MEDICINA INTERNA

Facultatea de Medicina Dentara

Anul III

Cursul 1-2

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

Traheobronșita acută

Bronșita acuta

Bronșita cronică, Emfizemul pulmonar,

Bronhopneumopatia cronica obstructiva

Pneumoniile acute bacteriene si virale

Astmul bronșic

Boli pulmonare determinate de factori de mediu. Pneumopatiile interstiţiale fibrozante

Bolile pleurei

Bronșiectazia si abcesul pulmonar

Cancerul bronho-pulmonar

Sindroamele mediastinale

Hipertensiunea pumonară primitivă şi secundară

Cordul pulmonar acut şi cronic

Insuficienţa respiratory

Sindromul de detresă respiratorie acută a adultului

TRAHEOBRONSITA ACUTA

Definitie – boala a cailor aeriene, caracterizata prin sdr. bronsitic ac.

Etiologie – virala/bacteriana/chimica

Virusuri – cele mai frecvente – gripale, myciplasma, clamidii, paragripale, virus respirator sincitial – raspandita prin stranut , tuse (epidemii/endemii/sporadice)

Bacterii – care populeaza normal nazofaringele – pneunococ, streptococ, corynebacterii, neisseria

Chimic – incidental/profesional – vapori de acizi, amoniac, acetona

Tablou clinic

Sdr. General – subfebra, durere substernala

Sdr bronsitica ac

Tuse seaca/expectoratie mucoasa (viral)/mucopurulenta (bacterian)

Raluri difuze (ronhusuri in traheita, romflante si sibilante in bronsita bronhiilor mari)

Sdr inflamator CRS

Rinita/faringita/laringita

Crup – sindrom obstructiv al cailor aeriene extratoracice – la copii

Epiglotita acuta – la copii

Explorari

Biologice – hemograma cu leucoocitoze cu neutrofilie sau limfocitoza/examen bacteriologic al sputei

Radiografie cord pulmon – pentru excluderea altor afectiuni

Probe functionale respiratorii – pozitive in caz de obstructie

Dg diferential

Pneumonii – clinic, radiologic

Bronsite acute

BPOC – bronhopneumopatia cronica abstructiva

IACRS – infectii acute ale cailor respiratorii superioare

Evolutie – 5-10 zile

Complicatii –

Bronhopneumonie

Adenopatie hilara

Prognostic - bun

Tratamet

Regim igieno-dietetic - repaus, regim hidric,

Tratement medicamentos

Antiinflamatoare nestaroidiene – pt efect antiinflamator si antipiretic – ketoprofen 100mgx2/zi , diclofenac 50mgx2-3/si

Vitamina C 1000mg/zi pana la 10 zile

Expectorant – sirop (Bromhexin 10mlx2/zi)/tablete (Brofimen 1tbx3/zi)/solutie (Ambroxol/Mucosin 30picaturix3/zi)

Etiologic – antibiotice (peniciline: Ampicilina 500mg-1g/6h) /antiviral (amantadina, rimantadina, ribavirina, aciclovir) – rareori sunt necesare

Bronhodilatator - doar in cazul obstructiei

Antihistaminic – cresc vascozitatea expectoratiei si sunt contraindicate (efect benefic in infectii acute ale cailor respiratorii superioare - IACRS)

BRONSITA ACUTA

Apare in contextul unor infectii acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS)

Determinata de

virusiri – rinovirusuri, parainfluenza, influenza A sau B, sincitial respirator, coronavirusuri.

Mycoplasma, Bordetella si Chlamydia – rar

Factori de risc – fumatul, BPOC, mucoviscidoza, bronsiectazii

Simptome – tuse +/- expectoratie si semne de IACRS, dispnee cauzata de durerea toracica la respiratie

Semne – frecvent absente, pot include ronflante si sibilante diseminate

Sputa – mucoasa sau purulenta, rar hemoptoica – cultura

Diagnosticul – clinic rar e nevoie de Radiografie cord pulmon

Tratament

La subiectii anterior sanatosi – antibioticoterapia este inutila – tratament simptomatic – antinflamator/antipiretic/antialgic (AINS) si regim hidric

Antitusivele – trebuie utilizate doar pentru a ameliora somnul

Wheezingul – impune traterea cu bronhodilatator (simpatomimetic – Salbutamol sau anticolinergic - ipratropium)

Antibiotice oral – 7 zile Amoxicilina 500mg/8h sau Doxiciclina 100mg la 12 ore prima zi apoi 100mg/zi sau Biseptol (trimetoprim-sulfametoxazol 160/800mg al 12h) la pacientii cu BPCO

Tusea dispare in 2 sapt. – persistenta impune reevaluarea pentru tuse convulsiva (pertussia) sau etiologie neinfectioasa

Corticoizi inhalatori – pentru tusea persistenta cauzata de iritatia cailor aeriene

BRONSITA CRONICA

Definitie – boala a bronsiilor mari si mici caracterizata prin sindrom bronsitic cronic (TUSE + EXPECTORAȚIE) cel putin 3 luni pe an 2 ani consecutivi.

Etiologie:

Fumatul – stimuleaza secretia de mucus/inhiba miscarea cililor si activitatea macrofagelor/favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor; elibereaza enzime proteolitice din macrofage si inactiveaza antiproteazele/stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa, ducand la hiperreactivitate bronsica

Poluarea atmosferica – NO2, SO2 (produc bronsiolita), praf, ozon

Infectiile acute bronsice – repetate, produc inflamatie bronsica, agraveaza obstructia si distructia tisulara bronsica si alveolara prin inactivarea alfa1-antitripsinei

Factori genetici – in bronsita cronica obstructiva a fibrozei chistica.

