DES Anesthésie-Réanimation ChirurgicaleDESC de Réanimation MédicaleParis, 27 novembre 2006
« Décompensations aiguës des BPCO »
Unité de Réanimation du Service de PneumologieGroupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr Alexandre Duguet
1. Définitions et généralités
2. L’hypoxémie
3. L’hypercapnie (induite par l’oxygène)
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
5. La distension - physiopathologie
6. La distension - traitement
7. En pratique
bronchite chronique obstructiveemphysème
affections obstructives “non BPCO”
IRCO
asthme (“à dyspnée continue”)dilatation des bronchesmucoviscidosebronchiolites...
1- BPCO
1. Définitions et généralités
bronchite chronique simple
bronchite chronique obstructive
insuffisance respiratoire chronique obstructive
décompensation
exacerbation
poussée, exacerbation, décompensation, DRA, insuffisance respiratoire aiguë,
1. Définitions et généralités
2- « ira » : gravité et vocabulaire variables...
1. Faire le diagnostic
• BPCO (état de base)
• gravité(structure de prise en charge)
• cause ou facteur favorisant(prévention récidive)cardiopathie ; maladie thrombo-embolique ; apnées obstructives du sommeil...
1. Définitions et généralités
impact majeur
-3- fréquence
• 40 000 insuffisants respiratoires appareillés• 26 décès pour 100 000 habitants• en 2020 : 3ème cause de mortalité (3 millions de
décès par an)
• CUB-réa, rapport 2003– 20 000 séjours– "IRA des IRC": 1600 séjours (7,9%)– ventilés plus de 48h : 33% (15 j)
1. Définitions et généralités
Peu de publications
tout PubMed
depuis 1995
RCTtout Pubmed
BPCO 27 000 13 000 1 300
HTA 247 000 96 000 10 000
IDM 132 000 53 000 5 800
Pneumonies 76 500 30 000 1 700
1. Définitions et généralités
reposO2bronchodilatateursremplissage... ou diurétiquescardiotropesantibiotiquesanticoag.drain...AVM "endotrachéale"AVM "non invasive" (AI, PEP, V)
1. Définitions et généralités
Le schéma général du traitement
1. Définitions et généralités
2. L’hypoxémie
3. L’hypercapnie (induite par l’oxygène)
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
5. La distension
6. La défaillance ventilatoire
7. Conclusion
• Pronostique– hypoxie
• Conséquences– polypnée– distension
PaO2(mmHg)
100
SaO2 (%)
10090
75
50
604030
ab
c
d
Relation PaO2-SaO2
2. L’hypoxémie
Rôle probable de l’anémie
2. L’hypoxémie
• logique physiopathologiqueCaO2 = 4/3 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2
• la transfusion (9,8 à 12,3 g/dl)– diminue la ventilation/min (10 à 8,2 l/min)– diminue le travail
Schonhofer, Crit Care Med 1998
– aide au sevrage de la VMSchonhofer B, Anaesthesia 1998
• fréquent (10%)• valeur pronostique
– 27% vivants à 3 ans si Ht ≤ 35 %Chambellan, Chest 2005
Initial oxygen management in patients with an exacerbation of chronic obstructive...Durrington et al. QJM.2005; 98: 499-504.
2. L’hypoxémie
Modalités de l ’oxygénothérapie (1)
• sondes nasales 0,5 à 2 l.min-1
• masques venturi FiO2 de 24 à 31%
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
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Agusti, Eur Respir J, 1999, 14, 934s
Modalités de l ’oxygénothérapie (2)
• Venturi (VM) puis sonde (NPs) (n=8) • sonde (NPs) puis Venturi (VM) (n=10)
2. L’hypoxémie
• contrôle médiocre de la SpO2
1. Définitions et généralités
2. L’hypoxémie
3. L’hypercapnie (induite par l’oxygène)
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
5. La distension - physiopathologie
6. La distension - traitement
7. En pratique
pH
PaC
O2
PaO
2
Agusti, Eur Respir J, 1999
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
Peu d’hypercapnie si oxygénothérapie contrôlée
AA O2• PaO2 45 91 mmHg• PaCO2 58 71 mmHg (+23 mmHg)• pH 7,34 7,26
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
Hypercapnie franche avec FiO2 100%
Aubier, Murciano, Milic-Emili, Touaty, Daghfous, Pariente, Derenne, Effects of O2 administration on ventilation and blood gases in patients with COPD during ARF
Am Rev Respir Dis, 1980
• VE (FR et VT) diminue rapidement (18%)• puis se rapproche de VE sans O2 (93±6%) à 15 min• mais la PaCO2 reste élevée…
Contrôle de la ventilation et BPCO
• Diminution du drive « hypoxique »– comme chez le sujet sain !
• La réponse au CO2 persiste Tardif, Eur Respir J, 1993
– la ventilation par minute retourne aux valeurs initiales
« Most recommend that oxygen therapy be limited to prevent a reduction in ventilation caused by removal of the hypoxic drive to breathe »
« High dose oxygen given to patients with COPD who have type II ARF can reduce the hypoxic drive to breathe »
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
Gomersall,Oxygen therapy for hypercapnic patients with COPD and ARF :
A randomized, controlled pilot study; CCM 2002
Bateman NT, Leach RM Acute oxygen therapy.
BMJ 1998
PaCO2 k. VCO2
VA
VA = VE . (1 - )VD
VT
0,2 à 0,4 0,6 à 0,7normaux BPCO
Modification des rapports ventilation/perfusion
Pas de modification de la ventilation par minute
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
Modification du rapport VD/VT
.
Ve = 8 l/minVCO2 = 230 ml/min..
