Coordinación y cultura en las
organizaciones sanitarias integradas
de CataluñaDiana M Henao
Ingrid Vargas Mª Luisa Vázquez
Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut
Barcelona, 21 de abril de 2010
www.consorci.org
Organizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña
un estudio de casos
MLVázquez, I Vargas,
J Coderch, Ll Colomés, JR Llopart,
J Valls, A Verdaguer, R Ruiz,
V. Pizarro, R. Terraza, D Henao,
MA Pons, P Beltrán, R Gusmão,
MJ. Letelier, S.Waibel
Contenidos
1. Antecedentes
2. Justificación
3. Objetivos
4. Metodología
5. Resultados Coordinación Cultura
6. Conclusiones
Coordinación de la atención como prioridad:Avances tecnología, especialización, atención a crónicos, etc.
Limitada coordinación:• Pérdida continuidad asistencial• Ineficiencia en la gestión de recursos • Disminución de la calidad
Numerosas respuestas:• A nivel de políticas• A nivel de organización de la provisión:
mecanismos y estrategiasorganizaciones sanitarias integradas
1. Antecedentes (I): Importancia coordinación
Organizaciones sanitarias Integradas (OSI):
Red de organizaciones que ofrece una atención coordinada
a través de un continuo de servicios de salud a una
población determinada y que se responsabiliza de los costes
y de los resultados en salud de la población
1. Antecedentes (II): OSI
Objetivos
Mejorar la continuidad a través de la coordinación
Mejorar la eficiencia global en la provisión
CONTEXTO
Nivel macro: Objetivos de las políticas Estrategias para desarrollar las OSIMétodos de asignación de recursos
Nivel micro: Oferta de servicios en el área
características de la población cubierta
RESULTADOS
Intermedios:Coordinación
Finales:Continuidad asistencial
Eficiencia
PROCESO
Estructura organizacional
OSI
Asignación interna de recursos
Modelo de atención
Objetivos y estrategias Cultura
Factores que influyen en la coordinación
ACTORES
“Conexión de todos los servicios necesarios para atender al
paciente a lo largo del continuo asistencial, con independencia
de donde se reciban, de manera que se sincronicen y se
alcance un objetivo común, sin conflictos”
Diferentes grados de coordinación:
Episodio aislado Coordinación de proveedorescontinuo asistencial
¿Que es la coordinación asistencial?
continuidad
• Rol de los distintos niveles y su colaboración• Provisión paralela• Co-provisión• Gestor consulta
• Instrumentos y estrategias de coordinación
• Mecanismos de coordinación:• Normalización de procesos (GPC, protocolos)• Normalización de habilidades (sistema experto• Normalización de resultados• Adaptación mutua (comunicación informal, puestos de enlance, SIV)
• Estrategias de coordinación (gestión de casos, de patologías)
Organización de la asistencia
1. Antecedentes (III): Cultura
Patrón de presunciones básicas que un grupo ha
aprendido para resolver problemas de adaptación externa
y de integración interna, que han funcionado lo
suficientemente bien para considerarlas válidas y
transmitirlas a los nuevos miembros de la organización.
2. Antecedentes (III): Cultura
• Es uno de los factores internos que influye en la coordinación asistencial.
• Una cultura común alineada con la misión y los objetivos de la OSI, fortalece la coordinación.
• Puede ser analizada, entre otros, desde valores expuestos expresados por el grupo en distintas situaciones.
• El análisis de la coordinación asistencial es un apartado poco desarrollado:
– Implementación de instrumentos sobre calidad de la atención– Desde los servicios y escasos desde el personal de salud
• Escasos estudios que analicen la cultura de las organizaciones y su influencia en la coordinación asistencial.