Clinic:

BC simpla – 40 ani – tuse matinala („toaleta bronsica”), apoi si in restul zilei, cu expectoratie mucoasa + raluri bronsice si subcrepitante

BC mucopurulentă – cu expectoratie mucopurulenta sau purulenta+/- sdr. obstructiv

BC obsructivă – sdr. Bronsitic cr. + sdr. Obstructiv (dispnee expiratorie, expir prelungit, sibilante, wheezing, hiperinlatie)

BC astmatiformă – forma particulara de BPCO – variatii mari ale VEMS

Paraclinic:

Examen radiologic – normal 80%, accentuarea opacitatii liniare bronhovasculare inferior 20%

Examenul sputei – citologic si bacteriologic

Explorari functionale respiratorii – volum curent normal sau scazut, VEMS scazut

Diagnostic diferential:

sdr. bronșitic (reflux gastroesofagian, bronșiectazia, sinuzita cronica, fibroză chistică, tbc,, neo)

dispnee (astm, insuficienta ventriculara stanga-IVS, emfizem)

Prognostic: variabil pe criterii clinice si dupa gradul de scadere al VEMS

Tratament:

Profilactic – evaluarea persoanelor expuse si indepartarea factorilor de risc

Reducerea iritației bronsice – intreruperea fumatului, elimianrea factorilor poluanti, profilaxia infectiilor, tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratamentul infecțiilor acute bronsice – antibiotice – amticilina 1g/6h, amoxicilina 500mg/8h, doxiciclina 100mg/12h, Biseptol 2tb/12h

Cresterea eliminarii secretiilor bronsice – expectorante, drenaj postural

Bronhodilatatoare – simpatomimetice (Ventolin 4-6pufuri/zi, Berotec), anticolinergice (Atreovent 2 pufurix4/zi), teofiline (Miofilin 1fix2/zi, 300mg/zi)

Corticoterapie – Hemisuccinat de hidrocortizon iv sau beclomethazona inhalator

Oxigen – prelungit 18h/zi

Tratament fizical – gimnastica medicala

Alimentatie - echilibrata

EMFIZEMUL PULMONAR

- entitate anatomo-clinică

dilatarea ireversibilă si permananta a cailor aeriene situate distal de bronhiola terminala, cu distrugerea septurilor interalveolare , cu mărirea spațiilor aeriene si pierderea de capilare pulmonare.

- consecința – creșterea volumului rezidual – hiperinflație – perturbarea amestecului gazos

o Dupa distributie: centrolobulara, panacinara, perilobulara

Factori: fumat, bronsita cr, deficit de alfa1-antitripsină, predispoziție familială

Efectele fiziopatologice ale leziunilor emfizematoase:

Reducerea capacitatii de transfer a gazelor

Reducerea reculului elastic al plamanului

Cresterea colapsului cailor aeriene in expir

Afectarea structurilor de legatura alveole bronsiole cu obstructie

Cresterea efortului muschilor respiratori

Tipuri:

Emfizemul obstructiv – secundar infecțiilor bronșice – evoluție severa spre CPC + insuficiență respiratorie cronică

Emfizemele neobstructive – evoluție blândă, instalare lentă

Emfizem compensator vicariant – înlocuirea spațiului nefuncțional

Compresie parenchimatoasă – pleurezie, pneumotorax, rezecții pulmonare

Emfizem cicatriceal – fibroze retractile

Emfizem senil – atrofic, idiopatic, pierderea elasticității pulmonare

Clinic:

dispnee de efort – cu accentuarea expirului

cianoză

tuse seacă iritativă – sputa la acutizări bronșitice

Obiectiv:

inspecție – torace emfizematos = „de butoi” – diametru AP mare și coaste orizontalizate; respirație superficială, rară – torace hiperinflat

palpare – AMR diminuate – VV sunt transmise foarte puțin

percuție – hipersonoritate, baze pulmonare coborâte, mobilitatea sinusurilor diafragmantice mult redusă

auscultație – MV redus; expir prelungit, zgomotos – wheezing; raluri bronșice

Paraclinic:

radiografie pleuro-pulmonară – hiperinflație = hipertransparență, baze coborâte, coaste orizontalizate, spații intercostale mărite, unghi xifoidian obtuz

probe funcționale ventilatorii – disfuncție obstructivă – sc VEMS, sc IPB, cr VR, cr CPT, sc CV, IPB > 40%

oximetrie – hipoxie cu hipercapnie

EKG – CPC (HVD, HAD) – P pulmonar

DD: BC obstructiva, AB cronic sever, emfizem (senil, compensator, interstitial, panacinar bulos)

BRNHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA

Reprezinta asocierea intre bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar

Definitie:

Clinic – sindrom bronsitic cronic + dispnee progresiva , dupa 40 de ani

Fiziopatologic – sdr. obstructiv al cailor aeriene intrapulmonare evolutiv

Anatomic – leziuni de bronsita cronica, emfizem pulmonar centrolobular, leziuni obstructive cronice

Diagnostic de excludere etiologica – astm bronsic, fibroza chistica, deficit homozigot de proteazo inhibitori, emfizemul panacinar

Emfizem pur – rar, frecvent asociat cu BC – 2 tipuri clinice:

Tipul A – cu predominența emfizemului – pink-puffer = roz-gâfâitor

Longilini, 50-70 ani

Domină dispneea;

Tusea, expectorația, infecția pulmonară - rare

Tipul B – predominența bronșitei – blue-bloated = albastru-buhăit

Brevilini hiperstenici, poliglobulici, cianotici

Tuse cu expectorație mucopurulentă

Intercurențe frecvente

Dispnee moderată

PNEUMONIILE ACUTE BACTERIENE

Definitie – sdr. de condensare cu br. libera

Etiologie – virala/bacterianaclamidii/rickettsii/mycoplasme/ fungi/protozoare/ chimica

Patogenie – aspirare/inhalare/diseminare/inoculare directa

mecanisme de aparare – mecanice (peri nazali, tuse, stranut, clearance-ul mucoliliar); secretorii (mucus, lizozim, surfactant, complement s.a.); celulare (macrofage, neutrofile, monocite, limfocite, citokine)

factori favorizanti – fumat, poluare, varsta, alcool, frig, staza pulmonara, hipoxia, boli debilitante, imunosupresie.

