Download - CRS Mioma Uteri
I. KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. AH
Umur : 67 tahun
Alamat : Jawaras 3 RT 02/04 Ds.jatihandap-Mandala Jati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2009
Tanggal pemeriksaan : 11 Februari 2009
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis Khusus :
Seorang ibu sedang tidak hamil mengeluh perdarahan dari jalan lahir.
Perdarahan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3
pembalut/hari dan tidak menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan
penurunan berat badan. Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi
sejak 20 tahun yang lalu.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas
badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak
pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan
penderita.
Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas
kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang.
Anamnesis Tambahan :
Riwayat merokok sewaktu muda disangkal oleh penderita. Riwayat
menikah lebih dari satu kali maupun suami yang menikah lebih dari satu kali
disangkal
1
Karena keluhan utamanya, penderita berobat ke RS.Hermina (Jakarta) dan
dilakukan pemeriksaan. Pada tanggal 21 Januari 2009 dilakukan pemeriksaan
Patologi Anatomi dari jaringan di jalan lahir.
Pada tanggal 22 januari 2009, berdasarkan hasil PA penderita didiagnosis
oleh SpOG di rumah sakit tersebut sebagai penderita Karsinoma Serviks Stadium
II B.
Saat ini penderita berobat ke RSHS untuk dilakukan terapi radiasi, namun
karena nilai HB yang rendah, penderita dikirim ke RSUD Ujung Berung untuk
dilakukan perbaikan keadaan umum.
III. RIWAYAT OBSTETRI
1. Paraji, ? gram, spontan, ♂, 57 tahun, hidup
IV. KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah : ♀, 14 tahun, SD, IRT
♂, 18 tahun, SD, Petani
KB : Tidak pernah menggunakan KB
Riwayat menstruasi : Menarche usia 14 tahun. Siklus teratur setiap
bulan, lama 3-4 hari, nyeri haid (+),
Menopouse ± 20 tahun yang lalu (usia 47 thn).
V. PEMERIKSAAN FISIK (11-02-2009)
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,9 °C
STATUS GENERALIS
Kepala : Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
2
Leher : Jugular Venous Pressure : tidak meningkat
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba (zigomatikus, sub mentalis,
supraklavikula)
Kelenjar Tiroid : ikut gerakan menelan
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : batas jantung tidak melebar
Bunyi jantung S1 S2 murni reguler
S3 (-), S4 (-)
Paru-paru: Sonor, Vocal Fremitus kiri=kanan
Vesicular Breath Sound kiri=kanan
Ronkhi: -/- Wheezing: -/-
Abdomen : Datar lembut, pekak samping/pekak pindah -/-
Massa (-)
Extrimitas : Edema: -/-
Varices: -/-
KGB aksila dan femoral tidak teraba
STATUS GINEKOLOGI
Pemeriksaan Inspekulo
Fluksus (+), Fluor (-)
P : Ukuran Ø 3x3 cm, Carcinomatous eksofilik
Pemeriksaan Dalam
V/V : T.a.k
P : Massa Ø 3x3 cm, eksofilik
CU : B/K biasa
Ki-ka uterus : Lemas, Nyeri tekan (-)
CD : Tidak menonjol.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (10-02-2009)
3
Hb : 9.5 gr/dl
Leukosit : 8500 /mm3
Trombosit : 338.000 / mm3
Waktu perdarahan : 2’ (N: 1-3‘)
Waktu pembekuan : 7’ (N: 5-11’)
Ureum : 20 (N: 10-50)
Kreatinin : 0,68 (N: 0,5-0,9)
GDS : 246 (N: 75-115)
SGOT : 32 (N: <31,8)
SGPT : 10 (N: <32)
Hasil pemeriksaasn Histopatologis (22 Januari 2009)
Kesan : Serviks Non-Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Large Cell)
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma Serviks Stadium IIB.
IX. RENCANA PENGELOLAAN
Rawat Inap
Infus RL ,
Cross match, Rencana transfusi PRC 3 labu
Informed Consent
Radioterapi
Resume :
Seorang perempuan P1Ao (AH 1, AT 52 th) datang ke RSUD Ujung
Berung dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Keluhan perdarahan dirasakan
sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3 pembalut/hari dan tidak
menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan penurunan berat badan.
Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi sejak 20 tahun yang lalu.
4
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas
badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak
pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan
penderita. Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas
kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang.
Riwayat Obstetri : Memiliki 1 orang anak
Anamnesa tambahan : Menikah 1 kali
Riwayat Kontrasepsi : Tidak menggunakan kontrasepsi
Menarche : 15 tahun
Haid terakhir : Menopause 15 tahun yang lalu (usia 47 tahun)
Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Obstetri : Tidak sedang hamil
Pemeriksaan Spekulum : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
Diagnosa Banding : Carcinoma Cervix
Polip Cervix
Tumor Ovarium
Diagnosa Kerja : Carcinoma Cervix
Rencana Pengelolaan : Operasi
Radioterapi
Kemoterapi
Prognosis :
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
5
XI. PERMASALAHAN
1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri?
2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan
mioma uteri dengan tumor ovarium?
3. Bagaimana pengelolaan pasien mioma uteri?
4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan
bagaimana pengelolaannya?
XII. PEMBAHASAN
1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri?
Myoma uteri adalah tumor jinak pada jaringan otot polos uterus. Myoma
uteri merupakan jenis tumor yang paling sering pada wanita. Tumor jinak ini
berasal dari myometrium uteri atau lebih jarang dari serviks. Tumor ini tak hanya
terdiri dari jaringan otot polos namun juga terdiri dari elastin, kolagen, dan
matriks protein ekstraselular. Kumpulan tersebut disebut sebagai leiomyomata
dan sering juga disebut myoma. Pada beberapa penelitian, ada kaitan antara angka
kejadian myoma uteri dengan ras tertentu. Myoma uteri lebih sering muncul pada
ras afro-amerikan daripada ras kulit putih, hispanik atau asia. Pada ras afro-
amerikan angka kejadian myoma uteri tiga kali lebih besar daripada ras-ras
lainnya.
Gejala-gejala
Adanya myoma tidak selalu memberikan gejala. Namun, umumnya
penderita datang ke dokter dengan keluhan-keluhan sebagai berikut :
1. Benjolan pada perut bagian bawah
Sering kali penderita datang ke dokter dengan keluhan ini.
2. Perdarahan dari jalan lahir
Umumnya keluhan perdarahan ini dalam bentuk menorrhagia. Jenis tumor
yang sering menyebabkan perdarahan adalah jenis sub mukosa sebagai akibat
pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh myoma dapat
menimbulkan anemia yang berat. Myoma intramural juga dapat menyebabkan
6
perdarahan oleh karena gangguan kontrakasi otot uterus. Jenis sub serosa tidak
menyebabkan perdarahan yang abnormal. Bila timbul perdarahan yang
abnormal, perlu dipertimbangkan akan kemungkinan lain yang timbul
bersamaan dengan myoma, yaitu :
- Adenocarcinoma
- Polyp
- Faktor fungsional
3. Nyeri perut
Walaupun sering terjadi, gejala ini tidak khas untuk myoma. Keluhan yang
sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa sakit
atau nyeri pada myomata mungkin disebabkan oleh gangguan peredaran darah
yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan
perlekatan ke omentum usus.
Kadang-kadang rasa sakit disebabkan torsi pada myoma subserosa. Dalam hal
ini sifatnya akut disertai nyeri ulu hati dan muntah-muntah. Pada myoma yang
sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat syaraf
dan menjalar ke pinggang serta tungkai bawah.
4. Rasa menekan pada perut bagian bawah
Bila massa tumor menekan kandung kencing, akan timbul kerentanan kandung
kencing (bladder irritability), polakisuria, dan dyusria. Retensi urin dapat
terjadi apabila urethra tertekan atau karena adanya massa tumor di cavum
Douglasi. Bila keadaan di atas dibiarkan berlarut-larut, dapat terjadi
hydroureteronefrosis.