• Línea de investigación sobre las OSI
2. Justificación (IV)
General
Analizar la cultura y la coordinación asistencial en las organizaciones sanitarias integradas desde la perspectiva de directivos y profesionales
3. Objetivos (I)
Específicos
• Analizar las opiniones de directivos y profesionales de salud sobre la coordinación asistencial en la OSI
• Analizar las opiniones de directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias integradas sobre los mecanismos de coordinación desarrollados en sus organizaciones.
• Analizar elementos de la cultura organizativa en las OSI que influyen en la coordinación asistencial
3. Objetivos (II)
4. Métodos (I)
• Diseño del estudio: Estudio de casos cualitativo, descriptivo, de tipo
exploratorio
• Área de estudio: Cataluña
• Muestra: Teórica en dos etapas
– I. OSI
– II. Informantes:
• Directivos: forman parte de la estructura directiva de las organizaciones
• Profesionales: de diferentes niveles asistenciales
mas de tres años de vinculación laboral
• Tamaño de la muestra:
Alcanzado por saturación de la información
Criterios de selección de las OSI
• proveedores integrados verticalmente (hospital y
atención primaria)
• > 5 años de gestión conjunta
• población de referencia definida
• Con un hospital comarcal en la red
4. Métodos (II). Muestra de OSI
BSA CSdM CSdT/FHSLL CSMS SAGESSA SSIBE
Población 108.869 217.934 122.731 178.685 312.642 104.693
Entidades 1 1 2 1 7 3
Unidades
operativas
5 CAP + 1
consult1 Hospital general1 CSS1 CASSiR
3 CAP + 5
consultorios1 Hospital de referencia1 CSM inf y adultos1 CSS y 1 residencia
4 CAP +
2 consultorios1 Hospital de referencia1 CSM adultos1 CSS
5 CAP
2
Hospitales
generales3 CSS
5 CAP + 10
consultorios4 Hospitales de agudos3 CSS6 residencias
4 CAP + 28
consultorios1 Hospital general1 CSS2 centros de AD
% de AP100 14 100 37,8 21 72
Características de las OSI seleccionadas
4. Métodos (III). Muestra de informantes
Grupos de informantes BSA CSdMCSdT/FHSLL
CSMS SAGESSA SSIBE
Directivos
OSI 3 3 3 3 3 3
Unidad 3 3 3 4 3 3
Profesionales
Atención primaria
1 1 1 2 2 2
Atención especializada de agudos
2 3 3 1 1 1
Atención sociosanitaria
1 1 1
4. Métodos (IV)
• Técnicas de recogida de datos – Entrevistas individuales semiestructuradas con guía (parte común y
específica)
• Análisis de datos
Análisis narrativo del contenido,
Segmentado por casos, grupos de informantes y temas
Dimensiones
• Calidad de los datos: – Triangulación de analistas
- Coordinación asistencial en la organización, mecanismos de coordinación, elementos que facilitan y dificultan la coordinación, coordinación con otros proveedores de salud
- Misión, objetivos, incentivos, trabajo en equipo.
Coordinación asistencial
Cultura
Resultados
Coordinación asistencial
Directivos Profesionales
BSAEl cambio de propiedad no ha representado cambios significativos en la coordinación asistencial
Ha mejorado en los últimos años
CSdMAP: Derivador de pacientes AE: Nivel más importante en la atención de los pacientes
AP: Derivador de pacientes AE: Nivel más importante en la atención de los pacientes
CSdT/FHSLl Está en cambio permanente Es una carga para los profesionales
CSMS
Dificultad de coordinación entre AP y AEConfusión de roles de directivos
Dificultad de coordinación entre AP y AEConfusión de roles de directivosProceso burocrático
SAGESSAAP: Puerta de entradaAE: Eje de la atención sanitaria
AP: Puerta de entradaA. Agudos: Soporte a la atención AP
SSIBEBuena coordinación entre AP y AEAE: Eje para la atención
Falta comunicación entre AP y AEAE: Consultores para la atención primaria
Coordinación en la propia organización
Proceso burocrático
“lo que pasa que aumenta una de las cosas que siempre nos quejamos los profesionales, que es la burocracia. Es decir, mas papeles, ¿eh? Acabas rellenando mas papeles, viendo mas papeles que a pacientes, casi, al final del día.” (profesional).