Morfopatologic:

Stadiul de congestie

Stadiul de hepatizatie rosie

Stadiul de hepatizatie cenusie

Stadiul final de rezolutie

Se poate complica cu supuratie (faza de hepatizatie galbena), cu organizarea (pneumonie cronica) sau diseminare bacteriana

Tablou clinic

Frison solemn/febra/junghi toracic/tuse/dispnee/herpes

Stare generala sever afectata – transpiratii, adinamie, confuzie, mialgii, varsaturi, oligurie, hipotensiune arteriala

Sdr de condensare – sc AMR, VV+, submat/suflu tubar/raluri crepitante

Explorari

Biologice – HLG (leucocitoza), teste de inflamatie pozitive, uree crescuta tranzitoriu, bilirubina si LDH crescute, examen bacteriologic al sputei, hemocultura

Examenul radiologic – confirma sindromul de condensare – opacitate omogena, cu intensitate subcostala, ocupand lob sau segmente, triunghiulara, cu varful la hil

Diagnostic pozitiv (DG +) = anamneza (A) + Obiectiv (ExC) + Paraclinic (ExP)

Diagnostic diferential (DD):

Cu afectiuni pulmonare cu aspect clinic si radiolgic asemantor

DD etiologic

Evolutie (Ev.) – 15 zile vindecare

Complicatii – pleurezie/abces/suprainfectia/rezolutie intarziata/pericardita/endocardita/meningita/icter

Tratament:

Masuri igienodietetice

Repaus/lichide

Atb./expectorante/vitamine/antiinflamatorii/antipiretice/

oxigen

PNEUMONIILE ACUTE VIRALE

Pot aparea in contextul unor afectari virale ale CRS sau izolat.

Afectarea este predominant interstitiala – infiltrat inflamator interstitial (monocite, limfocite, plasmocite) si alveolita cu exudat minim (pneumocite si mononucleare)

Etiologie – gripa, varicela, rujeola, paragripale, virus sincitial respirator, enterovirusuri (coxsackie, ecovirusuri), adenovirusuri, herpes, Ebstei-Barr, citomegalic, HIV

Clinic: dispnee progresiva cu tahipnee, respiratie superficiala, tuse cu expectoratie seroasa cu striuri sanguinolente, poate evolua spre detresa respiratorie.

Obietiv: MV inasprit,

Paraclinic:

Leucocitoza

Sputa – citologie cu mononucleare

Radiologie – opacitati infiltrative extensive, interstitiale, spre hil, cu evolutie spre opacifiere a ambilor plamani („imagine de plaman alb”)

Diagnosticul – sugerat de date clinice si modificari radiologice (treneuri hilifuge+leziuni infiltrative sau reticulonodulare, cu margini imprecise si structura neomogena +/- revarsat pleural minim) +/- citologia sputei (mononucleare, rar PMN), teste serologice pozitive.

Tratament:

Regim igieno-dietetic – repaus, regim hidric, alimectatie echilibrata

Antivirale

Oxigenotarapie

Corticosteroizi

Simpatomimetice

ASTMUL BRONSIC

sdr. anatomo-clinic cu distensie alveolară pasageră, cu creșterea spațiului aerian dincolo de bronhiolele terminale

sdr. datorat hiperreactivității bronșice particulare la un stimul extern (alergeni) sau intern (factori infecțioși), pentru pacienții cu predispoziție – atopici.

element clinic principal – wheezing-ul – spasm pe căile aeriene mijlocii /edemul mucoasei/hipersecreția celulelor mucoase în peretele bronșice

Etiopatogenie – 2 grupe mari

Astm extrinsec alergic pur – in copilărie, frecvent femei, predispoziție familială, declanșare – alergen (praf de casă, acarieni, puf, polen, alergeni vegetali, animali sau profesionali)

Astm bronșic secundar infecțios – dup 40 ani, bărbați, antecedente secundare – BC, bronșiectazii, polipi nazali, otite, chimicale, temperatură modificată, umiditate

Simptomatologie: sdr. prodromale – rinoree, coriză, strănut, reacții urticariene, cefalee, amețeli, iritabilitate

Clinic: !!!! astmă cardiac, edem pulmonar acut, IVS

Dispneea paroxistică expiratorie – bradipnee zgomotoasă, șuierătoare = wheezing – brusc

Tuse seacă, ulterior umedă – expectorație mucoasă, perlată, aderentă

Examen obiectiv: anxios, panicat, cianoză perioronazală, ortopneic, transpirat

Inspecție – torace hiperinflat, imobilizat in inspir

Palpare – AMR diminuată, inspir scurt, expir lung șuierător; VV diminuate

Percuție – hipersonoritate

Auscultație – sdr. obstructiv – MV diminuat, raluri sibilante și romflante, subcrepitante – în crize severe = „zgomot de porumbar”

