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Como cuidar do obeso graveantes e pós-cirurgia bariátrica
Serviço de Endocrinologia e Metabologia doHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
Rosana Bento Rosana Bento RadominskiRadominski
II WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIACentro de Convenções David Carneiro - Pestana Hotel4 e 5 de maio de 2007 - Curitiba - PR - Brasil
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História clínicaTempo de evolução da doençaTratamentos anterioresDoenças associadas
Acompanhamento Clínico
Ideal: acompanhamento por 1 a dois anosIdeal: acompanhamento por 1 a dois anos
IndicaIndicaçção cirão cirúúrgicargica
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Obesidade e co-morbidades
Sistema cardiovascularDoença arterial
coronarianaHipertrofia VEarritmiasICC
HASAVC
Varicoses
Sistema respiratórioApnéia obstrutiva do sonoAsma
Sistema digestórioRefluxo gastroesofágicoColelitíase
Esteatose hepáticaEsteatohepatite
Doenças metabólicasDiabetes mellitus tipo 2Gota Dislipidemias
RinsProteinúriaTrombose de veia renal
PeleEstriasAcantose nigricansHirsutismo
Papilomas múltiplos
Doenças osteomuscularesOsteoartrose de joelhosEsporão de calcâneo
Neoplasiasendométrio, mama
próstatacólon
Função sexual e reprodutora
problemas obstétricosDHGDM gestacionalParto prolongadoIrregularidade menstrual
Ciclos anovulatóriosFertilidade diminuída
Função psicossocial↓ auto-estimaPerda de mobilidade
Mais faltas ao empregoAposentadoria precoceMais licenças médicas
Outras co-morbidadesAumento do risco
cirúrgico/anestésicopropensão a acidentes↓ outros diagnósticos
VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979
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40% DM40% DM70% 70% dislipidemiadislipidemia60% HAS60% HAS40% doen40% doençça a óósteosteo--articulararticular
15% apn15% apnééia obstrutiva do sonoia obstrutiva do sono
Alterações hepáticas em pacientes com obesidade grave submetidos à cirurgia bariátrica
Afonso, FCS, 2002
AlteraAlteraçções hepões hepááticas em pacientes com obesidade grave ticas em pacientes com obesidade grave submetidos submetidos àà cirurgia baricirurgia bariáátricatrica
Afonso, FCS, 2002Afonso, FCS, 2002
PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESTEATOSE PELA PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESTEATOSE PELA HISTOLOGIA E ESTEATOSE PELA ULTRA HISTOLOGIA E ESTEATOSE PELA ULTRA -- SONOGRAFIA SONOGRAFIA
ESTEATOSEESTEATOSE--HIS.HIS. ESTEATOSEESTEATOSE--USUSAUSÊNCIAAUSÊNCIA 1(3,33%)1(3,33%) 1(3,33%)1(3,33%)GRAU IGRAU I 12(40%) 12(40%) 14(46,66%)14(46,66%)GRAU IIGRAU II 13(43,33%)13(43,33%) 12(40%)12(40%)GRAU IIIGRAU III 4(13,33%)4(13,33%) 3 (10%)3 (10%)TOTALTOTAL ((estest.) 96% 96%.) 96% 96%
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Obesidade e co-morbidades
Sistema cardiovascularDoença arterial
coronarianaHipertrofia VEarritmiasICC
HASAVC
Varicoses
Sistema respiratórioApnéia obstrutiva do sonoAsma
Sistema digestórioRefluxo gastroesofágico
ColelitíaseEsteatose hepáticaEsteatohepatite
Doenças metabólicasDiabetes mellitus tipo 2Gota Dislipidemias
RinsProteinúriaTrombose de veia renal
PeleEstriasAcantose nigricansHirsutismo
Papilomas múltiplos
Doenças osteomuscularesOsteoartrose de joelhosEsporão de calcâneo
Neoplasiasendométrio, mama
próstatacólon
Função sexual e reprodutora
problemas obstétricosDHGDM gestacionalParto prolongadoIrregularidade menstrual
Ciclos anovulatóriosFertilidade diminuída
Função psicossocial↓ auto-estimaPerda de mobilidade
Mais faltas ao empregoAposentadoria precoceMais licenças médicas
Outras co-morbidadesAumento do risco
cirúrgico/anestésicopropensão a acidentes↓ outros diagnósticos
VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979
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História clínicaPadrões de alimentaçãoDoenças associadasExame físico
Acompanhamento clínico
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Mobiliário adequado
