamijeni racionalnijim i onima za koje se očekuje da
će se pokazati praktičnijima. Ovu psihoterapiju razvio je Albert Ellis, američki kognitivno -
bihejvioralni terapeut. On je tokom ranih 1950-ih godina postavio teorijske osnove
Racionalo emotivne bihejvioralne terapije (REBT). Značajne doprinose za ovaj
psihoterapijski pravac dao je i američki psihijatar Aaron Beck, koji je nastavio pratiti i
usavršavati Ellis-ov pristup tokom 1960-ih godina.
Otac transakcione analize (TA) je američki psihijatar Eric Berne (1910 – 1970). On je ovaj
psihoterapijski metod definisao tokom kasnih 1950-ih godina protekloga stoljeća. Berne
mapira tipologiju međuljudskih odnosa kroz koncept tri ego stanja: stanje roditelja,
odraslog i dijeteta. Ove međuljudske odnose nazvao je transakcijama. Nadalje, određene
obrasce transakcija koje se pojvljuju u svakodnevnici nazvao je igrama. Prema
transakcionoj teoriji smatra se da će neadekvatna, tj. patološka iskustva u djetinjstvu oštetiti
način funkcionisanja stanja djeteta ili pak stanja roditelja. Ovo potom može dovesti do
različitih poteškoća kod odrasle osobe. Poteškoće se mogu manifesovati u različitim
oblicima, kao i ispoljavanjem psihopatološke simptomatologije.
primitivnih oni odgovaraju Levy Bruhl-ovom pojmu 'representationis collectives', a u oblasti uporedne naukeo religijama Hubert i Mauss-a ih definišu kao 'kategorijalne imaginacije'” (Jung: 1992).
Gestalt psihoterapiju osnovao je njemački psihijhatar Fritz Perls (1893 – 1970). Ona se
svrstava i u kategoriju tzv. humanističkih psihoterapija zato što je cilj iste sem otklanjanja
psihopatološke simptomatologije i da se klijentu omogući viši stepen kreativnosti. Isto tako
intenzivno se bavi i oslobađanjem od blokada koje klinentu eventualno onemogućavaju
optimalnu satisfakciju, ispunjenje, i rast. Centralna postavka gestalt terapije je ideja
„kontakta”. Tu se odvija susret s drugom osobom, ili se pak čovjek sreće s vanjskim
svijetom. Shodno tome, ovaj psihoterapijski pristup fokusira se na kontakt i ostale elemente
usko vezane za koncept istog.
Carl Rogers (1902 – 1987) je poznati američki psiholog koji je, zajedno sa A. Maslow-om,
uveo humanistički pristup u psihologiju tokom 1950-ih godina proteklog stoljeća. Korjene
ovog pristupa nalazimo u egzistencijalističkoj misli. Rogers je osnivač Klijent – centrirane
psihoterapije koju kasnije preimenuje u PCA (Person – centered approach). Ovaj psiholog
smatrao je da odnos između klijenta i terapeuta treba biti odnos između dvije osobe u
kojima terapeut i klijent razgovaraju iz potpuno ravnopravnih pozicija. Rogersova
psihoterapija fokusira se na to da se klijentu pomogne da dosegne lični razvoj. Isto tako,
direktno se radi i na specifičnom problemu koji klijent eventualno ima. Rogers je smatrao
da u okviru svake individue postoje tri začajne strukture koje označava kao tri selfa. Dao
im je sljedeće nazive: self- koncept, stvarni self i idealni self. Self – konceptom označio je
način na koji osoba vidi sebe. Idealni self je ono što bi pojedinac želio da bude. Stvarni self
je zapravo ono što neko uistinu jeste. Rogers esencijalan značaj za dosezanje psihičkog
zdravlja pridaje stepenu slaganja između navedena tri selfa. Prema njegovoj teoriji smatra
se da što je stepen slaganja veći, to klijent biva psihološki zdraviji. Cilj Rogersove
psihoterapije fokusira se upravo na povećanje stepena slaganja ove tri strukture.
Iz grupe “ostalih” psihoterapijskih metoda i tehnika, radi sticanja boljeg uvida u šarolikost
savremenih pristupa, odlučilo se u kratkim crtama predočiti neke od osnovnih informacija o
Franklovoj psihoterapiji – logoterapiji i o primalnoj terapiji.
Logoterapiju je razvio Viktor Frankl, te se ista nerijetko naziva i Franklovom
psihoterapijom. Ona se smatra “trećom Bečkom školom psihoterapije”. Ova terapija
naglasak stavlja na potragu za smislom, za značenjem u ljudskom životu. Sumirajući o
logoterapiji, jedan od Franklovih najbližih saradnika, Alex Pattakos, navodi sedam
esencijalnih principa koji se mogu aplicirati na ljudski život: vježbati slobodu da se izrazi
vlastiti stav, ostvariti volju do određenog značenja, detektovati značenje momenata života,
ne raditi protiv sebe, gledati sebe s distance, podići fokus pažnje, i proširiti se izvan sebe
samog.
Primalna terapija može se okarakterisati kao psihoterapija bazirana na traumatskom
iskustvu. Razvio ju je Arthur Janov, američki psiholog i psihoterapeut. Jedan od osnovnih
principa Janov-e teorije je da terapijski progres može biti postignut isključivo kroz direktno
emocionalno iskustvo. Iskustvo u svom ponovljenom proživljavanju traume dozvoljava
pristup psihološkom bolu koji je, po ovoj teoriji, emocionalno blokiran i lociran u tijelu, u
nervnom sistemu.
Na stranicama koje slijede predočiće se i nešto detaljniji opisi dvije psihoterapijske tehnike
koje su se primjenjivale tokom ovog istraživanja: autogeni trening (AT) i suportivna
psihoterapija u tzv. “čistijoj formi”. AT se svrstava i u relaksacione tehnike. Suportivnu
psihoterapiju u čistijoj formi pojedini autori nazivaju i “suportivno – verbalnom terapijom”
(Logo et al.: 1999).
3.2.3.1. Autogeni trening (AT)
3.2.3.1.1. Istorijat
Ova tehnika iznikla je tokom prve polovine XX stoljeća. Njen tvorac je Johannes Heinrich
Schultz, njemački neuropsihijatar, koji se u početku svog rada s duševno oboljelim
pacijentima bavio hipnozom. Praktično radeći s ovom populacijom primijetio je da se kod
hipnotiziranih pacijenata spontano pojavljuju subjektivni osjećaji težine i topline, te se
posvetio istraživanju ovih fenomena. Osobito je nastojao da pacijenti ne zaspu u
hipnotskom stanju. Schultz je tako zaključio da neposredno nakon ovih senzacija dolazi do
“prekapčanja” pacijentove psihe u hipnotičko stanje funkcionisanja.
Ubrzo nakon ovog otkrića Schultz počinje obučavati odabrane pacijente kako da nauče da
sami izazovu osjećaj težine i topline u tijelu, i to van hipnotičkog stanja svijesti. Ovo je
činio tako što ih je podučavao kako da stvore mentalne predstave pomenutih stanja.
Trebalo je da se paralelno koncentrišu na svoje tijelo i zadatu senzaciju, te dožive
subjektivno pojavljivanje istih. Schultz-ov produktivni naučno - istraživački rad na ovom
polju dovodi do toga da on 1932. godine publikuje monografiju “Autogeni trening,
popuštanje napetosti uz koncentraciju”. Putem ove monografije se evropska javnost po prvi
put upoznaje s osnovnim teoretskim i praktičnim načelima ove psihoterapijske tehnike. Do
1979. godine ona, s nekim modifikacijama, doživljava 16 izdanja i prevedena je na šest
jezika. Danas se koristi na području svih kontinenata.
3.2.3.1.2. Definicija
AT je “znanstvena metoda, autohipnoza, pomoću koje se nastoji snagu predodžbi prenijeti
na tijelo... AT je uticanje na tijelo pomoću snage predočavanja. Ono se odvija – kako
naglašava tvorac te metode, neurolog J.H.Schultz – ‘u koncentraciji na popuštanje
napetosti’” (Lideman: 1983).
Ova terapijska metoda može se opisati i kao “forma meditacije kojom se inducira veoma
blaga modifikacija svjesnosti pasivnim koncentrisanjem na odabrane proprioceptivne
senzacije” (De Rivera: 1998).
3.2.3.1.3. Terapijski efekat
Autogeni trening kao metod relaksacije pojedini stručnjaci koji se bave fenomenologijom i
problematikom stresa i dalje smatraju daleko plodonosnijim i efektivnijim od drugih
metoda relaksacije. Smatraju ga za daleko efikasniji metod nego one kojima se koristi
zapadno društvo, kao npr. progresivne mišićne relaksacije, relaksacije dr Edmonda
Jakobsona i sl. Općenito, autogenim treningom u svrhu relaksacije, kao i sa ciljem
otklanjanja psiholoških tegoba, mogu se tretirati kako psihički zdrave osobe koje na ovaj
način žele produbiti spoznaju o vlastitom biću, poboljšati svoje svakodnevno
funkcionisanje, ublažiti i na kraju riješiti se stresova, tako i svi nepsihotični pacijenti voljni
da unesu neke izmjene u svoj dnevni ritam. U određenom vremenskom okviru, ovisno kako
o učestalosti seansi tako i podložnosti klijenta za ovladavanje AT-om, osoba koja prolazi
kroz trening ovladava ovom tehnikom dubinske relaksacije. Ona tako biva osposobljena da
je kasnije samostalno sprovodi, uklopivši je u svoj svakodnevni život i prilagodivši je
vlastitim potrebama. Npr. na ovaj način dosegnutim psihičkim stanjem, pacijent biva
osposobljen da efikasno iz svoje svakodnevnice izbjegne uzimanje sedativa i/ili različitih
lijekova sa hipnotičkim efektom.
Provođenjem autogenog treninga praktikant se dovodi u tzv. autogeno stanje. To je stanje
potpune budnosti, pri čemu u tijelu nastaju izvjesne promjene. Tijelo postaje opuštenije,
nalazi se u stanju sličnom kao pri spavanju. Indukcija osjećaja težine npr. opušta skeletne
mišiće, toplina dovodi do opuštanja glatke muskulature krvnih sudova kože i sl. Psihički
procesi u autogenom stanju također se razlikuju od istih pri uobičajenom budnom stanju. I
kvalitet svijesti je unekoliko izmijenjen. Osoba drugačije doživljava sadržaje svijesti i
promjene koje joj pristižu iz domena tjelesnog. Tako su redovno prisutni pojačana
senzibilnost s jedne strane, i neuobičajena distanciranost od pojedinih ličnih sadržaja, s
druge. Upravo ova distanciranost smatra se značajnim preduslovom za samoposmatranje i
analiziranje pojedinih ličnih sadržaja koji bi se, eventualno, trebali korigovati tj.
preuobličiti.
Sam Schultz terapijski efekat AT-a pripisao je “povećanju samoregulatornih kapaciteta
organizma koje se odvijaju preko funkcionalnih modifikacija CNS-a”. (De Rivera: 1998).
Gruden isti pobliže definiše tako što navodi kako u autogenom stanju “prevladava tonus
parasimpatikusa” (Gruden: 1985). A, upravo prevaga simpatičke vegetativne aktivnosti je
ta koja dovodi do niza tjelesnih manifestacija povišene anksioznosti. Iste smo naveli u
poglavlju u kom se opisuju kliničke slike paničnog poremećaja i generaliziranog
anksioznog poremećaja prema MKB10 klasifikacijskom sistemu.
U osnovi je primjena AT-a zapravo sugestija. S početka istu sprovodi terapeut. Kako klijent
napreduje u samostalnom induciranju niza stanja koja čine bazični stepen AT-a, AT postaje
autosugestini metod. Redoslijed vježbi tj. stanja kojia je potrebno ovladati prikazani su u
poglavlju ovog istraživanja “Prikaz bazičnog stepena AT-a po J.H.Schultz-u”. Konačni cilj
AT-a je postizanje tjelesnog i psihičkog mira.
Smatra se potrebni naglasiti još jedan od terapijskih značaja ove tehnike. Naime, uvježbani
praktikant, budući da je stekao vještinu da se dubinski relaksira AT-om, stiče spoznaju da
kontrolu nad eventualnim provalama anksioznosti drži u svojim rukama. Tako da, ukoliko
se u nekoj životnoj prilici osjeti anksioznim, ima jasnu predstavu da je dovoljno da si
posveti desetak minuta vremena, da sprovede ove relaksacione vježbe, koje će svakako
osjetno reducirati intenzitet ispoljavanja anksioznosti. Da li će anskioznost sasvim isčeznuti
ili pak perzistirati u, svakako, blažem obliku, poglavito ovisi o uvježbanosti praktikanta.
Ukoliko se uz AT tokom psihoterapijskog tretmana primjenjuje i neka druga od
psihoterapijskih tehnika, AT je taj koji facilitira opuštenije psihičko stanje pacijenta.
Upravo ovo klijentu omogućava kvalitetniju sardnju tokom drugog dijela seanse kada se
sprovodi odabrana druga terapijska tehnika.
3.2.3.1.4. Indikacije i kontraindikacije za primjenu AT-a
Autogeni trening, kao metod liječenja, spada u psihoterapijske tehnike, odnosno specifične
metode rada koje za cilj imaju poboljšanje funkcija prevashodno psihičkog i kognitivnog
aparata.
On se kao terapijski metod nerijetko primjenjuje i u slučaju određenih somatskih oboljenja.
U somatskoj medicini pokazuje se kao dobar saradnik u tretmanu mnogih oboljenja,
obzirom da ista kod pacijenta pobuđuju doživljaj povišene anksioznosti. Za tzv. “organsku
anksioznost” vrijedi da “vodi porijeklo u organskom bolu i stvarnoj fizičkoj bolesti, iako
može biti ništa manje neurotična po svom karakteru” (English i English: 1972).
AT je podesan i za primjenu u psihosomatskoj medicini gdje mu je područje indikacija
veoma široko. Razlog ovome je da značajan broj i danas aktuelnih etiopatogenetskih
hipoteza razmatra pretjeranu aktivaciju i/ili stanovitu disfunkcionalnost vegetativnog
nervnog sistema kao uzročnika različitih psihopatoloških stanja kojima je, zapravo,
anksioznost podloga za nastanak. U ovu šaroliku grupu ubrajaju se različita oboljenja poput
esencijalne hipertenzije, različitih alergijskih reakcija, pojedina kožna oboljenja, različite
probavne tegobe, i mnoga druga. Ovo je razlogom da se u medicinskoj praksi u
farmakološkom tretmanu uz somatsku medikamentoznu terapiju nerijetko ordiniraju i
odgovarajući medikamenti s psihotropnim dejstvom. Redovita praksa AT-a u ovom slučaju
zna se pokazati i kao sasvim adekvatna zamjena za anksiolitike.
U psihijatrijskoj praksi uz sprovođenje AT-a uobičajeno je da se, barem u početku,
ordiniraju i odgovarajući psihotropni lijekovi. Po potrebi može se sprovoditi i suportivna
psihoterapija.
