Chirurgie Sénologique en ambulatoire
État des Lieux
Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques
Docteur F Dravet
PARIS Janvier 2010 Journée de l’ AFCA
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Présentation du service
15 ans d’existence
Autorisation pour 6 lits
Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 )
Secteur d’hospitalisation dédié
Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle
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Activité du service
Dédiée à la Cancérologie :
Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie
Chirurgie sénologique
Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG
Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie
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Activité du service
Recueil de notre activité sur les 18 mois (1/1/2005 30/6/2006)
Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire
Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction
Nombre total de patients 2028
PAC 1538
Chirurgie Sénologique 423
Actes de gynécologie 30
Actes de Radiothérapie 37
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Chirurgie sénologique
Chirurgie sans geste axillaire : Tumorectomie ( T ) Zonectomie ( Z ) avec repérage
Chirurgie avec geste Axillaire Tumorectomie curage (TLAF) Curage axillaire de complément (LAF) Zonectomie curage ( ZLAF ) Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS) Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS)
Mis à part chirurgie mamelonnaire car geste fait très majoritairement sous AL Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes
Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions
DMS/HT : 48h
DMS/HT : 5 jours
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Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS
Ambulatoire H . Traditionnelle
Heure arrivée à l’hôpital 07h30 13h00 la veille
Heure injection produit isotopique 09h00 14h00
Lymphoscintigraphie Non Oui : 16h00-17h00
Heure de la chirurgie 11h00 Le lendemain matin
Heure retour en chambre 15h00-16h30 12h00-15h00
Heure départ hôpital 18h00-19h00 Le lendemain entre 10h00-11h00
Durée globale d’hospitalisation < 12 heures 48 heures
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CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ?
Nos choix :
• Pas de drainage des tumorectomies
• Curage axillaire fonctionnel
• Pas de drainage axillaire
• Capitonnage du creux axillaire
• Instillation de Naropeine © ou Marcaine ©
Nous le faisions avant l ’Ambulatoire !
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1- Curage axillaire fonctionnel
• Conservation :
Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé
Nerf sensitif 2ième espace intercostal
Veine mammaire externe
• Lymphostase et Hémostase par clips +++
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2- Capitonnage axillaire
• Adossement de l ’aponévrose clavi-
pectorale avec le muscle grand dentelé après le
curage
• Limiter les zones de décollements
--> Diminuer les lymphocèles
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3- Instillation de Naropeine©
• injection de 20 ml de Naropeine° au
niveau :
- plans sous-cutanés
- bord ant. du grand pectoral
- contact 2ième EIC
--> Effet anesthésiant retard
N
N
N
N
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Taux d’occupation
Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel
Taux « jours ouvrés » : 90%
Taux réel administratif : 60%
Causes :
• Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours ) Mauvais Quota car : Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures
90%
60%
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Variation du taux de chirurgie ambulatoire
69.5%
40.5%
87.4%
57.8% 58.8 %
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Causes Variations du Taux de CA
Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical
Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire
45.4%
23.3%
p : DS
40.5%
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Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants
Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire
Causes Variations du Taux de CA
30.5%
14.7%
25.9%
p : DS
p : DS
p : NS
1 intervenant
Chirurgien seul
2 intervenants
Chir + Med nucléaire ou Chir + Radiologue
3 intervenants
Chir + Med Nucl . + Radiologue
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Influence du type de geste ganglionnaire
Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS
Paradoxal :
GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire
Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre
mais concordant avec nos constatations « empiriques » :
Enquête 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS)
Causes Variations du Taux de CA
19.3%
30.7% p : DS
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Évaluation des « dysfonctionnements »
Conversion Chirurgie sénologique
Taux stable ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 )
Causes : Médicales 64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%) Personnelles 18% : seule (11%) , anxiété (7%) Chirurgicales 11% : hématome ( 1.1 % taux malades global ) Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )
Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)
Appels nocturnes : très faibles
Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 ) Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 ) causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques
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Contexte Cancérologique
Diagnostic Pré-opératoire Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome ) Intérêt +++ pour l’information
Consultation Pré-opératoire Annonce diagnostic de cancer Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus Dispositif d’annonce : consultation IDE
Appel du lendemain Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire
Consultation Post-opératoire Annonce des résultats définitifs Organisation des traitements complémentaires
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Mesures systématiques de continuité de soins
Visite d’autorisation de sortie Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors » Recherche contre indications sortie conversion / HT
Sortie avec Courrier , ordonnance , RDV post opératoire Plaquette d’antalgique
Appel du lendemain Systématique effectué par une infirmière Contrôle de l’absence de problème Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT ….