Criza de astm – după ore, cedează (spontan/medicație)

Dispnee paroxistica expiratorie, tuse, wheezing

Periodicitate dependenta de sezon - Astm sezonier sau de locatie

Freccent nocturne, dupa expunere la triggeri – alergeni, infectii acute virale, efrot fizic, fumat, poluanti, emotii, reflux gastro-esofagian,

Obiectiv – torace hiperinflat, expir prelungit, hipersonoritate, sibilante

Iesirea din criza – progresiva

Atac de astm – mai multe crize pe zi, mai multe zile (frecvent astm infectios)

Dispneea de efort/repaus, cronică, cu exacerbări în crize

Polipnee +/- febră

Evoluție favorabilă

Starea de rău astmatic – insuf. resp. ac., crize cvasicontinuii cu durată peste 7 zile

Debut brusc sau progresiv cu dispnee expiratorie – severă, Polipnee

Tulburări hidroelectrolitice

Pune viața în pericol

Hipoxie extremă, Hipercapnie

Paraclinic

Probe functionale respiratorii – nu se fac in criza – sdr. obstructiv

Ex. Radiologic – poate fi normal

Examenul sputei – spirale Curshmann, eozinofile, cristale Charcot-Layden

Hemoleucograma – hipereozinofilie

Teste cutanate – cu alergeni specifici

Forme particulare:

Astm de efort

Astm indus de aspirina

Astm in sdr. Churg- Strauss (vasculita alergica)

Astm in aspergiloza

Diagnostic pozitiv:

Istoric + obstructie bronsica + teren atopic

Dg. Etiologic – teste cutanate. Eozinofilie, ex sputa

Severitatea astmului – Astm usor, moderat, sever

Diagnostic Diferential

sdr. Bronșitic (reflux gastroesofagian, Bronșiectazie, br cr, sinuzită, fibroză chistică, tbc, IVS, neo)

dispnee (astm, IVS, emfizem)

Evolutie, complicatii – cronica cu evolutie imprevizibila

Pneumotorax, pneumomediastin

Insuf resp, hipetensiune pulmonara, CPC

Trat:

Profilactic – educarea bolnavului, controlul mediului

reducerea iritației br – antiinflamator infalator sau iv (corticoterapie, cromoglicat disodic – AINS)

trat. Infecțiilor - antibiotice

expectorante,

Bronhodilatatoare – simpatomimetic, anticolinergic, metilxantine

Antialergice – antihistaminic H1 (Claritin/Aerius 1tb/zi) si inhibitor al degranularii mastocitelor (Ketotifen 1-2cpx2/zi)

oxigen

PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE FIBROZANTE

PIDF - Grup de afectiuni cu leziuni complexe, evolutive ale peretelui alveolar, septiurilor si structurilor adiacente, cu tendinta spre fibroza pulmonara difuza si insuf. resp.

Etiologie:

De cauza necunoscuta – fibroza pulmonara idiopatica, sarcoidoza, colagenoze, histiocitoza X, hemosideroza, etc.

De cauza cunoscuta

Pneumopatii de hipersensibilizare – plamanul de fermier, boala crescatorilor de pasari, de ciuperci, alveolita de climatizator, etc.

Pneumoconioze minerale – asbest, siliciu, talc, argila, fier, aluminiu, tungsten, beriliu

Pneumopatii toxice chimice – oxigen, vapori de mercur, oxizi de azot, etc.

Pneumopatii medicamentoase – bleomicina, alkilanti (busulfon, ciclofosfamida), nitrosuree, nitrofurantoin, fenitoin, methotrexat, amiodarona, etc.

Radiatii ionizante

PI difuze F – acute (SDRAA – sdr de detresa resp ac a adultului) si subacute

FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA

Prototipul PIDF de cauza necunoscuta, care afecteaza exclusiv plamanul, caracterizata prin alveolita, fibroza interstitiala si alveolara

Boala rara – 70% fumatori

Clinic – dispnee, tuse, astenie, pierdere ponderala

Paraclinic – radiografie toracica, CT, Scintigrafie cu Galiu-67, PFV, Biopsie pulmonara

Forme particulare

Sdr. Hamman-Rich – forma acuta

Pneumonia interstitiala descuamativa

Tratament – lung, cu rezultate limiate.

PNEUMOCONIOZELE

Acumularea de pulberi în plămani și reacțiile pulmonare la acestea

Pneumoconioze: colagene (ireversibile), necolagene (potential reversibile), mixte

Silicoza – colagena - ac, subac, cr – inhalarea prelungita de cristale de bioxid de siliciu

Trat – simptomatic

Asbestoza – colagena - fibrele de asbest – fibroza pulmonara specifică, modificari pleurale si carcinogeneza pulmonara si pleurala.

BOLILE PLEUREI

Revarsatele pleurale sunt variate ca etiologie si clinica

Pot fi:

Trasudat – la formare contribuie hipertensiunea venoasa sistemica, cea pulmonara, afectarea drenajului limfatic pleural, reducerea presiunii osmatice

Exudat - intervin procese patologice pleurale in boli locale sau sistemice

Lichidul contine >3g/dl proteine, densiate >1016

Examenul lichidului pleural

Teste comune – proteine, LDH, glucoza, amilaze, pH, citologie, coloratie Gram, Culturi

Teste specifice – complement, AAN, celule LE, factor reumatoid, imunelectroforeza, lipide

Etiologie:

Infectioase – bacterii, tbc, viroze, mycoplasme, ricketsii, fungi, paraziti

Neoplazice

Embolism pulmonar

Boli de colagen si vasculite – LES, PR, granulomatoza Wegener, sdr. Sjögren

Sdr. Postcardiotomie

Cauze subdiafragmatice – pancreatita, perrforatie esofagiana, supuratie subdiafragmatica, sclerotarapie varice esofagiene, chirurgie abdominala

Alte cauze de exudat – uremie, sarcoidoza, medicamente (nitrofurantoin, bromcriptina, procarbazina, amiodarona), postiradiere, etc.

