Carcinome sarcomatoïde du côlon :présentation d’un cas et revue de la littérature
Gilles MACAIGNE (1), Khalil AOUAD (2), Jean-François BOIVIN (3), Annie BELLAÏCHE (4), Marie-Luce AURIAULT (3),Daniel PICARD (2), Renaud DEPLUS (1)
(1) Service d’hépato-gastroentérologie, (2) Service de chirurgie viscérale, (3) Service d’anatomopathologie, (4) Service d’oncologie,Hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée, 77405 Lagny-sur-Marne Cedex.
RESUMELes carcinomes sarcomatoïdes ou carcinosarcomes sont des tumeursrares à double composante, carcinomateuse et sarcomateuse. A cejour, seuls 13 cas d’atteinte colo-rectale ont été publiés. Nousrapportons un cas de carcinome sarcomatoïde du côlon chez unefemme de 67 ans hospitalisée pour anémie et hémorragie digestive.Une hémi-colectomie gauche était réalisée. L’étude immuno-histochimique de la pièce opératoire mettait en évidence 2 contin-gents cellulaires, l’un carcinomateux indifférencié et l’autre sarcoma-teux, faisant porter le diagnostic de carcinome sarcomatoïde.L’évolution était rapidement défavorable, le décès survenant 2 moisaprès la chirurgie initiale. Notre revue de la littérature confirme lemauvais pronostic des carcinomes sarcomatoïdes coliques.
SUMMARYSarcomatoid carcinoma of the colon: report of a case andreview of the literatureGilles MACAIGNE, Khalil AOUAD, Jean-François BOIVIN,Annie BELLAÏCHE, Marie-Luce AURIAULT, Daniel PICARD, Renaud DEPLUS
(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:600-604)Sarcomatoid carcinomas or carcinosarcoma are rare tumors com-posed of mixed carcinoma cells and mesenchymal cells. Thirteencases with colorectal involvement have been published to date. Wereport a case of sarcomatoid carcinoma of the colon in a 67-year-oldwoman hospitalized with a history of anemia and bloody stools. Thepatient underwent a left hemicolectomy. Immunohistochemistryrevealed two cell components (undifferentiated carcinomatous andsarcomatous components). The patient died of her tumor 2 monthsafter the operation. Our review of the literature stresses the poorprognosis associated with colonic sarcomatoid carcinoma.
Les tumeurs à double composante, carcinomateuse etsarcomateuse, sont rares [1]. Depuis leur individualisa-tion, de nombreuses appellations reposant sur des
critères morphologiques ou histogénétiques ont été employéespour les désigner, telles que carcinome sarcomatoïde, carcinomeavec stroma sarcoma-like, carcinome polypoïde, carcinome àcellules fusiformes, tumeur mixte maligne, carcinosarcome. Leterme de carcinome sarcomatoïde (CS) a la préférence de lamajorité des auteurs. Ces tumeurs siègent préférentiellement auniveau du tractus aéro-digestif supérieur, de l’appareil respira-toire et de l’utérus [2]. Bien que rares, les principales localisationsdigestives sont l’œsophage et l’estomac [2]. Les CS colorectauxsont exceptionnels, puisqu’à notre connaissance seuls 13 cas ontété jusque là décrits dans la littérature [3-15]. Nous rapportonsun nouveau cas de CS colique.
