DATA PENERIMA BEASISWAUNIVERSITAS TEUKU UMAR

Jenis Beasiswa : Beasiswa BBMTahun Anggaran : 2012

Nama Lengkap DEDI SURYAMAN Grantee No :

Jenis Kelamin Perempuan √ Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir MEULABOH / 27 MARET 1991Nama Fakultas TEKNIK

Jurusan / Program Studi TEKNIK SIPILNo. Induk Mhs :09C10203023

Semester : VI (ENAM)

Jumlah SKS yang telah diambil 110 SKS IPK : 2,91Jumlah SKS yang akan /Sedang diambil 16 SKS

ALAMAT LENGKAP (mohon ditulis dengan jelas, lengkap dengan kode pos)

Kode Pos (harus diisi)JL. DIPONEGORO LK. ANGGREK NO. 132 KAMPONG BELAKANG (23612)

Nomor Telepon (HP) 085296526963Alamat Email

Data Rekening PribadiNama Pemilik Rekening : DEDI SURYAMAN

BPD ACEH SYARIAH/MEULABOH630.02.20.003549-4

Nama bank/Cabang :Nomor Rekening :

Nama Orang Tua M. NASIR (ALM)Pekerjaan -Alamat Lengkap (mohon ditulis dengan jelas, lengkap dengan kode pos)

-

Nomor Telepon (HP) -Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama YUYUN SURYAHubungan KAKAK KANDUNG

Alamat/No. HPJL. DIPONEGORO NO. 132 KAMPUNG BELAKANG / 085257034093

Catatan :1. Diisi dengan huruf Balok2. Pasphoto warna, berpakaian muslim,bagi Non Muslim disesuaikan.

Alue Penyareng8 Juni 2012

DEDI SURYAMAN

Pasphoto3X4 CmWarna

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Nim : DEDI SURYAMAN / 09C10203023

Fakultas : Teknik

Program Studi : Teknik Sipil

Tempat / Tanggal Lahir : Meulaboh, / 27 Maret 1991

Alamat dan Telp : Jl. Diponegoro Lk. Anggrek No. 132 (082364600770)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya belum bekerja tetap

2. Pada periode Januari s/d Desember 2012 saya tidak /sedang menerima atau proses penyusulan

Beasiswa dari instansi lain.

3. Saya belum berkeluarga/menikah

4. Saya tidak merasa kebeatan pemotongan beasiswa tersebut untuk melunasi SPP pada semester

Ganjil.

5. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di Universitas Teuku Umat berkaitan dengan

Beasiswa.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan Beasiswa APBA

Tahun 2012, bila ternyata ada kekeliruan maka semua jenis Beasiswa yang saya usulkan supaya dibatalkan

dan saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Alue Penyareng, 7 November 2012 Hormat saya

( DEDI SURYAMAN )

Mengetahui,Wakil Dekan – I

(T.M.Azis Pandria, ST)NIDN 0120107905

Materai6000

SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan Beasiswa Meulaboh, 7 November 2012 Kepada Yth,Bapak Rektor Universitas Teuku Umardi-

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDI SURYAMAN

Tempat / Tanggal Lahir : Meulaboh, / 27 Maret 1991

Fakultas Prodi : Teknik / Teknik Sipil

Nim : 09C10203023

No. HP. : 085296526963

Alamat : Jl. Diponegoro Lk. Anggrek No. 132

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak, untuk menjadi calon salah seorang penerima Beasiswa

APBA Tahun 2012.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan

3. IPK Minimal 2,50

4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) atau Surat Aktif Kuliah

5. Foto Copy KRS semester terakhir

6. No Rekening Tabungan BPD

7. Surat Keterangan Yatim/ Piatu.

Demikianlah permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkannya terima

kasih.

WassalamPemohon,

DEDI SURYAMAN