PLEUREZIA PARAPNEUMONICA

exudate cu aspect citrin sau opalin, abacteriene in pneumonii ac

Clinic: debut lent, insidios, cu febră/subfebră, adinamie, sc ponderală

Durere toracică – vie, legată de respirație, laterotoracică

Tuse - seacă iritativă, chintoasă, declanșată de poziție și de respirații ample

Dispneea – funcție de cantitate

Obiectiv: sdr. lichidian pleural

Inspecție – modificări la peste 1000ml lichid – decubit de partea afectată, care e bombată

Palpare – imobilitate respiratorie de partea afectată, fără VV

Percuție – matitate francă, lemonasă, cu limita superioară curbă cu concavitatea în sus, capătul urcând pe torace – curba Damoiseau; Manevra Hirtz – pozitivă (fără mobilitate a sinusurilor costodiafragmatice)

Auscultație – MV abolit, la limita superioară suflu pleuretic; după retragere lichidului posibil frecătură pleurală

Diagnostic:

Clinic

Radiologic - opacitate omogenă, în partea inferioară a unui hemitorace, cu curbă la marginea superioară cu concavitatea în sus, ridicată către lateral; cantitatea mare împinge mediastinul spre partea neafectată

Toracocenteza – exudat fibrinos citrin sau opalin, cu PMN, rare Ly, culturi sterile, pH alcalin, glucoza > 60mg/dl

Evolutia – favorabila, vindecare fara sechele

Tratament – este suficienta antibioticoterapia administrata pt pneumonie, antitusive, analgezice, antiinflamatoare, rar necesita evacuarea lichidului

PLEUREZIA VIRALA, CU MYCOPLASMA SI RICKETTSII

Exudat minim, cu limfocite sau mononucleare

Evolutie scurta 5-7 zile

Vindecare fara sechele

Antiinflamatoarele nesteriodiane (AINS) accelereaza vindecarea

PLEUREZIA NEOPLAZICA

In neoplasm bronhopulmonar CBP, de san si limfoame

Manifestări buco-dentare– asialie, limbă depapilată, carii multiple, parodontite cronice marginale, venectazii ale mucoasei jugale

Exudat serohemoragic, se reface rapid, de regula unilateral in CBP si bilateral in metastaze, posibil asociat cu pericardita, cu hematii si leucocite

Tratament – evacuarea in cazul cantitatii mari ce da insuf. resp.

PLEUREZII EXUATIVE:

Pleurezia tbc serofibrinoasă – BK, glucoză sc, limfocite

Pleurezia purulentă – empiemul – PMN

Pleurezia hemoragică – hemotorax – gravă – tbc, neo, colagenoze, infarct pulmonar, posttraumatic

Pleurezia din colgenoze – pleurita sau pleurezie cu exsudat mic sau mediu unilateral,

PNEUMOTORAXUL

acumularea de aer in cavitatea pleurala

Dupa volumul si presiunea aerului sunt:

Pneumotorax partial – presiunea intrapleutala mai mica decat presiunea atmosferica

Pneumotorax total – cele 2 presiuni sunt egale

Pneumotorax hipertensiv – presiunea intrapleurala e mai mare

Clasificare etiopatogenica:

Spontan

Primar – al adultului tanar, al nou-nascutului, catamenial

Secundar – BPCO, Mucoviscidoza (fibroza chistica), tbc, pneumonii

Traumatic

Iatrogen – accidental, intentionat

Non-iatrogen – traumatisme toracice inchise sau deschise, barotraume

Clinic: debut brusc, durere toracică violentă, imobilizează respirația, iradiere în axilă, umăr, spate; anxietate, paloare, transpirații, tahicardie

Dispnee – reflexă, acut

Tuse – pleurală, seacă, iritativă

Cianoză – forme severe

Obiectiv: torace bombat, imobil, VV abolite, timpanism, MV abolit, suflu amforic

Paraclinic:

Radiologie – dg – hiperclaritate netă, făra țesut pulmonar, cu plămânul la hil

Puncția pleurală – aer – iese pe un trocar gros

Forme particulare:

Pneumotorax spontan – primitiv, idiopatic, repetitiv, benign – tânăr bărbat – ruperea unei bule de emfizem congenital; se vindecă

Pneumotorax cu supapă – orificiul exsterior acționează ca o supapă, lăsând aerul sa intre in inspir dar nu mai iese în expir, cu creșterea presiunii – poate fi mortală

DD

Durerea toracica

IMAc

Infarct pulm

Pneumonie

Pleurezie

Complicatii

Insuf respiratorie

Piopneumotorax

Hemopneumotorax

Recidive

Tratament

Decomprimarea plămanului – evacuarea aerului

Simptomatice – antialgice, oxigen

Reexpansiunea pl – spontan, daca fistula s-a inchis; drenaj sub apa, drenaj prin sonda Pezzer, drenaj aspirativ

Pleurodeza medicala – simfiza pleurala, la recidiva

Chirurgie – prin toracotomie sau toracoscopie

Kineziterapie – pentru evitarea formarii de aderente si simfize

BRONSIECTAZII

Def. - dilatatii ale bronsiilor medii, permanente si ireversibile, cu alterarea str. peretelui si obliterarea ramificatiilor distale, care se asociaza cu infectii bacteriane supurative