Observation
Une femme de 67 ans était hospitalisée en février 1999 pour mélénaet anémie microcytaire à 4 g/dL. L’endoscopie gastro-duodénale réaliséeinitialement mettait en évidence un ulcère bulbaire sans saignement actifà l’origine de l’hémorragie aiguë, d’évolution favorable après transfusionde culots globulaires et traitement par inhibiteur de la pompe à protons.Par ailleurs, la malade signalait des épisodes récidivants depuis plusieursmois de rectorragies minimes sans autre signe d’appel digestif. Elle avait
comme antécédent notable une cardiopathie ischémique stable soustrinitrine par voie trans-cutanée. Une coloscopie totale mettait enévidence une tumeur sigmoïdienne circulaire, ulcéro-nécrotique, nonsténosante, étendue sur 50 mm de hauteur, dont le pôle inférieur étaitsitué au niveau de la charnière rectosigmoïdiene. Le reste du cadrecolique était normal. Les biopsies réalisées au niveau de la tumeurmontraient au sein d’un stroma conjonctif réduit à quelques septa fibreuxune prolifération en nappes denses de cellules malignes indifférenciéesde petite taille, de forme ovoïde et au noyau très irrégulier (figure 1), ausein desquelles on trouvait quelques grandes cellules multinucléées aucytoplasme souvent abondant et éosinophile et dépourvu de mucus(figure 2). Il n’était pas retrouvé de contingent à cellules fusiformes.L’étude immuno-histochimique montrait une forte positivité des cellulestumorales pour la vimentine (figure 3). Le marquage aux cytokératinesAE1 et AE3 n’était que très faiblement positif en certains secteurs(figure 4). L’EMA, l’actine, la PS 100, le CD3 et le CD20 étaient négatifs.Les résultats morphologiques et immuno-phénotypiques faisaient porter lediagnostic de sarcome. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne met-tait en évidence un syndrome de masse du bas sigmoïde envahissant lagraisse péri-rectale. Il n’y avait pas de métastase hépatique ou pulmo-naire. Les dosages sériques de l’antigène carcino-embryonnaire et duCA 19-9 étaient normaux. Une hémicolectomie gauche avec résection dela charnière recto-sigmoïdienne associée à une cystectomie partielle et àune hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale était réalisée enfévrier 1999. La tumeur était circonférentielle, mesurait 8 cm de hauteuret envahissait la séreuse vésicale, le tiers externe du myomètre. Les limitesd’exérèse étaient saines. L’examen histologique de la pièce opératoirepermettait de porter le diagnostic de carcinome sarcomatoïde en raisonde l’existence d’un double contingent de cellules tumorales, le premier(représentant 80 % des cellules tumorales) fortement positif à la vimen-tine, le second fortement positif à l’AE1 et à l’AE2. Des métastaseshépatiques et une récidive loco-régionale avec envahissement du basuretère droit étaient notées début avril 1999. Après mise en place d’unesonde en double J et malgré l’absence d’amélioration de l’état généraldepuis l’intervention chirurgicale, un premier cycle de chimiothérapie parde l’adriamycine (80 mg) était administré. La malade décédait fin avril.
Tirés à part : G. MACAIGNE, Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpi-tal de Lagny-Marne-la-Vallée, 34 avenue du général Leclerc,77405 Lagny-sur-Marne Cedex.E-mail : [email protected]
© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:600-604
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Discussion
Une centaine de cas de CS de l’appareil digestif ont étérapportés dans la littérature anglo-saxonne [2]. Les localisationsgastriques et œsophagiennes sont les plus fréquentes [2], leslocalisations pancréatiques [16] et vésiculaires [17] ayant étéplus rarement rapportées. Moins de 5 cas de CS de l’intestin grêleont été publiés, dont l’un de localisation iléale compliquant unemaladie de Crohn [18]. Les 14 tumeurs recto-coliques rapportées(tableau I) siégeaient sur l’ensemble du cadre colique.
L’histogenèse des CS a été à l’origine de nombreusescontroverses et reste encore actuellement débattue. Initialement,certains auteurs ont considéré que la composante « pseudo-
sarcomateuse » était non néoplasique et correspondait à un tissude réparation réactionnel à la prolifération de la composantecarcinomateuse [19]. Depuis, les différentes observations rap-portées sont plutôt en faveur d’une origine maligne de lacomposante sarcomateuse. La première théorie considère que lescomposantes cellulaires carcinomateuses et sarcomateuses sedéveloppent indépendamment à partir de clones cellulairesdistincts [20]. La seconde, la plus communément admise,considère que la double composante carcinomateuse et sarco-matoïde est monoclonale, provenant du même clone néoplasi-que, la composante sarcomateuse se développant secondaire-ment au sein de foyers carcinomateux en réponse à la sécrétionlocale de facteurs de croissance et/ou de cytokines. Ces différentsfacteurs locaux seraient à l’origine d’une dédifférenciation descellules carcinomateuses en cellules sarcomateuses. L’existencede critères de transition entre les composantes sarcomateuse etcarcinomateuse sur les plans morphologique, ultrastructural etimmuno-histochimique vont dans le sens de cette seconde
ABRÉVIATION :CS : carcinome sarcomatoïde
Fig. 1 − Prolifération dense de cellules tumorales indifférenciées de petite taille. (HPS × 100).Dense proliferation of small undifferentiated tumor cells (HPS × 100).
Fig. 2 − Détail de la cytologie montrant quelques grandes cellules multinucléées sur un fond fait de cellules de petite taille au noyau irrégulier (HPS × 400).Several giant cells located within the proliferation of small neoplastic cells with irregular nuclei (HPS × 400).
Fig. 3 − Étude immunohistochimique montrant un important marquage cytoplasmique des cellules tumorales avec l’anticorps anti-vimentine (× 200).Immunohistochemical technique showing cytoplasmic tumor cells exhibiting strong positive immunoreactivity for vimentin (× 200).
