EL ABC DE LOS INMUNOSUPRESORES EN
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Dra. NURIA NAVARRETE NAVARRETEU. Enfermedades Autoinmunes Sistmicas.
Servicio de Medicina InternaH. U. Virgen de las Nieves. Granada
Las EAS son enfermedades de causa desconocida, pronstico impredecible y curso en brotes.
Objetivo terapetico:
MANTENER LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD LO MS BAJA POSIBLE.
MEDIDAS GENERALES, AINEs, HIDROXICLOROQUINA
GLUCOCORTICOIDES
INMUNOSUPRESORES CONVENCIONALES
TRATAMIENTOS BIOLGICOS
GLUCOCORTICOIDES (GC)
Desde mediados del siglo XX, los GC constituyen la piedra angular del tratamiento de las EAS.
Potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.
Los GC ms empleados: prednisona (oral) y metilprednisolona (intravenoso).
EFECTO ADVERSO (EA)
TIEMPO-DEPEND.
DOSIS-DEPEND. DOSIS MN. PARA EA (mg)
Osteoporosis S (precoz) S 5
Hiperglucemia S (precoz) S 2.5
Sndrome Cushing
S (al menos 1 mes)
S 5
Enferm. cardiovasc
S S 7.5
Infecciones S S 5-7-5
Alt. dermatolgicas
S S ?
Glaucoma S S 7.5
Cataratas S (tardo) S 6
Alterac. psicolgicas
S (precoz) S ?
Adaptado de Ruiz-Irastorza, G. Rheumatology 2012;51:1145-53
INMUNOSUPRESORES
INDICACIONES:
1)Reducir dosis de corticoides
2)Reducir la frecuencia de crisis
3)Inducir o mantener la remisin
IS CONVENCIONALES
-AZATIOPRINA
-METOTREXATO
-LEFLUNOMIDA
-CICLOSPORINA, TACROLIMUS
-CICLOFOSFAMIDA
-MICOFENOLATO MOFETILO, CIDO MICOFENLICO
IS INDICACIONES EFECTOS
SECUNDARIOS
CONTROLES
AZATIOPRINA -A.R-LES: nefritis (mantenimiento) (fuera indicacin)-PTI refractaria (fuera indicacin)
-DM/ PM (fuera indicacin)-Vasculitis asoc ANCA-Behcet, artitis psoriasica
-Intolerancia GI-Medulotoxicidad-Hipersensibilidad-Hepatotoxicidad -Infecciones-Neoplasias (linfoma y piel) (carcinoma cl escamosas piel, LNH, Kaposi, vulva, crvix, perin)- Depresin temporal de espermatognesis. No hay indicaciones especiales para hombres
Actividad TPMT (si baja o ausente, aumenta riesgo de mielotoxicidad y anemia macroctica)-no darlo con alopurinol: disminuye la eliminacin de 6-mercaptopurina inhibiendo la xantinoxidasa.
METOTREXATO -A.R./ AIJ-DM/ PM (fuera indicacin)-Arteritis Takayasu refractaria o recurrente (fuera indicacin)
- Digestivos (mucositis)-Hematolgicos (anemia macroctica,)-Neumonitis intersticial
-Hepatotoxicidad (ms en: ancianos, insuficiencia renal, alcohol, diabetes, dosis elevadas)
Tomar cido flico
IS INDICACIONES EFECTOS
SECUNDARIOS
CONTROLES
MICOFENOLATO -Hepatitis autoinmune refractaria (fuera de indicacin)-Nefritis lpica (fuera de indicacin)
Gastrointestinales (dolor abdominal, 63%), naseas, vmitos, diarrea, estreimiento-Alt. hematolgicas-Elevacin enzimas hepticos-Infecciones (P. Jirovecci, virus)-Linfoma
Hemograma tras 15 das de iniciar tto. y posteriormente c/6-8 sem. Si alteraciones relevantes: reducir dosis o suspender tto.