Etiologie

Dobandite – infectii (virale-rujeola, tuse convulsiva, gripa, adenovirusuri)/obstructii (corpi straini, tunori)

Congenitale – primare/secundare (dischinezii ciliare, mucoviscidoza)

Imunologice – boli autoimune (colita ulcerativa, ciroza blliara primitiva, PR, LES)/aspergiloza

Morfopatologic – Clasificare:

Bronsiectazii cilindrice – tubulare, cu diametrul uniform largit

Moniliforme – varicoase, zone de dilatatii sunt separate de zone de stenoza

Bronsiectazii ampulare – bronhiile se termina in structuri balonizate, rotunde (chistice) sau ovale (saculare)

Tablou clinic – debut insidios/puseu ac infectios/

Sputa purulenta, stratificata (superior-apos, aerat, spumos; mediu-tulbure, mucopurulent; decliv-opac, purulent)

Dupa volumul sputei:

Bronsiectazii limitate – sub 10 ml/zi

Bronsiectazii moderate – 10-150 ml/zi

Bronsiectazii severe – peste 150 ml/zi

Tuse, hemoptizie

Obiectiv – ronhusuri, sibilante, hipocratism digital

Paraclinic

Rdg toracica – umbre liniare paralele (”linie de tramvai”), benzi opace groase (”deget de manuse”), claritati areolare ”in rozeta” (”fagure de miere”), umbre inelare ”in echer”

Bronhografie – instilarea de ameste radioopac pe cateter – de electie – forme:

Dilatatii ciloindrice

Dilatatii moniliforme

Dilatatii saculare

Dilatatii chistice

CT – sensibilitate si specificitate reduse

Scintigrafia – orienteaza asupra extensiei

Bronhoscopie – nu contribuie direct la diagnostic

PFV – nu aduce informatii importante

Sputa – ex. Bacteriologic

Dg+ = A (bronhoree) + C + P

DD – BC/BPCO

Ev – latenta/ev cr ondulanta /ev cr progresiva

Complicatii – hemoptizii/pneumonii/abcese/ins resp/CPC

Trat

Regim igieno-dietetic

Atb – Amoxicilina 500mg/8h, Ampicilina 1g/6h, Augmentin bis 1g/12h, etc.

Drenaj postural - pozitii care sa favorizeze eliminarea secretiilor

Bronhodilatatoare – in asocierea cu sdr. obstructiv

Chirurgie - indicatie limitata

ABCESUL PULMONAR

Def- supuratia parenchimul pulmonar in focar circumscris de inflamatie supurativa, cu evolutie spre necroza si excavare, iar clinic cu bronhoree purulenta.

Etiologie – infectii bacteriene aerobe sau anaerobe

Morfopat –

Abces pulmonar acut – delimitat de tesut pulmonar densificat inflamator

Abces pulmonar cronic – perete cu organizare fibroasa

Tablou clinic – debut ca o pn. ac. – febra, alterarea starii generale,

Faza de supuratie deschisa in 5-10 zile

Bronhoree purulanta

Sputa (vomica) poate fi – puroi galben verzuii omogen, sputa pluristratificata, sputa purulenta hemoptoica constant sau intermitent

Fizic – cav buc: 60-70% paradontoze/gingivite + sdr de cond cu br obstr + sdr cavitar

Paraclinic:

RDG – imag hidroaerica

Ex sputa - cultura

leucocitoza

Forme clinice

Abces pulm decapitat

Pn cu anaerobi

Supouratii pulmonare

Pn de aspiratie

DD – dg cavitatii

Ev – vindec spont 20%

TR –

Regim igienodietetic

Atb/drenaj/bronhodil/hidratare/chirurgie

CANCERUL BRONHOPLUMONAR

multiple aspecte, funcție de localizare , descoperite întâmplător

Primar/secundar.

Etiologie

Mai frecvent la barbati 4/1

Fumatul – principala cauza dovedita – 10-30x

Factori profesionali si poluare atmosferica – 6x asbest, 60x asbest+Tutun

Factori de teren – BC, Bronsiectazii – 2x

Factori familiali si genetici – 2x – rude

Morfopatologie – dupa locul de debut: debut central si debut periferic

Clasificarea histologica e complexa si extrem de importanta dpdv al evolutiei

Clasificarea histologica

Carcinom cu celule scoamoase – frecvent 40%, ev. lenta

Carcinom cu celule mici – 20%, foarte rapid (Td=30zile)

Adenocarcinom – 30%, periferic

Carcinom cu celule mari – 10%

Forme mixte

Tumora carcinoida

Carcinomul glandelor bronhiale

Metastazare – hematogen – hepatice, osoase, cerebrale, suprarenale

Clinic: astenie, subfebră, sc ponderală, sdr. bronșitic, schimbarea caracterului tusei, expectorație hemoptoică, wheezing, dispnee, sdr paraneoplazice:

Sdr reumatice – poliartralgii rebele, tumefacții, osteoartropatie hipertrofică Pierre-Marie

Sdr endocrinometabolice – DZ, sdr Cushing, ginecomastie

Sdr hematologice – anemii, poliglobulii, purpure, sdr hemoragic, sdr leucemoid

Sdr dermatologice – dermatomiozită, acantosis nigricans

Sdr neuromusculare – poliradiculonevrite, pareze, paralizii, miopatii

Sdr cardiovasculare – tromboflebite migratorii, miocardite, tulb de ritm și conducere, HTA

