Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splină) sau ale pediculilor vasculari;

Patologie genitală cu potențial evolutiv către sângerare (chist ovarian, sarcină extrauterină);

Ruperea spontană a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice);

Ascita hemoragică (P.A., paraneoplazie);

Postoperatorie (hemostază incompletă, incorectă, anticoagulante);

Ruptura spontană a anevrismelor arteriale (aortic);

Ulcer perforat asociat cu leziune vasculară;

C.I.D.

Semiologie abdominală Durere abdominală intensă, difuză, brusc instalată Apărare musculară abdominală Dispariția zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) T.R./T.V. dureroase („țipătul Douglasului”) Asocierea anamnestică a unei stări patologice ce se

poate complica cu hemoperitoneu Semiologie generală – tablou șoc hemoragic

Polipnee Tahicardie, hipotensiune (inițial ortostatice) Extremități reci, palide, transpirații profuze Colaps

Laborator Hemogramă Probe coagulare Biochimie hepatică, pancreatică Citologie/biochimie din lichidul de ascită

Imagistică Ecografie abdominală Tomografie computerizată Angiografie selectivă

Lavaj peritoneal diagnostic Laparo – scopie/tomie

Tratament conservator – sub control dinamic biologic și CT Traumatismele hepatice ce răspund la terapia de

reechilibrare; Ascita hemoragică (tratarea bolii de fond); Tulburări de coagulare.

Indicație chirurgicală de urgență Hemoperitoneul de alte cauze decât cele la care este indicat

tratamentul conservator; Decompensare hemodinamică rapidă; Obiectiv – hemostaza definitivă; Tehnică – adaptată patologiei ce induce sângerarea.

Circumstanţele apariţiei sângerării – percepute de pacient Estimarea cantitativă a pierderilor sanguine (anamnestic) Sincopa – simptom serios, factor de gravitate Antecedente patologice semnificative

A mai avut episoade de H.D. ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatică cronică în APP Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Cât ? AHC de neoplasm recto-colonic Patologie inflamatorie recto-colonică cunoscută Rö-terapie în APP

Surse de sângerare extra-digestive (gură, nas, arbore traheo-bronșic)

Durerea abdominală A prezentat durere asociată sângerării ? Care au fost caracterele ?

Simptome extra-abdominale Tulburările hemodinamice + deficit transportor → perfuzie

miocardică slabă → ischemie → 1% - 2% dezvoltă I.M.A.

Starea generală: tonus, stare mentală, inspecţia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinţei hepatice

Semnele vitale: T.A., A.V. în orto- şi clinostatism, forța pulsului

Capul şi gâtul: surse de hemoragie recentă sau activă

Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronșic, aritmii

Abdomen: distensie, apărare, contractură, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburări scaun, ascită

T.R.: sânge proaspăt sau melenă, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2

Aspiraţie naso-gastrică: estimarea gravităţii sângerării

12.04.23 9

Permeabilitate căi aeriene: sindrom Mendelson!

Oxigenoterapie: motivată de reducerea capacităţii de transport prin pierderea transportorului – 4-6 l/min.

Cateter i.v. una sau două căi periferice, 14-16 gauge; administrarea de soluţii isotone cristaloide cantitativ funcţie de

decompensarea hemodinamică manifestată clinic

Monitorizare cardiacă apreciere obiectivă indirectă a statusul hemodinamic reechilibrarea aritmiilor apărute prin combinarea efectului şocului

hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

Realizarea confortului pacientului şi obţinerea încrederii sale

12.04.23 10

Testul postural Clinostatism 3 minute – T.A., A.V., apoi ortostatism 1

minut – T.A., A.V. Variaţii > 20 bătăi/min. şi/sau > 20 mm Hg presiune

sistolică indică decompensare hemodinamică iminentă Test “+” semnifică pierderi de 20 - 30% ale volumului

circulant

Respiraţie eficientă

Coloraţia tegumentară, transpiraţii reci

12.04.23 11

G = 70 kg.G = 70 kg. Clasa IClasa I Clasa IIClasa II Clasa IIIClasa III Clasa IVClasa IV

Pierderi sanguine (ml)Pierderi sanguine (ml) < 750< 750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 > 2000> 2000

Pierderi sangPierderi sanguuine (% ine (% din vol. circulant)din vol. circulant)

< 15%< 15% 15% - 30%15% - 30% 30% - 40%30% - 40% > 40%> 40%

A.V.A.V. bătăi/min.bătăi/min. < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 ≥≥ 140140

Presiune pulsPresiune puls N, N, ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓

T.A. (mm Hg.)T.A. (mm Hg.) NN NN ↓↓ ↓↓

Rata respiraţieiRata respiraţiei 14 – 2014 – 20 20 - 3020 - 30 30 - 4030 - 40 > 40> 40

Diureză (ml/h)Diureză (ml/h) ≥ ≥ 3030 20 - 3020 - 30 5 – 15 5 – 15 NeglijabilăNeglijabilă

Status mentalStatus mental Uşor Uşor anxiosanxios

Moderat Moderat anxiosanxios

Anxios şi confuzAnxios şi confuz Confuz, letargicConfuz, letargic

Necesar fluide Necesar fluide (3:1)(3:1) CristaloiziCristaloizi CristaloiziCristaloizi Cristaloizi+sângeCristaloizi+sânge Cristaloizi+sângeCristaloizi+sânge

12.04.23 13

Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în segmentul superior al tubului digestiv: Esofag Stomac Duoden (până la unghiul Treitz),

Exteriorizată prin: Hematemeză – vărsătură cu sânge proaspăt sau parţial digerat

(aspect de ”zaţ de cafea”) Melenă – emisie anală de sânge variind de la culoarea roşu

aprins până la culoarea neagră, lucioasă, păstoasă (aspect de “păcură”), urât mirositoare, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută în unitatea de timp

Hematochezie – sânge parţial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale – în sângerările intestinului subţire

HDS acuta Recent instalată Asociată cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesită

transfuzie

Hematemeza Hematochezie

Melena Probabilitatea

hematemezei creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz

Melena este cu atat mai probabila cu cat sursa hemoragiei este situata proximal mai la distanta de rect

probabilitatea hematocheziei creste cu cât leziunea hemoragica este situata mai aproape de rect

Esofag

Anus

Peterson WL, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal Disease 1989

HDS ACUTA - MODALITATI DE HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTAREMANIFESTARE

12.04.23 15

Patologie digestivă Inflamaţii ale mucoasei: gastro-duodenita erozivă 20-30%,

esofagită 5-10% Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-

10% Tumori benigne, maligne, GIST Hipertensiune portală (varice 15-20%, gastropatie portal-

hipertensivă) Malformaţii vasculare: angioame 5–10%, malformații arterio-

venoase <5%

Patologie splenică – ciroza splenică Patologie hematologică – hemofilie, leucemii, trombopenii,

policitemia vera

12.04.23 16

12.04.23 17

Examene de laborator

Radiologie

EsoGastroDuodeno - scopie

12.04.23 18

Hb./Ht. Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorită

prezenţei şi latenţei mecanismelor compensatorii Permite estimarea capacităţii de transport O2

Leucocite Leucocitoză uşoară indică sângerare activă Reacţie leucemoidă (25.000) – frecventă în cancerul

gastro-intestinal Ureea şi creatinina sanguină – măsurare indirectă a funcţiei

renale Raport crescut – deshidratare severă Uremie sanguină = azotemie extrarenală – absorbţia

proteinelor din sângele digerat Glicemia

valori crescute datorită glicogenolizei determinate de eliberarea hormonilor de “stress” – epinefrină, glucagon

Presiunea gazelor arteriale Indicator al stării de oxigenare tisulară

12.04.23 19

Toracică Evidenţiază consecinţele unei eventuale aspiraţii

traheo-bronşice a sângelui sau a fluidelor gastro-duodenale

Abdominală simplă în ortostatism Permite identificarea unei posibile perforaţii

digestive în peritoneu prin prezenţa pneumoperitoneului interhepatofrenic

Tranzit baritat – neindicat în hemoragiile active Eficienţă 60 -70 % Împiedică efectuarea consecutivă a endoscopiei Prezenţa Ba în stomac induce riscuri chirurgicale

suplimentare

12.04.23 20

“Regina balului”

Permite localizarea sediului sângerării

Determină cauza sângerării 80% - 95%

Stabileşte gravitatea hemoragiei

Determină adoptarea unei conduite terapeutice

adecvate fiecărui caz în parte

Conduce la scăderea numărului de intervenţii

chirurgicale

12.04.23 21

Gastrita acută şi

gastrita erozivă

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

12.04.23 22

Varice esofagiene

Sindrom Mallory-Weiss

Esofagită

12.04.23 23

Ulcer anastomotic

Tumori

Duodenită

12.04.23 24

Altele: angiodisplazii,

hemobilie,

varice fornicale

fistule aorto-duodenale,

pseudochist pancreatic rupt,

12.04.23 25

Clasa I – sângerare activă

I A – jet arterial pulsatil Rata resangerarii: 80-90%

I B – de tip venos Rata resangerarii: 10-30%

I C – capilară, difuză, “în pânză”

