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Cas cliniqueUne diarrhée fébrile
Journée ARMEDA, 26 janvier 2012
Dr S. NguyenInfectiologieCH Béthune
Cas clinique
� Mme V., 64 ans, est admise aux urgences pour diarrhées fébriles
� ATCD:– HTA
– Dyslipémie– PTH Droite
� TAD: crestor, cotareg
Cas clinique
� A l’entrée aux urgences:– TA à 12/5, T°38,6°C, Pas de marbrures
– 7 selles diarrhéiques non sanglantes/j évoluant depuis 3j, persistant malgré un ttt symptomatique par paracétamol et lopéramide
– Douleurs abdominales diffuses, blumberg négatif, BHA présents
– Pas de SFU, BU négative (cf diagnostic différentiel: pyélonéphrite aiguë)
– Pas d’autres porte d’entrée évidente
Cas clinique
� A l’entrée aux urgences: Biologie– GB 13 400/mm3– CRP 140 mg/l– BH normal– Créat à 11 mg/l, urée à 0,5g/l– Kaliémie à 3,2 mmol/l– Hémocultures en cours
� Imagerie:– RX thorax: pas de foyer– ASP et coupoles: pas de perforation
Cas clinique
� Que devez-vous rechercher àl’interrogatoire pour orienter l’étiologie?
Cas clinique
� A l’interrogatoire: – La patiente n’a pas voyagé ,
– Pas d’autre cas dans l’entourage ou le milieu de vie
– Pas d’ATCD personnel ou familial de MICI– Elle signale avoir reçu une antibiothérapie
par amoxicilline-acide clavulanique pour une sinusite, interrompu depuis 2 semaines
Cas clinique
� Quel diagnostic évoquez-vous et quel examen demandez vous en urgence?
Cas clinique
� Quel diagnostic évoquez-vous et quel examen demandez vous en urgence?– Infection à Clostridium difficile
– Coproculture + recherches de toxines de C. difficile dans les selles
Cas clinique
� Que pensez-vous du lopéramide dans cette situation?
Cas clinique
� Que pensez-vous du lopéramide dans cette situation?– À éviter dans les diarrhées fébriles:
• Cf risque de mégacôlon toxique en cas de diarrhée à germe invasif
– manque de données dans ICD, donc prudence:
• Antimotility Agents for the Treatment of Clostridium difficile Infection: Is the Juice Worth the Squeeze? Gerding et al., CID, 2009;48:606-8
C. difficile
� Bacille Gram positif sporulé
� 2 situations:– Portage asymptomatique: 3% adultes sains, plus élevé
chez les enfants (chez <1an: 20% à 70%)
– Infections à C. difficile (ICD)• Responsable de
– 15 à 25% des diarrhées post-antibiotique,
– et de > 95% des colites pseudo-membraneuses (CPM)– 10% des diarrhées nosocomiales
• Seules les souches toxinogènes sont impliquées• risque épidémique ++
C. difficile
C. difficile
C. difficile
� Infection à Clostridium difficile:
– Mortalité:• Diarrhée simple: 0,6 à 1,5%• Mégacôlon, perforation: 35 à 50%
– Rechutes:• Environ 20%
C. difficile� Infection à Clostridium difficile: FDR
– ATB impliqués:
risque par rapport à l’ATB: dès 1 dose (décrit après antibioprophylaxie) et jusqu’ à « plusieurs semaines » après l’arrêt (4-8 semaines)
– Autres FDR:• Âge >65 ans, hospitalisation, facteurs modifiant la
flore de barrière ou la motilité intestinale, VIH, CT
Fréquemment impliqués
Occasionnellement impliqués
Rarement impliqués
Amoxicilline, ampicillineCéphalosporinesDalacineFQ
TétracyclinesMacrolidesBactrim
AminosidesFlagylVancomycineChloramphénicol
C. difficile� Contamination: par voie oro-fécale (manuportage, surfaces
contaminées)– favorisée par :Résistance des spores dans l’environnement, promiscuité,
pression ATB, retard à la mise en place des mesures barrières
� Diagnostic des ICD: – Présence de symptômes ++++ (Diarrhée, iléus)
– Avec :• Soit Endoscopie (pseudo-membranes), ou histologie
• Soit détection du CD ou de ses toxines : à ne faire que sur selles diarrhéiques +++ (sauf iléus: écouvillon):
Mise en évidence des toxines : » Tests immuno-enzymatiques (toxines A et B) ++» Autres: PCR, effet cytopathogène
Ou mise en évidence du C. difficile:» Test immuno-enzymatique (GDH): bonne VPN
» Culture toxigénique (référence +++, mais long)
C. difficile
cf clone 027
Recommandations de prise en charge des ICD (ttt +/- isolement)
� France (2008): HCSP, avis relatif à la maîtrise de la diffusion des ICD dans les établissements de santéfrançais
� Européennes (2009): ESCMID, treatment guidance document for CDI (CMI 2009;15:1067)
� USA (2010): IDSA et SHEA, Clinical practice guidelines for CDI in adults (ICHE 2010;31:431)
Cas clinique � La recherche de toxine A et B de C.
