Download - Data Penerima Beasiswa Utu
DATA PENERIMA BEASISWAUNIVERSITAS TEUKU UMAR
Jenis Beasiswa : Beasiswa BBMTahun Anggaran : 2012
Nama Lengkap DEDI SURYAMAN Grantee No :
Jenis Kelamin Perempuan √ Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir MEULABOH / 27 MARET 1991Nama Fakultas TEKNIK
Jurusan / Program Studi TEKNIK SIPILNo. Induk Mhs :09C10203023
Semester : VI (ENAM)
Jumlah SKS yang telah diambil 110 SKS IPK : 2,91Jumlah SKS yang akan /Sedang diambil 16 SKS
ALAMAT LENGKAP (mohon ditulis dengan jelas, lengkap dengan kode pos)
Kode Pos (harus diisi)JL. DIPONEGORO LK. ANGGREK NO. 132 KAMPONG BELAKANG (23612)
Nomor Telepon (HP) 085296526963Alamat Email
Data Rekening PribadiNama Pemilik Rekening : DEDI SURYAMAN
BPD ACEH SYARIAH/MEULABOH630.02.20.003549-4
Nama bank/Cabang :Nomor Rekening :
Nama Orang Tua M. NASIR (ALM)Pekerjaan -Alamat Lengkap (mohon ditulis dengan jelas, lengkap dengan kode pos)
-
Nomor Telepon (HP) -Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama YUYUN SURYAHubungan KAKAK KANDUNG
Alamat/No. HPJL. DIPONEGORO NO. 132 KAMPUNG BELAKANG / 085257034093
Catatan :1. Diisi dengan huruf Balok2. Pasphoto warna, berpakaian muslim,bagi Non Muslim disesuaikan.
Alue Penyareng8 Juni 2012
DEDI SURYAMAN
Pasphoto3X4 CmWarna
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / Nim : DEDI SURYAMAN / 09C10203023
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Sipil
Tempat / Tanggal Lahir : Meulaboh, / 27 Maret 1991
Alamat dan Telp : Jl. Diponegoro Lk. Anggrek No. 132 (082364600770)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya belum bekerja tetap
2. Pada periode Januari s/d Desember 2012 saya tidak /sedang menerima atau proses penyusulan
Beasiswa dari instansi lain.
3. Saya belum berkeluarga/menikah
4. Saya tidak merasa kebeatan pemotongan beasiswa tersebut untuk melunasi SPP pada semester
Ganjil.
5. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di Universitas Teuku Umat berkaitan dengan
Beasiswa.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan Beasiswa APBA
Tahun 2012, bila ternyata ada kekeliruan maka semua jenis Beasiswa yang saya usulkan supaya dibatalkan
dan saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Alue Penyareng, 7 November 2012 Hormat saya
( DEDI SURYAMAN )
Mengetahui,Wakil Dekan – I
(T.M.Azis Pandria, ST)NIDN 0120107905
Materai6000
SURAT PERMOHONAN
Hal : Permohonan Beasiswa Meulaboh, 7 November 2012 Kepada Yth,Bapak Rektor Universitas Teuku Umardi-
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEDI SURYAMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Meulaboh, / 27 Maret 1991
Fakultas Prodi : Teknik / Teknik Sipil
Nim : 09C10203023
No. HP. : 085296526963
Alamat : Jl. Diponegoro Lk. Anggrek No. 132
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak, untuk menjadi calon salah seorang penerima Beasiswa
APBA Tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan
3. IPK Minimal 2,50
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) atau Surat Aktif Kuliah
5. Foto Copy KRS semester terakhir
6. No Rekening Tabungan BPD
7. Surat Keterangan Yatim/ Piatu.
Demikianlah permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkannya terima
kasih.
WassalamPemohon,
DEDI SURYAMAN