Efek tekanan massa tumor pada rektum tidak begitu besar. Kadang-kadang
dapat menyebabkan konstipasi dan rasa sakit pada saat defekasi. Selain itu,
bila terjadi penekanan pada vena cava inferior, dapat terjadi edema pada
tungkai bawah.
Gejala-gejala sekunder :
- anemia
- lemah
- pusing-pusing
7
- sesak nafas
- eritrositosis pada myoma yang besar.
Diagnosa
a. Palpasi abdomen
Adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan luar, sebagai tumor yang
keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor di
tengah-tengah.
b. Pemeriksaan bimanual
Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita gemuk dan
nerveus. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba
tersendiri.
c. Hysterografi atau hysteroskopi
d. Sondase
Cavum uteri besar dan tidak rata.
Pada pasien ini didiagnosis sebagai mioma uteri karena dari
pemeriksaan luar terdapat benjolan pada bagian perut bawah, benjolan
berbentuk keras, bentuk tidak teratur, mobile, tidak sakit, biasanya letak tumor
di tengah-tengah. Ditunjang dengan adanya hasil USG yaitu mioma uteri
dengan degenerasi kistik.
2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan
mioma uteri dengan tumor ovarium?
Pada pasien ini didiagnosis banding dengan tumor ovarium karena terkadang
sukar membedakan diantara keduanya. Perbedaannya ialah pada tumor ovarium
dapat dipisahkan dari uterus. Caranya sebagai berikut : Dengan tangan kiri di atas
perut, kita mendorong tumor tersebut ke atas. Tangan kanan meraba portio. Bila
tumor berasal dari ovarium, pada waktu tumor didorong, portio akan tetap, tidak
ikut bergerak. Pada mioma uteri, portio akan turut bergerak. Akan tetapi, kadang-
kadang timbul kesukaran bila tumor ovarium melekat dengan uterus. Dalam hal
ini portio akan ikut bergerak.
Mioma uteri dapat didiagnosis banding antara lain dengan :
8
- tumor ovarium yang solid (myoma subserosa)
- uterus gravidus
- endometriosis interna
- Inversio uteri
Diagnosa myoma submukosa kadang-kadang dapat dibuat dari kuret
dengan adanya curet bump. Myoma yang lahir harus dibedakan dengan
inversio uteri.
- Hipertrofi myometrium
Suatu keadaan di mana pembesaran uterus disebabkan oleh hipertrofi otot.
Sebagai batas diambil berat 120 gram. Dapat menyebabkan menorrhagi
oleh karena gangguan kontraksi.
Diagnosis pre-operatif pada pasien ini adalah mioma uteri dengan degenerasi
kistik. Dan diagnosis post-operatif adalah suspek karsinoma ovarium stadium IA.
Adanya perbedaan diagnosis pada pasien ini mungkin terjadi karena pada saat
pemeriksaan luar ditemukan adanya benjolan pada perut bagian bawah, massa
teraba padat dan sebagian kistik. Diagnosis pasti dilakukan melalui pembedahan
dan perlu dilakukan pemeriksaan sitologi.
3. Bagaimana pengelolaan pasien dengan mioma uteri?
Ada dua tujuan utama dalam pengobatan myoma uteri, yaitu mengurangi
gejala dan ukuran tumor.
1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik
Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak
mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil. Oleh karena itu, sebaiknya
myoma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma
besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang
cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala/keluhan. Sebabnya
myoma yang besar kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi.
Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan.
Tetapi, bila ada pembesaran myoma pada masa post menopause harus
dicurigai kemungkinan keganasan.
9
2. Radioterapi
- Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi
- Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan
- Bukan jenis sub mukosa
- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum
- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause
Jenis radioterapi :
- Radium dalam cavum uteri
- X-ray pada ovaria (castrasi)
Maksud dari radioterapi ialah untuk menghentikan perdarahan.
3. Operasi
Myomektomi dilakukan bila masih diinginkan keturunan. Syaratnya dilakukan
kuretase dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.