Balança que suporte pacientes com mais de 150 kg
Equipamento adequado aos obesos
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Pontos Básicos no Exame FísicoPontos BPontos Báásicos no Exame Fsicos no Exame Fíísicosico
Peso, altura, IMCCircunferência abdominal Peso, altura, IMCPeso, altura, IMCCircunferência abdominal Circunferência abdominal
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Medida da PA em obesos
Usar braçadeira adequada ao braço do paciente
Braçadeira pequena superestima o valor da PA
Associação entre obesidade e HAS: 75% dos hipertensos são obesos
Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:584-608
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Exame físico – Percussão, palpação e ausculta
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Pontos Básicos no Exame FísicoPontos BPontos Báásicos no Exame Fsicos no Exame Fíísicosico
Peso, altura, IMCCircunferência abdominal Pressão arterialObservação de extremidades (varizes, linfedema)Lesões de pele (celulites, dermatites)Exame físico prejudicado
Peso, altura, IMCPeso, altura, IMCCircunferência abdominal Circunferência abdominal Pressão arterialPressão arterialObservaObservaçção de extremidades (varizes, ão de extremidades (varizes, linfedemalinfedema))Lesões de pele (celulites, dermatites)Lesões de pele (celulites, dermatites)Exame fExame fíísico prejudicadosico prejudicado
ValorizaValorizaçção dos sintomasão dos sintomas
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História clínicaPadrões de alimentaçãoDoenças associadasExame físico
Exames complementares
Avaliação Clínica
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Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames Laboratoriais
GlicemiaInsulina (HOMA)Hemoglobina glicosiladaTriglicerídeos, colesterol total e fraçõesProteína C reativa ALT,AST, GGTTSHÁcido úricoMicroalbuminúria
GlicemiaGlicemiaInsulina (HOMA)Insulina (HOMA)Hemoglobina Hemoglobina glicosiladaglicosiladaTriglicerTrigliceríídeos, colesterol deos, colesterol total e fratotal e fraççõesõesProteProteíína C reativa na C reativa ALT,AST, GGTALT,AST, GGTTSHTSHÁÁcido cido úúricoricoMicroalbuminMicroalbuminúúriaria
Hemograma,coagulogramaFerro, ferritinaVit. B12,ácido fólicoZinco, MagnésioCálcio, fósforo, Vit. D, PTH Sorologia p/ hepatiteProteínas totais e frações
Hemograma,Hemograma,coagulogramacoagulogramaFerro, Ferro, ferritinaferritinaVitVit. B12,. B12,áácido fcido fóólicolicoZinco, MagnZinco, MagnéésiosioCCáálcio, flcio, fóósforo, sforo, VitVit. D, PTH . D, PTH Sorologia p/ hepatiteSorologia p/ hepatiteProteProteíínas totais e franas totais e fraççõesões
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Exames ComplementaresExames ComplementaresExames Complementares
ECG/EcocardiogramaRX tórax, PolissonografiaProvas de função pulmonarUltrassonografia abdominalEDA
ECG/EcocardiogramaECG/EcocardiogramaRX tRX tóórax, Polissonografiarax, PolissonografiaProvas de funProvas de funçção pulmonarão pulmonarUltrassonografiaUltrassonografia abdominalabdominalEDAEDA
SV3
RaVL�
QRS
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Exames complementaresLimitações
Exame Exame complementarcomplementar LimitaLimitaççãoão
RaioRaio--X de tX de tóóraxraxFalso aumento da Falso aumento da áárea cardrea cardííaca aca por acpor acúúmulo de gordura mulo de gordura subsub--epicepicáárdicardica e junto aos grandes e junto aos grandes vasosvasos
EcocardiogramaEcocardiograma
Aumento da impedância acAumento da impedância acúústica stica devido a acdevido a acúúmulo de gordura mulo de gordura subcutânea, dificuldade em subcutânea, dificuldade em distinguir gordura pericdistinguir gordura pericáárdica de rdica de fluido pericfluido pericáárdicordico
Tomografia Tomografia computadorizada computadorizada (TC), ressonância (TC), ressonância nuclear magnnuclear magnéética tica (RM)(RM)