Psihijatrijski poremećaji kod kojih je primjena AT-a indicirana obuhvataju kako široki
spektar kompleksnih poremećaja, tako i izolovane psihopatološke simptome. Primjena ove
psihoterapijske tehnike naročito s pokazuje podesna u tretmanu anksioznih poremećaja,
fobične neuroze, tenzionih glavobolja, psihosomatskih oboljenja, simptomatske nesanice,
odvikavanja od sedativa i/ili hipnotika, kod akutnih stresnih reakcija itd.
Među apsolutnim kontraindikacijama za primjenu AT-a ističu se samo dvije vrste
oboljenja. On se ne primjenjuje kod pacijenata koji ispoljavaju znake latentne psihoze i kod
pacijenata sa teškim srčanim oboljenjima. U prvom slučaju postoji kontraindikacija zato što
prakticiranje AT-a kod latentno psihotičnih osoba može dovesti do aktivacije nesvjesnih
sadržaja i njihovog probijanja u svjesno (tj. postoji mogućnost da iz latentnog psihotičnog
stanja pređu u manifestno). Druga apsolutna kontraindikacija za sprovođenje AT-a su teška
srčana oboljenja. Ovo je razlogom zato što je moguće da bi preraspodjela krvi mogla
nepovoljno uticati na već otežanu srčanu funkciju i time eventualno dovesti do egacerbacije
bolesti.
Treća i posljednja apsolutna kontraindikacija za primjenu autogenog treninga odnosi se na
uzrasnu dob mlađu od osam godina.
3.2.3.1.5. Prikaz bazičnog stepena AT-a po J.H.Schultz-u
Autogeni trening sastoji se od seta vježbi kojima se doseže uravnoteženje tj. harmoničnije
funkcionisanje kako tjelesnog, tako i psihičkog bića čovjeka. U današnjoj praksi koristi se
nekoliko različitih oblika AT-a. Razlike se uglavnom sastoje u vremenskom trajanju
ukupnog kursa, učestalosti seansi, izboru formula, izboru gesla tj. njihovom upotrebom ili
izostavljanjem.
Ovom prilikom izložiće se kratki prikaz bazičnog stepena autogenog treninga po Schultz-u,
budući da se istim koristilo prilikom sprovođenja ovog istraživanja. Njegova specifičnost je
ta da se između formula ubacuje formula koja ima za cilj održavanje stanja mira. Ovo se
čini sa ciljem da se ugodno osjećanje spokojstva održava tokom cijele vježbe. Isto tako,
ona omogućava potpuniju integraciju svih ostalih formula obzirom da se ne čini nagli
prekid između njih, već se svako željeno stanje prethodno utvrdi i potkrijepi stanjem mira.
To omogućava kvalitetniju progresiju ka kompletnom opuštanju i drugim zadatim
rezultatima.
Bazični stepen AT-a po Schultz-u se uvježbava sljedećim redoslijedom:
Mir, potpun mir
Desna (lijeva) ruka je sasvim ugodno teška (6x)
Mir, potpun mir
Desna (lijeva) noga je sasvim ugodno topla (6x)
Mir, potpun mir
Srce kuca mirno i ravnomjerno (6x)
Mir, potpun mir
Disanje je mirno i ravnomjerno (6x)
Mir, potpun mir
Sunčani splet je sasvim ugodno topao (6x)
Mir, potpun mir
Čelo je sasvim ugodno hladno (6x)
Mir
Potpun mir
o p o z i v!
Gesla (formule) za opoziv su:
Ruke čvrsto, (tj. izvršiti snažnu kontrakciju mišića ruku) ili
Ruke pružiti i saviti,
Duboko disati i otvoriti oči
Poznato je da misli, mentalne predstave, gesla (zamisli) ispoljavaju tendencu da se
realiziraju u čovjekovom nesvjesnom, nerijetko se manifestirajući i putem tjelesnog selfa.
Upravo je zato neophodno učiniti opoziv čak i kada se tokom vježbanja ne pojave nikakve
senzacije jer npr. osjećaj težine u rukama i drugi segmenti vježbi mogu spontano da se
pojave kasnije, tokom dana, i da dovedu do neprijatnosti. Isto tako, moguće je da nakon
AT-a perzistiraju osjećaji stezanja u udovima i/ili pak neprijatan svrab. Opozivom se,
također, ove potencijalne neugodnosti otklanjaju. Kad se opoziv ispravno izvrši ne ostavlja
se mogućnost za perzistiranje ili nenadno pojavljivanje bilo kakvih neugodnih senzacija
nakon treninga. Opoziv se ne mora učiniti jedino onda kada se autogeni trening vježba
uveče neposredno pred spavanje, te kada se tokom vježbanja zaspi.
Smatra se značajnim napomenuti i da je da bi se uspješno ovladalo autogenim treningom
potrebno da osoba bude spremna da usvoji nove navike. AT je poželjno prakticirati već od
samog početka treninga jednom do dva puta dnevno, a što ovisi prevashodno o
individualnim potrebama klijenta i procjeni terapeuta. Potrebno je naglasiti da navedena
učestalost ne podrazumijeva imperativ. Općenito važi pravilo da je u početku potrebno
vježbati svaki dan. Kad se ovlada metodom relaksacije onda osoba sama procjenjuje koliko
često, kada, i u kojim okolnostima želi da se opusti, uz povremene konsultacije s
terapeutom. Po pravilu, jaka motivacija znatno olakšava učenje tj. ovladavanje ovim
metodom relaksacije.
Od osobitog je značaja navesti i nešto što se u prvi mah može učiniti paradoksalno, a to je
da volja izrazito negativno djeluje kako na ovladavanje, tako i na kasnije sprovođenje
autogenog treninga. Razlog je taj što se ova tehnika bazira na koncentraciji na vlastito
tijelo. Volja negativno utiče na ovu vrstu relaksacije jer se njenom aktivacijom i tijelo i um
stavljaju u stanje pripravnosti tj. napora da se postigne željeni cilj. Ovo po svojoj prirodi
ometa dosezanje stanja opuštenosti koje inače obično uslijedi već tokom prve uspješne
vježbe AT-a.
Da bi se postalo uvježbani praktikant bazičnog AT-a obično je potrebno između dva i tri
mjeseca rada s terapeutom. Tada se klijent nauči opustiti radeći i generalizaciju, i to
sljedećim redoslijedom:
Mir
Težina
Toplina
Srce
Disanje
Sunčani splet
Čelo
Kod uvježbanog praktikanta vrijeme potrebno da se uradi kompletno opuštanje po Schultz-
u, tj. bazični AT, iznosi svega desetak minuta. Relaksiran prakticiranjem AT-a, te time i
bolje adaptiran na uslove života tj. impulse koji pristižu iz njegove životne sredine, čovjek
je u prilici da manje stihijski i na kvalitetniji način uzme učešća u životnim tokovima.
3.2.3.1.6. Tjelesni položaji za praktikovanje AT-a
Autogeni trening se prakticira u onim tjelesnim položajima u kojima je tijelo maksimalno
relaksirano. Stanoviti tjelesni položaji kao facilitatori aktivacije pojedinih psiholoških
funkcija i aktivnosti poznati su još od davnina kao npr. u Indiji. Ti specifični položaji tijela
u literaturi koja se bavi hatha jogom (tjelesnom jogom) nazivaju se asane. Oni se opisuju
kao tjelesni položaji podesni za izvođenje kako tjelesnih vježbi, tako i različitih meditacija.
I jedne i druge sprovode se s ciljem poboljšanja kvaliteta koncentracije, relaksacije i sl.
Stoga se ne treba čuditi da je i za praktikovanje AT-a preporučeno nekoliko položaja tijela
kao najpodesnijh za njegovo izvođenje.
Ležeći položaj:
Osobe koje uče raditi autogeni trening, kao i one koje su njime ovladale
najradije biraju ležeći položaj. Osoba leži na leđima. Oči su zatvorene. Noge
treba da su opružene i razdvojene toliko da se ne dodiruju. Potrebno je da
sasvim opušteno leže oslonjene o podlogu (kauč) tako da stopala slobodno
padaju upolje. Ukoliko su stopala u položaju dorzalne fleksije klijentu treba
napomenuti da je potrebno opustiti ih, kako bi se moglo početi sa
uvježbavanjem autogenog treninga. Ruke je potrebno opružiti, opustiti,
blago poviti u laktovima, te lagano odvojiti od tijela. One također pasivno
leže oslonjene o podlogu. Podesno je da glava bude blago odignuta
korištenjem manjeg jastuka.
Početnicima ovaj položaj znatno olakšava ovladavanje relaksacijom zbog
njegove sličnosti sa položajem tijela i mogućnošću opuštanja kao što se čini
pred san.
Sjedeći položaj:
Od ovih položaja preporučuju se “kočijaški” i “kraljevski” položaj.
Kočijaški položaj ili aktivno sjedenje:
U sjedećem položaju potrebno je na kratko ispraviti leđa i istegnuti kičmeni
stub, pa potom tijelo vratiti ka početnom položaju vodeći računa da se ne
pritisne stomačni region. Trup se ne smije naginjati naprijed. Glava treba
labavo da visi prema naprijed, opuštena u predjelu zglobova vratne kičme.
Oči su zatvorene. Ruke su blago povijene u zglobu lakta, s dlanovima
položenim na butine blizu koljena i usmjerenim prema središnjoj liniji tijela.
Nije poželjno da se ruke dodiruju jer to otežava kako koncentrisanje, tako i
adekvatnu percepciju senzacija. Noge također treba rastaviti. Potkoljenice i
natkoljenice trebaju biti postavljene približno pod uglom od 90 stepeni kako
bi se cijela stopala oslanjala o tlo.
Prednost kočijaškog stava je ta što ga je moguće zauzeti prilično neovisno o
mjestu na kom se osoba nalazi. Iz ovog razloga se preporučuje i ovladavanje
ovim položajem nakon što klijent usvoji cio bazični AT. Potrebno je
spomenuti da u većini slučajeva ovaj položaj nije podesan za početnike i to
u inicijalnoj fazi terapije obzirom da koncentracija na tijelo u ovom stavu u
početku rada često ometa koncentrisanje na praćenje toka autogenog
treninga.
Kraljevski položaj - pasivno sjedenje:
Kod zauzimanja ovog položaja za AT-a klijent se leđima treba nasloniti na
naslon fotelje. Poželjno je, ako je to moguće, glavu nasloniti na naslon
natrag. Ruke trebaju opušteno ležati na ručicama stolice. Noge su stopalima
oslonjene o pod, nipošto prekrštene jedna preko druge (to ometa autogeni
trening), a ugao pregiba u koljenom zglobu ovom prilikom odabire se prema
stepenu udobnosti kako se ne bi ometala relaksacija.
Ukoliko ovakav položaj nije moguće postići predlaže se da klijent sjedne u kočijaški
položaj.
3.2.3.2. Suportivna psihoterapija
3.2.3.2.1. Istorijat
Najobuhvatnije rane doprinose u definisanju i sistematizaciji suportivne psihoterapije dali
su P. Schilder, M.Levine i F. Alexander tokom 1940-ih godina protekloga stoljeća. Schilder
je u svojim radovima opisao terapijske procedure poput davanja savjeta i ubjeđivanja,
apelujući na klijentovu snagu volje. S njima je diskutovao o prošlosti, te na koje se načine
ista reflektuje u sadašnjosti, kao i o potrebi da se u svrhu dosezanja zdravlja mijenja
pacijentovo životno okruženje. On je apelovao na analizu socijalne adaptacije. U svom
praktičnom radu koristio je i hipnozu i katarzu. One su se u to vrijeme praktikovale kao
sredstvo za razbistravanje amnezijom pogođenih zona sjećanja, za ponavljanje kao i
adekvatnije prorađivanje traumatične scene, i za sugestiju. Ovaj autor akcentirao je značaj
korištenja sugestije, tj. njen pozitivan terapijski efekat, u okviru suportivnih psihoterpijskih
tehnika.
Levine u svojoj knjizi “Psihoterapija u medicinskoj praksi” pokriva područje
psihoterapijskih tehnika i to vrlo slično onom kojim se bavio i Schilder. Ovaj autor se
fokusira se na one tehnike koje se danas ubrajaju u suportivni psihoterapijski tretman.
Alexander i njegovi bliski saradnici prevashodno su se bavili principima psihoanalitičke
terapije. No, oni su praktikovali i sugestivnu terapiju. Tako su došli do zaključka da je u
okviru primjene i ove potonje potrebno razmatrati i nerijetko intervenisati kako bi se
razriješila transferna situacija, osobito negativan transfer kod pacijenta. Ovo se i danas
pokazuje kao važan element u sprovođenju suportivnog terapeutskog rada. Neophodnost da
pacijent doživi “korektivno emocionalno iskustvo” koje su oni preporučivali i danas se
smatra vrlo značajnim elementom suportivne terapije.
Tokom ranih 50-ih američki ego psiholog Merton Gill u svojim publikacijama jasno
predočava da je cilj suportivne psihoterapije da se ojačaju pacijentove ego odbrane i tako
poboljša njegovo ukupno funkcionisanje.
3.2.3.2.2. Definicija
Obzirom da se u suportivnoj psihoterapiji koristi različitim tehničkim procedurama, kao i
da se njeni metodi provode u gotovo svakom psihoterapijskom radu u većoj ili manjoj
mjeri, smatra se potrebnim predočiti definiciju suportivne psihoterapije. Ovo će se učiniti
uzimajući u obzir one njene aspekte koji su se sprovodili prilikom ovog istraživanja.
Metka Flegar u svom članku “Korištenje snova u sugestivnim i suportivnim
psihoterapijama” navodi kako “suportivnu odnosno njoj slične tehnike predstavljaju onaj
oblik psihoterapije koji pomoću različitih, dinamski orijentisanih sredstava postiže
razrješenje onih aktuelnih psihičkih simptoma, koji ne indiciraju dublji, rekontrukcijski
terapijski pristup.” Isti autor navodi i kako “pri tome vrijedi načelo elastičnosti izbora
terapijskih sredstava. O indikacijama u svakom pojedinačnom slučaju ovisi u kolikoj mjeri
će biti naglasak na upotrebi sugestije, suporta, odnosa ili uvida, odnosno iznimno čak i
dubljih analitičkih pristupa ” (Flegar: 1982).
Otto Kernberg, imanentni savremenik poznat po svojim naučnim doprinosima osobito na
polju teorije objektnih odnosa i psihoterapije poremećaja ličnosti, definiše suportivnu
psihoterapiju u neku ruku poredeći je s analitičkim tehnikama: “Definisao bih suportivnu
psihoterapiju tehnički rekavši da se ona ne koristi interpretacijom, parcijalno se koristi
klarifikacijom i abreagiranjem, a uglavnom se koristi sugestijom i onim što ja nazivam
intervencijom u okruženju (jednako starijem konceptu manipulacije). Iako terapeut mora
ostati svjestan transfera... ... transfer se ne interpretira, a korištenje sugestije i intervencije u
sredini eliminišu tehničku neutralnost” (Kernberg: 1984).
