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Embolie graisseuse post traumatique
DESC réanimation médicale
épidémiologieIncidence
3.5 à 5% en traumatologie
autopsies: 40 à 100% Estèbe AFAR1997
Etiologies:Fractures : os longs , vertèbres , côtes , bassin
Massage cardiaque externe
Chirurgie orthopédique et vertébraleBlast,traumatisme hépatique Moylan J Trauma 1976
Facteurs favorisants: Fémur,tibia Multiplicité des fractures Réduction incomplète du foyer de
fracture Manœuvres orthopédiques :
alésage,enclouage,insertion de prothèse surtout avec ciment Pitto JBJS 1999
Lésions pulmonaires associées,état de choc Timothy Crit Care Med 1990
Fracture fermées vs fracture ouverte
Physiopathologie
emboles pulmonaires
emboles systémiques
Emboles de graisse
Obstruction capillaire
Thrombose
Fibrino-cruorique
additionnelle
-Libération AG toxiques
-Toxicité directe sur endothelium et pneumocytes
Lipoproteine lipase
-signes ischémiques
-hémorragies secondaire
-HTAP
-augmentation de la perméabilité capillaire
-SDRA
-œdème vasogénique
Emboles systémiques
Ouverture du foramen ovale favorisée par l’HTAP
Traversée des capillaires pulmonaires par les emboles de petit diamètre
Atteinte cérébrale:hypoxémie +emboles (micro-infarctus et pétéchies)+œdème vasogénique
Manifestations cliniques
Forme complète: triade de Gurd Atteinte respiratoire, neuropsychique et cutanéo-muqueuse
Intervalle libre moyen de 12-24h
Hyperthermie Gurd JBJS 1974
Formes fulminantes:Début explosif sans intervalle libre
Formes respiratoires prédominantes Formes cérébrales pures Atteintes infra-cliniques
Timothy Crit Care Med 1990
Atteinte pulmonaireGravité variable: du shunt infra clinique au SDRAImages radiologiques aspécifiques et retardées
Atteinte neurologique : troubles de la vigilance:Désorientation,agitation,confusionComaConvulsion,signes déficitaires : recherche d’une autre
étiologie
Atteinte cutanéo muqueuse: purpura pétéchial
Inconstant (moins de 40%), fugace et/ou vagues successives
Partie antérieure thorax, cou, aisselles, muqueuse buccale et conjonctive
Lésions du fond d’œil : triade hémorragie,œdème maculaire,nodules
Anomalies biologiques
Thrombopénie, hypofibrinogènémie, CIVD
Anémie hémolytique
Perturbation du bilan lipidique aspécifique Timothy Crit Care Med 1990
LBA
• Pourcentage de PNN et macrophages contenant des inclusions lipidiques
• Spécificité :– moins de 2% d’inclusions chez patients sains ou SDRA
médicaux Chastre Ann Intern Med 1990
– Valeur seuil de 30% dans l’embolie graisseuse – Inclusions retrouvées chez patients traumatisés et médicaux
Mimoz Int care med 1995
Mimoz int care med 1995
ETO
• Réalisée en per-opératoire• Migration des emboles dans cavités droites:
– Introduction du guide d’alignement– Alésage fût diaphysaire,enclouage– introduction de la prothèse avec ciment
• Persistance jusqu’à 20 mn après le geste• Selon les séries jusqu’à 100% de migrations
» Pell JBJS 1993 1995 Pitto anesthesiology 2002
Pitto JBJS 1999
IRM cérébrale• Images plus précoces et spécifiques• Hypersignaux diffus de substance blanche en T1• Lésions multiples disséminées en T2 :
Oedème vasogénique car réversibles
• Séquences en diffusion:– zones de micro-infarctus
• Corrélée à gravité clinique et aux lésions anatomiques en expérimentation animale
Parizel stroke 2001 Simon AJNR 2004
Andrew AJNR 2003
Parizel Stroke 2001
Traitement spécifique: préventifDès la prise en charge:
Immobilisation précoce de tout foyer de fracturedes lieux de l’accident à fixation chirurgicale précoce et définitive
Geste bilatéraux déconseillésStratégie chirurgicale d’immobilisation
trou transcortical de décompressionLavage abondant et sous pression avant l’enclouageDispositif de vacuum
Prévention de l’hypovolémie
Pitto JBJS 1999
Traitement curatif = réanimation symptomatique
– Formes modérées :oxygénation simple
– Formes graves: ventilation artificielle avec modalités respiratoire du SDRA
– Lutte contre l’œdème cérébral , prévention des ACSOS
– Héparine , alcool IV abandonnés , corticoïdes pas d’efficacité démontrées
Conclusion
Diagnostic avant tout clinique basé sur le contexte et l’association de syndromes cliniques évocateursPronostic dépend de l’atteinte pulmonaire et neurologique : 10 % de mortalité dans les formes graves Evarts Surg ClinNorth Am 1970
Traitement préventif: contention et techniques chirurgicales