Manifestări tardive – inapetență, greață, anorexie selectivă, sc în greutate, astenie fizică, iritabilitate, insomnii; clinic – pn, hemoptizii, pleurezie hemoragică, compresiune, edem în pelerină, disfagie, disfonie, sughiț

Obiectiv: sdr. atelectatic, sdr. cavitar, sdr. de condensare, sdr. lichidian

Paraclinic:

Radiologie – clasic – opacitate nodulară/pseudotumorală, contur neregulat, str neomogena

TC, Bronhoscopie – biopsie

Tratament: descurajant, dependent de stadiu

- Trat chirurgical

- Trat cu radioterapie

- Chimioterapie

- Trat simptomatic

SINDROMUL MEDIASTINAL

Definitie – sindrom clinic si radiologic produs de dezvltarea in mediastin a unor procese patologice de etiologie variata, care duc la marirea radiologica a mediastinului si la afectarea elementelor lui prin compresie sau invadare.

Etiologie

Tumori ptimitive sau metastatice

Adenopatii maligne sau benigne

Mediastinite, anevrisme, afectari ale esofagului, emfizem, hernii

Clinic

Compresiunea traheei – dispnee mixta, tiraj suprasternal si subclavilular, cornaj, jena retrosternala

Compresiune bronhii mari – stridor, raluri bronsice, dispnee, presiune retrosternala

Compresiunea esofagului – disfagie, regurgitatii, varsaturi, sughit

Compresiunea arterelor mari – pulsatii suprasternale si supraclaviculare, suflu sistolic, puls radial mic, inegal, hipotensiune

Compresiunea venelor –

Sdr. Cav superior

Staza venoasa cerebrala - cefalee, vajaituri in urechi, epistaxis, insomnie/ somnolenta, tulb. vizuale

Cianoza fetei si membrelor superioare, edem ”in pelerina”, vene jugulare turgescente

Sdr. Cav inferior – circulatie colaterala, hepatomegalie de staza, edem decliv

Compresiunea canalului toracic – pleurezii cu revarsat chilos, sdr. Menetrie (hiperestezie abdominala), ascita, edem mb. Inferioare

Tulburari neurologice – dureri torcice, disfonie, voce bitonala, pareza de diafragm, sughit, tahicardie, hipertensiune arteriala, sialoree, sdr. Claude-Bernard-Horner (compresia cu inhibarea simpaticului cervical-midriaza, enoftalmie, ptoza palpebrala), sdr. Pourfour du Petit (excitarea simpaticului cervical), plex brahial (umar dureros, brahialgie, paralizii si atrofii ale mb superior)

Diagnostic:

Radioscopia

Radiografia toracica fata si profil

Tomografia computerizata (CT)

Tranzitul baritat

Bronhografia

Bronhiscopia

Aortografie, Cavografie, Azigografie

Mediastinografie gazoasa

RMN – rezonanta magnetica nucleara

EDS – endoscopia digestiva superioara cu ecoendoscopie – permite biopsie echoghidata

Mediastinoscopie

HIPERTENSIUNEA PULMONARA

HTP = Cresterea presiunii in circulatia pulmonara (artera pulmonara ≥ 25mmHg in repaus)

Clasificare etiologica

HPP – hipertensiune pulmonara primitiva – vasele pulmonare devin spastice, hipertrofiate si fibrozate – rara (frecv. la femei de 35 ani)

HPS – hipertensiune pulmonara secundara afectiunilor respiratorii, cardiace, colagenoze, insuficienta hepatica, boli infectioase, medicamente (amfetamina, cocaina, ulei de rapita), hematologice (policitemie vera, siclemie), la n.n.

Consecinte: incarcarea VD + insuficienta ventricul dr (IVD)

Clinic – fatigabilitate, dispnee de efort, disconfort toracic atipic, sincopa, ”golire a capului” la efort, hemoptizie rar, dedublare Zg.II la focarele pulmonar si tricuspid, hepatomegalie de staza si edeme periferice

Diagnostic –

Radiografie toracica – marire de volum a vaselor hilare, cu amputarea vaselor in periferie

Spirometrie – rar disfunctie restrictiva moderata

ECG – deviatie axiala dr si P pulmonar

Ecocardiografie Doppler

Scintigrafie pulmonara de perfuzie, PFV, CT, arteriografie

Cateterismul arterei pulmoare – masoara presiunea

PRESIUNEA ARTERIALA PULMONARA MEDIE > 25mmHg, FARA ALTA CAUZA = HPP

Prognostic - netratati supravietuire 2,5 ani

Tratament – vasodilatatoare, transplant pulmonar

CORDUL PULMONAR

Definitie – distensia VD secundara unei afectiuni pulmonare, care conduce la hipertensiunea arterei pulmonare = IVD

Fiziopatologie – mecanisme de producere a HTP:

Reducerea patului capilar

Vasoconstrictia secundara hipoxiei/hipercapniei

Cresterea presiunii alveolare

Hipertrofia tunicii medii a arterei pulmonare

HTP creste postsarcina VD – cresterea presiunii venoase centrale

Clinic:

Semnele bolii pulmonare – sdr bronsitic, sdr obstructiv

Edeme periferice

Distensia venelor gatului – vene jugulare turgescente

Hepatomegalie de staza

Reflux hepatojugular

Pulsatilitatea VD sub apendicele xifoid = semn Hartzer

Dedublare Zg II la Pulmonara si Tricuspida

Diagnostic – clinic, ECG, Ecocardiografie, Rdg toracica – distensia VD

Tratamentul – functie de etiologie, vasodilatatoare pulmonare (blocante de calciu – Isoptin pana la 240 mg/zi), flebotomii in poliglobulie sec. si hipoxie

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Definitie – sindrom generat de incapacitatea aparatului respirator de a-si indeplini functia.

