Et après ????Et après ????
Dr Anne-Evelyne VALLETUNV, CH de VienneAvril 2015
AVC ISCHEMIQUES
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE
●
HTABaisse de 10mmHg de la PAS RRR AVC 41%(RRR maladie coronarienne 27%)
Quelles molécules?PROGRESS (Lancet 2001)Perindopril + indapamide
Indapamide seul positif (PATS: Liu, Hypertension Res, 2009)
Pas de bénéfice des ARA 2
BMJ 2009
LE CHOLESTEROL
● Pas de relation démontrée LDL- risque d'AVC fatal mais
✔ dans la plupart des études pas de prise en compte de l'étiologie
✔ ne compte pas les AVC non mortels (mortalité coronaire?)
● Risque attribuable pour AVC
● HTA 34%● Tabac 20%● Activité physique 28%● Apolipo B1/A1 (#LDL/HDL) 25%
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007;370:1829-39.
O Donnel MJ et al Lancet 2010
Les statines
●Première étudiée: SIMVASTATINE.
RRR 30%
●SPARCL ATORVASTATINE 80mg
↓ AVC, événements coronaires, mortalité
↑fonction rénale
Effet dose/réponse
●Effets pleiotropiques: réduction LDL
sérique et intraplaque, ↓TA, stabilisation
plaque et endothélium
●Étiologie? AVC Non cardioemboliques sauf
... athéromateux, coronariens, diabétiques
●Autres hypolipémiants non recommandés
Étude 4S 1994 (Am J cardiol)CARE 1999LIPID 2000Heart Protection Study 2002
Amarenco 2004 Stroke
Bruckert et al, 2010; Labreuche J
Autres facteurs de risque
● Sucre● Tabac● OH● Obésité● Sédentarité● hormones
STENOSES CAROTIDIENNES
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUEAVC NON CARDIOEMBOLIQUES
Aspirine
Après un IC/AIT, réduit le risque d’événement vasculaire de 13%
(6-19%).
• Augmente le risque d’hémorragie cérébrale d’environ 65%, mais
excès de risque très faible en absolu (0,03% par an), sans
relation avec la dose.
• Augmente le risque d’hémorragie extracérébrale (digestive++)
d’environ 100%, mais l’excès absolu de risque est faible (0,12% par
an), avec une relation avec la dose.
• Algra A. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:557–9.• ATT. BMJ 2002;324:71-86.• ATT. Lancet 2009;373:1849-60.• Hankey & Eikelboom. Lancet Neurol2010;9:273-84.• McQuaid & Laine. Am J Med 2006;119:624-38.• Campbell et al. JAMA. 2007;297:2018-2024
Clopidogrel
• Très légèrement plus efficace que l’aspirine pour la prévention des
événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE).
• Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice
du clopidogrel:
• Chez les diabétiques
• Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’infarctus
cérébral
• Provoque moins d’hémorragies digestives
• OR=0.69 (0.48 à 1.00)
• RRA=0.12% par an (0.00 à 0.28%)
• Pas de modification du risque d’autres types d’hémorragies.
Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67–73Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35:528–532..Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
Clopidogrel
• Très légèrement plus efficace que l’aspirine pour la prévention des
événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE).
• Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice
du clopidogrel:
• Chez les diabétiques
• Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’infarctus cérébral
• Provoque moins d’hémorragies digestives
• Pas de modification du risque d’autres types d’hémorragies.
• Résistance au Clipodogrel
Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67–73Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35:528–532..Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
Associations d'antiplaquettaires
● MATCH: non● Sauf: CHANCE: en phase aigue AIT ou AVC
mineur, bi AAP 3 semaines si introduit dans les 24 premières heures (Wang et al. NEJM 2013)
Diener et al. Lancet 2004; 364: 331–337.
Recommandations AHA
● Aspirine 50 à 325 mg, Persantine (aspirine 25 + Dipyridamole LP 200) ou Clopidogrel
● Association aspirine + clopidogrel non recommandée car augmente le risque hémorragique
● Clopidogrel raisonnable si allergie à Aspirine● Récidive sous aspirine: CAT pas claire (pas de
recos)
AVC CARDIOEMBOLIQUESOu pourquoi les neurologues préfèrent les
anticoagulants oraux directs
Parce que nous sommes vendus aux labos!
FA
● Risque Relatif d’AVC ≈ 4 à 5
● ≈ 15% des AVC
● AVC sévères
● Mortalité aiguë x 2
● Risque élevé de récidive (≈ 10% par an).