3.2.3.2.3. Terapijski efekti
Terapijski efekti tokom sprovođenja suportivne psihoterapije fokusiraju se u prvom redu na
ojačavanje pacijentovih ego - odbrambenih snaga, kao i dosezanje zdravije integracije
ličnosti. Radeći ovim tehnikama po pravilu se ne dopire do dubljih slojeva ličnosti. U
žarište rada se ne postavlja nesvjesna dinamika, već pacijentova organizacija ličnosti tj.
pretežno područja ega i to njegov svjesni, eventualno i predsvjesni dio.
Kernberg eksplicitno precizira ključna područja dejstva suportivne psihoterapije navodeći
kako je cilj suportivne psihoterapije “izmjena simptomatologije putem boljeg
konfigurisanja adaptivnog ekvilibrijuma impuls/odbrana” (Kernberg: 2000).
Uvid koji se nudi tokom sprovođenja suportivne psihoterapije omogućava klijentu da
sagleda neke od svojih nezrelih osobina ili pak infantilnih načina reagovanja. Mada mu isti
na na prvi pogled nerijetko djeluju kao zdravi i najzgodniji u datoj situaciji, tokom
terapijskog tretmana suočava se sa spoznajom da su baš oni ti koji ga dovode do stanja
povišene napetosti i različitih konfliktnih situacija. Sugestija i savjetovanje koji se redovito
koriste u klasičnom suportivnom tretmanu usmjereni su na direktno jačanje pacijentovih
zdravih snaga ličnosti, te podršku ukupnog zdravijeg funkcionisanja kako u svakodnevnici
tako i u specifičnim životnim situacijama. Važno je da se prilikom sprovođenja istih vodi
računa o klijentovoj individualnosti, njegovim realnim kapacitetima i adaptibilnim
mogućnostima. Isto tako od esencijalnog je značaja da se tretman provodi na takav način da
se ne favoriziraju regresivni obrasci funkcionisanja.
3.2.3.2.4. Indikacije i kontraindikacije za primjenu suportivne psihoterapije
Indikacije za primjenu suportivne psihoterapije su dovoljno jasno ograničene. Ona se
koristi u tretmanu široke i raznolike patologije. Ovamo spadaju prije svega “relativno
zdrave strukture ličnosti u akutnoj situacijskoj ili drugoj krizi. S druge strena, pak,
obuhvaća ličnosti slabog ega, s labilnim i nezrelim osjećajnim nivoom, s manjkavom
adaptiranošću i neorganiziranim životnim stilom” (Flegar: 1982).
O.Kernberg, pak, navodi da je, kad se razmatra sprovođenje adekvatnog psihoterapijskog
tretmana, prvo potrebno procijeniti indikacije i kontraindikacije za psihoanalizu. Ukoliko
pacijent nije podesan za ovakav tretman, prema istom autoru, potrebno je procijeniti da li je
podesno sprovoditi ekspresivnu psihoterapiju tj. analitički orijentisan psihoterapijski
tretman. “Jedino ukoliko su svi ekspresivni modaliteti kontraindicirani treba se razmotriti
suportivna psihoterapija, i usvojiti striktno definisana suportivna tehnika.” (Kernberg:
1984). Prema istom autoru provođenje suportivne psihoterapije pokazuje se kao idealan
terapijski postupak za intervenciju u kriznim stanjima.
3.3. Psihofarmakološka terapija
U farmakološkom tretmanu generaliziranog anksioznog poremećaja i paničnog poremećaja
u savremenoj kliničkoj praksi ordiniraju se anksiolitici i/ili antidepresivi novije generacije
tj. serotoninski re-uptake inhibitori (SSRI ).
3.3.1. Anksiolitici
“Anksiolitici su lijekovi koji reduciraju anksioznost, unutrašnju napetost i agitiranost, a pri
tome bitno ne oštećuju spoznajne i perceptivne procese. Nazivaju se još i sedativi ili mali
trankvilizeri” (Logo et al.: 1999). Iako u ovu grupu lijekova spadaju četiri podgrupe
(derivati propanediola, benzodijazepini, barbiturati, ostali anksiolitici) benzodijazepini su
zapravo anksiolitici u strogom smislu riječi. U ovu grupu spada veliki broj lijekova koji se
danas “masovno upotrebljavaju ne samo u psihijatriji već i u ambulantno – polikliničkim
uslovima” (Logo et al.: 1999). Neki od najviše korištenih kod nas su sljedeći: Alprazolam,
Bromazepam, Diazepam, Hlordiazepoxid, Lorazepam, Oksazepam.
Benzodijazepini se međusobno značajno ne razlikuju po kliničkim efektima koje ostvaruju.
Oni umanjuju ili pak ukidaju pacijentovo osjećanje anksioznosti. Izuzetak predstavlja
Alprazolam koji pored anksiolitičkog ispoljava i antidepresivni efekat. Ostali psihofarmaci
iz ove skupine u malim dozama djeluju anksiolitički, dok ordinirani u većim dozama
ispoljavaju hipnotski efekat. Glavne razlike među benzodiazepinima odnose se na srednju
terapeutsku dnevnu dozu koja se ordinira bolesniku i na poluživot raspada u tijelu.
3.3.1.1. Tranex (klorazepat dikalijum)
Kako se za potrebe ovog istraživanja odlučilo ordinirati medikament iz hemijske skupine
benzodijazepina, i to Tranex (klorazepat dikalijum), smatra se potrebnim predočiti i
osnovne osobine istog. Ovaj psihofarmak spada u grupu tzv. tipičnih benzodijazepina sa
dugim dejstvom. Njegovi terapijski efekti ogledaju se u tome što djeluje anksiolitički,
dovodi do ublažavanja ili ukidanja straha i napetosti, a ublažava i agresivnost. Isto tako
Tranex ublažava, ili pak ukida, nemir i nesanicu. Ispoljava i antikonvulzivno dejstvo.
Njegova značajna odlika je i ta da ima veliku terapijsku širinu. Upravo stoga je značajno
navesti da je opasnost od eventualnog predoziranja klorazepat dikalijumom svedena na
minimum.
Indikacije za primjenu Tranex-a postoje kako u psihijatriji, tako i u neurologiji. Odnose se
na sljedeća stanja:
Anksioznost, psihosomatske tegobe i nesanicu
Apstinencijalni sindrom u toku liječenja alkoholičara
Parcijalne epilepsije (kao adjuvantna terapija)
3.3.2. Nova generacija antidepresivnih farmaka (SSRI)
Antidepresivi su “farmaci koji liječe i poboljšavaju depresivna stanja. Kao i ostali
psihotropni lijekovi, antidepresivi mogu da postignu terapijski cilj uz primjenu
psihoterapije” (Logo et al.: 1999). Serotoninski re-uptake inhibitori (SSRI) su antidepresivi
koji se svrstavaju u tzv. novu generaciju ove vrste medikamenata. U ovoj hemijskoj grupi
nalazi se veliki broj farmaka, od kojih su na našem tržištu dostupni Oxetin (fluoksetin),
Seroxat (paroksetin), Zoloft (sertralin) i Asentra (sertralin). Sem u tretmanu depresivnih
stanja, ovi psihofarmaci sve se više koriste i u tretmanu opsesivno – kompulzivnog
poremećaja, anksioznih poremećaja, poremećaja hranjenja, alkoholizma, gojaznosti,
poremećaja spavanja i koriste se i u tretmanu suicidalnih pacijenata.
IV
- METOD ISTRAŽIVANJA -
4.1. Ciljevi istraživanja
Ciljeve istraživanja definisali smo na sljedeći način:
Eksplorativni cilj istraživanja je da se ispita efikasnost psihoterapijskog tretmana AT-om uz
suportivnu psihoterapiju u tretmanu klijenata koji pate od paničnog poremećaja (F 41.0),
kao i onih koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja (F 41.1).
Aplikativni cilj istraživanja odnosi se na to da bi dobijeni rezultati istraživanja mogli
obezbijediti smjernice za primjenu adekvatnijeg pristupa u tretmanu navedenih tipova
neurotskih poremećaja. Isto tako, bilo bi se u mogućnosti obezbijediti smjernice za
edukaciju stručnjaka na polju navedenih grana psihoterapije. Ovo se naročito smatra
potrebnim učiniti obzirom da se ovi metodi rada na mentalnom zdravlju populacije u našoj
zajednici rijetko praktikuju. Ovo se odnosi osobito na sprovođenje AT-a.
4.2. Hipoteze istraživanja
Hipoteze istraživanja definisali smo na sljedeći način:
Generalna hipoteza istraživanja pretpostavlja da tretman kako isključivo psihofarmacima,
tako i ovim medikamentima uz sprovođenje AT-a uz suportivnu psihoterapiju, dovodi do
značajnog poboljšanja kod klijenata koji pate od oba navedena tipa anksioznog poremećaja.
Hr1 – Prva radna hipoteza istraživanja pretpostavlja da psihofarmakološki tretman
pokazuje značajne rezultate, u smislu poboljšanja, u odnosu na inicijalno stanje ispitanika.
Hr2 – Druga radna hipoteza istraživanja pretpostavlja da tretman psihofarmacima uz
sprovođenje AT-a uz suportivnu psihoterapiju pokazuje značajne rezultate, u smislu
poboljšanja, a u odnosu na inicijalno stanje ispitanika.
Hr3 – Treća radna hipoteza istraživanja je da postoji statistički značajna razlika u stepenu
poboljšanja između grupe ispitanika tretiranih isključivo psihofarmakološki, i onih
tretiranih i odabranim psihoterapijskim tehnikama tj. AT-om uz suportivnu psihoterapiju.
4.3. Vrsta studije
Za potrebe ovog istraživanja odlučila se sprovesti eksplorativna studija.
4.4. Uzorak ispitivanja
Uzorak istraživanja sačinjava 80 ispitanika. Prilikom psihijatrijskog intervjua kod polovice
od ovog broja je postavljena dijagnoza paničnog poremećaja (F 41.0), a za drugu polovinu
ustanovljeno je da pate od generaliziranog anksioznog poremećaja (F 41.1). Ovo je
učinjeno u skladu s MKB 10 dijagnostičkim kriterijumima.
Ispitanici su podijeljeni u dvije osnovne grupe od po 40 osoba. Iste služe za međusobnu
komparaciju. U svakoj od ovih po 20 ih je oboljelo od paničnog poremećaja, odnosno od
generaliziranog anksioznog poremećaja. Različiti su po spolu, stepenu obrazovanja,
bračnom statusu, kao i po tome da li su zaposleni ili ne. Starosna dob kreće se u rasponu od
24 do 57 godina starosti.
Kako bi se omogućilo validnije poređenje terapijskog efekta između osnovne dvije dvije
grupe ispitanika, prilikom formiranja istih vodilo se računa i o tome da starost pacijenta iz
jedne grupe s određenim poremećajem ne odstupa više od 5 godina u odnosu na onog iz
druge grupe, s istim tipom poremećaja. Isto tako, vodilo se računa i da vremensko trajanje
glavnih tegoba svih pacijenata iz uzorka odstupa najviše za 5 mjeseci kod akutno oboljelih,
a 2 godine za one hronično oboljele.
Klijenti koji sačinjavaju uzorak ovog istraživanja tretirani su u Sarajevu u privatnoj
Neuropsihijatrijskoj ordinaciji "Prof. dr sci.med. Marijane Sandić". Vremenski okvir
istraživanja obuhvata period od juna 2004. god. do juna 2006. god.
4.5. Procedura rada
Ispitanici iz jedne osnovne grupe tretirani su isključivo medikamentozno i to Tranex
kapsulama od 10 miligrama, ordiniranim u tri dnevne doze. Ispitanicima iz druge grupe
također je ordinirana ista medikamentozna terapija po identičnom šablonu. Uz ovu, kod
ove grupe ispitanika sprovođen je i psihoterapijski tretman, tj. AT uz suportivnu
psihoterapiju.
Psihoterapijske seanse su se tokom prvih tri mjeseca tretmana sprovodile jednom u sedam
dana, a u vremenskom trajanju od 45 do 50 minuta. Prvi dio svake seanse obavljao se u
vidu sprovođenja AT-a i to u trajanju od 10 do 15 minuta. Tokom preostalog vremena
seanse sprovodila se suportivna psihoterapija. Tokom četvrtog i petog mjeseca tretmana
psihoterapijske seanse sprovodile su se jednom u četrnaest dana, a u istom vremenskom
trajanju. Prvi dio svake seanse obavljao se u vidu sprovođenja AT-a u trajanju od prosječno
5 minuta, dok se tokom preostalog vremena seanse sprovodila suportivna psihoterapija.
Kontrolni pregledi grupe ispitanika kojima je ordinirana isključivo medikamentozna
terapija (Tranex) obavljali su se jednom u četrnaest dana tokom prvih dva mjeseca
tretmana, a u vremenskom trajanju od prosječno 15 minuta. Tokom trećeg, četvrtog i petog
mjeseca tretmana Tranex-om kontrolni pregledi obavljali su se jednom u dvadeset i jedan
dan, a u istom vremenskom trajanju.
Obzirom da je povišena anksioznost zajednički i dominantan simptom kod oba poremećaja
od kojih pate klijenti tretirani tokom ovog istraživanja, da bi se ocijenila efikasnost
odabrana dva načina tretmana odlučilo se mjeriti anksioznost. Ovo se činilo obavljanjem
testa prilikom psihijatrijskog intervjua tj. neposredno prije započinjanja sprovođenja
tretmana, te činjenjem retesta nakon pet mjeseci sprovođenja istog. Kao mjerni instrument
putem koga su se obavljali i test i retest korišten je State - Trait Anxiety Inventory (STAI).
Observirani period efikasnosti sprovođenja oba navedena vida tretmana u ovom
istraživanju iznosi pet mjeseci, počevši od sprovođenja istog.
4.6. Instrument istraživanja
U istraživanju se koristio State - Trait Anxiety Inventory (STAI), instrument namijenjen za
mjerenje anksioznosti. Sačinjen je tokom 1960-ih godina proteklog stoljeća i revidiran
1983. godine u oblik u kome se primjenjuje i danas. Autori inventara su: Charles D.
Spielberg, Richard L. Gorusch Robert E. Lushene.
Instrument se sastoji od dvije četverostepene skale (STAI–S i STAI–T). Svaka se sastoji od
po 20 ajtema. STAI–S skala koristi se za mjerenje anksioznosti kao stanja, dok je STAI–T
skala u upotrebi za mjerenje anksioznosti kao crte ličnosti. Za potrebe ovog istraživanja
koristila se skala STAI-S.
Prema autorima instrumenta, stanje anksioznosti odnosi se na "tranzitorno emocionalno
stanje ili stanje ljudskog organizma koje je okarakterisano subjektivnim, svjesno
percipiranim osjećajima tenzije i strepnje da bi se nešto loše moglo dogoditi, i povišenom
aktivnošću autonomnog nervnog sistema" (Spielberg et. al., prema Sesti: 2000).
