Diabète
Rappels
Dr Abdelilah Kerkeb
Introduction
• Le diabète : défaut de sécrétion et /ou d’action
d’insuline hyperglycémie
• Maladie chronique, progressive, lourde de
conséquences par ses complications, mais qui peut
être parfaitement bien gérée/prise en charge
adéquate et complète.
Introduction
• Le diabète est la 1ère maladie non transmissible
reconnue en 2006 par les Nations Unies comme une
menace pour la santé mondiale aussi grave que les
épidémies infectieuses telles que (le paludisme, la
tuberculose et le SIDA):
Résolution des Nations Unies 61/225
Épidémiologie
Le diabète est un problème grave et croissant
Increasing
development
and wealth is
correlated with
decreasing
early mortality
due to diabetes
Quelques chiffres au Maroc
Tout d’abord concernant la prévalence de l’affection, les
dernières estimations nationales atteignent aujourd’hui
9% pour les personnes âgées de plus de 20 ans.
Et si l’on considère les tranches d’âge au-delà de 50 ans,
la prévalence dépasse les 14%.
Ainsi, aujourd’hui environ un million et demi de
personnes sont atteintes du diabète dans notre pays.
Enquête MS 2000 sur les facteurs de
risques des MCV:
La prévalence du Diabète dans le Moyen orient et
en Afrique est élevée et en augmentation
IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006
1-Maroc 2007: 7.1% – 1360
2025: 9.1% – 2396
2-Algérie 2007: 7.3% – 1475
2025: 8.9% – 2528
3-Tunisie 2007: 4.8% – 317
2025: 6.2% – 535
4-Afrique du sud 2007: 4.5% – 1213
2025: 4.4% – 1279
5-Egypte 2007: 10.1% – 4357
2025: 12.2% – 7650
6-Liban 2007: 7.4% – 167
2025: 9.1% – 267
7-Arabie
saoudite
2007: 13.5% – 1855
2025: 15.7% – 3610
8-Iran 2007: 6% – 2565
2025: 8.4% – 5115
9-Pakistan 2007: 8.3% – 6929
2025: 8.5% – 11538
Classification
La classification actuelle permet de retenir
Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète gestationnel
FREQUENCE 10% 90% 2-5% des femmes
enceintes
AGE DE SURVENUE En général <30 ans
peut survenir à tout âge
En général >40ans
peut survenir avant Au cours de la grossesse
SYMPTOMES
Survenue de façon brutale
Polyurie, polydipsie,
polyphagie
fatigue intense,
amaigrissement
Le plus souvent
asymptomatique
Tendance aux infections
asymptomatique
Dépistage bilan
POIDS Maigreur Surpoids ou obésité Surpoids ou obésité
HEREDITE + - +++ Type 2 dans la famille
DEBUT
Hyperglycémie importante
le plus souvent
Brutal, rapide
Hyperglycémie modérée
le plus souvent
Longtemps
asymptomatique
asymptomatique
Le diagnostic du diabète
Catégorie de tolérance glucidique
Glycémie à jeun
Glycémie 2h après 75g de glucose
Tolérance glucidique normale
< 1,10 g/l < 1,40 g/l
Hyperglycémie modérée à jeun
1,10 – 1,25 g/l
Intolérance au glucose
1,4 – 1,99 g/l
Diabète > 1,26 g/l 2 g/l
Glycémie à jeun 1,26 g/l : - Meilleure corrélation avec glycémie > 2 g/l 2ème h HGPO - Valeur seuil pour prévalence microangiopathie - Valeur seuil pour risque de mortalité coronarienne
Diagnostic
Diagnostic
Le diagnostic est affirmé dans l’un des 4 cas suivants :
1. Glycémie à jeun (prélèvement de sang veineux) ≥ 1,26 g/l ,
réalisée après au moins 8h de jeûne
2. En cas de symptômes cliniques d’hyperglycémie avec glycémie ≥
2,00 g/l
3. Glycémie ≥ 2,00 g/l , 2 heures après ingestion de 75 g de glucose
par voie orale (HGPO non recommandée en pratique clinique)
4. HbA1C supérieure ou égale à 6,5% (réalisée avec la méthode
NGPS standardisée par rapport au test DCCT) en particulier
méthode HPLC
Il faut préciser que le dosage de l’insulinémie ou du peptide C sont
inutiles au diagnostic.
Complications
Complications
AFD
Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des complications
(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998;352/837-853.
Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.
