Etats de chocEtats de choc
Rappel physiologiqueRappel physiologique
Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. SystoliqueSystolique
OG
VG
Ao
PoulsTA différentielle = TAS - TAD
Rappel physiologiqueRappel physiologique
Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont :systolique sont : La préchargeLa précharge
Loi de Starling
Jugulaires, hydratation, PVC
Rappel physiologiqueRappel physiologique
Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont:systolique sont: La préchargeLa précharge La fonction myocardiqueLa fonction myocardique
ContractilitéContractilité Rythme cardiaqueRythme cardiaque
ECG
Rappel physiologiqueRappel physiologique
Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont:systolique sont: La préchargeLa précharge La fonction myocardiqueLa fonction myocardique
ContractilitéContractilité Rythme cardiaqueRythme cardiaque
La postchargeLa postcharge
Rappel physiologiqueRappel physiologique
T.A. ~ Débit X RésistanceT.A. ~ Débit X Résistance
TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes
Définition du chocDéfinition du choc
Insuffisance circulatoire aiguëInsuffisance circulatoire aiguë
Diminution de la perfusion sanguine aux tissus.
Hypoxie tissulaire – acidose lactiqueHypoxie tissulaire – acidose lactique
Conséquences de Conséquences de l’insuffisance circulatoirel’insuffisance circulatoire
Réactions de stress :Réactions de stress :Stimulation adrénergiqueStimulation adrénergiqueStimulation du système Rénine-AngiotensineStimulation du système Rénine-AngiotensineLibération de cortisol, ADH, Insuline, glucagonLibération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon
Buts :Buts :Perfuser les organes noblesPerfuser les organes noblesRetenir eau et selRetenir eau et selLibérer les substrats énergétiquesLibérer les substrats énergétiques
Conséquences de Conséquences de l’insuffisance circulatoirel’insuffisance circulatoire
Hypoxie tissulaireHypoxie tissulaire Augmentation de la perméabilité capillaire Augmentation de la perméabilité capillaire
=> œdème interstitiel => diminution du => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficacevolume sanguin efficace
CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoireralentissement circulatoire
Dysfonction d’organes:Dysfonction d’organes: Poumon Poumon FoieFoie ReinRein SNCSNC
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
HypoxémieHyperventilationAugm. Travail respiratoire
EpuisementA.R.D.S.
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
Conséquences rénalesOligurieInsuffisance rénale
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
Conséquences rénales Conséquences digestives
« Foie de choc » Ischémie muqueuseUlcérations digestivesTranslocation bactérienneIleus
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
Conséquences rénales Conséquences digestives
Atteinte hématologique
C.I.V.D.
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
Conséquences rénales Conséquences digestives
Atteinte hématologique
Agression métabolique
Réaction de stressAugm. besoins en O2Catabolisme azotéIntolérance au glucoseLipolyse
Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires
Conséquences rénales Conséquences digestives
Atteinte hématologique
Agression métabolique Encéphalopathie
M.O.D.S.
Types de chocTypes de choc
HypovolémiqueHypovolémiqueDistributifDistributifCardiogéniqueCardiogéniqueObstructifObstructif
Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique
Diminution de la préchargeDiminution de la préchargeHémorragieHémorragieDéshydratationDéshydratationSéquestration liquidienne ileus, ascite …Séquestration liquidienne ileus, ascite …Troubles de la perméabilité capillaireTroubles de la perméabilité capillaire
Le choc le plus fréquemment rencontré !
Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique
Conséquences :Conséquences : Jugulaires platesJugulaires platesTachycardieTachycardieVasoconstriction périphérique :Vasoconstriction périphérique :
initialement augmentation de la TAD, puis initialement augmentation de la TAD, puis hypotensionhypotension
marbrures, extrémités froides, cyanoséesmarbrures, extrémités froides, cyanosées
Estimation de la perte Estimation de la perte liquidienneliquidienne
Choc distributifChoc distributif Hypovolémie relativeHypovolémie relative
Vasodilatation !!!Vasodilatation !!! Augmentation de la perméabilitéAugmentation de la perméabilité
=> => Jugulaires plates Il peut y avoir une cardiodépressionIl peut y avoir une cardiodépression Débit cardiaque ~ HypotensionHypotension Périphérie chaude Oedèmes
« Choc chaud !! »
Choc distributifChoc distributif
Choc spinalChoc spinal ParaplégieParaplégie Niveau sensitifNiveau sensitif Perte du tonus Perte du tonus
sympathiquesympathique VasodilatationVasodilatation BradycardieBradycardie
Choc distributifChoc distributif
Choc spinalChoc spinal Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique
Activation par les IgE des cellules Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophilesbasophiles
Libération de médiateurs : histamine, PAF, Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, ….leucotriènes, prostaglandines, ….
Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …urticaire, bronchospasme, …
Choc distributifChoc distributif
Choc spinalChoc spinal Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique Intoxication médicamenteuseIntoxication médicamenteuse CHOC SEPTIQUE !CHOC SEPTIQUE !
Le choc septiqueLe choc septique
Complément
C1
C9
Facteur XII
C3aC5a
Mastocytes
Histamine
Chemotaxis
PMNs, Macrophages
KallikréineKinines
CoagulationFibrinolyse
Plaquettes
P.A.F. Prostaglandines
Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines
Pathophysiologie du choc septiquePathophysiologie du choc septique
Vasoplégie Atteinte de la perméabilité capillaire
Dépression myocardique
Trouble de la microcirculation
HypotensionAugm. D.C.Dim. S.V.R.I.Dim. Pr. remplissage
OedèmesC.I.V.D.Acidose lactique
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique
L’ischémie L’ischémie myocardiquemyocardique
Nécrose étendueNécrose étendue Infarctus du cœur droitInfarctus du cœur droit Complication mécaniqueComplication mécanique
CIVCIV IMIM
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique
L’ischémie myocardiqueL’ischémie myocardiqueMyocardiopathie dilatée terminaleMyocardiopathie dilatée terminaleMyocardite aiguëMyocardite aiguë Incompétence valvulaire aiguëIncompétence valvulaire aiguë Intoxication médicamenteuseIntoxication médicamenteuse
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique
Les tachy-arythmiesLes tachy-arythmiesSupraventriculaires rapidesSupraventriculaires rapidesVentriculairesVentriculairesTACFATACFA
Les bradyarythmiesLes bradyarythmies
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique
Cardiomégalie Cardiomégalie Dilatation des jugulairesDilatation des jugulairesÉpanchements, oedèmes, O.A.P.Épanchements, oedèmes, O.A.P.Vasoconstriction périphérique, Vasoconstriction périphérique,
marbruresmarbrures
Choc obstructifChoc obstructif
La tamponnade Le pneumothorax suffocant
Choc obstructifChoc obstructifL’embolie pulmonaire massive
La dissection aortique
Choc obstructifChoc obstructif
Présentation clinique similaire au choc Présentation clinique similaire au choc cardiogéniquecardiogénique Jugulaires saillantesJugulaires saillantesBas débit cardiaqueBas débit cardiaqueVasoconstriction périphériqueVasoconstriction périphérique
Contractilité myocardique maintenueContractilité myocardique maintenueVolume sanguin circulant normalVolume sanguin circulant normal
Choc redoutable, mais bon pronostic si Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !traitement causal efficace !
Type de choc: orientation Type de choc: orientation rapiderapide
Choc chaud• Pouls bondissant• Périphérie chaude
Choc distributif• Septique• Anaphylactique• Intoxication • Spinal
Choc froid• Pouls pincé• Périphérie froide• marbrures
PVC basse• Jugulaires plates
PVC haute• Jugulaires saillantes
Choc hypovolémiqueChoc cardiogéniqueChoc obstructif
Traitement du chocTraitement du choc
Support hémodynamique"Keep the patient alive !"
Remplissage vasculaire Catécholamines
Traitement causal
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceRépercussion du choc sur le conscienceRépercussion du choc sur le conscience Intubation si conscience perturbéeIntubation si conscience perturbée
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respiration
Souvent hyperventilationSouvent hyperventilationPneumothorax = cause de chocPneumothorax = cause de chocDonner ODonner O22
Mesurer saturationMesurer saturation
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation
Perfusion périphériquePerfusion périphérique
Choc vasoplégiqueChoc hypodynamique
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation
Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulaires
TamponnadeCPAPneumothorax
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation
Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulairesFC : brancher monitoringFC : brancher monitoring
BradyarrythmieTachyarrytmieTachycardie sinusale
Prise en charge urgentePrise en charge urgente
Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation
Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulairesFCFCTATA
Placer perfusionFluid challenge
Bilan secondaireBilan secondaire Examen clinique complet, températureExamen clinique complet, température ECG 12 dérivationsECG 12 dérivations Radiographie du thoraxRadiographie du thorax Bilan sanguinBilan sanguin
NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylasebilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase
Hémocultures si Température > 38° ou > 36Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Bilan bactériologique et/ou toxicologique Bilan bactériologique et/ou toxicologique
guidé par la cliniqueguidé par la clinique EchocardiographieEchocardiographie TDMTDM Mise en place des sondes urinaires, cathéters Mise en place des sondes urinaires, cathéters
centraux et artérielcentraux et artériel
Support hémodynamiqueSupport hémodynamiqueChoix de la solution de remplissageChoix de la solution de remplissage
CRISTALLOÏDES• Fuite capillaire• Oedèmes
Colloïdes synthétiques• Coagulopathie• Insuffisance rénale• Surcharge S.R.E.