Cambio de la propiedad“yo no creo nos coordinemos mejor ahora porque somos una empresa única que hace seis meses, que éramos tres empresas diferentes. Yo creo que el modelo de trabajo, ya era este, ¿no? independientemente de la entidad jurídica que tuviéramos encima, ¿no?” (directivo).
Directivos Profesionales
BSAH.C: Facilita el acceso a información del pacienteComunicación informal:teléfono, e-mail
HC: Permite consultas desde todos los niveles asistencialesComunicación informal:teléfono, e-mail
CSdMEnfermera de enlace: facilita el paso del paciente de un nivel a otro
Enfermera de enlace: facilita el paso del paciente de un nivel a otro
CSdT/FHSLlBásicos para la actividad asistencial Mecanismos insuficientes
Mejoras en la comunicación entre profesionales
CSMS
InsuficientesGPC, poco utilizadas por los profesionales
Funcionan bien desde la teoríaGPC, poco utilizadas por los profesionales
SAGESSASe deben mejorar los mecanismosGPC: Poco utilizadas
Se deben mejorar los mecanismosGPC: Poco utilizadas
SSIBE
Favorecen la coordinaciónSistema de información: acceso a la información del paciente
Facilitan el trabajo de los profesionalesSistema de información: Herramienta fundamental
Opinión mecanismos de coordinación
Sistema de información único
“hay un registro único para todos, o sea, una de las grandes ventajas nuestras es que a partir de un sistema de información propio[...] el paciente no se ve obligado a explicar su historial cada vez que le visita un profesional diferente. […] luego esto queda a disposición de todo el mundo” (directivo).
Enfermera de enlace
“[la enfermera de enlace] lo que hace es facilitar los diferentes pasos [del paciente] en los diferentes niveles de la propia organización” (directivo).
Directivos y profesionales
BSAExistencia de mecanismos de coor Conocer profesionales de otros nivelesVoluntad para coordinarse Objetivos comunesEmpresa única (D)
CSdMExistencia de mecanismos de coor Cultura de la organizaciónEmpresa única (D) Conocer a los profesionales
CSdT/FHSLlActitud positiva Buena comunicación Empresa única (D) Conocer a los profesionales (P)
CSMSExistencia de mecanismos de coor Empresa únicaCultura de la organización (D)Conocer profesionales de otros niveles (D)
SAGESSAExistencia de mecanismos de coor Buena comunicación (P)Conocer profesionales de otros niveles Actitud positiva Empresa única (D)
SSIBEConocer a los profesionales Existencia de mecanismos de coord.Actitud positiva (D) Buena comunicaciónDirector asistencial único (D) Empresa única (P)
Elementos que facilitan la coordinación asis.
Conocer a los profesionales “es muy fácil coordinarse con el hospital de agudos, ¿por qué? Porque nos conocemos porque hemos trabajado juntos y porque nos llamamos por el nombre y esto es muy, esto da mucha agilidad a las cosas” (directivo).
Objetivos comunes “La estructura tiene que favorecer porque si tenemos objetivos diferentes, es evidente que no vamos a coordinarnos de ninguna manera [...] Lo primero, [...] es que sean objetivos comunes, porque si no, la gente se desanima” (profesional).