12.04.23 26

Clasa II Sângerare oprită Stigmat de sângerare

prezent

II A – vas vizibil; resangerare 50-60%

II B – cheag “santinelă”; resangerare 25-35%

II C – tromboze vasculare; resangerare 0-8%

Clasa III fără urme endoscopice de

sângerare

12.04.23 27

Se continuă reechilibrarea începută în urgenţă Electroliţi Cristaloizi Macromolecule Sânge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasmă, masă

eritrocitară) Aspiraţie nazo-gastrică

“Ochiul medicului” – continuarea sau oprirea sângerării Lavaj bicarbonatat 400/00 şi cu soluţii hipertone

(suprasaturată salină) sau vasospastice (adrenalină 1/10000, adrenostazin)

Refrigeraţie intragastrică Excepţie când se suspicionează prezenţa varicelor

esofagiene Scăderea azotemiei extrarenale

Clisme evacuatorii Laxative - lactuloză

12.04.23 28

I. Varice esofagiene

II. Gastrita portal hipertensivă

III. Esofagite, sindrom Mallory – Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne

IV. Tumori benigne şi maligne

12.04.23 29

Beta-blocante Scad presiunea sanguină în teritoriul portal Propranolol, Nadolol Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi

Somatostatină – Octreotid Inhibă secreţia hormonilor vasoactivi → reducerea circulaţiei în

teritoriu splahnic → scăderea presiunii în sistemul port 50 µg/h PEV 120 ore, apoi 100 µg * 3/zi 15 zile s.c. sau forma

depozit – 20 mg. i.m. la 28 zile

Vasopresină, Terlipresină Contracţia arteriorelor şi venulelor Contracţia musculaturii netede esofagiene 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.

Scleroterapie Efect desicant şi vasospastic Injectare submucoasă

perivariceal şi intravariceal Eficienţă 75% - 95%; mortalitate 25% - 30% Moruat de sodiu 5% Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 -

3% Alcool absolut Oleat de etanolamină 5% Polidocanol

12.04.23 30

12.04.23 31

Bandare elastică Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate 4 – 6 ligaturi/ şedinţă Se repetă la 3 – 4 săptămâni

12.04.23 32

Adezivi tisulari – cianoacrilaţi Substanţă lichidă ce se întăreşte aproape

instantaneu în contact cu sângele “Plastifiază” lumenul variceal Cea mai eficientă metodă Neutilizată de rutină datorită costului şi

riscului de distrugere a endoscopului

Fotocoagulare LASER argon şi neodimium

În toate cazurile – sonda Sengstaken-Blakemore la îndemână

12.04.23 33

Ligatură transgastrică a pachetelor variceale

Transecţia eso-gastrică (operaţia Sugiura) – deconexiune azigo-

portală

TIPS – şunt jugulo-portal transhepatic 80% - 93%

Şunturi porto – sistemice Principale: porto-cav Secundare: spleno-renal

Transplantul hepatic

12.04.23 34

Beta-blocante

Somatostatină – Octreotid

Vasopresină, Terlipresină

Sucrafant

Hemostatice

(fitomenadionă)

12.04.23 35

Terapie topică Adezivi tisulari Factori de coagulare

Terapia termică Electrofulguraţie monopolară – principiul

arcului voltaic Terapia electrohidrotermică – lamă fină de

lichid ca interfaţă între ţesut şi sonda încălzitoare

Fotocoagulare LASER Argon Neodimium

Eficienţă 80% - 90%

12.04.23 36

Tetraligatură gastrică

Gastrectomie parţială sau totală

12.04.23 37

Resuscitare

octreotide/vasopresină

E.G.D. – urgenţăH.T. non-portală varice gastrice gastropatie varice

esofagiene

Trat. Adecvat octreotide 5 zile + începe β-blocante când se stabilizează bandare sau sclerozare

resângerare oprire

TIPS sau şunt (Child A) continuă trat.transplat (Child B şi C)

12.04.23 38

Inhibitori de pompă protonică Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol 40 mg./12 ore i.v.

Inibitori de receptori H2 Ranitidină, famotidină, nizatidină 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.

Sandostatin-Octreoctide Cel mai puternic inhibitor al secreţiei

pancreasului şi a sistemului A.P.U.D.