difficile revient positive, la patiente est transférée en gastro-entérologie:
� quel isolement instaurez-vous?
1. Contact (SHA) + goutellettes2. Contact (SHA)3. Contact (Eau/savon puis SHA)
Cas clinique � La recherche de toxine A et B de C. difficile
revient positive: quel isolement instaurez-vous?– Prévenir l’EOH +++– Isolement entérique (surblouse à manches
longues +/- tablier, gants) , chambre seule– Attention: inefficacité du SHA sur les spores de
C. difficile (donc d’abord lavage savon doux [action mécanique] , puis on complète avec SHA)
– Bionettoyage (javel)+++– Informer, limiter les déplacements ++
CIRCULAIRE N°DHOS/E2/DGS/5C/2006/382 du 4 septembre 2006 relative aux recommandations de
maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé
Cas clinique
� Durée de l’isolement?
Durée de l’isolement
Recommandations
France, HCSP 2008 «Les précautions « contact » ne s’appliquent qu’aux patients symptomatiques »
Europe, ESCMID 2009 Pas de recommandation
USA, IDSA-SHEA 2010 « Maintain contact precautions for the duration of diarrhea (C-III)»
En pratique, au CH Béthune
levée de l’isolement 3j après l’arrêt de la diarrhée
Cas clinique
� Quel traitement instaurez-vous pour ce premier épisode d’ICD?
1. Flagyl per os: 500mgx3j2. Flagyl IV: 500mgx3/j
3. Vancomycine per os: 250mgx4/j4. Vancomycine IV: 250mgx4/j
5. Vancomycin IV + flagyl per os
Cas clinique
� Quel traitement instaurez-vous pour ce premier épisode d’ICD?– L’ATB incriminé a déjà été interrompu– Arrêt du lopéramide– Correction des troubles hydroélectrolytiques, – voir pour arrêt temporaire du ttt diurétique
– Flagyl per os 500mg x3/j, plutôt 10j à 14j
– Probiotiques???
Traitement d’une ICD
� Principes:– Correction des troubles hydro-électrolytiques– Éviter les ralentisseurs du transit, et opiacés– Associé à:
1.Arrêt de l’ATB incriminé (si possible)2.Antibiothérapie active sur C. difficile3.Chirurgie pour les formes sévères4.Probiotiques???