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Quels sont les freins à la progression ?
Respect des règles légales préconisées :
• Kilométrage < 100 Km
• Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible »
• Avoir un Téléphone : rarement un problème
• Chirurgie à faible risque hémorragique
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Kilométrage ?
Bassin de recrutement étendu
29 % malades au delà des 100 km
Si on les exclus :
Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 %
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Temps préparation des malades
2 options :
• Externalisation du temps préparatoire :
Repérage +/- Injection GAS la veille en externe Réalisable pour les patients de l’agglomération Non réaliste pour les gens habitant > 30 km
• du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon
Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation
Freins actuels : Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h coût personnel même si équipe plus réduite la nuit Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire
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Tarification à l’acte non incitative
TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) oui mais :
Gestes associés le même jour non rémunérés
Exemples :
ZGAS : injection / scintigraphie et repérage radiologique non cotés si le même jour
PAC + Chimiottt : Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour Pose PAC non cotée
Faire venir 2 fois le malade ? coûts annexes pour la collectivité : BT , AT …. pertes bénéfices attendus pour les malades
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Tarification à l’acte non incitative
Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits Exemple : TLAF Tarifs 2007
en ambulatoire GHM 24C47Z 995.81 €
en HT >2 nuits GHM 09C05V 3099.25€
3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H
mais pas même charge de travail !!
Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005)
Ambul : GHM 24C47Z 940.43 € CP:1631.02 € : - 690.59 €
HT/48 h : GHM 09C05V 3026.37€ CP:3061.22€ : + 34.85 €
+ -
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Avantages d’une « One Day Surgery »
Prise en charge malades éloignés Entrée plus tardive Chirurgie l’après midi Départ le lendemain matin
Préparation pré-opératoire + étalée Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire Possibilité de prendre plus de malades
Chirurgie possible l’après midi Optimisation du bloc et du service de CA surveillance médicale la première nuit USA : MCA en ambulatoire
Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice réalisable en ambulatoire
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Évolution ? Système « mixte » Exemple : ZGAS
Patiente « proche » Ambulatoire : 12 h
Patiente « éloignée » Ambulatoire < 24 h
Heure arrivée à l’hôpital 07h30 9h30
Injection produit isotopique La veille en externe 10 h
Repérage La veille en externe 11 h
Heure de la chirurgie 08h00 Après midi
Heure retour en chambre 12h00 Fin après midi
Heure départ hôpital 18h00 Le lendemain entre 08h et 09 heure
Durée globale d’hospitalisation < 12 heures < 24 heures
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Nouvelles Indications en sénologie gyneco
Oncoplasties
Chirurgie de symétrisation type cure de ptose
Changement de prothèse simple
Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance )
Actuellement nous faisons dans le service en + :
Avenir ? : Coelio diag , annexectomie prophylactique ( Sortent le lendemain matin actuellement )
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Conclusion
La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est
encore insuffisamment développée en France.
Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique
le circuit patient par la multiplicité des intervenants.
Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une
meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition
même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une
hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h .
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Chirurgie ambulatoire en Gynécologie
Indications raisonnées et validées
Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
«L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont :
• Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) • Critères psychologiques : compréhension
du système, discipline, confiance • Critères sociaux : éloignement,
téléphone, accompagnement
Sélection des actes
• Court < 90 minutes • Risque de complication postopératoire
limité • Faible réduction de l’autonomie
postopératoire
Convalescence à domicile
Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz
de l’hospitalisation conventionnelle
Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ?
La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie
Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en
ambulatoire, d’autres indications concernent:
1- La chirurgie endo-utérine
2- La chirurgie du col utérin
3- La coelioscopie
4- La chirurgie de l’incontinence urinaire
5- La chirurgie sénologique
6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
. Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire
Salle dédiée
Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
1- La chirurgie endo-utérine
L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie
Prise en charge ambulatoire adaptée
Intervention N Taux de complications opératoires (%)
Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8
Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5
[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
1- La chirurgie endo-utérine
Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence
- Réduction de la durée opératoire
- Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale
- Faible de taux de complications
- 2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans
Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
1- La chirurgie endo-utérine
La stérilisation par voie hystéroscopique
Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]
- Rapide, non contraignante
- Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 %
Recommandation par les patientes 98 %
- Réalisation sans anesthésie conseillée
Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
2- La chirurgie du col utérin
Traitements destructeurs - Vaporisation laser - Cryothérapie - Electrocoagulation
Traitements d’exérèse
Conisation
- Au bistouri froid
- A l’anse diathermique
- Au laser
Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs
Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple
Court Morbidité faible
Coût faible
Cicatrisation dystrophique
Vaporisation laser Court Précision du geste Morbidité faible
Excellente qualité cicatricielle
Coût élevé
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
Prise en charge en ambulatoire possible
Geste également réalisable en « consultation assistée »
Fluides Moniteur
Photo
Vidéo
Bistouri Electrique
Lampe Xénon
Aspiration fumée Colposcope
Laser
« Consultation assistée » Salle dédiée équipée
2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse
Anse diathermique Bistouri froid Laser
Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25
Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable
Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire
Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse
Bistouri froid Anse diathermique Laser
N % N % N %
Brun, 2002 100 8 102 2 / /
Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 %
Mergui, 1992 / / 185 1 / /
Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / /
Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / /
Complications hémorragiques postopératoires
Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
3- La coelioscopie
Indications possibles en ambulatoire ?