Directivos y profesionales
BSADistancia geográfica (D) Cambios organizativos y de propiedadActitud negativa (D) Falta de recursosDesconocer servicios y profesionales Imponer los mecanismos (P)
CSdM No compartir la información del paciente Falta de recursos
CSdT/FHSLlNo compartir el sistema de información Falta de recursos (P)Falta de tiempoDistancia geográfica
CSMSProblemas con los mecanismso de coord. Falta de recursosPresión asistencial – Falta de tiempoDesconfianza entre profesionales (D)
SAGESSAPresión asistencial Actitud negativaNo compartir el sistema de información (D) Falta de recursosDesconocer los serv. de otros niveles (P)
SSIBE
Presión asistencial Falta de profesionalesActitud negativaExceso de directivos (D)
Elementos que dificultan la coordinación
Falta de tiempo
“la mayoría de tiempo que tenemos nosotros es tiempo de atención programada [...] tenemos unos horarios y unos pacientes citados. Tienes que tener tiempo no programado de asistencial para poder hacer estas cosas [...] pero tenemos muy escaso este tiempo” (profesional).
Desconfianza entre profesionales
“supongo que la desconfianza. El hecho de que no te fías muchas veces, de lo que te dice el compañero que está trabajando en un nivel diferente al tuyo [...] para mi es el fundamental, porque si hubiese una fluidez de relación y una buena confianza, la gente se comunicaría mucho mas. El hecho de decir -¡ostras! Y si yo les envío este paciente, ¿qué van a pensar de mi?- esto es muy típico...” (directivo)
Directivos Profesionales
BSABasada en programas del CatSalutComunicación informal
EscasaComunicación informal
CSdMObligatoria (capitativo) Enfermera del enlace del ICS Enfermera del enlace del ICS
CSdT/FHSLlEscaso contacto con otros proveedores
Escaso contacto con otros proveedores
CSMS
Obligatoria (capitativo)Desarrollo conjunto de mecanismos
Desconfianza entre profesionales
Obligatoria (hosp. de referencia)Desarrollo conjunto de mecanismosDiferente filosofía Desconfianza entre profesionales
SAGESSAObligatoria (Capitativo)Buena relación entre directivosDesconfianza entre profesionales
Obligatoria (hosp. de referencia)
Desconfianza entre profesionales
SSIBE
Obligatoria (capitativo)Sin acceso a la información del paciente
No acceso a información del paciente
No es buena la relación con el otro proveedor
Coordinación con otros proveedores
Obligatorio
“ahora hay un discurso político que ahora esta orientando el tema, con lo cual, nos vemos en la obligación de sentarnos y empezar a hablar. Esto es así, porque hasta ahora era un tema de buena voluntad, ¿no? [...] habíamos hecho cosas, cositas pero, ahora no, ahora es una realidad, con lo cual no nos toco otro remedio” (directivo).
Desconfianza entre profesionales
“cuando son de centros del ICS o de otros centros que no son nuestra empresa pues, esto cuesta un poquito mas, cuesta un poquito mas dirigirte a ellos, ¿no? porque ellos están en su empresa, en su manera de funcionar, no sabes si realmente ellos ... una enfermera del ICS tiene las mismas competencias que yo; la consulta, si puede hacer lo mismo, o si le estoy pidiendo una cosa que es rara”(profesional).
Cultura
Opinión sobre la misión
Directivos Profesionales
BSACoordinación entre nivelesCalidadAdecuada
Coordinación entre nivelesCalidadDifícil de cumplir Trabajo diario orientado
CSdMAtención centrada en el pacienteReplantear la misiónServicio sanitario de calidad
Velar por la salud del pacienteLa desconocen De acuerdoCalidad asistencial
CSdT/FHSLlAdecuada Desconocen
Idealista, pero se puede cumplir
CSMSAtención centrada en el paciente Dificultades para divulgarla
Atención centrada en el paciente Muy genérica desinterés por conocerla
SAGESSA
Calidad, continuidad asistencial Falta convicciónLos profesionales desconocen la misión
Calidad y continuidad asistencialUtópica por falta de recursosDesconocen la misión
SSIBECoordinación entre niveles Atender bien al paciente
Coordinación entre nivelesMejorar la asistencia del pacienteAhorrar costes
La misión es utópica
“yo creo que es muy utópica, porque sabemos lo que tenemos que hacer y cómo lo tenemos que hacer pero yo creo que los recursos sanitarios de los que disponemos no son los óptimos para dar esa calidad asistencial” (profesional)
Falta convicción para cumplir la misión
“Yo lo único que cambiaría ... tampoco es cambiar sino que realmente nos creyéramos todos la misión y las cosas se llevaran a cabo” (directivo).