CICLOFOSFAMIDA -Granulomatosis con poliangeitis (fuera de indicacin)-Nefritis LES (fuera de indicacin)
-Toxicidad gonadal.-Cistitis hemorrgica; Ca vejiga.. Otras neoplasias: linfoma, leucemia, piel,-Toxicidad medular-Alopecia reversible-GI: naseas, vmitos, mucositis-Otros: infecciones virales, hepatotoxicidad, neumonitis intersticial, -Retrasa cicatrizacin -Teratgeno
Tto. con hidratacin abundante y mesnaControles hemograma.Si hematuria: citologas orina, cistoscopiaNo darlo si infeccin activa, sobre todo VVZ
IS INDICACIONES EFECTOS
SECUNDARIOS
CONTROLES
CICLOSPORINA -A.R-nefritis lpica (fuera de indicacin)
-uveitis
-HTA (no utilizar ahorradores de K por riesgo de hiperK). Ms riesgo con ms dosis y duracin tratamiento -Nefrotoxicidad (mantener buena diuresis e hidratacin)-Neurotoxicidad (ms si asoc. con corticoides): convulsiones-Hipertricosis, hipertrofia gingival, hepatotoxicidad, manfestac GI-Neoplasias (linfomas y Ca piel)
Monitorizar niveles plasmticos (extraer antes de dosis matinal) y funcin renal-Evitar hipertrofia gingival: no asociar con nifedipino.-Evitar tto. concomitante con otros nefrotxicos
TACROLIMUS Similar ciclosporina Similares a Ciclosporina pero menos: -HTA, hipertrofia gingival e hipertricosis. -Toxicidad cardaca, sobre todo nios.-Alteraciones SNC (agitacin, depresin, fotofobia, migraa, sordera)-Otros: cataratas, asma,
disnea, derrame pleural, intolerancia digestiva
Control con ECG y ecocardiograma
Caso 1.
Mujer 30 aos
HTA desde los 22 aos
Enero 2011:
Sd. Nefrtico (proteinuria hasta 12 g/ 24 h) +
ANAs (+) 1/320, C3 70 mg/ dL, C4 5 mg/ dL.
Bx renal: NEFRITIS LPICA TIPO IV
(proliferativa difusa).
Hahn BH et al. Artritis Care Res 2012;64:797-808.
Enero 2011:Tto. Induccin : CFM iv mensual (x 6 dosis) + metilprednisolona iv (x 3 das) seguido PDN oral
Marzo 2011: Proteinuria: 0.3 g/ 24 h
Julio 2011:Tto. Mantenimiento : MMF 500-1000 mg/ 12 h + PDN oral
Julio 2011 : Proteinuria: 0.3 g/ 24 h
Diciembre 2011: Proteinuria: 0.5 g/ 24 h
CICLOFOSFAMIDA
Agente alquilante que impide la duplicacin
del ADN.
Tratamiento en EAS:
SITUACIONES GRAVES CON COMPROMISO
VITAL
Nefritis lpica (induccin)
Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)
Otras: neumopata intersticial asoc. EAS, PTI,
anemia hemoltica autoinmune, M. Gravis
CICLOFOSFAMIDA
VIGILAR:
Toxicidad gonadal (anlogos GnRH).
Cistitis hemorrgica (hidratacin
abundante, mesna, vigilar hematuria).
Premaligna.
MICOFENOLATO MOFETILO
Tratamiento en EAS:
Nefritis lpica: induccin y mantenimiento
Hepatitis autoinmune refractaria
Otras: neumopata intersticial asoc. EAS, M.
gravis
En nefritis lpica: igual de eficaz que CFM en la
induccin de la remisin
MICOFENOLATO MOFETILO ES EFICAZ EN INDUCCIN DE TRATAMIENTO EN NEFRITIS LES
- Moore RA et al. Arthritis Res Ther 2006;8:R182.- Zhu B et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1933-42 .- Walsh M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:968-75
- Mak A et al. Rheumatology 2009;48:944-52.- Kamanamool N et al. Medicine 2010;89:227-35.