1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées
2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,
annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ?
- Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie
- Coelioscopie conventionnelle sous AG
3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
Micro-coelioscopie Coelioscopie standard
Anesthésie AL + Sédation (Infiltration de xylocaïne 1 %
en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical)
AG
Optique 2 mm 10 mm
Pneumopéritoine Volume (CO2)
Pression 2,5 L
12 mmHg 2,5 - 3 L
12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min
Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;
Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
- Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard
- Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard
[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable
Douleurs postopératoires - Administration intra-péritonéale AL
- Exsufflation correcte du CO2
- Administration per/postop AINS
- +/- morphiniques 1ères heures postop
- Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles
Nausées, vomissements - Eviter les agents halogénés et NO2
- Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop
- Limiter les morphiniques per/postop
- Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren)
- -Traitement de sortie: anti-émétique
Principale cause de réadmission Incidence 25 à 60 %
20 % de réadmission
[Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
Réalisation - Hydropelviscopie - Epreuve de perméabilité tubaire - Salpingoscopie - Microsalpingoscopie - Gestes thérapeutiques: levée
d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes
Réalisation possible sous AL stricte
La Fertiloscopie
Prise en charge en ambulatoire +++
La fertiloscopie
Fertiloscopie Coelioscopie standard
Sensibilité 86 % 87 % NS
VPN 64 % 67 % NS
Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée
The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003]
Etude prospective multicentrique, N = 81
Infertilité inexpliquée > 1 an
Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard
Performances diagnostiques
La Fertiloscopie
[Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]
Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7
Score > 5 8 %
Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy
N Pregnancy Median time rate (month)
FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months
CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months
SHIBAHARA 2006 7 72%
FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT
FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE
Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]
Pour une prise en charge en ambulatoire
- Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire
- Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]
TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100
[Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
Pose de bandelettes sous-urétrales
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible
Chirurgie conservatrice du sein - Tumorectomie, zonectomie,
pyramidectomie
- Lésion bénigne ou maligne
Chirurgie du creux axillaire
- Lymphadénectomie axillaire fonctionnelle
- Technique du ganglion sentinelle
Douleurs postopératoires
- + fréquentes dans le groupe 2
- Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire
- Traitement antalgique postop
- Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97
- 91 % des patientes le referaient
- 87 % des patientes le recommanderaient
- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 %
Changement d’avis 21 %
Dysfonctionnement 4 %
Les urgences différées
• Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés
• des FCS précoces • des GEU ( Traitement médical ou
chirurgical )
Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales
- de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire
Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire
Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques
- Durée opératoire limitée
- Faibles risques de complications
- Douleur postopératoire faible à modérée
- Suites opératoires simples gérables à domicile
Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2004 2005 2006 2007 2008
Hospitalisation conventionnelle
Chirurgie ambulatoire
Développement important en France
Chirurgie ambulatoire
Organisation rigoureuse +++
Conclusion
Bon déroulement Adhésion des patientes
Phase préopératoire
Information adaptée des patientes
Phase opératoire
Collaboration chirurgien/anesthésiste
Phase postopératoire Collaboration avec une
équipe soignante extérieure
Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique
dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
Journée d’une patiente
En pratique
Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
La vérité
• Le bloc opératoire est commun
• Le matériel est commun
• Le réveil est commun
• Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
Pourquoi bloquer un système pour uniquement
différencier l’organisation préopératoire ?
Avons-nous les moyens financiers de séparer
les flux ?
La sortie des patients -Problèmes-
Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)
La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive
Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
En conclusion Vous avez un CCA
• Question : peut-il absorber 50 % d’une
activité chirurgicale prévisionnelle ?
