Download - CASO CLINICO Luz Mery Miranda
UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
HISTORIA CLINICA
Miranda Común, Luz Mery
MEDICINA INTERNACURSO DE INFECTOLOGIA
Docentes: Dr. Jesús ChacaltanaSede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.
PROMOCIÓN INGRESANTE 2008SAN FERNANDO
2011
CASO CLINICO
Mujer 21 a. Soltera Procede de San Miguel
ANTECEDENTES : (De importancia)
Duerme con el gato Tiene agua , luz y desague todo el dia “come en la calle” No RS – FUR (hace 2 sem) No viajes recientes No enfermedades anteriores
ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1d S y S: fiebre, cefalea, escalofríos, malestar general
24 hac. Paciente refiere fiebre 39°C, escalofríos, cefalea, malestar general10 hac. Se automedica 2 paracetamoles, no cede la fiebre y continua malestar general
*Paciente refiere dolor lumbar, disuria, polaquiurea, nauseas, vómitos*NO refiere diarreas, ni tos (¿?? Faltan datos semiológicos), ¿? Falta saber si hay flujo vaginal (color, cantidad, olor)¿? Falta saber si hay prurito* ExF: ¿? Faltan datos
CUADRO AGUDO
I. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS
a. Síndrome miccionalb. Síndrome febrilc. Dolor lumbard. S y S sistémicose. Come en la calle
sindrome miccional
sindrome febril
DOLOR?lumbar?
SyS sistemicosnauseas - vomitos
come en la calle (cc)
Relacionado con el síndrome miccional ¿???Se podría pensar: cc +n+v +no diarrea =
Fiebre tifoidea Brucelosis
*son posibilidades muy alejadas
Pielonefritis agudaEPI
Pielonefritis agudaEPI
II. ENFOQUE DE PROBLEMAS
a. Pielonefritis agudab. EPIc. Vaginitis
*¿Vaginosis?
A FAVOR EN CONTRAPIELONEFRITIS AGUDA
Cuadro agudo, mujer, fiebre de 39-40° ,escalofríos , S y S sistémicos ,N,V, disuria- polaquiurea , dolor lumbar
No antecedente de ITU
EPI Mujer en grupo etario de riesgo , dolor lumbar , fiebre > 38° , disuria- polaquiurea ,N,V, FUR hace 2sem
No RS, no referencia de alteración del flujo vaginal
VAGINITIS Mujer en grupo etario , disuria No S y S sistémicos, no fiebre ??, generalmente asintomáticas ,no referencia de alteración del flujo vaginal, no dispareunia , no
Pielonefritis agudaEPIembarazo
FLUJO VAGINAL ALTERADO
VaginitisVaginosisEPI
eritema vaginal, no prurito vaginal
VAGINOSIS Mujer en grupo etario NO disuria , no fiebre , no prurito, generalmente asintomáticos ,no referencia de alteración del flujo vaginal “típica olor a pescado”, generalmente se asocia a parto prematuro – procesos invasivos
III. EXAMENES AUXILIARES
PIELONEFRITIS AGUDAa. ECO: Para ver si la orina está alterada y nos oriente a un cuadro infeccioso
para poder iniciar lo más pronto posible el tratamiento empírico, dado que el urocultivo demora 4 días
] Cintilla colorimétrica, nos indicara si hay :
leucocituria(+++) nitritos (++) proteínas(-) hematíes(-) glucosa (+)
] sedimento
b. Urocultivo : nos sirve para poder identificar en agente etiológico y ver la sensibilidad farmacológica
c. Urea – Creatinina : nos informa sobre el basal de la función renal , ya que hay la posibilidad de daño renal por pielonefritis
d. Hemograma: nos señala un panorama del estado del paciente de respuesta inmunitaria (inmunocompetente o inmunodeficiente),
Nos orientan hacia una ITU
Nitritos (-) nos orienta vaginitis , uretritis
Leucocituria (+) también presente uretritis *infrecuentes en la vaginitis
Para poder discernir adecuadamente sobre los diagnósticos diferenciales sería necesario un buen examen físico y sobretodo ginecológico .dado que los diagnósticos planteados son más clínicos que laboratoriales
plaquetaria así como de la hemoglobina. Sobre todo nos interesa el recuento leucocitario y sus diferenciales, ya que nos permite saber si hay desviación izquierda
e. PCR / VSG : indica la respuesta inflamatoriaf. Test de embarazo en orina o βıHCG sérica: para descartar embarazo
EPI - VAGINITISAdemás de lo solicitado: hemograma, PCR/VSG; se pide:
g. Observación en fresco y coloración gram – cultivo de la secreción vaginal, en este caso se recolecta la muestra sin especulo dado que aparentemente es virgen. Sirve para la observación de las características (color, olor, aspecto) del flujo vaginal y adicionalmente la observación de los gérmenes
IV. PLAN TERAPEUTICO
PIELONEFRITIS AGUDA
EPI
*La paciente la podemos catalogar en estadio I , por lo tanto en caso que se confirme el dx recibiría tratamiento domiciliario.
Requieren Ingreso hospitalario
VAGINITIS :
ALGORITMO PNA
VAGINITIS POR TRICOMONAS
VAGINITIS POR CANDIDA