Limite de peso (entre 130 e 160 kg Limite de peso (entre 130 e 160 kg na maioria dos aparelhos de TC e na maioria dos aparelhos de TC e RM), abertura estreitaRM), abertura estreita
DensitometriaDensitometria Altura do abdômen e peso do Altura do abdômen e peso do pacientepaciente
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Ultrassonografia de abdomen
Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:584-608
Freqüência de 3,5 MHz (convencional)Atenuação do feixe acústico
Freqüência de 2,5 MHz (convencional)P: parênquima hepático⇑: diafragma←: vascularização intra-hepática
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Pontos importantes no pré-operatórioPontos importantes no prPontos importantes no préé--operatoperatóóriorio
Controle das co-morbidadesHipertensão arterial Controle metabólico
Controle das coControle das co--morbidadesmorbidadesHipertensão arterial Hipertensão arterial Controle metabControle metabóólicolico
Pode ser necessária a redução do pesoPode ser necessPode ser necessáária a reduria a reduçção do pesoão do peso
Identificação dos hábitos de vida que possam comprometer o resultado cirúrgicoIdentificaIdentificaçção dos hão dos háábitos de vida que bitos de vida que possam comprometer o resultado cirpossam comprometer o resultado cirúúrgicorgico
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Transtorno da compulsão alimentar periódica (binge eating disorder)
Síndrome do comer noturno (night eating syndrome)
Outros padrões alimentares
hiperfágico prandialbeliscador
uso de bebidas alcoólicas
A educação alimentar deve ser iniciada antes da programação cirúrgica
vão ocorrer mudanças
Etilismo, tabagismo, uso de drogas
ProfissãoAtividade física
sedentarismo
Hábitos de vida que podem comprometer o resultado cirúrgico
HHáábitos de vida que podem comprometer o bitos de vida que podem comprometer o resultado cirresultado cirúúrgicorgico
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No pós-operatórioNo pNo póóss--operatoperatóóriorio
Orientação alimentarDieta líquida => pastosa => branda => sólidaSem açúcarPequenas quantidadesComer lentamenteMastigar bem
OrientaOrientaçção alimentarão alimentarDieta lDieta lííquida => quida => pastosa => branda => pastosa => branda => ssóólidalidaSem aSem açúçúcarcarPequenas quantidadesPequenas quantidadesComer lentamenteComer lentamenteMastigar bemMastigar bem
Exames laboratoriais1º. Mês3/3 meses no primeiro ano
Exames laboratoriaisExames laboratoriais11ºº. Mês. Mês3/3 meses no 3/3 meses no primeiro anoprimeiro ano
Outros exames complementares
US (6m)Endoscopia (6m)Densitometria óssea
Outros exames Outros exames complementarescomplementares
US (6m)US (6m)Endoscopia (6m)Endoscopia (6m)DensitometriaDensitometria óósseassea
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Após a cirurgia bariátricaApApóós a cirurgia baris a cirurgia bariáátricatrica
Redução do peso (20 a 70% do excesso de peso)Controle das co-morbidades existentesComplicações cirúrgicasNovas co-morbidades
Deficiências nutricionaisDumpingIntolerâncias alimentares
ReduReduçção do peso (20 a 70% do excesso de ão do peso (20 a 70% do excesso de peso)peso)Controle das coControle das co--morbidades existentesmorbidades existentesComplicaComplicaçções cirões cirúúrgicasrgicasNovas coNovas co--morbidadesmorbidades
Deficiências nutricionaisDeficiências nutricionaisDumpingDumpingIntolerâncias alimentaresIntolerâncias alimentares
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Deficiências nutricionaisDeficiências nutricionaisDeficiências nutricionais
Má absorçãoSecundária aos desvios GIDiarréia/esteatorréia
Redução na ingestãoTendência a evitar alimentos ricos em nutrientesIntolerância alimentarvômitos
Outras causasMenstruação Dietas sucessivas (pré-operatório)Cirurgia reparadora
MMáá absorabsorççãoãoSecundSecundáária aos desvios GIria aos desvios GIDiarrDiarrééia/ia/esteatorresteatorrééiaia
ReduReduçção na ingestãoão na ingestãoTendência a evitar alimentos Tendência a evitar alimentos ricos em nutrientesricos em nutrientesIntolerância alimentarIntolerância alimentarvômitosvômitos