Traitement d’une ICD
1. Arrêt de l’ATB incriminé (si possible):• Dans les ICD peu sévères: l’arrêt de l’ATB incriminé peut
à lui seul permettre une guérison en 2 à 3j dans 25% cas– Mais attention: si choix de cette stratégie: surveillance +++
• Si impossible: voir pour diminuer le spectre, et durée la plus courte possible
Traitement d’une ICD
2. Antibiothérapie active sur C. difficile• basée actuellement sur métronidazole (PO, IV) et
Vancomycine (PO, ou sonde naso-gastrique, ou intracôlonique)
• Le choix dépend de:– La gravité clinique +++:
» Pas de critères validés
» HCSP, 2008: admission en réa, nécessité de chirurgie, GB> 20 000/mm3
Cas sévère ���� Vancomycine (Zar et al., CID 2007;45:302)
– des contre-indications au métronidazole
– Et du fait qu’il s’agit d’un premier épisode/d’une 1ère
rechute ou à partir d’une 2ème rechute
Cas de sévéritélégère à modérée
Cas sévèreOu CI au métronidazole
Présence d’un iléus ou d’un mégacôlon
France, HCSP 2008
Métronidazole PO 500mg x 3/j
7 à 14j
Vancomycine PO250 à 500mg x 4/j
14j
•Vancomycine PO250 à 500mg x 4/j via SNG•Et métronidazole IV500mg x 3/j•Et avis complémentaire requis
Europe, ESCMID 2009
MétronidazoleMême poso
10j
Vancomycine PO125mg x 4/j
10j
•Vancomycine SNG 500mg x 4/j et/ou intracolonique (500mg dans 100ml SSI par 4 à 12h)•Et métronidazole IV 500mg x 3/j pendant 10j•Discuter colectomie (si possible avant lactates > 5 mmol/l)
USA, IDSA et SHEA 2010
Métronidazole Même poso
10 à 14j
Vancomycine PO125mg x 4/j
10 à 14j
•Vancomycine SNG 500mg x 4/j et si iléus: intracolonique (500mg dans 100ml SSI par 6h)• +/- métronidazole IV 500mgX3/j•Discuter colectomie (si possible avant lactates > 5 mmol/l et GB> 50 000/mm3)
Traitement antibiotique d’un 1er épisode d’ ICD
SNG: sonde naso-gastrique. Doses pédiatriques : métronidazole PO/IV : 10 mg/kg x 3/jour, maxi 1,5g/j ; vancomycine PO : 10 mg/kg x4/jour, maxi 1g/j.
Traitement d’une ICD
3. Chirurgie à discuter pour les formes sévères: si colectomie décidée, doit être précoce sinon mortalitépéri-opératoire élevée (monitorer lactates, leucocytes)
4. Probiotiques??? Pas de données fiables, risque de fongémie chez l’ID• IDSA: « Administration of currently available probiotics is not
recommended to prevent primary CDI, as there are limited data to support this approach and there is a potential risk of bloodstream infection (C-III) »
• ESCMID: « there is insufficient evidence to recommend the addition of probiotics to antibiotics. In addition, several studies of invasive disease have been reported, resulting from the use of probiotics such as Saccharomyces boulardii in debilitated or immunocompromised patients »
Cas clinique
� Sous métronidazole (Flagyl®) 500mgx3/j depuis 24h: persistance des diarrhées (7 selles /j)
– Modifiez-vous le traitement?
Evaluation de l’efficacitéthérapeutique d’une ICD
� Attendre 3j pour évaluer l’efficacité(NB. sous ttt par flagyl: la réponse clinique peut nécessiter 3 à 5j)
� Critères d’efficacité:– ESCMID, 2009:
• diminution du nombre de selles diarrhéique, ou amélioration de la consistance des selles à J3
• Et amélioration des paramètres de sévérité(clinique, bio, RX)
• Et pas de nvx signes de colite sévère
Cas clinique
� Finalement au bout de 5j: pas d’amélioration. La patiente n’a aucun signe de gravité
� Que proposez-vous?1. Flagyl per os: augmenter la posologie:
1gx3/j
2. Flagyl IV au lieu de per os: 500mgx3/j3. Vancomycine per os: 250mgx4/j
4. Ajouter de la vancomycine per os au flagyl per os
Cas clinique
� Finalement au bout de 5j: pas d’amélioration. La patiente n’a aucun signe de gravité
� Que proposez-vous?Vancomycine per os
Vanco per os: faut-il faire des dosages sériques?
Vanco per os: faut-il faire des dosages sériques? dans certaines conditions:� Europe, ESCMID 2009: pas de reco
� USA, IDSA 2010: “Use of high doses of vancomycin is safe, but high serum concentrations have been noted with long courses of 2 g per day, with renal failure . It would be appropriate to obtain trough serum concentrations in this circumstance.”