Generalna upotreba ovog instrumenta odnosi se na to da je namijenjen psihološkim
istraživanjima mentalnog zdravlja uopšte, potom u kliničkoj dijagnostici, kao i prilikom
diferenciranja stanja anksioznosti od depresivnih stanja. Rezultati na STAI skali
interpretiraju se direktno tj. visoki bodovni rezultati označavaju viši intenzitet anksioznosti,
dok niži rezultati, obratno, ukazuju na niži intenzitet anksioznosti. Rezultati se kreću u
opsegu od 20 do 80 bodova.
Norme za našu populaciju nisu utvrđene (Popov: 2004).
Pouzdanost instrumenta je računata test - retest metodom i bilježi sljedeće rezultate: STAI-
S = .33 i STAI-T = .695. Skala pokazuje visoku internu konzistentnost (a koeficijent za
STAI-S = 0.93, za STAI-T = .90). Konstruktna, konkurentna i kriterijska validnost je više
puta provjeravana (Spielberg et. al., prema Sesti: 2000).
4.7. Statistička evidencija i obrada podataka
Podaci dobijeni ovim istraživanjem predočeni su u vidu tabela i dijagrama. Obrada
podataka obavila se upotrebom kompjuterskog programa "Statistički paket za socijalne
nauke" (SPSS).
V
- REZULTATI ISTRAŽIVANJA –
Da bi se rezultati istraživanja predočili u preglednijem obliku ovaj dio istraživanja
podijeljen je u pet dijelova:
5.1. Distribucija rezultata
5.2. Prikaz nekih od osnovnih socio – demografskih odlika ispitanika
5.3. Uticaj sprovedenih vidova tretmana na intenzitet anksioznosti kao stanja
5.4. Uticaj socio – demografskih odlika ispitanika na efekte tretmana
5.5. Ajtem analiza
5.1. Distribucija rezultata
Tabela br. 1 - Deskriptivne vrijednosti rezultata testa na STAI-S skali
STAI-S
Aritmetička sredina 66,34
Standardna devijacija 5,041
Asimetrija -,228
Spljoštenost -,467
807570656055
TEST
15
12
9
6
3
0
Frek
venc
ija
Dijagram br. 1 - Distribucija rezultata testa na STAI-S skali
Tabela br. 2 - Deskriptivne vrijednosti rezultata retesta na STAI-S skali
Retest STAI-S
Aritmetička sredina 45,49
Standardna devijacija 7,085
Asimetrija -,047
Spljoštenost -,431
60504030
RETEST
14
12
10
8
6
4
2
0
Frek
venc
ija
Dijagram br. 2 - Distribucija rezultata retesta na STAI-S skali
Tabela br. 3 - Testiranje normalnih distribucija
STAI-S Retest STAI-S
Kolmogorov-Smirnov Z ,704 ,786
p ,704 ,567
Distribucija rezultata na testu i retestu na STAI-S skali se statistički značajno ne razlikuje
od normalne raspodjele.
5.2. Prikaz nekih od osnovnih socio – demografskih odlika ispitanika
Osnovni socio – demografski podaci o klijentima koji sačinjavaju uzorak ovog istraživanja
odnose se na sljedeće kategorije: starosnu dob ispitanika, njihov spol, stepen obrazovanja,
bračni status, te da li su zaposleni ili pak nisu. Podaci su predočeni u vidu tabela koje
slijede.
Tabela br. 4 – Broj ispitanika u odnosu na starosnu dob
STAROSNA DOB Frekvencija Procenat
24-30 33 41,2
31-40 23 28,8
41-50 16 20,0
51-57 8 10,0
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 5 – Broj ispitanika u odnosu na spol
SPOL Frekvencija Procenat
Muški 37 46,2
Ženski 43 53,8
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 6 - Broj ispitanika u odnosu na stepen obrazovanja
STEPEN OBRAZOVANJA Frekvencija Procenat
Student 7 8,8
Srednja stručna sprema 37 46,2
Viša i visoka stručna sprema 36 45,0
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 7 - Broj ispitanika u odnosu na bračni status
BRAČNI STATUS Frekvencija Procenat
Neudata/neoženjen 20 25,0
U braku 47 58,8
Udovac/udovica 3 3,7
Rastavljeni 10 12,5
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 8 – Broj ispitanika u odnosu na zaposlenost
ZAPOSLENOST Frekvencija Procenat
Da 66 82,5
Ne 14 17,5
Ukupno 80 100,0
5.3. Uticaj sprovedenih vidova tretmana na intenzitet anksioznosti kao stanja
Tabela br. 9 - Broj ispitanika u odnosu na tip poremećaja i sprovedeni tretman
20 20 40
25,0% 25,0% 50,0%
20 20 40
25,0% 25,0% 50,0%
40 40 80
50,0% 50,0% 100,0%
Broj
Procenat
Broj
Procenat
Broj
Procenat
Panični poremećaj
Generaliziranianksiozniporemećaj
TIP POREMEĆAJA
Ukupno
AT/Suport/Tranex Tranex
TRETMAN
Ukupno
U tabeli br. 9 dat je prikaz raspodjele ispitanika kako u odnosu na tip anksioznog
poremećaja od kojeg su oboljeli (generalizirani anksiozni poremećaj ili panični poremećaj),
tako i u odnosu na sprovedeni terapijski pristup. Tretman se odnosio ili na sprovođenje
autogenog treninga uz suportivnu psihoterapiju i uz ordiniranje Tranex-a, ili pak na
ordiniranje isključivo medikamentozne terapije tj. Tranex-a.
Tabela br. 10 - Testiranje statističke značajnosti razlike rezultata testa i retesta na STAI-S skali uodnosu na sprovedeni tretman i tip anksioznog poremećaja
Suma
kvadrata df
Prosječna suma
kvadrata F p
test/retest 17388,900 1 17388,900 509,978 ,000
test/retest * TIP POREMEĆAJA 16,900 1 16,900 ,496 ,484
test/retest * TRETMAN 532,900 1 532,900 15,629 ,000
test/retest * TIP POREMEĆAJA * TRETMAN 16,900 1 16,900 ,496 ,484
Pogreška 2591,400 76 34,097
Postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata između testa i retesta na STAI-S
skali.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
Arit
met
ička
sre
dina
Dijagram br. 3 - Prosječni rezultati ispitanika na testu i retestu na STAI-S skali
Kao posljedica sprovođenja oba vida tretmana kod ispitanika je došlo do statistički
značajnog smanjenja inzenziteta anksioznosti kao stanja.
Intenzitet anksioznosti kao stanja kod ispitanika umanjio se za prosječno 31,43%.
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata na testu i retestu na STAI-S skali
između ispitanika koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja i onih koji pate od
paničnog poremećaja.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
Arit
met
ička
sre
dina
Generaliziranianksiozni poremećaj
Panični poremećajTIP POREMEĆAJA
Dijagram br. 4 - Prosječni rezultati ispitanika na testu i retestu na STAI-S skaliu odnosu na tip poremećaja
Nakon sprovođenja oba vida tretmana intenzitet anksioznosti kao stanja prosječno je opao
u podjednakoj mjeri kod ispitanika kojima je dijagnosticiran generalizirani anksiozni
poremećaj i kod ispitanika kojima je dijagnosticiran panični poremećaj.
Ipak, uočava se da je skor na testu na STAI-S skali kod oboljelih od paničnog poremećaja
veći no kod onih koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja i to za, u prosjeku,
2,35 %. Na rezultatima retesta na STAI-S skali ova razlika je znatno manja tj. ispitanici sa
paničnim poremećajem postigli su ukupan skor za prosječno 0,61% viši u odnosu na
ispitanike s generaliziranim anksioznim poremećajem.
Tabela br. 11 - Testiranje statističke značajnosti razlike u rezultatima testa i retesta na skali STAI-Sizmeđu ispitanika sa generaliziranim anksioznim poremećajem i ispitanika sa paničnim poremećajem
Zavisne varijable Suma kvadrata df
Prosječna
suma kvadrata F p
TIP POREMEĆAJA STAI-S test 49,613 1 49,613 1,976 ,164
STAI-S retest 1,513 1 1,513 ,030 ,863
Pogreška STAI-S test 1958,275 78 25,106
STAI-S retest 3964,475 78 50,827
Ukupno STAI-S test 2007,888 79
STAI-S retest 3965,988 79
I prilikom testa i prilikom retesta na STAI-S skali nije postojala statitički značajna razlika u
intenzitetu anksioznosti kao stanja između ispitanika kojima je dijagnosticiran panični
poremećaj i ispitanika kojima je dijagnosticiran generalizirani anksiozni poremećaj.
Postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata tokom testa i retesta na STAI-S
skali u odnosu na vrstu tremana koji je sproveden.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
TranexAT/Suport/TranexTRETMAN
Dijagram br. 5 - Prosječni rezultati ispitanika na testu i retestu na STAI-S skaliu odnosu na vrstu sprovedenog tretmana
Opadanje intenziteta anksioznosti kao stanja kod ispitanika nije se pokazalo podjednakim u
odnosu na sprovedenu vrstu tretmana. Kod ispitanika tretiranih AT-om uz suportivnu
terapiju i uz ordiniran Tranex intenzitet anksioznosti kao stanja je u prosjeku opao za 36,24
%, dok je kod onih tretiranih isključivo Tranex-om isti opao u prosjeku za 26,43 %.
Uočava se i da je grupa ispitanika tretirana odabranim multidimenzionalnim pristupom na
testu na STAI-S skali pokazala rezultate za prosječno 3,73 % veće u odnosu na ispitanike
tretirane isključivo odabranim psihofarmakom. S druge strane, na retestu na STAI-S skali
ispitanici tretirani AT-om uz suportivnu psihoterapiju i ordinirani Tranex pokazali su
rezultate za prosječno 9,98 % niže u odnosu na grupu ispitanika tretiranih isključivo
Tranex-om.
Ne postoji statistički značajna razlika u profilu djelovanja tretmana odabranim
psihofarmakom i tretmana u vidu odabranog multidimenzionalnog pristupa kod ispitanika
sa dijagnosticiranim generaliziranim anksioznim poremećajem i ispitanika sa
dijagnosticiranim paničnim poremećajem
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
TranexAT/Suport/TranexTRETMAN
Dijagram br. 6 - Prosječni rezultati ispitanika s paničnim poremećajem natestu i retestu na STAI-S skali u odnosu na sprovedeni tip tretmana
Kao posljedica sprovođenja oba vida tretmana došlo je do opadanja intenziteta anksioznosti
kao stanja, s tim da je psihoterapija AT-om uz suportivni tretman i ordinirani Tranex u
većoj mjeri djelovala na opadanje anksioznosti kao stanja kod ispitanika, nego tretman
sproveden isključivo orniniranjem Tranex-a.
Iako je na testu na skali STAI-S grupa ispitanika tretirana u okviru gore navedenog
multidimenzionalnog modela postigla u prosjeku više rezultate tj. ispoljila stepen
anksioznosti viši za prosječno 4,44% u odnosu na grupu ispitanika tretiranih isključivo
Tranex-om, nakon sprovođenja terapije grupa ispitanika tretitana u okviru
multidimenzionalnog pristupa pokazala je u prosjeku niži stepen anksioznosti kao stanja za
11,47 % u odnosu na ispitanike tretirane Tranex-om. Ovo upućuje na to da bi razlika
između ovih grupa mogla biti i veća da su u samom početku grupe bile izjednačene po
stepenu anksioznosti.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
TranexAT/Suport/TranexTRETMAN
Dijagram br. 7 - Prosječni rezultati ispitanika s generaliziranim anksioznimporemećajem na testu i retestu na STAI-S skali u odnosu na sprovedeni tip
tretmana
I kod klijenata koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja, kao i onih koji pate od
paničnog poremećaja slično je djelovanje dva odabrana tipa terapije. Iako su rezultati na
testu na STAI-S skali kod klijenata tretiranh odabranim multidimenzionalnim pristupom
ukazali na to da je stepen anksioznosti kod njih bio prosječno za 3,00 % viši u odnosu na
ispitanike tretirane isključivo odabranim psihofarmakom, rezultati retesta na STAI-S skali
pokazali su da je intenzitet anksioznosti kao stanja kod klijenata tretiranih u skladu s
odabranim multidimenzionalnim smjernicama opao u većoj mjeri nego kod onih kojima je
ordiniran samo medikament (Tranex) i to za prosječno 8,45%.
Odnosno, tretman AT-om uz suportivnu psihoterapiju i uz ordiniranje Tranex-a dovodi do
većeg smanjenja intenziteta anksiozonosti kao stanja u odnosu na tretman isključivo
Tranex-om i kod oboljelih od generaliziranog anksioznog poremećaja. Ovo se pokazalo
takvim iako su inicijalno veći rezultati na STAI-S skali, dakle povišen stepen anksioznosti
kao stanja, u prosjeku registrovani u onoj grupi ispitanika u kojoj se sprovodila
psihoterapija uz ordiniranje psihofarmaka.
5.4. Uticaj socio – demografskih odlika ispitanika na efekte tretmana
Obzirom na strukturu uzorka, a kako bi se obavile statističke analize u odnosu na neke od
osnovnih socio – demografskih odlika ispitanika istraživanja, ukazalo se neophodnim
učiniti rekodiranje pojedinih kategorija. Ovo se odnosi na stepen obrazovanja, na bračni
status i starosnu dob ispitanika. Prikaz načina rekodiranja daje se u vidu Tabele br. 12,
Tabele br. 13 i Tabele br. 14.
Tabela br. 12 - Broj ispitanika u odnosu na starosnu dob (rekodirano)
STAROSNA DOB
(rekodirano)
Frekvencija Procenat
24-30 33 41,2
31-40 23 28,8
41-57 24 30,0
Ukupno 80 100,0
Tabela br.13 – Broj ispitanika u odnosu na stepen obrazovanja (rekodirano)
STEPEN OBRAZOVANJA
(rekodirano)
Frekvencija Procenat
Studenti i srednja stručna sprema 44 55,0
Viša i visoka stručna sprema 36 45,0
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 14 – Broj ispitanika u odnosu na bračni status (rekodirano)
BRAČNI STATUS
(rekodirano)
Frekvencija Procenat
Neudata/ Neoženjen 33 41,2
U braku 47 58,8
Ukupno 80 100,0
Tabela br. 15 - Testiranje statističke značajnosti razlike rezultata testa i retesta na STAI-S skali uodnosu na starosnu dob ispitanika, tip poremećaja i sprovedeni tretman
Suma
kvadrata df
Prosječna
suma kvadrata F p
test/retest * obrazovanje (rekodirano) 3,643 1 3,643 ,099 ,754
test/retest * bračni status (rekodirano) ,602 1 ,602 ,016 ,899
test/retest * ZAPOSLENOST 100,980 1 100,980 2,751 ,013
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata između testa i retesta na STAI-S
skali između ispitanika s različitim stepenom obrazovanja.
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata između testa i retesta na STAI-S
skali između ispitanika različitog bračnog statusa.