Etude UKPDS(1) : diabète de type 2
Diminution du risque relatif de complication associé à
chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c
Mortalité liée au diabète 21
Événement microvasculaire 37
Infarctus 14
Accident vasculaire cérébral 12
Diminution
du risque relatif (%)
La régulation de la glycémie
Physiologie
Diabète type 1
Physiopathologie
Physiopathologie diabète de type 1
• la fonction β cellulaire„
• Au du diagnostic, destruction de 85 à 90 % de cellules β ,
liée à une infiltration lymphocytaire T. „
• Infiltration présente de nombreux mois/années avant le
diagnostic. „
• Sécrétion résiduelle d’insuline souvent présente au moment
du diagnostic initial. „
Physiopathologie diabète de type 1
Prédisposition génétique „
• Présente même si dans 95 % des cas il n’existe pas
d’antécédents familiaux
• Liaison avec HLA DR3 (caucasien), DR4 (tous les groupes
ethniques), DQ, BI*0302
• HLA protecteur: DR2, DR 15, WI-2, DQBI*0602
• Beaucoup d’autres gènes
Risque de survenue de diabète de type 1
Physiopathologie diabète type 1
facteurs environnementaux
• Infections
• „ Explique au moins 50 % pathogénie. „ Virus: rubéole congénitale,
oreillons, coxsackie, CMV, EBV. „
• Toxiques
• Alloxane, streptozotocine, pentamidine et pyrinuron (raticide). „
• Alimentation: „
• L’implication possible des protéines du lait de vache ou des
nitrosamines dans la pathogénie du diabète de type 1 a été
envisagée, mais il n’existe aucune preuve en ce domaine. „
• Gluten, vitamine D.
• Stress „
• Toute agression peut révéler l’existence d’un diabète de type 1
chez un sujet prédisposé.
Physiopathologie diabète type 1
Processus auto -immun
• ƒ Insulite puis destruction cellule β par lymphocytes
cytotoxiques et cytokines
• Auto -anticorps anticorps détectables dans > 85 % :
anticorps anti - îlots (ICA), anti -GAD, anti IA2, anti-insuline
• ƒ Processus étalé sur plusieurs années avant et après
apparition du diabète ƒ
• Notion de glucotoxicité surajouté
• Fréquence des autres maladies auto maladies auto-
immunes associées (15 %) ƒ
• Notions sur les modèles animaux
Physiopathologie diabète type 1
Évolution
• ƒRémission partielle ou totale dans au moins 25 % des cas
• Favorisée par l’insulinothérapie intensive et précoce
= Lune de miel.
• Rechute inéluctable après 6 à 12 mois.
Diabète type 2
Physiopathologie
Physiopathologie diabète type 2 • Insulinorésistance
• Favorisée par l’obésité abdominale
• Incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au
niveau de ses organes cibles.
• Elle prédomine au niveau du muscle : défaut de captation
musculaire du glucose.
• Au niveau hépatique, on note un accroissement de la production
hépatique de glucose à l'origine de l'hyperglycémie à jeun.
• Insulinopénie relative
• Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la
glycémie; ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant avec
l'âge et la durée du diabète, jusqu'à conduire au maximum au
diabète insulino-nécessitant.
Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-168.
Augmentation de la production de
glucose
Insulino- résistance
Captation du glucose
Glucagon (cellules α)
Insuline (cellule ß)
Foie
Hyperglycémie
Dysfonctionnement des cellules des îlots
Muscle Tissu
adipeux
Pancréas
3 dysfonctionnements majeurs dans la
physiopathologie du diabète de type 2
Pro
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Insulinorésistance causes
• Facteurs génétiques „
• ↓ GLUT 2, ↓ glucokinase, ↓ canaux ioniques
• mutation du récepteur
• Facteurs acquis
• Facteurs acquis in utero : RCIU / malnutrition in utero
• Facteurs physiologiques : Âge, grossesse „
• Facteurs environnementaux : Alimentation, „
Sédentarité, „ Obésité.
Fréquence du DT2 chez apparentés diabétiques
Population générale française 2- 4 %
Vrais jumeaux 90-100 %
2 parents diabétiques 30- 60 %
1 apparenté au premier degré 10 à 30 %
Au cours du diabète de type 2, l’insulinorésistance reste stable alors que l’insulinosécrétion diminue
Insulinoresistance Insulinosécrétion
HO
MA
% b
eta
Années après diagnostic de diabète
de type 2
0
40
60
20
0 2 4 6
Belfast Diet Study
6
Fo
ncti
on
des c
ellu
les β
0 0
40
60
80
20
2 4
Années après le diagnostic de
diabète de type 2
Données des 6 premières années du suivi de 10 ans de la Belfast Diet Study: Données de 67 sujets récemment
diagnostiques avec un diabète de type 2 (N=432) nécessitant un traitement par hypoglycémiant oral ou par l’insuline après
échec du traitement par voie orale ou insuline après echec du régime
HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimée en % des valeurs obtenus dasn une population non-diabétique
et mince
Le diabète de type 2 Une maladie évolutive, liée à une diminution progressive de l’insulinosécrétion
LEBOVITZ HE. Insulin secretagogues : old and new. Diabetes Reviews 1999 ; 7 : 139- 153 (Adapté de l’UKPDS 16).