0
30
60
90
120
150
180
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
30
60
90
120
150
180
Vd/Vt
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
PaCO2 dépend étroitement de Vd/Vt
L’effet Haldane
3. L’hypercanie induite par l’oxygène
RespirationJ.S. Haldane
New Haven Yale University Press1920
Essentiellement l’oxygène
• L’oxygène diminue l’HTAP
• NO inhalé ?– diminution de la PAP – débit cardiaque et FEV VD peu modifiés
– rapport PaO2/FiO2 peu modifié
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
Baigorri, Crit Care Med 1999
Blanch, Intens Care Med 1997
Yoshida, Am J Respir Crit Care Med 1999
NO
VA
QS
QT
.
1. Définitions et généralités
2. L’hypoxémie
3. L’hypercapnie (induite par l’oxygène)
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
5. La distension - physiopathologie
6. La distension - traitement
7. En pratique
expiration
inspiration
débit
volume
5. La distension - physiopathologie
CPT
VR
expiration
inspiration
débit
volumeCRF
5. La distension - physiopathologie conséquences de l’obstruction bronchique
expiration
inspiration
débit
volume
5. La distension - physiopathologieconséquences de l’obstruction bronchique
expiration
inspiration
débit
volume
limitation du débit expiratoire
5. La distension - physiopathologieconséquences de l’obstruction bronchique
un seuil inspiratoire
normal
Vte = VrPalv = Patm
Pes
Patm
VT
distension
Vte > VrPalv > Patm
Pes
PEPi
Patm
Pes,eff
VT
temps
5. La distension d’une anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (1)
une charge télé-inspiratoire d’une anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (2)
5. La distension
PaCO2 kV .
2CO
V .
E * (1 - V D
VT )
Pes
PEPi
Patm
Pes,eff
VT
VT Z ∫a'b' Pes dt
PaCO2 kV .
2CO
V .
E * (1 - VD
Z∫a'b' Pes dt
)
PaCO2 k V . CO2V . E * (1 - VDZ*WPestot-PEPi)
d’une anomalie expiratoire à une hypercapnie
5. La distension source d’hypercapnie
Pdi (cmH2O)(phrenic stimulation)
16.9 ± 2
26.2 ± 3.5
COPD(FRC140-180% pred)
normals(age-matched)
Similowski T, Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation.
N Engl J Med 1991
diminution de la compensation inspiratoire
5. La distension source d’hypercapnie
normal
fonctiondiaphragmatique
chargemécanique
chargemécaniqueaugmentée
fonctiondiaphragmatiquealtérée
distension
5. La distension faillite ventilatoirerôle pivot en déséquilibrant « charge »et « capacité »
1. Définitions et généralités
2. L’hypoxémie
3. L’hypercapnie (induite par l’oxygène)
4. L’hypertension artérielle pulmonaire
5. La distension - physiopathologie
6. La distension - traitement
7. En pratique
constantede temps
R * CR
C
volumecourant
TE
VT
tempsexpiratoire
TE
VT
Déterminants
6. La distension - traitement
3456
1
2
3
4
pré-BD
débit
volumeCPT VR
post-BD
Tantucci CEffect of salbutamol on dynamic hyperinflation in COPD
Eur Respir J 1998
Les bronchodilatateurs diminuent la distension
même si « non réversible » !Étudier la CI !
6. La distension - traitement
6. La distension - traitementréduire la distension améliore la compliance
• amélioration de la dyspnéeRamirez-Venagas et al, Chest. 1997
• diminution du travail respiratoireMancebo et al. Am Rev Respir Dis 1991
• amélioration de la performance diaphragmatiqueHatipoglu et al., Am J Respir Crit Care Dis, 1999
• amélioration de l’endurance à l’effort0’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Dis, 1999
• diminution des asynchronies patient-ventilateur• diminution de l’insevrabilité
C’est très probable…
6. La distension et bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs diminuent la distension et donc…
7. En pratique (1)Réduire la distension par des bronchodilatateurs
• Prescription très large• Pas seulement en cas de notion d’asthme
associé ou de sibilants (mesure de la CI +++)• Entre les séances de VNI• Même (surtout) si patients intubés• Pas de supériorité
– d’un bronchodilatateur (ß2 mimétiques ± anticholinergiques)– d’un système d ’administration (aérosol, aérosol-doseur, héliox)
7. En pratique (2)
Recommandations de la SPLFRev Mal Respir, 2003
Préserver le capital musculaire
• PEP et AI +++• Bronchodilatateurs (encore et toujours)• Oxygénothérapie «contrôlée»• Repos
– diminution de la charge métabolique– diminution de la distension
• Corticothérapie – non systématique !– peu d’études, biais importants, critères peu pertinents– faible durée, faible posologie
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
A 42-year-old intravenous drug user was transferred to the ward for noninvasive respiratory support after discharge from the intensive care unit, where she had been treated for fungal pneumonia and septicemia. She had alcoholic cirrhosis, chronic active hepatitis B, and hepatitis C. She had a test negative for the human immunodeficiency virus. She received oxygen and nebulized albuterol (salbutamol) and ipratropium bromide through a face mask that was attached to a noninvasive bilevel positive-airway-pressure (BiPAP) ventilator. She was recovering well when her right pupil became fixed and dilated. Examination of the cranial nerves showed no other abnormalities. A computed tomographic scan of her head, performed to search for an intracranial cause of partial palsy of the right third cranial nerve, was normal. The BiPAP face mask was found to fit imperfectly and leak slightly to the right. The anisocoria resolved within 24 hours after the patient stopped receiving ipratropium. If the conjunctiva is exposed to ipratropium (an anticholinergic agent) by means of metered-dose inhalers or nebulizers, mydriasis as well as acute glaucoma may occur.
The New England Journal of Medicine , march 2006