Kerugian :
- melemahkan dinding uterus
- ruptura uteri pada waktu hamil
- menyebabkan perlekatan
- residif
Hysterektomi
Dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Pada wanita muda
sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium, maksudnya untuk :
- menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya
- menjaga gangguan koroner atau arteriosklerosis umum
Sebaiknya dilakukan hysterektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak
mengizinkan dapat dilakukan hysterektomi supravaginalis. Untuk menjaga
kemungkinan keganasan pada tumpul serviks, sebaiknya dilakukan pap smear
pada waktu tertentu.
Pengobatan tergantung pula pada besarnya tumor, adanya keluhan atau
komplikasi, umur dan paritas pasien.
Bila ukuran uterus sama atau kurang dari kehamilan 12 minggu,
tanpa disertai penyulit, dilakukan observasi.
10
Dilakukan pengawasan berkala setiap 6 bulan sekali. Bila terjadi
pembesaran atau timbul komplikasi dilakukan tindakan
pembedahan.
Bila fungsi reproduksi masih diperlukan ( masih menginginkan
anak ), dan teknis memungkinkan dilakukan myomektomi.
Bila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan, pertumbuhan tumor
cepat, dilakukan histerektomi
Pada pasien yang menolak pembedahan dan tanpa keluhan dapat dicoba diberikan
terapi hormon seperti progesteron dan GnRH analog.
11
4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan
bagaimana pengelolaannya?
Suspek Mioma Uteri
Mioma Uteri
Anamnesis :Gangguan HaidMerasa ada benjolan di
perut bawahKeluhan penekanan
Pemeriksaan BimanualPemeriksaan Tambahan (bila perlu):Tes Kehamilan, USG, Histeroskopi
Tanpa Kehamilan Dengan kehamilan
Keluhan (-) Keluhan (+) Pengobatan tergantung komplikasiBila menghalangi jalan lahir, pada persalinan dilakukan seksio sesarea
Uterus ≤ 12 mg
Uterus > 12 mg
Keluhan Penekanan
Perdarahan
Ingin Punya Anak
Ya Tidak
Miomektomi bila teknis memungkinkan
ObservasiHisterektomi
Umur agak tua : Dilatasi dan Kuret
Pemeriksaan PA
Tidak Ganas Ganas
Lihat Pengelolaan Ca Endometrium
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSHS, hlmn 92
12
Myoma uteri mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat
kasus myoma disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan yang
normal. Maka, bila tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya, dapat dilakukan
myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan. Angka kehamilan
setelah myomektomi 25-40%.
Berhasil atau tidaknya myomektomi tergantung pada faktor-faktor :
1. Besarnya myoma
2. Apakah tumor soliter atau multipel
3. Lokalisasinya dalam hubungan dengan cornu dan endometrium
Walaupun myomektomi tidak sering dilakukan sebagai pengobatan myoma,
terapi ini masih tetap mempunyai tempat pada wanita-wanita yang masih ingin
mempunyai anak.
Pengaruh myoma uteri pada kehamilan :
- Kemungkinan abortus lebih besar
- Dapat menimbulkan kelainan letak
- Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta accreta
- Dapat menimbulkan inersia uteri
- Jika letaknya dekat dengan serviks atau menghalangi jalan lahir
- Dapat menyebabkan perdarahan post partum
Pengaruh kehamilan pada myoma uteri :
- Myoma pada umumnya membesar dalam kehamilan
- Dapat terjadi komplikasi seperti degenerasi merah karena gangguan
peredaran darah yang menimbulkan gejala nyeri di perut bagian bawah
disertai demam dan leukositosis.
Terapi myoma dengan kehamilan
Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena myomektomi pada
kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga
dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang
menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma
13
menghalangi jalan lahir, dilakukan seksio sesaria disusul dengan hysterektomi.
Tapi, bila akan dilakukan enukleasi lebih baik ditunda sampai sesudah nifas.
DAFTAR PUSTAKA
14
Cunningham, F.Gary et al. 2005. Williams Obstetrics 22nd ed.
Abnormalities of Reproductive Tract, 40 : 961-964.
Shaw, Robert .W et all. 2003. Gynaecology 3rd ed. Uterine Fibroids, 33 :
477-491.
Wijayanegara, Hidayat et al. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin, Myoma Uteri : 90-92.
15