Hemostatice

12.04.23 39

Terapia injectabilă – peri şi intralezional Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml în 2 – 4 puncte Noradrenalină 1/100.000 Soluţie salină hipertonă 20% În leziuni FI şi FII – 85% eficienţă, apoi 80%

Terapia termică Asociere cu injectarea

Terapie mecanică Clipuri, spirale Sutură mecanică endoscopică

12.04.23 40

Utilă în hemoragiile masive când endoscopic nu se poate evidenţia şi aborda sursa sângerării –F IA

Arteriografie urmată de embolizarea selectivă a vasului hemoragic

12.04.23 41

Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)

Mallory – Weiss: sutura transgastrică a ulceraţiei

Gastrite: rezecţii → gastrectomii totale

Ulcere: rezecţie ± vagotomie

Tumori: rezecţie

12.04.23 42

Resuscitare

EGD în urgenţă aspiraţie NG

Hemoragie oprită Hemoragie activă

± Hemostază in situ Hemostază in situ Itrat. medical

Trat. medical vindecare resângerare eşec

vindecare resângerare supraveghere hemostază in situ

IIsupraveghere hemostază in situ I succes eşec succes eşec

hemostază in situ II succes eşec CHIRURGIE 10%-

15%

12.04.23 43

Medical Reechilibrare Pregătire preoperatorie

Chirurgical Gastrectomii parţiale Gastrectomii totale ± limfadenectomie staţii I şi II Tetraligatura gastrică

Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în segmentul inferior al tubului digestiv: Valvulă ileo-cecală, cec Colon Rect Canal anal

Exteriorizată prin: Hematochezie - sânge parţial digerat dar identificabil,

amestecat cu materii fecale – în sângerările din valvula ileo-cecală, ceco-ascendent , transvers și intestinul subţire

Rectoragii – emisie anală de sânge roșu, uneori închegat, amestecat în materiile fecale (colon descendent) sau sub formă de dâră (amprentă) identificabilă pe bolul fecal format (sigmoid, rect)

Anoragie – emisia de sânge curat separat de bolul fecal, independentă sau după scaun (rect inferior, canal anal)

Hemoroizi interni, fisuri anale Polipi colonici (polipoză) Neoplaziile maligne Diverticuloză colonică Angiodisplazie Colite: radice, ischemice, infectioase Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH Leziuni ale intestinului subțire (ileon) După intervenții endoscopice (polipectomie)

Examene de laborator Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive

cronice (Hb, Ht, Leuc,sideremie) Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C

reactivă) Markeri tumorali (CA 19-9, CEA) Test hemocult din materiile fecale

Radiologie Rgr. Abdominală simplă (nivele hidro-aerice,

meteorism, pneumoperitoneu) Irigografie (de luat în discuție doar în absența

colonoscopiei) Angiografie selectivă (permite embolizarea selectivă)

Permite localizarea sediului sângerării

Determină cauza sângerării - 53 -97%

Stabileşte gravitatea hemoragiei

Determină adoptarea unei conduite terapeutice

adecvate

Conduce la scăderea numărului de intervenţii

chirurgicale

NECESITĂ 24 ORE DE PREGĂTIRE A PACIENTULUI

(GOLIREA COLONULUI)

Avantaje Permite examinarea atât a intestinului subțire cât și

a colonului Poate fi utilizată la pacienții la care nu s-a reușit

efectuarea unei colonoscopii complete sau la cei care refuză colonoscopia

Nu necesită sedare sau anestezie Nu necesită insuflarea lumenului

Dezavantaje Tulburările de evacuare gastrică sau a intestinului

subțire – scade sensibilitatea cu 20% Reducerea vizibilității în condițiile resturilor digestive

fără posibilitatea lavajului Imposibilitatea prelevării biopsiei sau efectuării

manevrelor terapeutice Contraindicații – ocluzia intestinală

General Reechilibrare hidro-electrolitică și hematologică Hemostatice

Boli inflamatorii Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid) Antiinflamatorii specifice (sulfazalazină, mesalazină)

Leziuni radice Clisme cu sucrafat Vit. A Cortizon topic

Colite infecțioase, diverticulite – AB cu spectru larg

Coagulare monopolară (de contact sau prin arc voltaic)

Fotocoagulare laser Plasma-argon Injectare de vasiconstrictori Injectare de substanțe sclerozante (hemoroizi,

venectazii) Aplicare de clipuri metalice Ligatură endoscopică (endo-loop)

Angiografie selectivă pe arterele Mezenterică superioară Mezenterică inferioară Hipogastrică

Permite identificarea locului și a debitului sângerării în condiții de urgență (nu este timp pentru pregătirea colonului în vederea colonoscopiei)

Permite embolizarea selectivă a vasului lezat – oferă timpul necesar realizării complete a diagnosticului și efectuării tratamentului

SPECIFIC ÎN FUNCȚIE DE TIPUL LEZIUNII

Enterectomii segmentare Rezecții segmentare Colectomii reglate vascular Colectomii totale Colostomii Colotomii cu hemostază in situ