Outras causasOutras causasMenstruaMenstruaçção ão Dietas sucessivas (prDietas sucessivas (préé--operatoperatóório)rio)Cirurgia reparadoraCirurgia reparadora
Depende dos desvios Depende dos desvios intestinaisintestinais
Agudas: zinco, ferroAgudas: zinco, ferroCrônicas: Crônicas: proteproteíínas,cnas,cáálcio, lcio, vitvit D, D, vitvit. B12, B1 e . B12, B1 e áácido fcido fóólicolico
Demora no diagnDemora no diagnóósticosticoProfilaxiaProfilaxiaLiteraturaLiteratura
((SkroubisSkroubis et al., et al., ObesObes. . SurgSurg, 2002), 2002)
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Co-morbidadesCoCo--morbidadesmorbidades
DumpingPiora do quadro hepáticoAnemia ferroprivaAlopécia, alterações de pele e unhasDesnutrição protéícaPerda muscular, asteniaAnemia megaloblásticaRedução de massa óssea
DumpingDumpingPiora do quadro hepPiora do quadro hepááticoticoAnemia Anemia ferroprivaferroprivaAlopAlopééciacia, altera, alteraçções de pele ões de pele e unhase unhasDesnutriDesnutriçção ão protprotéíéícacaPerda muscular, asteniaPerda muscular, asteniaAnemia Anemia megaloblmegalobláásticasticaReduReduçção de massa ão de massa óósseassea
Brolin et al, 2002; Dolan et al., 2004
Incentivar a AFIncentivar a AF
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Deficiências NutricionaisDeficiências NutricionaisDeficiências Nutricionais
Bloomberg et al., Obes Surg, 2005
CausasCausasTipo de cirurgiaTipo de cirurgiaInadequada reservaInadequada reservaBaixa ingestão de Baixa ingestão de nutrientesnutrientes
SuplementaSuplementaçção ão insuficienteinsuficienteNão aderência Não aderência ao uso de ao uso de multivitammultivitamíínicosnicos
TratamentoReposição pode ser iniciada no pré-operatório (Fe, Zn, multivitamínicos)No pós operatório (comprimidos triturados)Após monitorização semestral (Vit. B12 e D, Ca)Via oral ou parenteralRequer longo acompanhamento no pós-operatório
TratamentoTratamentoReposiReposiçção pode ser iniciada ão pode ser iniciada no prno préé--operatoperatóório (rio (FeFe, , ZnZn, , multivitammultivitamíínicosnicos))No pNo póós operats operatóório rio (comprimidos triturados)(comprimidos triturados)ApApóós monitorizas monitorizaçção ão semestral (semestral (VitVit. B12 e D, . B12 e D, Ca)Ca)Via oral ou parenteralVia oral ou parenteralRequer longo Requer longo acompanhamento no acompanhamento no ppóóss--operatoperatóóriorio
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ObesidadeObesidadeObesidade
Doença crônicaAcompanhamento em longo prazoControle das co-morbidades pré- e pós existentes àcirurgia bariátrica.
DoenDoençça crônicaa crônicaAcompanhamento Acompanhamento em longo prazoem longo prazoControle das coControle das co--morbidades morbidades prpréé-- e e ppóós existentes s existentes ààcirurgia baricirurgia bariáátrica.trica.
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CalcioÁc. Fólico
Vit EVit KVit C
Vit D BiotinaCobreZincoFósforoMagnésio
Ferro Vit AVit B
Vit B ¹²
DuodenoExcluso
Cálcio Vit AFerro Complexo B
Jejuno proximal
Jejuno -ileo
Íleo terminal
Locais de absorção:
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Intolerâncias AlimentaresIntolerâncias AlimentaresIntolerâncias Alimentares
Intolerância à carne↓ gastrina e HCl↓ pepsina => colágeno
Intolerância pães e arrozAmido= amilose e
amilopectinaAmilose => melhor digestãoAmilopectina =>
gelatinização => dificulta a digestão
Intolerância Intolerância àà carnecarne↓↓ gastrinagastrina e e HClHCl↓↓ pepsina => colpepsina => coláágenogeno
Intolerância pães e arrozIntolerância pães e arrozAmido= Amido= amiloseamilose e e
amilopectinaamilopectinaAmiloseAmilose => melhor digestão=> melhor digestãoAmilopectinaAmilopectina => =>
gelatinizagelatinizaççãoão => => dificulta a digestãodificulta a digestão
SSííndrome de ndrome de dumpingdumping
Intolerância Intolerância àà gordurasgorduras
Intolerância Intolerância àà lactoselactose
Piccolomini et al, 2003