● En grande partie évitable
● Cible privilégiée pour la prévention
● FA: risque cumulé 45% à 40 ans
● 1 patient sur 2 éligible non traité
● AVK: en moyenne 50% dans la fenêtre thérapeutique
Les Anticoagulants Oraux DirectsPoint de vue du neurologue
PREVENTION AVC OU EMBOLIE SYSTEMIQUE – Non-infériorité des 4 traitements vs warfarine
– Dabigatran 300mg/j et apixaban 10 mg/j supérieurs à la warfarine
TOUTES HEMORRAGIES
– Non-infériorité des 4 AOD vs warfarine
– Moins d’hémorragies sous dabigatran 220
mg/j et apixaban 10 mg/j vs warfarine
– ↓ significative des hémorragies fatales et
intracrâniennes pour les 4 AOD
N Engl J Med 2009;361:1139-51; N Engl J Med 2011;365:883-91; N Engl J Med 2011;365:981-92
AUTRES CRITERES:– ↑ hémorragies digestives avec dabigatran 300 mg/j, rivaroxaban et edoxaban 60 mg/j
– Tendance à une ↑ du risque d’infarctus du myocarde sous dabigatran
– ↓ mortalité vasculaire avec dabigatran 300 mg/j et edoxaban 60mg/j
– ↓ mortalité toutes causes avec apixaban et edoxaban 30mg/j
ABSENCE D'ANTIDOTE ?
PEU DE PREUVE QUE LA REVERSION DES AVK soit bénéfice sur la survie après hémorragie intracrânienneKuramatsu 2015 JAMA, Fang 2007 Am J Med, Dentali Thromb Haemost. 2011
Même chez les sujets fragiles?
OUI !
Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial.
Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O, Connolly SJ, Kaatz S, Budaj A, Husted S, Yusuf S, Lip GY, Hart RG.
Stroke. 2012 Dec;43(12):3291-7.
Cost-effectiveness of apixaban compared with aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation among patients unsuitable for warfarin.
Lee S, Anglade MW, Meng J, Hagstrom K, Kluger J, Coleman CI.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):472-9.
Quand débuter le ttt antioagulant?
Reprise d'un traitement anticoagulant après un AVC
hémorragique
Angiopathie amyloïde: risque hémorragique spontané moyen10%/ an (sans traitement anticoagulant)Plus de 6 microbleed: 50% à 4 ansHématome lobaire: récidive X4 vs profond
SUIVI ET PRONOSTIC
Pronostic fonctionnel
● 50% des survivants d’un AVC ont une récupération incomplète
● 20% des patients nécessitent une aide dans les activités de la vie quotidienne
● 90% des patients retrouvent une marche● 15% des patients ayant un déficit initial de la main
retrouvent une main fonctionnelle● La grande majorité des patients mutiques à l’arrivée
retrouvent une communication mais souvent avec un langage déficitaire
INCAPACITE
● Mécanismes
Déficits sensori-moteurs (marche++)
Déficits cognitifs et démence: institutionnalisation
--> se méfier si récupération "complète" avec perte d'autonomie!
Dépression
Rééducation
● Doit être précoce
● Bénéficie à tous les patients y compris les plus graves:● AVQ
● Langage, cognition
● Motricité
● Durée de séjour
● mortalité
● Pharmacologie:● Pas de bénéfice antispastiques voie orale● Toxine botulinique● Antidépresseurs, Prozac (FLAME)
Paolucci et al., 2000
Ottenbacher & Jannell, 1993
EPILEPSIE
Crise post-AVC: 10% (0,4 - 43%)
Epilepsie (crises spontanées récurrentes): 3-5%
Pas d'influence sur le pronostic mais altère la qualité de vie et risque accru de démence à long terme
De Reuck 2006, Cordonnier et al, 2007
Ferro and Pinto, 2004; Camilo and Goldstein, 2004; Beghi et al, 2011; De Herdt et al, 2011
DEPRESSION POST AVC
Env 33% des survivants à AVC
Si dépression majeure: 20% des survivants à AVCAssociation:
Incapacité: association + fréquente
Sévérité de AVC
Déficit cognitif
Facteurs sociaux :
isolement social,
aide à domicile
institutionnalisation
Non lié: âge, sexe féminin, scolarité
péjore pronostic fonctionnel et vital
Hackett et al., 2012. Pohjasvaara et al., Eur J Neurol 2001. Morris et al, 1993
DOULEUR POST AVC
15-50% dans les 2 ans
(Widar M, J Rehabil Med 2002;34:165-170)(Lundstrom E, Eur J Neurol 2009;16:188-193)(Naess H, J Neurol 2010;257:1146-1152)