Opinión sobre los objetivos
DirectivosObjetivos generales de la OSI
ProfesionalesObjetivos de la unidad
BSACoordinación asistencial y calidad
Objetivos consensuados
Coordinación asistencial y calidad
No consensuados (comprador)
CSdM
Coordinación asistencial
Centrados en aspectos económicos
Difíciles de cumplir (obj. comprador)
Coordinación
No pasar el presupuesto
Determinados por el comprador
CSdT/FHSLlIntegración de centros, coordinación Apropiados y acordes con la misión
Mejorar la calidad
Objetivos del comprador
Pocas herramientas para lograrlos
CSMSCoordinación e integración Difíciles de medir
Alejados de necesidades del paciente
SAGESSAPriman objetivos económicos
Difíciles de cumplir (Obj. Comprador)
Mejorar la comunicación (Dir. medios)
Objetivos del comprador
SSIBEReducir gastos, controlar presupuesto
Objetivos del comprador
Declaración de buenas intenciones
Integración de niveles asistenciales
Reducir gastos, controlar presupuesto objetivos del comprador
Objetivos consensuados
“son unos objetivos consensuados por todo el mundo y adecuados a la voluntad de nuestros profesionales” (directivo)
Reducir gastos
“[el objetivo es] gastar poco. En esto yo me quejo, creo que se nos exige mucho y que hay cosas que yo creo que no son correctas y supongo que es esto de reducir gastos, básicamente” (profesional).
Opinión sobre incentivos
Directivos Profesionales
BSAEstímulo para profesionales
Los objetivos se logran por convicción
Injustos
Baja remuneración económica
CSdMRemunerar a todos los profesionales
El trabajo diario no requiere incentivos
Remunerar a todos los profesionales
Cumplir solo por la remuneración (Dificultad)
CSdT/FHSLlNo tienen incentivos económicos
Lograr el bienestar del paciente
Formación y congresos
No tienen incentivos económicos
Asistencia a congresos no es incentivo
CSMSRequiere claridad de objetivos
Pago individualizado según trabajo realizado
Estímulo para lograr objetivos
SAGESSADeben motivar y no penalizar
Remunerar a todos los profesionales
El trabajo debe hacerse bien con o sin
incentivos
SSIBEDiferencias en la política de incentivos
entre niveles asistenciales
Formación continuada
El trabajo diario no requiere pago de incentivos
Estímulo para los profesionales
“yo pienso que no llega a pago extra pero, pienso que la gente esta contenta [...] de alguna manera es un pequeño estímulo” (directivo).
El trabajo debe hacerse bien
“yo creo que el trabajo hay que hacerlo y hay que hacerlo bien, estén ligados a incentivos o no” (profesional).
Directivos Profesionales
BSA
Profesionales de todos los niveles
Poco trabajo en equipo en el hospital
Colaboración, condición necesaria
Necesario. Conocer profesionales de diferentes niveles y desarrollar trabajos conjuntos
Colaboración, condición necesaria
CSdMCultura de consenso en la organización Buen trabajo en equipo intranivel
Poco trabajo en equipo entre niveles
Es necesaria la colaboración
CSdT/FHSLlEscaso trabajo en equipo
Buen trabajo en equipo (intranivel)
Cambios para mejorar trabajo en equipo
Escaso trabajo en equipo
CSMSBuen trabajo en equipo
La organización lo favorece
Buen trabajo en equipo
SAGESSA Parte del respeto a otras disciplinas Grupos de trabajo para elaborar GPC
SSIBEEs un pilar en la organización
Facilita una visión general del paciente
Escaso trabajo en equipo entre niveles
La organización promueve el trabajo en equipo
Trabajo en equipo
Conocer profesionales de diferentes niveles
“yo pienso que es absolutamente necesario trabajar en equipo. Los grupos de trabajo, los grupos multidisciplinares, personas de diferentes ámbitos implicadas, y con diferentes niveles de experiencia pues, es necesario para que luego se pueda elaborar un guía clínica, por ejemplo” (profesional).