Componenta umorala – scaderea presiunii partiale a O2 (PaO2) sub 60 mmHg +/- scaderea PaCO2 peste 46 mmHg

Compunenta clinica – reflecta suferinta generata de hipoxie si hipercapnie

Mecanismele hipoxiei

Alterarea raportului ventilatie/perfuzie

Hipoventilatia alveolara

Alterarea capacitatii de difuzie

Suntul intrapulmonar dr-stg

Hipercapnie – prin hipoventilatie alveolara

Clasificare dupa debut

Insuficienta respiratorie acuta

Insuficienta respiratorie cronica

Clasificare fiziopatologica

IR fara hipercapnie

IR cu hipercapnie

Clasificare dupa pH sanguin

IR compensata

IR decompensata

Alte tulburari in IR

Retentia de sodiu si apa

Tulburarea echilibrului acido-bazic

Clinic

Hipoxia – acuta si cronica

Tulburari respiratorii – dispnee, tahipnee

Tulburari cardiace – tahicardie, aritmii, HTA, HTP, CPC

Tulburari neuropsihice – cefalee, apatie, lentoarea ideatiei, tulburari de concentrare si memorie, insomnie, paranoia

Tulburari digestive - dispepsie

Poliglobulie

Tulburari generale – astenie fizica, scadere ponderala

Hipercapnia: acuta (encefalopatie hipercapnica) si cronica

Paraclinic

Gazometrie

Dozarea HCO-3

PFV – in IRC

Rdg toracica, Bronhoscopie, ECG

Complicatii

Pulmonare – embolii, sdr barotraumatic (pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat), fibroza interstitiala, HTP

Gastrointestinale – pneumoperitoneu, hemoragii, esofagita, ulceratii

Renale - insuficienta renala

Cardiovasculare – aritmii, hipotensiune, CPC

Infectioase – pneumonii nosocomiale

Hematologice – anemii, trombocitopenii, poliblobulie

Nutritionale – malnutritie protein-calorica

Tratament

Obiective

Restabilirea homeostaziei gazelor

Tratament specific al bolii de baza

Corectarea tulburarilor complexe

Mijloace

Oxigenotarapie

Tratamentul obstructie bronsice

Tratamentul infectiei bronsice

Controlul secretiilor bronsice

Suprimarea deprimantelor respiratiei

Tratmentul HTP si CPC – diuretic, digitala (administrare controversata in hipoxie)

Corectarea deficitelor nutritionale

SINDROMUL DETRESA RESPIRATORIE A ADULTULUI

Definitie – o forma de IR acuta, caracterizata clinic prin dispnee severa, tahipnee, cianoza, hipoxemie refractara la oxigenoterapie si radiologic prin infiltrate alveolare difuze bilateral.

Fiziopatologic:

Scaderea brutala a compliantei pulmonare

Sdr. Restrictiv sever

Sunt intrapulmonar dr-stg

Hipertensiune arteriala pulmonara

SDRA – este o forma de edem pulmonar acut necardiogen, asociat cu suferinta viscerala multipla datorata afectarii endoteliului capilar

Etiologie:

Soc –septic, hemoragi, cardiogen, etc.

Infectii – pneumonii virale, bacteriene, gram negativi, keigionela

Aspiratia de lichid gastric

Traumatisme - arsuri, contuzii pulmonare, TCC – traumatism craniocerebral

Inhalarea de gaze toxice – oxigen, NH2, NO2, fosgen, smoke

Ingestia de medicamente – heroina, barbiturice, thiazide, salicilati, colchicina, Dextran 40

Conditii metabolice – acidoza diabetica, uremie

Cauze diverse – pancreatita acuta, embolii grasoase, lichid amniotic, transfuzii multiple, CID

Criterii de diagnostic:

Clinic

Istoric sugestiv

Tahipnee peste 20/min

Excluderea – EPA cardiogen, afectarea VS, boli pulmonare cr

Radiologic – infiltrate difuze pulmonare interstitiale si alveolare

Explorare respiratorie

PaO2 < 50mmHg

Complianta pulmonara < 50 ml/cm H2O

Hipoxemie refractara la O2

Presiune arteriala pulmonara blocata < 18-19 mmHg

Date anatomice

Plamani grei, umezi > 1000g

Atelectazie

Membrane hialine

fibroza

Clinic

Faza I – prezenta cauzei, tahicardie, tahipnee, +/- alcaloza respiratorie

Faza II – perioada de latenta – 6-48h – clinic stabil

Faza III – IRAc, tahipnee, dispnee, sc compliantei pulmonare, infiltrate difuze, raluri crepitante difuze

Faza IV – hipoxemie severa refractara, acidoza respiratorie si metabolica

Complicatii

Pulmonare – embolii, barotraume, toxicitatea oxigenului, fibroza

Gastrointestinale – HDS, distensie gastrica, pneumoperitoneu

Renale – IRA, retentia de lichide

Cardiace – aritmii, hTA-soc, Sdr de debit mic

Infectii – stare septica, pneumonii nosocomiale

Hematologice – aritmii, CID, trombocitopenie

Altele - insuficienta hepatica, tulb. neurologice si psihice, malnutritie

Tratament

Tratamentul cauzei

Blocarea mecanismelor care produc injuria alveolo-capilara

Tratamentul suportiv respirator

Tratamentul tulburarilor fiziopatologice si a complicatiilor