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata između testa i retesta na STAI-S
skali između ispitanika u odnosu na to da li su isti zaposleni ili nisu.
Tabela br. 16 - Testiranje statističke značajnosti razlike rezultata testa i retesta na STAI-s skali uodnosu na starosnu dob ispitanika, tip poremećaja i sprovedeni vid tretmana
Suma
kvadrata
df
Prosječna
suma
kvadrata
F p
test/retest * starosna dob (rekodirano) 361,603 2 180,802 5,937 ,004
test/retest *starosna dob (rekodirano) * TIP POREMEĆAJA 42,827 2 21,413 ,703 ,499
test/retest * starosna dob (rekodirano) * TRETMAN 175,794 2 87,897 2,886 ,063
test/retest * starosna dob (rekodirano) * TIP POREMEĆAJA *
TRETMAN
26,382 2 13,191 ,433 ,650
Pogreška 2070,791 68 30,453
Postoji značajna statistička razlika u promjeni rezultata prilikom testa i retesta na STAI-S
skali između ispitanika u odnosu na njihovu starosnu dob.
RSTAISTAI
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
41-5731-4024-30
STAROSNA DOB.rec
Dijagram br. 8 - Prosječni rezultati ispitanika na STAI skali na testu i retestu uodnosu na starosnu dob
Nakon sprovođenja tretmana nije došlo do ravnomjernog opadanja intenziteta anksioznosti
kao stanja kod ispitanika različite starosne dobi. Kod ispitanika koji pripadaju najmlađoj
uzrasnoj skupini, tj. od 24 do 30 godina starosti, intenzitet anksioznosti kao stanja u
prosjeku je opao u najvišem stepenu iako se prilikom testa na STAI-S skali prosječan
intenzitet anksioznosti kod ove uzrasne skupine pokazao povišenim u odnosu na druge
dvije grupe ispitanika. Isto tako, uočava se da je na retestu na STAI-S skali najmlađa grupa
ispitanika postigla najniže rezultate.
Intenzitet anksioznosti kao stanja je kod uzrasne grupe od 24 do 30 godina starosti opao za
prosječno 34,72 %, kod uzrasne grupe od 31 do 40 godina za prosječno 32,32 %, a kod
najstarije uzrasne grupe tj. one od 41 do 57 godina u najmanjoj mjeri tj. u prosjeku za 25,91
%.
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata prilikom testa i retesta na STAI-
S skali između ispitanika u odnosu na njihovu starosnu dob i tip poremećaja.
Ne postoji značajna statistička razlika u promjeni rezultata prilikom testa i retesta na STAI-
S skali između ispitanika u odnosu na starosnu dob i vrstu sprovedenog tretmana. Ipak,
obzirom da je ovaj rezultat na granici (p=0.063) ovo nas je podstaklo da i ove rezultate
prikažemo dijagramima.
RETESTTEST
70
60
50
40
Arit
met
ička
sre
dina
41-5731-4024-30
STAROSNA DOB.rec
Dijagram br. 9 - Prosječni rezultati ispitanika tretiranih multidimenzionalnimpristupom (AT/Suport/Tranex) na testu i retestu na STAI-S skali u odnosu na
starosnu dob
Kod najmlađe grupe ispitanika, one starosne dobi od 24 do 30 godina, tretman AT-om uz
suportivnu psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do sniženja intenziteta anksioznosti
kao stanja za u prosjeku 41,16 %.
Kod grupe ispitanika starosne dobi od 31 do 40 godina tretman sprovođenjem AT-a uz
suportivnu psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do umanjenja intenziteta
anksioznosti kao stanja za u prosjeku 37,89 %.
Kod ispitanika starosne dobi od 41 do godina starosti tretman AT-om uz suportivnu
psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do opadanja intenziteta anksioznosti kao stanja
za u prosjeku 27,20 %.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
Arit
met
ička
sre
dina
41-5731-4024-30
STAROSNA DOB.rec
Dijagram br. 10 - Prosječni rezultati ispitanika tretiranih isključivopsihofarmakom (Tranex) na testu i retestu na STAI-S skali u odnosu na
starosnu dob
Kod najmlađe grupe ispitanika, one starosne dobi od 24 do 30 godina, tretman
proveden isključivo ordiniranjem Tranex-a doveo je do opadanja anksioznosti kao
stanja za prosječno 29,61 %.
Kod grupe ispitanika starosne dobi od 31 do 40 godina tretman proveden isključivo
ordiniranjem Tranex-a doveo je do opadanja anksioznosti kao stanja za prosječno 21,44
%.
Kod ispitanika starosne dobi od 41 do godina starosti tretman proveden isključivo
ordiniranjem Tranex-a doveo je do opadanja anksioznosti kao stanja za prosječno 24,83
%.
Ne postoji statistički značajna razlika u profilu djelovanja tretmana odabranim
psihofarmakom i tretmana u vidu sprovedenog odabranog multidimenzionalnog pristupa
kod ispitanika sa dijagnosticiranim paničnim poremećajem i onih sa dijagnosticiranim
generaliziranim anksioznim poremećajem u odnosu na starosnu dob.
Tabela br. 17 - Testiranje statističke značajnosti razlike rezultata testa i retesta na STAI-S skali uodnosu na spol, tip poremećaja i tretman
Suma
kvadrata
df
Prosječna
suma
kvadrata
F p
test/retest * SPOL 75,336 1 75,336 2,348 ,130
test/retest * TIP POREMEĆAJA * SPOL 173,461 1 173,461 5,406 ,023
test/retest * TRETMAN * SPOL 25,012 1 25,012 ,780 ,380
test/retest * TIP POREMEĆAJA* TRETMAN * SPOL 13,340 1 13,340 ,416 ,521
Pogreška 2310,046 72 32,084
Ne postoji statistčki značajna razlika u promjeni intenziteta anksioznosti kao stanja tokom
testa i retesta na skali STAI-S između ispitanika muškog spola i ispitanika ženskog spola.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
Arit
met
ička
sre
dina
ŽenskiMuški
SPOL
Dijagram br. 11 - Prosječni rezultati ispitanika na testu i retestu na STAI-S skaliu odnosu na spol
Kod ispitanika oba spola u prosjeku je došlo do podjednakog smanjenja intenziteta
anksioznosti kao stanja. Kod ispitanika muškog spola isti je opao prosječno za 29,78%, a
kod ispitanika ženskog spola u prosjeku za 32,78%.
Postoji statistički značajna razlika u promjeni rezultata između testa i retesta na skali STAI-
S između ispitanika muškog spola i ispitanika ženskog spola u odnosu na tip poremećaja
koji je dijagnosticiran.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
ŽenskiMuški
SPOL
Dijagram br. 12 - Prosječni rezultati ispitanika s paničnim poremećajem natestu i retestu na STAI-S skali u odnosu na spol
Nakon sprovođenja tretmana u grupi ispitanika koji pate od paničnog poremećaja intenzitet
anksioznosti kao stanja opao je u prosjeku podjednako kod oba spola i to kod ispitanika
muškog spola za prosječno 33,50%, a ispitanika ženskog spola u prosjeku za 30.71%.
RETESTTEST
70
65
60
55
50
45
40
Arit
met
ička
sre
dina
ŽenskiMuški
SPOL
Dijagram br. 13 - Prosječni rezultati ispitanika s generaliziranim anksioznimporemećajem na testu i retestu na STAI-S skali u odnosu na spol
Nakon sprovođenja tretmana u grupi ispitanika koji pate od generaliziranog anksioznog
poremećaja intenzitet anksioznosti kao stanja nije u prosjeku opao u podjednakoj mjeri kod
osoba muškog i osoba ženskog spola. Pad anksioznosti pokazao se statistički signifikantno
većim kod osoba ženskog spola iako su iste prilikom testa na STAI-S skali ispoljile viši
stepen anksioznosti u odnosu na osobe muškog spola i to u prosjeku za 7.15%.
Pad intenziteta anksioznosti kao stanja kod ispitanika ženskog spola koji pate od
generaliziranog anksioznog poremećaja u prosjeku iznosi 34,78%, dok kod ispitanika
muškog spola isti iznosi u prosjeku 25,62 %.
Ne postoji statistički značajna razlika u promjeni intenziteta anksioznosti kao stanja kod
ispitanika muškog i ispitanika ženskog spola s obzirom na vrstu sprovedenog tretmana.
Ne postoji statistički značajna razlika u profilu djelovanja vrste sprovedenog tretmana kod
ispitanika muškog i ispitanika ženskog spola sa dijagnosticiranim generaliziranim
anksioznim poremećajem i dijagnosticiranim paničnim poremećajem.
Tabela br. 18 - Broj ispitanika s generaliziranim anksioznim poremećajem uodnosu na spol i starosnu dob
9 4 6 1947,4% 21,1% 31,6% 100,0%
10 4 7 2147,6% 19,0% 33,3% 100,0%
19 8 13 4047,5% 20,0% 32,5% 100,0%
BrojProcenatBrojProcenatBrojProcenat
Muški
Ženski
SPOL
Ukupno
24-30 31-40 41-57STAROSNA DOB (rekodirano)
Ukupno
Tabela br. 19 - Testiranje statističke značajnosti razlike u broju ispitanika i ispitanicarazličite starosne dobi koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja
Vrijednost df p
Hi kvadrat ,030 2 ,985
N 40
U grupi ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznog poremećaja nema statistički
značajne razlike u broju ispitanika u odnosu na spol i starosnu dob.
Tabela br. 20 - Broj ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznogporemećaja u odnosu na spol i bračni status
6 13 1931,6% 68,4% 100,0%
7 14 2133,3% 66,7% 100,0%
13 27 4032,5% 67,5% 100,0%
BrojProcenatBrojProcenatBrojProcenat
Muški
Ženski
SPOL
Ukupno
Neudata/Neoženjen U braku
BRAČNI STATUS (rekodirano)
Ukupno
Tabela br. 21 - Testiranje statističke značajnosti razlike u broju ispitanika i ispitanica različitog bračnogstatusa koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja
Vrijednost df p
Hi kvadrat ,014 1 ,906
N 40
U grupi ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznog poremećaja nema statistički
značajne razlike u broju ispitanika u odnosu na spol i bračni status.
Tabela br. 22 - Broj i spol ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznogporemećaja u odnosu na stepen obrazovanja
12 7 1963,2% 36,8% 100,0%
17 4 2181,0% 19,0% 100,0%
29 11 4072,5% 27,5% 100,0%
BrojProcenatBrojProcenatBrojProcenat
Muški
Ženski
SPOL
Ukupno
Studenti i srednjastručna sprema
Viša i visokastručna sprema
STEPEN OBRAZOVANJA (rekodirano)
Ukupno
Tabela br. 23 - Testiranje statističke značajnosti razlike u broju ispitanika i ispitanica različitog stepenaobrazovanja koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja
Vrijednost df p
Hi kvadrat 1,584 1 ,208
N 40
U grupi ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznog poremećaja nema statistički
značajne razlike u broju ispitanika u odnosu na spol i stepen obrazovanja.
Tabela br. 24 - Broj ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznogporemećaja u odnosu na spol i zaposlenost
16 3 1984,2% 15,8% 100,0%
18 3 2185,7% 14,3% 100,0%
34 6 4085,0% 15,0% 100,0%
BrojProcenatBrojProcenatBrojProcenat
Muški
Ženski
SPOL
Ukupno
Da NeZAPOSLENOST
Ukupno
Tabela br. 25 - Testiranje statističke značajnosti razlike u broju ispitanika i ispitanica koji pate odgeneraliziranog anksioznog poiremećaja u odnosu na zaposlenost
Vrijednost df p
Hi kvadrat ,018 1 ,894
N 40
U grupi ispitanika oboljelih od generaliziranog anksioznog poremećaja nema statistički
značajne razlike u broju ispitanika u odnosu na spol i zaposlenost.
5.5. Ajtem analiza nekih od osnovnih rezultata testa i retesta na STAI-S skali
2019181716151413121110987654321
TEST
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
3,0
2,9
Arit
met
ička
sre
dina
Dijagram br. 15 - Prosječne vrijednosti ajtema na testu na STAI-S skali
Uočavamo da su prilikom testa na STAI-S skali na ajteme koji su označeni brojčanim
vrijednostima 1, 19 i 20 ispitanici u prosjeku postigli povišene bodovne vrijednosti u
odnosu na prosječne vrijednosti na preostalim ajtemima skale.
Dakle, na testu na STAI-S skali ispitanici su, u prosjeku, ispoljili osobito nizak subjektivni
osjećaj:
smirenosti (ajtem 1 – osjećam se smireno)
staloženosti (ajtem 19 – osjećam se staloženo)
prijatnosti (ajtem 20 – osjećam se prijatno).
2019181716151413121110987654321
RETEST
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
2,0
Arit
met
ičke
sre
dine
Dijagram br. 16 - Prosječne vrijednosti ajtema na retestu na STAI-S skali
Uočavamo da su prilikom retesta na STAI-S skali na sve ajteme od strane ispitanika u
prosjeku dobijene bodovno niže vrijednosti u odnosu na prosječne rezultate koje su postigli
na testu.
Dakle, nakon sprovedenog tretmana, intenzitet anksioznosti kao stanja kod ispitanika je u
prosjeku opao i to razmatrano u odnosu na sve pojedinačne ajteme STAI-S skale.
Ipak, potrebno je izdvojiti prosječan rezultat koji su ispitanici postigli na retestu u odnosu
na ajtem označen brojčanom vrijednošću 7. Prosječna bodovna vrijednost istog prilikom
retesta gotovo da nije pokazala pad u odnosu na prosječnu vrijednost dobijenu na testu.
Dakle, nakon sprovedenog tretmana kod ispitanika se, u prosjeku, nije osobito umanjio
subjektivni osjećaj brige zbog mogućih nevolja (ajtem 7 – brinem zbog mogućih nevolja).
2019181716151413121110987654321
RETEST
3
2,8
2,6
2,4
2,2
2
1,8
Arit
met
ička
sre
dina
TranexAT/Suport/TranexTRETMAN
Dijagram br. 17 - Prosječne vrijednosti ajtema na retestu na STAI-S skali uodnosu na sprovedeni vid tretmana
Oba vida sprovedene terapije kod ispitanika rezultirale su u prosjeku sličnim profilom
sniženja prosječnih bodovnih vrijednosti odgovora na ajteme na retestu na STAI-S skali.
Izuzetak od gore navedenog pokazuje se u odnosu na ajteme označene brojčanom
vrijednošću 7 i 18.