Albumine• Pouvoir oncotique• Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic• Rôle pharmacocinétique• Rôle dans la cicatrisation
Guides du remplissageGuides du remplissage
Etat clinique du patientEtat clinique du patientT.A.T.A.Circulation périphériqueCirculation périphériqueFréquence cardiaqueFréquence cardiaqueDiurèseDiurèse
P.V.C. = pression mesurée en amont P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC)du VD (CVC)
SVO2SVO2Acide lactiqueAcide lactique
Loi de StarlingLoi de Starling
S.V.
V.E.D.V.
Le déterminant du volume d’éjectionest le volume de remplissage du V.G.et non une pression, comme mesuré par la PVC
La compliance VentriculaireLa compliance Ventriculaire
PTDVG
VTDVG
a
bc
Epreuve de remplissageEpreuve de remplissagePressions de remplissage
PVC ou PCWP
Valeur de départ
< 10 mm Hg 10 - 15 mm Hg > 15 mm Hg
Remplissage:
200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min.
Elévation de la pression sous remplissage
< 3 mm Hg
3 - 7 mm Hg
> 7 mm Hg
Correction du remplissage:
Continuer
Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage
Arrêter l'épreuve de remplissage
Epreuve de remplissage Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes simplifiée: élévation des jambes
!!!!
Contrôle du remplissage vasculaireContrôle du remplissage vasculaire
Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2]
Si Delta PP > 13%, bonne prédiction d’une réponse favorable au remplissage
Les catécholaminesLes catécholamines
Maintenir la pression de perfusionMaintenir la pression de perfusion
=> vasoconstricteurs=> vasoconstricteursAméliorer la contractilitéAméliorer la contractilité
=> inotropes=> inotropes
Action des catécholaminesAction des catécholamines
Récepteur Distribution Réponse
α1 Muscle lisse Constriction
α2 Presynaptique Diminue le reuptake de la Noradrenaline
β1 Coeur Inotropie
Chronotropie
β2 Muscle lisse Dilatation
Relaxation
Les catécholaminesLes catécholamines
Les catécholaminesLes catécholamines
Principes généraux d’administration
Médicaments puissants, demi-vie courte
Risque de bolus accidentel: poussée hypertensive, puis hypotension,tachyarrythmies …
Administration régulière (PSE),sans dose de charge, seul ou en combinaison
d’amines, sans injections de médicaments sur la même voie !!!
Activité béta: surveillance de la kaliémie et de la glycémie !
CatécholaminesCatécholamines
CatécholaminesCatécholamines
Dopamine
Action variable en fonction de la dose1 – 2 mcg/kg/min : dopaminergique5 – 10 mcg/kg/min : Beta mimétique> 10 mcg/kg/min : Prédominance alpha mimétique
Administration aiséeTachycardieDiurétique à faible dose
CatécholaminesCatécholamines
Noradrenaline
Administration par voie centrale !!!Restaure la pression de perfusion
Choc vasoplégique Ischémie myocardique
Moins de tachycardie
Risque de vasoconstriction excessiveAdapter la dose pour TAM à un niveau "normal bas"
CatécholaminesCatécholamines
Dobutamine
Inotrope et chronotrope positifVasodilatation pulmonaireVasodilatation systémique
Utilisation Choc cardiogéniqueVasoconstriction clinique
CatécholaminesCatécholamines
Adrénaline
Action variable en fonction de la doseAugmentation du DC et vasodilatation à faible dose
Vasoconstriction +++ à forte doseArythmieIschémie splanchniqueAcidose lactique, Intolérance au glucose
UtilisationChoc anaphylactique !Rescue ... quand plus rien ne va !
Autres inotropesAutres inotropes
Inhibiteurs des phosphodiesterases
Levosimandan (augmente la sensibilité de la cellule cardiaque au calcium)
InotropieVasodilatation !
Arythmie
Indication : choc cardiogénique
Traitement causal !Traitement causal !
Particularités du choc Particularités du choc hémorragiquehémorragique
Hémorragie + remplissage vasculaireHémorragie + remplissage vasculaireCoagulopathieCoagulopathieHypothermie Hypothermie DécèsDécèsAcidoseAcidose
L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire !L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire !
Contrôle tensionnel suboptimal avant Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de l’hémorragie/Vasoconstrictionarrêt de l’hémorragie/Vasoconstriction
Rapport [GR]/PFC/[Pl]Rapport [GR]/PFC/[Pl]Damage control SurgeryDamage control Surgery
Choc cardiogénique: la Choc cardiogénique: la contrepulsion intra-aortiquecontrepulsion intra-aortique
Choc cardiogénique: Choc cardiogénique: assistance assistance
ventriculaire/ECMOventriculaire/ECMO
Ischémie myocardiqueIschémie myocardique
La revascularisation coronarienneLa revascularisation coronarienne
Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsdu choc septiquedu choc septique
Les corticoïdes si choc sévère :Hydrocortisone 300 mg/j pendant la durée du choc
Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsdu choc septiquedu choc septique
La protéine C activée