Cambios para mejorar el trabajo en equipo
“yo creo que hemos cambiado bastante [...] hemos empezado a caminar bastante lo que supone trabajar en equipo, contando con los médicos pero, contando muchísimo con las enfermeras, mucho más que antes [...] con las trabajadoras sociales y sobre todo, con el equipo administrativo y atención al cliente” (directivo)
Conclusiones (I)
• En la mayoría de las organizaciones la atención primaria es considerada como la puerta de entrada al sistema, lo cual es coherente con el modelo asistencial en Cataluña. Sin embargo, en algunos casos se considera la atención primaria como “derivador” a la atención especializada y ésta es considerada el eje de la atención a los pacientes.
• Todos los casos reconocen la importancia de la utilización de diferentes
mecanismos e instrumentos para la coordinación asistencial. Algunos casos destacan principalmente los mecanismos basados en la adaptación mutua: comunicación entre niveles, el sistema de información y en otros casos mencionan mecanismos de normalización de procesos.
• Existe coincidencias en las opiniones entre organizaciones e informantes sobre los elementos que facilitan y dificultan la coordinación asistencial.
• Algunos casos destacan la importancia de conocer a los profesionales de otros niveles asistenciales y una buena comunicación entre ellos. Sin embargo, en la mayoría de los casos los directivos señalan la integración en una sola empresa como facilitador.
Conclusiones (II)
• Destaca la limitada coordinación con los otros proveedores de salud del territorio mientras en alguna organización ha desarrollado mecanismos conjuntos. Algunos coinciden en la obligatoriedad debida a la participación en el sistema de pago capitativo.
• Se identifica diversidad de opinión entre directivos y profesionales sobre la misión de la organización en la mayoría de los casos. Se destacan elementos orientados a la coordinación, aunque la mayoría de las organizaciones, los profesionales la desconocen.
• Los objetivos globales de las organizaciones no se perciben alineados con los objetivos de las unidades operativas.
• En general, existen opiniones opuestas sobre la política de incentivos que podrían explicarse en las diferencias de incentivos entre profesionales y niveles asistenciales. No parecen orientados a motivar la coordinación entre los niveles asistenciales.
• Algunas dificultades en el trabajo en equipo entre niveles, pueden afectar la coordinación asistencial de las organizaciones.
• Finalmente, no parece existir una cultura común en las organizaciones orientada a la coordinación asistencial.
Publicaciones
• Vargas I, Vázquez ML, Henao D, Farré J. De la competència a la col·laboració. Experiència en la integració assistencial a Catalunya. Fulls Econòmics 2009; 38:27-37
• Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4): 280-6
• Henao D, Vázquez ML, Vargas I, Coderch J y Llopart JR. Integración asistencial de dos organizaciones sanitarias de Cataluña Rev. Salud Pública (Col.) 2008; 10(1): 33-48.
• Vázquez ML, Vargas I. Las organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2007. p 261.
• Vargas, I. y Vázquez ML. Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dos organizaciones sanitarias integradas en Cataluña. Gac Sanit 2007; 21(2): 114 – 123
• Terraza, R. Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20 (6): 485-95
• Vázquez ML, Vargas I. Redes integradas de servicios de salud, ¿solución o problema?. Editorial. Rev Cienc Salud. 2006; 4(1): 5 -9
• Vázquez ML, Vargas I, Farré J y Terraza R. Organizaciones sanitarias integradas en Cataluña: una guía para el análisis. Rev. Esp Salud Pública. 2005;79: 633-643.
Moltes gràcies!!!
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