Dakle, tretman ispitanika sproveden AT-om uz suportivnu psihoterapiju i uz ordinirani
Tranex, u odnosu na tretman isključivo ordiniranim Tranex-om, pokazao je u prosjeku
evidentno efikasnije rezultate u umanjenju subjektivnog osjećaja:
brige zbog mogućih nevolja (ajtem 7 – brinem zbog mogućih nevolja)
zbunjenosti (ajtem 18 – osjećam se zbunjeno)
VI
- DISKUSIJA –
6.1. Osvrt o načinu selekcioniranja uzorka i o odabiru tretmana koji se sprovodio
Ispitanici koji sačinjavaju uzorak ovog istraživanja pate od neurotskog poremećaja iz
kategorije anksioznih poremećaja, i to paničnog poremećaja ili pak generaliziranog
anksioznog poremećaja. Za ispitivanje efikasnosti tretmana (psihoterapijskog AT-om uz
suportivnu psihoterapiju i uz ordiniranje Tranex-a, ili isključivo ordiniranjem Tranex-a)
ovako oboljele populacije odlučili smo se prevashodno zato što epidemiloške studije
upućuju na to da su ona veoma česta. Npr. "individualni neurotski simptomi veoma česti pa
se tako tvrdi da u opštoj populaciji Njujorka na svakih 1000 stanovnika ima 815 koji
ispoljavaju ove simptome. Procjene učestalosti "minor" neurotskih poremećaja pokazuju
vrlo velike varijacije. Životna prevalencija u danskom pregledu iznosi 18/1000 za
muškarce i 27/1000 za žene ili u švedskom pregledu 79/1000 muških i 165/1000 ženskih
pacijenata" (Logo et. al.: 1999). Precizni epidemiološki podaci o učestalosti ovih
poremećaja na našem podneblju nisu utvrđeni, no iz praktičnog rada s oboljelima da se
zaključiti da su ovi poremećaji česti i u našoj populaciji.
Indikacije za sprovođenje a) AT-a, suportivne uz medikamentoznu terapiju Tranex-om ili
b) samo medikamentozne terapije Tranex-om, u slučaju navedenih tipova anksioznog
poremećaja, ne isključuju sprovođenje ovih vidova tretmana kako u odnosu na tip
poremećaja, tako i u odnosu na različitost socio – demografskih odlika klijenata. Stoga se
odabir određenog tretmana sprovodio prevashodno uzimajući u obzir stepen motivacije
klijenta za isti, a koji se procjenjivao već prilikom psihijatrijskog intervjua. Ovo se
procjenjivalo tako što se obraćala posebna pažnja na klijentovu spremnost da se, uz
terapeutovu pomoć, može konfrontirati s neadekvatnim tipom ponašanja u svakodnevnici,
te da tokom sprovođenja psihoterapijskog tretmana posjeduje kapacitet da ih mijenja. Isto
tako, stepen motivacije za aktivno zalaganje u cilju poboljšanja vlastitog psihičkog stanja
jasno se ogledao i u tome kako je klijent reagovao na činjenicu da je bio upoznat s
neophodnošću da, barem tokom prvih nekoliko mjeseci, samostalno i svakodnevno
sprovodi AT. Klijent s ovim biva upoznat već tokom psihijatrijskog intervjua.
Objema grupama ispitanika je ordiniran isti medikament, psihofarmak iz grupe
benzodijazepina – Tranex. Kod ispitanika kod kojih su se odlučili sprovoditi i navedeni
psihoterapijski tretmani ovo je učinjeno stoga što dejstvom ordiniranog psihofarmaka isti
biva opušteniji u svakodnevnom funkcionisanju, kao i zato što kao takav tokom seanse
lakše i brže ovladava materijalom koji se obrađuje.
Procjena efikasnosti odabranih vidova terapije odnosila se na period od 5 mjeseci, a od
početka sprovođenja iste. Ovim se željelo dati vremena da se ustabile dosegnute promjene
psihičkog statusa klijenata. Isto tako vršena je evaluacija stanja stepena anksioznosti prije
no što je započet tretman, kao i nakon pet mjeseci sprovođenja istog.
6.2. Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na uticaj sprovedenog vida tretmana
na intenzitet anksioznosti kao stanja
Rezultati istraživanja pokazali su da su oba tipa tretmana koji su se sprovodili, tj. i tretman
AT-om uz suportivnu psihoterapiju i uz ordinirani Tranex, kao i tretman isključivo
ordiniranjem Tranex-a, doveli do statistički značajnog opadanja anksioznosti kao stanja.
Ovo se pokazalo takvim kako kod ispitanika kod kojih je dijagnosticiran generalizirani
anksiozni poremećaj, tako i kod onih kod kojih je uspostavljena dijagnoza paničnog
poremećaja. Efekat se ogleda u tome što je nakon pet mjeseci sprovođenja tretmana
intenzitet anksioznosti kao stanja kod ispitanika, mjeren na STAI-S skali, opao u prosjeku
za 31,43%.
Ovaj podatak pokazuje da se primjenom oba vida tretmana ostvarilo klinički značajno
poboljšanje. Napomenut ćemo da klinička značajnost podrazumijeva "zaključivanje o
važnosti postignutih efekata za klijenta u njegovom svakodnevnom životu ili u odnosu na
neki kriterijum" (Jacobson i Turax: 1991, prema Popov: 2004). U ovom istraživanju mi
smo se opredijelili za kriterijum po kom je klinički značajna promjena postignuta ukliko
rezultati retesta načinjeni na STAI-S skali pokažu statistički značajno poboljšanje kod
ispitanika u odnosu na iste dobijene prilikom testa na istom instrumentu. Tako se uočava da
je kod ispitanika dosegnut statistički značajan prosječan pad intenziteta anksioznosti kao
stanja i to za gotovo trećinu u odnosu na intenzitet istog prije no što je tretman započet.
Ovaj podatak ukazuje na to u kojoj su mjeri, u prosjeku, ublažene glavne tegobe ovim
klijentima. Nepotrebno je naglašavati do koje se mjere reducirala simptomatologija
provocirana povišenim osjećanjima anksioznost u slučaju ovih poremećaja.
Rezultati istraživanja pokazali su da u tretmanu navedenih tipova anksioznog poremećaja
postoji podjednako statistički signifikantna razlika u postignutim efektima u odnosu na to
da li se isti provodio AT-om uz suportivnu psihoterapiju i uz ordinirani Tranex, ili pak
isključivo ordiniranjem Tranex-a.
Kod grupe ispitanika tretirane AT-om uz suportivnu psihoterapiju i uz ordinirani
Tranex intenzitet anksioznosti kao stanja umanjio se u prosjeku za 36,24%.
Kod grupe ispitanika tretirane isključivo ordiniranjem Tranex-a intenzitet
anksioznosti kao stanja umanjio se u prosjeku za 26,43%.
Ovaj podatak, s kliničkog stanovišta, jasno ukazuje na to da tretman osoba koje pate od
navedenih tipova anskioznog poremećaja, ukoliko se sprovodi AT-om uz suportivnu
psihoterapiju i uz ordiniranje Tranex-a, znatno efikasnije utiče na ublažavanje i povlačenje
psihopatološke simptomatologije nego tretman isključivo ordiniranjem Tranex-a. Drugim
riječima, sprovedeni vid psihoterapijskog tretmana rezultirao je klinički značajnim
poboljšanjem kod ispitanika koji su bili podvrgnuti i psihoterapijskim tretmanima, a u
odnosu na psihoterapijski netretiranu grupu ispitanika. Posljedično tome, ovaj rezultat
istraživanja pokazuje da psihoterapijski tretman AT-om uz suportivne intervencije i uz
ordiniranje navedenog farmaka u signifikatno većoj mjeri omogućava klijentima da se
efikasnije uključe u svakodnevni život, u odnosu na terapiju sprovedenu isključivo
ordiniranjem pomenutog medikamenta.
Ovaj rezultat sprovedenog istraživanja spada u domen jednog od osnovnih pitanja u oblasti
istraživačkog rada, a koji se bavi procjenom efikasnosti sprovođenja psihoterapijskog
tretmana (Hašimbegović: 1990; Milenković:1997). To pitanje se može uobličiti na sljedeći
način: "Da li je sprovođenje psihoterapijskog tretmana efikasno?"
H.J.Eysenck 1952. godine je publicirao članak "The Effects of Psychotherapy: An
Evaluation" u časopisu "Journal of Consulting Psychology". Ovaj autor iznio je niz
činjenica kojima je nastojao potkrijepiti krajnje negativan stav o efikasnosti sprovođenja
psihoterapijskog tretmana kod klijenata iz dijagnostičke kategorije neurotskih poremećaja.
Sprovođenje psihoterapijskog tretmana Eysenck je predočio kao postupak kojim se ne
postižu ništa značajnije promjene kod ovih osoba nego što bi se iste zbivale u odnosu na
njihovo spontano životno iskustvo. Drugim riječima, Eysenck je tvrdio da ne postoji
nikakva značajna razlika u stepenu poboljšanja psihičkog statusa kod osoba sa
dijagnosticiranim neurotskim poremećajima bilo da se u sklopu njihovog tretmana provodi
psihoterapijski tretman, bilo da se isti u potpunosti izostavlja iz terapijske procedure.
Eysenckova tvrdnja podstakla je mnogobrojne istraživače da pokušaju ustanoviti
vjerodojstojnost iste. Tako su npr. na osnovu rezultata dvadesetpetogodišnjeg istraživanja
efikasnosti psihoterapije Luborsky, Singer i Luborsky 1975. godine publicirali rezultate
komparativnih studija. Došli su do podataka da većina psihoterapijskih postupaka dovodi
do značajnog poboljšanja kod klijenata podvrgnutih ovakvom tretmanu, nego kod klijenata
koji nisu bili podvrgnuti istom (Hašimbegović: 1990; Milenković: 1997). Među
najznačajnijim studijama iz ove oblasti svakako je ona koju su obavili Smith i Glass 1976.
godine. Poznata je i kao Grand Prix studija. Autori iste obavili su meta - studiju efekata
psihoterapije. Pregledali su sve objavljene radove, kao i disertacije, iz oblasti procjene
efikasnosti psihoterapijskog tretmana. Za konačnu analizu odabrali su 375 kontrolisanih
studija. Svaku studiju uzeli su kao element meta-analize, te je svaka studija kodirana kao
skup karakteristika. Prilikom ovog vodilo se računa o njihovom pojedinačnom udjelu u
veličini efekta tretmana. Njihov rad se sastojao iz složenog pristupa poređenja studija koje
su se međusobno razlikovale prema sprovedenim psihoterapijskim tehnikama, dizajnu
studije, načinu mjerenja, kao i karakteristikama terapeuta i pacijenata, itd. Autori su došli
do sljedećeg zaključka: "Prosječni klijent koji je učestvovao u terapiji bio je znatno bolji od
75% netretiranih pacjenata kontrolne grupe" (Hašimbegović: 1990; Milenković 1997).
Pomenuta istraživanja, kao i niz drugih koja su obavljena s ciljem procjene efikasnosti
psihoterapijskog tretmana, "pokazala su da je Eysenckov pesimistički stav u pogledu
uspješnosti psihoterapije, ipak neodrživ" (Hašimbegović: 1990). Istraživački rad u ovoj
oblasti se i dalje nastavlja. Tako i u naučno - istraživačkim radovima koji se odnose na ovu
temu, a svježijeg su datuma (Nietzel, Bernstein i Millich: 2001; Gavrilov – Jerković: 2003;
prema Popov: 2004) nalazimo isti zaključak. Naime, na osnovu meta – analitičkih studija o
efektima različitih psihoterapijeskih pravaca neki od značajnijih zaključaka odnose se na
sljedeće:
Sprovođenje psihoterapijskog tretmana je efikasno.
U poređenju s psihoterapijski netretiranim grupama ispitanika i placebo kontrolnim
grupama, klijenti iz grupa u kojima se sprovodi psihoterapijski tretman značajno
više napreduju.
U prosjeku 5-10% klijenata tokom sprovođenja psihoterapijskog tretmana nazaduje
u odnosu na inicijalno stanje, dok ih 15-25 % stagnira.
Među ispitivanim psihoterapijskim pravcima, u pogledu efikasnosti, nije nađena
značajna razlika.
Pozitivni efekti psihoterapijskog tretmana održavaju se i nakon završetka terapije
itd.
6.3. Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na uticaj razmatranih socio –
demografskih odlika ispitanika na efekte sprovedenog tretmana
Od socio – demografskih odlika ispitanika koje su razmatrane prilikom ovog istraživanja
(tj. spol, starosna dob, stepen obrazovanja, bračni status i zaposlenost ispitanika) pokazalo
se da stepen obrazovanja, bračni status i zaposlenost ne igraju značajnu ulogu u
dostignutim rezultatima tretmana tj. prosječnom padu intenziteta anksioznosti kao stanja.
Ovo se pokazalo takvim kako kod ispitanika kod kojih je dijagnosticiran generalizirani
anksiozni poremećaj, tako i kod onih kod kojih je uspostavljena dijagnoza paničnog
poremećaja. Rezultate istraživanja u odnosu na starosnu dob, stepen obrazovanja kao i
bračni status potrebno je razmatrati s kritičke distance. Prilikom ispitivanja ovih parametara
susreli smo se s određenim poteškoćama. Naime, zbog malog broja ispitanika u uzorku
istraživanja bilo je neophodno načiniti rekodiranje pomenutih socio – demografskih
kategorija. Tako se mogla obaviti statistička analiza podataka. Istovremeno ovo predstavlja
jedno od ograničenja na koje se naišlo prilikom istraživanja.
Rezultati istraživanja pokazali su da starosna dob signifikantno utiče na efekte postignute u
terapijskom radu i to kod oba navedena tipa anksioznog poremećaja. Za spol ispitanika
pokazalo se da igra signifikantnu ulogu u efektima tretmana samo kod ispitanika koji pate
od generaliziranog anksioznog poremećaja.
Tako se prosječno opadanje intenziteta anksioznosti kao stanja, nakon sprovođenja oba
vida tretmana, pokazalo statistički signifikantno različitim u odnosu na starosnu dob
tretiranih ispitanika.
Kod ispitanika iz najmlađe uzrasne skupine tj. onih od 24 do 30 godina starosti
intenzitet anksioznosti kao stanja opao je za prosječno 34,72%.
Kod ispitanika starosne dobi od 31 do 40 godina intenzitet anksioznosti kao stanja
opao je za prosječno 32,32%.
Kod grupe ispitanika starosne dobi od 41 do 57 godina intenzitet anksioznosti kao
stanja opao je u prosjeku za 25,91%.
Statistički značajna razlika u prosječnom intenzitetu opadanja anksioznosti kao stanja, a u
odnosu na to koji vid tretmana je sprovođen, nije utvrđena. Ipak, obzirom da je ovaj
rezultat na granici (p=0.063) da se razilka pokaže statistički značajnom, očekujemo da bi
istraživanje na većem uzorku pokazalo statistički signifikantnu razliku. Stoga smatramo za
shodno predočiti i ove rezultate. Obzirom na očekivani rezultat na većem uzorku, potporu
za dobijene rezultate u odnosu na starosnu dob povezaćemo s mogućnošću različite
efikasnosti sprovođenja vidova tretmana.
Kod najmlađe grupe ispitanika, one starosne dobi od 24 do 30 godina, tretman AT-
om uz suportivnu psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do sniženja
intenziteta anksioznosti kao stanja za u prosjeku 41,16%, dok je tretman isključivo
Tranex-om doveo do opadanja istog za prosječno 29,61%.