•La Phase III du diabète de type 2 est caractérisée par 75% de la perte fonctionnelle des cellules Bêta
T2
Phase I
T2
Phase II
T2
Phase III
Années depuis le diagnostique
Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier. aConceptual representation.
Insulin level
Insulin resistance
Hepatic glucose production
Postprandial glucose
Fasting plasma glucose
Beta-cell function
Progression of Type 2 Diabetes Mellitus
Impaired Glucose Tolerance
Diabetes Diagnosis
Frank Diabetes
4–7 years
Development of Macrovascular Complications
Development of Microvascular Complications
Development and Progression of Type 2 Diabetes and Related Complications
Diabète et grossesse
Définition
• Le diabète gestationnel est défini par l’Organisation
Mondiale de la Santé comme étant un trouble de la
tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de
sévérité variable. Ce trouble est mis en évidence pour la
première fois pendant la grossesse, et ce quels que
soient le traitement nécessaire et/ou l’évolution dans le
post-partum.
Définition
• Cette définition regroupe deux situations différentes :
1. Une anomalie de la tolérance glucidique réellement
apparue pendant la grossesse, souvent à partir de la
deuxième moitié de celle-ci et disparaissant au
moins temporairement, après l'accouchement. C'est
ce que nous pourrions appeler le « véritable »
diabète gestationnel.
2. Un authentique diabète de type 2
(exceptionnellement de type 1) méconnu jusqu'alors,
préexistant à la grossesse ou apparaissant lors de
celle-ci. C'est un diabète révélé par les modifications
métaboliques de la grossesse. Il persistera dans le
post-partum
Physiopathologie
Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique: 2
périodes successives
1ère moitié de la grossesse: anabolisme
• Insulinémie et insulinosensibilité augmentent
• la Glycémie baisse surtout la nuit et au réveil
2ème moitié de la grossesse: catabolisme
• discrète insulinorésistance (H. placentaires,
cortisol, prolactine)
• si pancréas normal, hyperinsulinisme réactionnel=
euglycémie
Physiopathologie
si pancréas déficient,
insulinosécrétion insuffisante surtout
en PP, donc diabète gestationnel
l’hyperglycémie maternelle retentit
sur le développement fœtal:
• Glucose traverse barrière
placentaire hyperinsulinisme
fœtal réactionnel
• insuline= rôle trophique donc
favorise la macrosomie
(croissance des parties molles)
• Barrière hémato-placentaire:
• Glucose et corps cétoniques passent
• l’insuline ne passe pas
• Seuil rénal de réabsorption du glucose abaissé
donc la glycosurie n’a aucun intérêt
Physiopathologie
Diabète Prégestationnel
• Diabète dès la phase conceptionelle
• DT1> DT2 (en augmentation)
• Risque malformatif
• Corrélation entre risques materno-fœtaux et le degré d’
hyperglycémie maternelle
Les malformations fœtales
• + fréquentes pdt la G. diabétique
• Liées à effet tératogène de l’hyperglycémie, surtout
pdt les 8 premières semaines
• Risque de malf. graves ~ 4-10% (2.1% sans D.)
• Appareil cardio-vasculaire, SNC, squelette, appareil
uro-génital
• Risque de malformation= idem population générale si
bon équilibre glycémique dès la conception
La macrosomie fœtale
• 10 à 45%
• liée à l’hyperinsulinisme fœtal
• Inversement proportionnel au contrôle glycémique 2e partie
de grossesse
• Périmètre abdominal > 97e percentile
• Hypertrophie des organes viscéraux
• Responsable de complications obstétricales maternelles et
fœtales :
• Augmentation taux césarienne (50%), lésions périnéales
• Accouchement dystocique, dystocie des épaules,
paralysies du plexus brachial
Hydramnios
• Plus fréquent, 15 à 30% des cas
• Lié à l’hyperglycémie maternelle
• Augmente le risque d’accouchement prématuré, de RPM,
d’hémorragie de la délivrance
Mort fœtale in utero
• Augmentée chez patientes diabétiques 3,5%
• Plusieurs mécanismes
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Parfois due acidocétose maternelle
• Augmente considérablement en fin de grossesse, d’où la naissance
systématiquement programmée entre 38 et 39 SA
Souffrance fœtale chronique
• Recherche d’une cardiomyopathie hypertrophique en
échographie
• Recherche d’un RCIU à l’écho doppler
• Détresse respiratoire + fréquente (retard de maturation
du surfactant lié à l’hyperinsulinisme et prématurité)
• Troubles métaboliques: hypoglycémies liées à
l’hyperinsulinisme
Complications néo-natales