• Si oui : continuer comme ça
• Si non : diapositive suivante
Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50%
de votre activité
• Faites construire un CCA (?)
• Agrandissez le CCA (?)
• Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
Merci pour
votre attention
Chirurgie ambulatoire en Gynécologie
Indications raisonnées et validées
Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
«L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont :
• Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) • Critères psychologiques : compréhension
du système, discipline, confiance • Critères sociaux : éloignement,
téléphone, accompagnement
Sélection des actes
• Court < 90 minutes • Risque de complication postopératoire
limité • Faible réduction de l’autonomie
postopératoire
Convalescence à domicile
Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz
de l’hospitalisation conventionnelle
Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ?
La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie
Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en
ambulatoire, d’autres indications concernent:
1- La chirurgie endo-utérine
2- La chirurgie du col utérin
3- La coelioscopie
4- La chirurgie de l’incontinence urinaire
5- La chirurgie sénologique
6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
. Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire
Salle dédiée
Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
1- La chirurgie endo-utérine
L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie
Prise en charge ambulatoire adaptée
Intervention N Taux de complications opératoires (%)
Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8
Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5
[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
1- La chirurgie endo-utérine
Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence
- Réduction de la durée opératoire
- Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale
- Faible de taux de complications
- 2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans
Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
1- La chirurgie endo-utérine
La stérilisation par voie hystéroscopique
Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]
- Rapide, non contraignante
- Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 %
Recommandation par les patientes 98 %
- Réalisation sans anesthésie conseillée
Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
2- La chirurgie du col utérin
Traitements destructeurs - Vaporisation laser - Cryothérapie - Electrocoagulation
Traitements d’exérèse
Conisation
- Au bistouri froid
- A l’anse diathermique
- Au laser
Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs
Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple
Court Morbidité faible
Coût faible
Cicatrisation dystrophique
Vaporisation laser Court Précision du geste Morbidité faible
Excellente qualité cicatricielle
Coût élevé
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
Prise en charge en ambulatoire possible
Geste également réalisable en « consultation assistée »
Fluides Moniteur
Photo
Vidéo
Bistouri Electrique
Lampe Xénon
Aspiration fumée Colposcope
Laser
« Consultation assistée » Salle dédiée équipée
2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse
Anse diathermique Bistouri froid Laser
Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25
Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable
Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire
Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse
Bistouri froid Anse diathermique Laser
N % N % N %
Brun, 2002 100 8 102 2 / /
Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 %
Mergui, 1992 / / 185 1 / /
Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / /
Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / /
Complications hémorragiques postopératoires
Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
3- La coelioscopie
Indications possibles en ambulatoire ?
1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées
2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,
annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ?
- Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie
- Coelioscopie conventionnelle sous AG
3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
Micro-coelioscopie Coelioscopie standard
Anesthésie AL + Sédation (Infiltration de xylocaïne 1 %
en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical)
AG
Optique 2 mm 10 mm
Pneumopéritoine Volume (CO2)
Pression 2,5 L
12 mmHg 2,5 - 3 L
12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min
Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;
Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
- Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard
- Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard
[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable
Douleurs postopératoires - Administration intra-péritonéale AL
- Exsufflation correcte du CO2
- Administration per/postop AINS
- +/- morphiniques 1ères heures postop
- Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles
Nausées, vomissements - Eviter les agents halogénés et NO2
- Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop
- Limiter les morphiniques per/postop
- Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren)
- -Traitement de sortie: anti-émétique
Principale cause de réadmission Incidence 25 à 60 %
20 % de réadmission
[Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
Réalisation - Hydropelviscopie - Epreuve de perméabilité tubaire - Salpingoscopie - Microsalpingoscopie - Gestes thérapeutiques: levée
d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes
Réalisation possible sous AL stricte
La Fertiloscopie
Prise en charge en ambulatoire +++
La fertiloscopie
Fertiloscopie Coelioscopie standard
Sensibilité 86 % 87 % NS
VPN 64 % 67 % NS
Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée
The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003]
Etude prospective multicentrique, N = 81
Infertilité inexpliquée > 1 an
Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard
Performances diagnostiques
La Fertiloscopie
[Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]
Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7
Score > 5 8 %
Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy
N Pregnancy Median time rate (month)
FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months
CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months
SHIBAHARA 2006 7 72%
FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT
FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE
Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]
Pour une prise en charge en ambulatoire
- Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire
- Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]
TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100
[Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
Pose de bandelettes sous-urétrales
Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible
Chirurgie conservatrice du sein - Tumorectomie, zonectomie,
pyramidectomie
- Lésion bénigne ou maligne
Chirurgie du creux axillaire
- Lymphadénectomie axillaire fonctionnelle
- Technique du ganglion sentinelle
Douleurs postopératoires
- + fréquentes dans le groupe 2
- Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire
- Traitement antalgique postop
- Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97
- 91 % des patientes le referaient
- 87 % des patientes le recommanderaient
- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 %
Changement d’avis 21 %
Dysfonctionnement 4 %
Les urgences différées
• Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés
• des FCS précoces • des GEU ( Traitement médical ou
chirurgical )
Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales
- de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire
Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire
Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques
- Durée opératoire limitée
- Faibles risques de complications
- Douleur postopératoire faible à modérée
- Suites opératoires simples gérables à domicile
Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2004 2005 2006 2007 2008
Hospitalisation conventionnelle
Chirurgie ambulatoire
Développement important en France
Chirurgie ambulatoire
Organisation rigoureuse +++
Conclusion
Bon déroulement Adhésion des patientes
Phase préopératoire
Information adaptée des patientes
Phase opératoire
Collaboration chirurgien/anesthésiste
Phase postopératoire Collaboration avec une
équipe soignante extérieure
Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique
dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
Journée d’une patiente
En pratique
Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
La vérité
• Le bloc opératoire est commun
• Le matériel est commun
• Le réveil est commun
• Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
Pourquoi bloquer un système pour uniquement
différencier l’organisation préopératoire ?
Avons-nous les moyens financiers de séparer
les flux ?
La sortie des patients -Problèmes-
Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)
La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive
Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
En conclusion Vous avez un CCA
• Question : peut-il absorber 50 % d’une
activité chirurgicale prévisionnelle ?
• Si oui : continuer comme ça
• Si non : diapositive suivante
Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50%
de votre activité
• Faites construire un CCA (?)
• Agrandissez le CCA (?)
• Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
Merci pour
votre attention
Anesthésie ambulatoire en gynécologie au CHIC
Dr VERTON anesthésiste Centre Hospitalier Intercommunal de
Créteil
Plan
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)
Consultation d’anesthésie Le service de gynécologie du chic Les chiffres Les actes Nouvelle législation
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)
La consultation d’anesthésie !! À distance de l’acte (15 jours environs) !! Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation
en chirurgie ambulatoire !! Avis négatif si la pathologie du patient ne le
permet pas ou en cas d’absence de tous les critères d’ambulatoire
!! Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire
L’anesthésie des patients en ambulatoire
!! Anesthésie générale (tous les produits sont utilisés)
!! Sédation !! Rachi anesthésie avec des faibles doses
de bupivacaïne
Le service de gynécologie du CHIC !! Lits conventionnel : 20 !! Lits semaine : 6 !! Lits d’IVG :2 !! Lits disponibles en chirurgie
ambulatoire : 8 à 10 par semaine !! Les ivg sont en hospitalisation
« conventionnelle »
Le service d’ambulatoire !! 21 chambres ( 25 lits) !! Organisation du service pour tous les patients
!! appel la veille pour vérification des conditions de l’ambulatoire
!! Heure d’arrivée !! Rappel concernant la douche pré opératoire !! Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la
chirurgie plastique et OPH
Chiffres de 2008 en gynécologie !! 2071 entrées en gynécologie !! 2449 actes opératoires dont 378 en
ambulatoire ( 2008) (pma 326 ) !! 308 IVG chirurgicale hospitalisées en
gynécologie !! Hospitalisation en chirurgie ambulatoire
en pleine croissance (52 (2008)/232 (2009) ) PMA stable
ACTES
!! Nymphoplastie de réduction !! Hyménectomie !! Vulvopérinéoplastie !! Ponction d’ovocytes !! IVG !! hystéroscopie
Depuis octobre : accord préalable !! Conisation !! Hystéroscopies (myomectomie, exérèse
de polypes, endométrectomie) !! Section ou résection de cloison utérine
par hystéroscopie !! Destruction de la muqueuse utérine par
thermocontact !! Destruction des lésions par laser
!! Ligature de trompes !! Cerclages !! IVG !! Prélèvement d’ovocytes !! Prélèvement de spermatozoides par
voie transcutanée
Conséquences (1) !! Modification de la prise en charge des
patients pour certains actes ( cœlioscopie et RAI …)
!! Problème du nombre de lits d’ambulatoire
!! Demande d’entente prélable à effectuer à distance de l’intervention (programmation ou cs d’anesthésie)
Conséquences !!
!! Problème des consultations délocalisées (nymphoplasties….)