Kod grupe ispitanika starosne dobi od 31 do 40 godina tretman sprovođenjem AT-a
uz suportivnu psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do umanjenja intenziteta
anksioznosti kao stanja za u prosjeku 37,89%, dok je tretman isključivo Tranex-om
doveo do opadanja istog za u prosjeku 21,44%.
Kod ispitanika starosne dobi od 41 do 57 godina starosti tretman AT-om uz
suportivnu psihoterapiju uz ordinirani Tranex doveo je do opadanja intenziteta
anksioznosti kao stanja za u prosjeku 27,20%, a tretman isključivo ordiniranjem
Tranex-a za u prosjeku 24,83%.
Uočava se da su ispitanici mlađe uzrasne dobi, tj. iz starosnih skupina od 24 do 30 godina i
od 31 do 40 godina starosti, na sprovedeni psihoterapijski tretman i uz ordiniranje
medikamenta, a u odnosu na isključivo medikamentozni tretman, dostigli znatno bolje
rezultate u odnosu na ispitanike najstarije uzrasne dobi tj. od 41 do 57 godine starosti.
Postoji više mogućih objašnjenja za ovaj rezultat. Pretpostavka je da ovakav rezultat slijedi
stoga što su ispitanici mlađih uzrasnih skupina posjedovali veće kapacitete za aktivno
sudjelovanje u terapijskom radu. Naime, AT, da bi održavao svoj pozitivan terapijski
efekat, podrazumijeva uvođenje praktikovanja sasvim nove aktivnosti u svakodnevnicu, a
što su oni rado prihvatili. S druge strane, vid suportivne psihoterapije sprovođen u ovom
istraživanju zahtijeva i spremnost ličnosti da se suočava sa pojedinim odlikama nezrelog
ponašanja. Isto tako podrazumijeva se da mlađe ličnosti posjeduju veće sposobnosti da ova
ponašanja zamjenjuju zrelijim. Pretpostavlja se da ispitanici starosne dobi do 40 godina
ispoljavaju i veće kapacitete kako za suočavanje s problematikom, tako i veće sposobnosti
da aktivno učestvuju u rješavanju iste. Obzirom da se dvije gore pomenute lakše i potpunije
suočavaju s problematikom koja ih dovodi na tretman (tj. znatno brže i efikasnije reaguju
na klarifikaciju), pokazuju se i znatno spremnijim da bolje prihvate sugestivne intervencije.
Konsekventno navedenom, od osoba uve uzrasne dobi očekuje se i veća spremnost da
tokom sprovođenja terapijskog procesa dosegnu zrelije obrasce ponašanja.
Ovakva tumačenja dobijenog rezultata podržavaju se teorijom o razvoju ličnosti Edith
Jacobson (Blanck i Blanck: 1985). Prema ovoj autorici ličnost se formira tek u trideset i
petoj godini života. Stoga se u skladu s ovom teoretskom postavkom smatra da osobe do
ove uzrasne dobi posjeduju znatno plastičniju strukturu ličnosti, te da se na promjene iste
može efikasnije uticati različitim terapijskim procedurama.
Druga od socio - demografskih odlika ispitanika za koju se pokazalo da signifikantno utiče
na efekte u postignutom radu odnosi se na spol ispitanika. Naime, kod klijenata koji pate od
paničnog poremećaja nije se pokazala signifikantna razlika u prosječnom stepenu
umanjenja anksioznosti kao stanja nakon tretmana u odnosu na njihov spol. S druge strane,
rezultati istraživanja su pokazali signifikantnu razliku u intenzitetu pada anksioznosti u
odnosu na spol ispitanika kojima je dijagnosticiran generalizirani anksiozni poremećaj. Ova
razlika se odnosila u korist ispitanika ženskog spola i to u slučaju sprovođenja oba vida
tretmana.
Kod ispitanika ženskog spola intenzitet anksioznosti kao stanja opao je za prosječno
34,78%.
Kod ispitanika muškog spola intenzitet anksioznosti kao stanja opao je za prosječno
25,62%.
Pretpostavlja se da su statistički signifikantno bolji rezultati koje su postigle osobe ženskog
spola, a u odnosu na ispitanike muškog spola, najvećim dijelom rezultirale iz toga što su
one ispoljavale prema terapeutu znatno pozitivniji transfer. Ovu pretpostavku potkrepljuje
podatak da je prilikom ovog istraživanja statistički značajniji efekat postignut kako kod
klijentica tretiranih isključivo medikamentom, tako i kod onih koje su bile podvrgnute i
navedenom vidu psihoterapijskog tretmana.
Statistička analiza u okviru domena socio – demografskih odlika (starosna dob, bračni
status, stepen obrazovanja, zaposlenost) ispitanika iz dijagnostičke kategorije
generaliziranog anksioznog poremećaja nije pokazala postojanje signifikantnih statističkih
razlika u pogledu ovih odlika između ispitanika muškog i onih ženskog spola. Stoga
eventualne uzročnike ovakvog prosječnog pada anksioznosti kao stanja kod osoba ženskog
spola, a u odnosu na ispitanike muškog spola, nismo uspjeli rasvijetliti iz okvira socio –
demografskih odlika. Kako je i u ovom slučaju bilo načinjeno rekodiranje pojedinih
kategorija tj. starosne dobi i bračnog statusa, i ovo se ispostavilo kao jedno od ograničenja
na koje se naišlo prilikom sprovođenja istraživanja.
Problem procjenjivanja i istraživanja "psihoterapijskog ishoda (efekta) krajnje je
kompleksan i ne vodi jednostavnim odgovorima" (Milenković: 1997). Stoga smatramo
podesnim napomenuti kako istraživački rad na polju efikasnosti sprovođenja
psihoterapijskog tretmana još uvijek nije uspio dati precizne odgovore u pogledu sljedećeg:
"Koji je tretman i od strane koje osobe (profesionalca), a koja obavlja terapiju, najuspešniji,
za koju osobu (klijenta/pacijenta), sa kojim specifičnim problemima i pod kojim
specifičnim uslovima?" (Pol: 1969; prema Milenković: 1997). Razlozi za ovo su
mnogobrojni. Navest ćemo samo neke od njih: porast broja psihoterapijskih tehnika
nameće pitanje za koju tehniku se opredijeliti u tretmanu određenog problema i to sa kojim
klijentima; u savremenim klasifikacijama prisutan je i porast broja kliničkih dijagnostičkih
kategorija što zahtijeva diferentniji pristup; metode procjene efekta psihoterapijskog
tretmana također pokazuju sličnu tendencu povećanja; prisutna je neuniformna definicija
terapijske promjene; terapeuti se međusobno razlikuju u odnosu na osobine ličnosti;
prisutna nedefinisanost odgovora na pitanje da li prednost treba dati tehnikama
psihoterapijskog rada ili pak odnosu terapeut – klijent (Milenković: 1997), itd.
6.4. Osvrt na rezultate istraživanja s akcentom na ajtem analizu nekih od osnovnih
rezultata testa i retesta na STAI-S skali
Ajtem analiza nekih od osnovnih rezultata dobijenih prilikom testa i kasnije načinjenog
retesta na STAI-S skali pokazala je sljedeće rezultate:
Ispitanici su prije započetog tretmana u prosjeku ispoljili osobito nizak subjektivni
osjećaj smirenosti, staloženosti i prijatnosti.
Ovaj podatak govori sam za sebe. Naime, u prosjeku povišeni odgovori ispitanika prilikom
testa koji upućuju na intenzivno prisustvo nemira i neugode gotovo su sinonim za ono što
se stručnom terminologijom označava kao povišena anksioznost.
Nakon sprovedenog tretmana kod ispitanika se, u prosjeku, neznatno umanjio
jedino subjektivni osjećaj brige zbog mogućih nevolja.
Ovaj podatak moguće je interpretirati s više različitih stanovišta. Poteškoće pri mjerenju
efekata psihoterapijskog tretmana iskrsavaju i zato što su klijenti tretirani ambulantno, te
borave u svom socio – kulturnom miljeu. Ne može se zanemariti činjenica da je današnji
socio – kulturelni milje obilježen i te kako velikom psihopatogenošću. Odlike naše
današnje kulture življenja najbolje je sagledao C.Lasch 1979. godine. Tada je publikovao
knjigu pod naslovom "Narcistička kultura". Mada je Lasch publikujući ovu studiju opisao
tadašnju socio – kulturnu klimu u Sjedinjenim Američkim Državama, ista se danas
ustoločila i na našem podneblju. "Političko-ekonomski giganti kreirali su narcističku
kulturu. Ovaj oblik društvenog uređenja čini da čovjek gaji neprijateljska osjećanja prema
drugom čovjeku. Živimo u vremenu boreći se s osjećanjima proganjanja, ugroženosti. Zato
je dosezanje osjećanja sigurnosti povezano sa nezajažljivom potrebom za moći i
nezaustavljivom kumulacijom novca. Obuzeti pohlepom, političko - ekonomski giganti
izranjaju kao artefakti društva. Nepovezani sa tokovima prošlosti ne koračaju niti prema
ovozemaljskoj budućnosti. U sadašnjem vremenu neprestano bezdušno crpe snagu
uništavajući druge, te tako sami sebi dokazuju da su omnipotentni" (Sandić i Sandić: 2006).
Ovakvi društveni sistemi neminovno podrivaju psihološku stabilnost pojedinca.
Konsekventno tome čine ga dodatno vulnerabilnim, te podložnim da koristi različite
maladaptivne obrasce funkcionisanja. Jedan od mogućih ishoda ovakve adaptacije na
ovakav socio-kulturni milje je i potencijalno deklanširanje kliničke slike neurotskih
poremećaja, te i njihovih podtipova kojima se bavi ovo istraživanje.
Drugo tumačenje za perzistentnost subjektivnog osjećanja brige zbog mogućih nevolja
svakako mora uključiti i činjenicu da je nemali broj ispitanika, osobito oni tretirani
isključivo psihofarmakološki, otvoreno verbalno izražavao zabrinutost oko toga da li će se
njihovi psihopatološki simptomi nanovo pojaviti kad se bude umanjivala, odnosno sasvim
isključila medikamentozna terapija.
Oba vida tretmana rezultirala su, u prosjeku, sličnim profilom sniženja intenziteta
anksioznosti po svim pitanjima (ajtemima) na skali, s tim da je tretman AT-om uz
suportivne intervencije i uz ordinirani Tranex, a u odnosu na tretman isključivo
odriniranjem Tranex-a, pokazao posebno efikasnije rezultate u umanjenju
subjektivnog osjećanja brige zbog mogućih nevolja, kao i subjektivnog osjećaja
zbunjenosti kod ispitanika.
Pretpostavlja se da su psihoterapijske procedure bile odgovarajuće za populaciju na kojoj
su provedene. Također, smatra se da je holding iz pozitivnog transfernog odnosa čiji se
uticaj ne smije zanemariti uz naprijed pomenuto, potpomogao da se dobije ovakav rezultat.
S jedne strane, naučivši, te kasnije i prakticirajući AT samostalno, klijenti su iskusili da
lično posjeduju vještinu kako da se opuste i kako da ublaže svoje simptome. Ovo ih je
učinilo manje ovisnim o terapeutu, te istovremeno ubrzavalo njihov proces dosezanja
zrelijeg načina funkcionisanja. Tako su vremenom bivali naučeni da sasvim otklone
osjećanje povišene napetosti. S druge strane, suportivne intervencije imajući za cilj
klarifikaciju, te jačanje zdravijih obrazaca funkcionisanja prevashodno putem sugestije,
omogućile su klijentima da shvate svoje ponašanje, te da sagledaju pojavu povišene
anksioznosti kao rezultat istog. Isto tako, kroz terapijski pristup omogućavano im je da
prepoznaju vlastite snage i mogućnosti kojima će dosegnuti zdravije funkcionisanje.
6.5. Nedostaci i ograničenja istraživanja
Sem ograničenja na koja se naišlo prilikom razmatranja pojedinih socio – demografskih
odlika ispitanika iz uzorka, a što je navedeno ranije u diskusiji rezultata, smatramo da je
potrebno skrenuti pažnju na još neke slabosti sprovedenog istraživanja.
U odnosu na metod istraživanja efekata psihoterapije u prirodnim uslovima:
Nismo u prilici precizirati da li je uzorak reprezentativan za populaciju koja pati od
pomenutih tipova anksioznog poremećaja. Ispitanici su tretirani u privatnoj
neuropsihijatrijskoj ordinaciji u Sarajevu, što podrazumijeva više činioca koji ih
čine u neku ruku specifičnima. Ne smije se zanemariti niti da su klijenti veliki dio
svog vremena provodili funkcionišući u svojoj svakodnevnici, u porodici, na
radnom mjestu, široj socijalnoj zajednici. Isto tako značajna je i činjenica da su oni
prethodno morali bili informisani o postojanju ordinacije, kao i uslugama koje se u
istoj pružaju (pratili su određenu štampu i medije u kojima se ista oglašava u
javnosti). Dolazak na tretman omogućavalo im je to što su posjedovali određenu
finansijsku potporu. U odnosu na naprijed navedeno posjedovali su dovoljno
pozitivnu motivaciju za primjenu navedenih tretmana.
Obzirom na nacrt studije:
Nismo u prilici razgraničiti efekte sprovođenja AT-a od efekata do kojih je dovelo
sprovođenje suportivne psihoterapije. Pretpostavlja se da su oba sinergičkim
dejstvom doveli do statistički signifikantnog poboljšanja.
Mjerenje efekata tretmana je izvršeno tehnikom samoprocjene. Ovakvom mjerenju
nedostaje objektivnost. Ipak, na osnovu meta – analize istraživačkih rezultata koju
su objavili Lambert, De Julio i Christensen u periodu između 1976. i 1980. godine
(Hašimbegović: 1990) utvrdilo se da je mjerenje ovom tehnikom najčešći korišteni
izvor podataka o efikasnosti psihoterapijskog tretmana.
Nedostaju tzv. follow-up podaci. Stoga nismo u mogućnosti procijeniti do koje su
mjere klijenti dosegli psihičko zdravlje nakon istraživanja.
VII
- ZAKLJUČAK -
U ovom istraživanju nastojalo se procjeniti efikasnost psihoterapijskog tretmana
sprovođenjem autogenog treninga uz suportivno - verbalne intervencije i uz primjenu
medikamenta, u odnosu na isključivo psihofarmakološki tretman osoba koje pate od
sljedeća dva tipa anksioznog poremećaja: generaliziranog anksioznog poremećaja (F 41.1) i
paničnog poremećaja (F 41.0).
U savremenoj psihijatrijskoj praksi preporučuje se multidimenzionalni pristup (tj.
psihoterapijski i psihofarmakološki) u tretiranju navedenih tipova anskioznog poremećaja.
Zato se klijentima kod kojih je sprovođena psihoterapija ordinirao isti medikament, i to u
istoj dozi, kao i onima tretiranim isključivo farmakom. Ordiniran je medikament Tranex
kapsule od 10mg tri puta dnevno, odnosno u jutarnjim časovima, tokom podneva i u
večernjim satima. Ordiniranje istovjetnog psihofarmaka objema skupinama ispitanika, i to
u istoj dozi, omogućilo je da se jasnije sagledaju različiti efekti tretmana koji su
sprovođeni.