� France, HCSP 2008: « en cas d’utilisation de forte dose de vancomycine, en présence de facteurs favorisants l’absorption de vancomycine (muqueuse digestive altérée, aspect nécrotique du colon si une coloscopie a été effectuée) surtout si insuffisance rénale associée . Les taux sériques ne doivent pas dépasser ceux obtenus après administration par voie injectable de vancomycine, en raison de la toxicité rénale potentielle de taux élevés. »
Cas clinique
� La patiente s’améliore. Disparition des diarrhées. Elle est sortante– Faites-vous un contrôle des selles?
Cas clinique
� La patiente s’améliore. Disparition des diarrhées. Elle est sortante– Faites-vous un contrôle des selles?
– NON, aucun intérêt!!!
– Possibilité d’être encore porteur de souche de CD toxinogène pendant plusieurs semaines après guérison clinique
Cas clinique
� Elle consulte 1 mois après pour rechute,
� Quel traitement proposez-vous?1. Flagyl per os 500mgx3/j2. Vancomycine per os 250mgx4/j3. Flagyl IV + vancomycine per os
Cas clinique
� Elle consulte 1 mois après pour rechute,
� Quel traitement proposez-vous?
- Ici échec du métronidazole lors du 1er
épisode: donc vancomycine PO
_(si le métronidazole avait été efficace au 1er
épisode, on aurait proposé métronidazole PO pour la 1ère rechute)
Prise en charge des rechutes d’ICD1ère rechute À partir de la 2 ème rechute
Idem à traitement du 1er épisode d’ICD
Sauf si échec du métronidazole lors du 1er épisode: on propose vancomycine per os d’emblée
Avec des durées de traitement de 10j à 14j
Pas de métronidazole car risque potentiel de neurotoxicité au long cours ++
Protocoles utilisant de la vancomycine:
France, HCSP 2008: « avis spécialisé »
Europe, ESCMID 2009: si voie orale possible• vancomycine : 125mg x 4/j pendant >10j•Ou « consider vancomycine in a taper strategy (ex: � la poso quotidienne de 125mg tous les 3j) or pulse strategy (ex: 1 dose de125mg tous les 3j pendt 3 sem)»
USA, IDSA 2010: si voie orale possible• vancomycin in a tapered and/or pulsed regimen (ex: 125mg x 4/j pendant 10-14j, puis 125mg x 2/j pendant 7j, puis 125mg x 1/j pendant 7j, puis 125 mg tous les 2 à 3j pendant 2 à 8 semaines)
Nouveautés thérapeutiques à venir
� Fidaxomicin: « Fidaxomicin versus Vancomycin for CDI», Louie et al, NEJM 2011
-Patients adultes avec ICD (USA, Canada), randomisé double aveugle-Exclusion: formes sévères, colites inflammatoires, ICD dans les 3 mois
-Fidaxomicin (200mgx2/j ;10j) (n=327) versus Vancomycine (125mgx4/j ;10j) (n=302)
-Taux de guérison similaire,-Sélection VRE + faible avec fidaxomicin: 7% vs 31% (p<0,001)
-Taux de rechute (à 4 sem) global plus bas avec fidaxomicin qu’avec vanco
• Sauf pour les souches 027 (35,9% des patients) : 11/45 (24,4%) versus 13/55 (23,6%) (p=0,96)
• Autres souches: 8/103 (7,8%) versus 27/106 (25,5%) (p<0,001)
� AC monoclonaux (Medarex, MSD): « Treatment with monoclonal antibodies against C. difficile toxins » Lowy et al., NEJM 2010-ttt conventionnel [Vanco ou metronidazole] + [Ac monoclonaux ou placebo]-taux de rechute global + bas avec Ac monoclonaux (7% vs 25%, p<0,001), mais non significatif pour les souches 027
� Vaccins� Transplantation fécale
Annexe: définition épidémio d’une ICD (IDSA, 2010)
(1) healthcare facility (HCF)-onset, HCF-associatedCDI; (2) community-onset, HCF-associated CDI; and (3)community-associated CDI