- Lee YH et al. Lupus 2010;19:703-10.
MICOFENOLATO MOFETILO
Ventajas frente a CFM:
Puede darse va oral
No afecta a la fertilidad
VIGILAR: Neutropenia
Tomarlo con estmago vaco
AZATIOPRINA- Acta sobre el metabolismo de las
purinas (interfiere la formacin de ADN)
- Tratamiento en EAS:
A. Reumatoide
LES: Nefritis lpica (mantenimiento), citopenias,
manifestaciones articulares, hepatitis
DM/ PM
Enf. Behet
Hepatitis autoinmune, PTI, vasculitis ANCA
AZATIOPRINA
- Evitar uso con alopurinol
- SE PUEDE EMPLEAR EN EL EMBARAZO
- Vigilar:
Citopenias. Ms riesgo si dficit de TMT
Hepatotoxicidad
Hacer controles con hemograma y bioqumica.
Caso 2.
Mujer 45 aos. LES.
Artritis refractarias a tto. con
hidroxicloroquina, AINEs y PDN 10 mg/ d.
METOTREXATO
METOTREXATO M. Accin: inhibe formacin de DNA
Tratamiento en:
Artritis reumatoide activa y grave en pacientes
adultos
LES moderado/ grave (afectacin osteoarticular)
DM/ PM
Arteritis Takayasu y A. Temporal
METOTREXATO
CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON
HEPATOPATA ALCOHLICA O CRNICA Y EN
ALCOHLICOS.
Vigilar:
Mielosupresin. Tto. con cido flico
Hepatotoxicidad
Neumopata intersticial
TERAPIAS BIOLGICASMecanismos Agentes
Interferir la funcin de las citoquinas
TNF
INFLIXIMABETANERCEPT
ADALIMUMABGOLIMUMAB
CERTOLIZUMAB
IL-1 ANAKINRACANAKINUMAB
IL-6 TOCILIZUMAB
Inhibir activacin de clulas T
Bloqueo coestimulacin
ABATACEPT
Inhibir clulas B Anti-CD20 RITUXIMAB
Aumento progresivo MMF hasta 3 g/ d + PDN oral
Abril 2012:proteinuria 6 g/ 24 h
Febrero 2012: Proteinuria: 2 g/ 24 h
Abril 2012: Rituximab
Junio 2012: 1 g/ 24 h
Caso 1. Nefritis lpica
RITUXIMAB
- Deplecin clulas B (anti-CD20)
- Tratamiento de:
- Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)
- Artritis reumatoide refractaria a antiTNF (en combinacin
con MTX)
- Poliangetis microscpica (PAM)
- Nefritis lpica refractaria
RITUXIMAB
No usar si infeccin grave.
Serologa VHB previa a tratamiento.
Vigilar: niveles de Ig (relacin
hipogammaglobulinemia-infeccin).
Caso 3.
Varn 41 aos. ENFERMEDAD BEHET.
UVEITIS posterior refractaria a tratamientos previos (prednisona, ciclosporina, AZA, MTX).
INFLIXIMAB
INFLIXIMAB
M. accin: inhibe TNF-alfa
Usos en:
Artritis psorisica (+/- MTX), psoriasis
cutnea
A. Reumatoide refractaria (+ MTX)
Otros: Crohn/ C.U, E. anquilosante,
uveitis
INFLIXIMAB
Riesgos especiales:
Lupus-like (ANAs)
Reactivacin de TBC latente
Reactivacin de VHB
Caso 4.
Mujer 26 aos. ARTERITIS DE TAKAYASU.
DX hace 2 aos. Ttos. previos: GC, AZA, MTX, MMF, infliximab,
adalimumab, etanercept.
Contina con carotidinia, VSG> 100 mm, PET: marcada
actividad inflamatoria en grandes vasos (aorta, cartidas).
TOCILI