Rezultati istraživanja i diskusija u odnosu na iste doveli su nas do sljedećih zaključaka:
1. Oba vida terapije, tj. i psihoterapijski tretman sprovođenjem autogenog treninga uz
suportivnu psihoterapiju i uz ordinirani Tranex, kao i tretman sproveden isključivo
ordiniranjem Tranex-a, pokazuju signifikantne efekte u tretmanu kako osoba koje
pate od generaliziranog anskioznog poremećaja, tako i onih koje pate od paničnog
poremećaja. Navedeno se pokazalo kroz prosječni signifikantan pad intenziteta
anskioznosti kao stanja kod ispitanika. Intenzitet anksioznosti kod ispitanika
ispitivao se prilikom sprovođenja psihijatrijskog intervjua. Isti se procjenjivao i
nakon pet mjeseci od početka tretmana.
2. Psihoterapijski tretman sprovođenjem autogenog treninga uz suportivnu
psihoterapiju i uz ordiniranje Tranex-a pokazao se signifikantno efikasnijim u
tretmanu generaliziranog anksioznog poremećaja i paničnog poremećaja, u odnosu
na terapiju sprovedenu isključivo ordiniranjem Tranex-a. Navedeno se u
istraživanju iskazuje kroz signifikantno veći prosječni pad intenziteta anksioznosti
kao stanja kod ispitanika tretiranih i pomenutim vidom psihoterapijskog tretmana, a
u odnosu na one tretirane isključivo odabranim psihofarmakom.
VIII
- PRIJEDLOZI ZA BUDUĆA ISTRAŽIVANJA -
Statistička obrada podataka obavljena u odnosu na starosnu dob ispitanika i vrstu tretmana
pokazala je rezultat koji je na granici da pokaže statistički značajnu razliku. Stoga se smatra
podesnim preporučiti istraživanje ovih relacija tokom budućih istraživanja, i to na većem
uzorku.
Analiza socio – demografskih odlika ispitanika koji pate od generaliziranog anksioznog
poremećaja nije pokazala postojanje signifikantnih statističkih razlika između ispitanika
muškog i onih ženskog spola. Ipak, pokazalo se da je prosječno sniženje intenziteta
anksioznosti kao stanja signifikantno veće kod osoba ženskog spola u odnosu na osobe
muškog spola, i to u slučaju oba vida sprovedenog tretmana. Stoga se istraživanje
uzročnika ovakvog pada anksioznosti kao stanja kod osoba ženskog spola predlaže kao
jedan od predmeta budućih istraživanja. I u ovom slučaju preporučuje se obaviti
istraživanje na većem uzorku.
Kao prijedlog za buduća istraživanja iznosimo i potrebu da se prate dugoročni efekti
tretmana. Preporučuje se da se to radi kako u periodu kad je potrebno isključiti
medikamenoznu terapiju, kao i šest mjeseci nakon što je i psihoterapijski tretman okončan.
Bilo bi poželjno obaviti i istraživanje efikasnosti neke od drugačijih psihoterapijskih
tehnika u tretmanu navedenih poremećaja, u odnosu na one koje su se koristile u ovom
istraživanju.
Literatura:
Adler, A., (1977), O nervoznom karakteru. Beograd: Prosveta.
Alexander, F., (1930), The Neurotic Character. International Journal of Psychoanalysis no
II.
Alexander, F., et al. (1946), Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.
Balint, A., (1954), The Early Years of Life. New York: Basic Books.
Basaglia, F., (1981), Negacija institucije. Vidici br.5: Beograd.
Berger, J. et al., (1990), Klinička psihologija: individualna i socijalna, Beograd: Naučna
knjiga.
Blanck, G. i Blanck, R., (1985), Ego psihologija. Zagreb: Naprijed.
Buzov, I., (1989), Psihoanaliza žalovanja. Zagreb: Jugoslavenska medicinska knjiga.
Caruso, I., (1969), Socijalni aspekti psihoanalize. Beograd: Kultura.
Caplan, G., (1964) Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
Conger, J.P., (1988), Jung&Reich: The Body As Shadow. Berkeley: North Atlantic Books.
Ćeranić, S., (2005), Normalni razvoj ličnosti i patološka uplitanja. Istočno Sarajevo: Zavod
za udžbenike i nastavna sredstva.
De Rivera, G., (1998), Autogenic Psychotherapy and Psychoanalysis.
http://www.autogenic-therapy.org.uk/D304.htm
Ekermen, N.V., (1966), Psihodinamika porodičnog života. Titograd: Biblioteka Psiha.
Emery, M., et al., (2003), Results from a prospective, randomized, controlled study
evaluating the acceptability and effects of routine pre-IVF counseling. Human
Reproduction, Vol. XVIII, No.12, 2647-2653.
English, H.B. i English, A.C., (1972), Obuhvatni rječnik psiholoških i psihoanalitičkih
pojmova. Beograd: Savremena administracija.
Fairbrain, W.R.D., (1982), Psihoanalitička studija ličnosti, Zagreb: Naprijed.
Fenichel, O., (1961), Psihoanalitička teorija neuroza. Beograd: Medicinska knjiga Beograd
– Zagreb.
Flegar, M., (1982), Korištenje snova u sugestivnim i suportivnim psihoterapijama.
Psihoterapija, Vol. XII, No:1-2, 65-68.
Foucault, M., (1980), Istorija ludila u doba klasicizma. Beograd: Nolit.
Fraser, J.T., (1981), Temporal Levels and Reality Testing, The international Journal of
Psycho – Analysis, Vol. 62, Part 1. London and Colchester: Spottiswoode Ballantyne Ltd.
Freud, A., (1946), The Ego and the Mechanisms of Defence. New York: International
Universities Press.
Freud, S., (1969), Dosetka i njen odnos prema nesvesnom. Beograd: Matica Srpska.
- - - - (1969), Uvod u psihoanalizu. Beograd: Matica Srpska.
- - - - (1989), Inhibitions, Symptoms and Anxiety. New York-London: W.W.Norton &
Company.
- - - - (1989), The Ego and The Id. New York - London: W.W.Norton & Company.
- - - - (1989), Group Psychology and the Analysis of the Ego. New York – London:
W.W.Norton & Company.
Freud, S. et Jung, C.G., (1979), The Freud/Jung Letters, UK: Clays Ltd, St Ives plc.
Fromm, E., (1964), Bekstvo od slobode. Beograd: Nolit.
- - - - (1978), Misija Sigmunda Frojda. Beograd: Grafos.
- - - - (1979), Imati ili biti. Zagreb: Naprijed.
- - - - (1980), S onu stranu okova iluzije. Zagreb: Naprijed.
- - - - (1980), Veličina i granice Freudove misli. Zagreb: Naprijed.
Garfinkel, H., (1967), Studies in Ethnometodology. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Goffman, E., (1983), Stigma. NewYork: Touchstone.
- - - - (1961), Asylums. New York: The Anchor Books.
Gruden, V., (1985), Vježbom do sreće – autogeni trening. Zagreb: SNL.
Greenson, R.R., (1967), The Technique and Practice of Psychoanalysis. New York: Int.
Univ. Press.
Hacker, F.J., (1972), Sublimation revisited. The international Journal of Psycho – Analysis,
Vol. 53, Part 2. London and Tonbridge: The Whitefriars Press Ltd.
Hammond, D.C., (1990), Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York:
W. W. Norton & Company.
Hartmann, H., (1958), Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York:
International Universities Press.
Hašimbegović, A., (1990), Procjena djelotvornosti psihoterapije. Sarajevo: Svjetlost.
Havelka, N. et al., (1998), Metode i tehnike socijalnopsiholoških istraživanja. Beograd:
Centar za primenjenu psihologiju Društva psihologa Srbije.
Holmes, J., (1995), Supportive psychotherapy - The search for positive meanings. The
British Journal of Psychiatry 167: 439-445.
Horney, K., (1965), Novi putevi psihoanalize. Beograd: Kosmos.
- - - - (1976), Neuroza i razvoj ličnosti. Titograd: Biblioteka Psiha.
Hrvatski liječnički zbor, (1999), Prijedlog kliničke smjernice: Dijagnostičke i terapijske
smjernice za liječenje depresije (skripta). Zagreb: Ministarstvo zdravstva.
Jacob, L.S., (1999), NMS Pharmacology. Maryland: Williams & Wilkins.
Jović, N., (1985), Narcistički poremećaji između intenzivne i suportivne psihoterapije.
Psihoterapija, Vol. XV, No. 1, 63-70.
Jung, C.G., (1996), Aion. Beograd: ATOS.
Jung, C.G., (2003), Arhetipovi i kolektivno nesvesno. Beograd: ATOS.
Kernberg, O. F. (1984), Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Haven and London: Yale Univ. Press.
- - - - (2000), Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive
psychotherapy: contemporary controversies. The International Journal of Psychoanalysis.
http://www.ijpa.org/kernberg.htm
Klein, M., (1983 ), Zavist i zahvalnost. Zagreb: Naprijed.
Kohut, H., (2001), Budućnost psihoanalize – izabrani eseji II. Beograd: Zavod za
udžbenike i nastavna sredstva.
Laing, R.D., (1965), The Divided Self. London: Pelican Books.
- - - - (1990), The Politics of Experience and The Bird of Paradise. London:
Penguin Books.
Lasch, K., (1986), Narcistička kultura. Zagreb: Naprijed.
Layland, R.L., (1981), In Search of a Loving Father. The international Journal of Psycho –
Analysis, Vol. 62, Part 2. London and Colchester: Spottiswoode Ballantyne Ltd.
Levine, M., (1942), Psychotherapy in Medical Practice. New York: Macmillan.
Lindemann, H., (1983), Autogeni trening. Zagreb: Prosjveta.
Loga, S. et al., (1999), Klinička psihijatrija. Sarajevo; Tuzla: Medicinski fakultet.
Luthe, W. i Schultz, J.H., (2001), Autogenic Therapy. London: The British Autogenic
Society.
Leff, J. i Vaughan, C., (1985), Expressed Emotion In Families, Its Significance for Mental
Illness. New York – London: The Guilford Press.
Marcuse, H., (1985), Eros i civilizacija. Zagreb: Naprijed.
Marić, J., (1995), Klinička psihijatrija. Beograd: SILMIR.
Milenković, S., (1997), Vrednosti savremene psihoterapije. Novi Sad: Prometej.
Mirković, Lj,. (1998), Autogeni trening - nova generacija. Beograd: NNK.
Mosher, R., i Burti, L., (1994), Community Mental Health - A Practical Guide. New York:
W. W Norton & Company, Inc.
Murray, A., (1997), More than a friend: the role of support workers in community mental
health services. UK: Sainsbury Centre for Mental Health.
Petz, B., (1981), Izabrana poglavlja iz osnova psihometrije – skripta. Zagreb: Društvo
psihologa Hrvatske.
Pinsker, H., (1998), The Supportive Component of Psychotherapy. Psychiatric times, Vol.
XV, Issue 11.
http://www.psychiatrictimes.com/p981160.html
Popov, B., (2004), Evaluacija Racionalno emotivno bihejvioralne terapije. Psihologija,
Vol. 37 (3), 375-388. UDC 159.9.019.43.072
Ramon, S. (1996), Mental Health In Europe, Ends, Beginings and Rediscoveries. New
York: St.Martin's press. Inc.
- - - - (1992), Psychiatric Hospital Closure, Myths And Realities. London:
Chapman&Hall.
Reich, W., (1982), Analiza karaktera. Zagreb: Naprijed.
Sandić, M., (1988), Fobični neurotik i njegov objekat. Sarajevo: Svjetlost.
Sandić, M. i Sandić, A., (2003), Kako pomoći sebi i svom djetetu. Banjaluka: Banjaluka
Company.
Sandić, M. i Sandić, A., (2006), The Archetypes Echoed In Collective Unconscious of The
People. Group Analysis, Vol. 39 (3): 411-420. London: The Group-Analytic Society. DOI:
10.1177/0533316406066608 http://gaq.sagepub.com
Sandler, J., (1983), Reflections on some relations between psychoanalytic concepts and
psychoanalytic practice. International Journal of Psychoanalysis, 64: 34-45.
Sandler, J. & Sandler, A.M. (1987). The past unconscious, the present unconscious and the
vicissitudes of guilt. International Journal of Psychoanalysis, 68: 331–41.
Sandler, J., et. al., (1991), An approach to conceptual research in psychoanalysis,
illustrated by a consideration of psychic trauma. International Review of Psycho-Analysis,
18: 133-141.
Scully, J.H., (2001), NMS Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sesti, A., (2000), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) in Medication Clinical Trails.
http://www.mapi-research-inst.com/pdf/art/qol25_8.pdf.
Spitz, R.A., (1952), No and Yes – On the Genesis of Human Communication. New York:
International Universities Press.
Svjetska zdravstvena organizacija, (1998), Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – 10. revizija: Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja.
Regionalni ured za Evropu: Projekt – rehabilitacija žrtava rata
Šešić, B., (1974), Osnovi metodologije društvenih nauka. Beograd: Naučna knjiga.
Vlajković, J., (1992), Životne krize i njihovo prevazilaženje. Beograd: Nolit.
Wikipedia – The Free Encyclopedia
http://en.wikipedia.org/wiki/Main_Page
Winnicott, D.W. (1980), Dijete, obitelj i vanjski svijet. Zagreb: Naprijed.
ni malo malo umjereno mnogo
1 Osjećam se smireno 4 3 2 1
2 Osjećam se sigurno 4 3 2 1
3 Napet sam 1 2 3 4
4 Osjećam se napregnuto 1 2 3 4
5 Osjećam se rasterećeno 4 3 2 1
6 Osjećam se unzemireno 1 2 3 4
7 Brinem zbog mogućih nevolja 1 2 3 4
8 Osjećam se zadovoljeno 4 3 2 1
9 Osjećam se zastrašeno 1 2 3 4
10 Osjećam se ugodno 4 3 2 1
11 Osjećam se samopouzdano 4 3 2 1
12 Osjećam se nervozno 1 2 3 4
13 Imam tremu 1 2 3 4
14 Osjećam se neodlučno 1 2 3 4
15 Opušten sam 4 3 2 1
16 Osjećam se ispunjeno 4 3 2 1
Prilog:
State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
(STAI-S forma instrumenta koja je korištena prilikom ovog istraživanja)
Uputa ispitaniku:
Pred Vama su napisane tvrdnje koje ljudi obično koriste da opišu kako se osjećaju.
Pročitajte svaku tvrdnju i zaokružite broj na skali pored tvrdnje koji najbolje pokazuje kako
ste se osjećali u posljednjih sedam dana.
17 Zabrinut sam 1 2 3 4
18 Osjećam se zbunjeno 1 2 3 4
19 Osjećam se staloženo 4 3 2 1
20 Osjećam se prijatno 4 3 2 1