Fig. 4 − Étude immunohistochimique montrant un marquage de cellules tumorales avec les anticorps anti-cytokératine AE1-AE3 (× 200).Immunohistochemical technique showing tumor cells exhibiting positive immunoreactivity for anti-cytokératine AE1-AE3 antibodies (× 200).
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hypothèse [6]. De plus, différents travaux ont montré que lescellules épithéliales adultes possédaient toutes les informationsgénétiques leur permettant une différenciation dans le sensconjonctif lorsque les conditions locales de la matrice extra-cellulaire et les facteurs de croissance étaient appropriées.
Le classique CS est constitué par un mélange de tissucarcinomateux et sarcomateux en proportion variée. La compo-sante carcinomateuse peut être de nature malpighienne, glandu-laire ou les 2 associées. Plus rarement, il peut s’agir d’uncarcinome papillaire, d’un carcinome à petites cellules, d’uncarcinome à cellules en bague à chaton ou d’un carcinomeanaplasique. La composante sarcomatoïde est le plus souventindifférenciée, constituée de cellules fusiformes. Plus rarement, ilest noté une différenciation cartilagineuse, osseuse, musculairelisse ou striée, adipeuse ou vasculaire. La jonction entre les 2formes est le plus souvent progressive avec présence de phéno-mènes de transition entre les composantes carcinomateuse etsarcomateuse. Parmi les 14 cas rapportés jusqu’alors, la compo-
sante carcinomateuse de la tumeur était indifférenciée dans 2 cas(3, notre cas), correspondait à un adénocarcinome plus ou moinsdifférencié dans 9 cas [4-6, 8-12, 15], à un carcinomeépidermoïde dans un cas [14], à un carcinome neuro-endocrinedans 2 cas [7, 13]. La composante sarcomateuse était soitindifférenciée à cellules fusiformes, soit plus ou moins différenciéeet pouvant associer des composantes de différenciation conjonc-tive, musculaire, cartilagineuse, osseuse ou nerveuse (tableau II).Le diagnostic histologique de CS est rendu difficile par la petitetaille des prélèvements biopsiques et le caractère souventindifférencié de la composante sarcomateuse associé à l’absencede différenciation glandulaire. L’immuno-histochimie permet defaire le diagnostic dans tous les cas et d’éliminer les différentestumeurs mésenchymateuses malignes représentées par lestumeurs stromales, les léiomyosarcomes et les histiocytomesfibreux malins. La composante carcinomateuse est toujourscytokératine positive et parfois vimentine positive, alors que lacomposante sarcomateuse est toujours vimentine positive etparfois cytokératine positive [21].
Tableau I. − Caractéristiques cliniques des malades avec carcinome sarcomatoïde colorectal.
Clinical characteristics of patients with sarcomatoid carcinomas of colon and rectum.
Sexe Age aumoment duDiagnostic
Siège Taille initiale Mode derévélation
Métastasesinitiales
Traitement Evolution
Di Vizio et al. [3] F 56 ans CG 20 cm FièvreMasse
abdominale
Chirurgie +chimiothérapie
Décès 21 moisaprès le
diagnostic
Shash et al. [4] F 57 ans R + S 10 cm FièvreMasse
abdominale
Oui Chirurgie Décès 4 moisaprès le
diagnostic
Kim et al. [5] F 41 ans S 5 cm Troubles du transit Non Chirurgie +chimiothérapie
Décès 4 moisaprès le
diagnostic
Takeyoshi et al. [6] H 82 ans R ND Altération de l’étatgénéral
Rectorragies
Non Chirurgie Décès 6 moisaprès le
diagnostic
Shoji et al. [7] H 78 ans CG 3 cm Douleursabdominales
DiarrhéeRectorragies
Non Chirurgie +chimiothérapie
Décès 16 moisaprès le
diagnostic
Nakao et al. [8] F 60 ans CT ND Sang occulte dansles selles
Non Chirurgie +chimiothérapie
Vivante 14 moisaprès la chirurgie
Gentile et al. [9] F 40 ans C 10 cm Douleursabdominales
Oui Chirurgie +chimiothérapie
Décès rapideDélai ?
Bertram et al. [10] F 79 ans C ND Altération de l’étatgénéralDiarrhée
Rectorragies
Oui Chirurgie +chimiothérapie
Décès 5 moisaprès le
diagnostic
Isimbaldi et al. [11] F 86 ans C ND Douleursabdominales
MélénaConstipation
Non Chirurgie Vivante sansrécidive 2 ans
après la chirurgie
Staroz et al. [12] H 64 ans CG ND ND Non Chirurgie Décèsquelques mois
après lediagnostic
Roncaroli et al. [13] F 71 ans R ND Douleursabdominales
DiarrhéeRectorragies
Non Radiothérapie +Chirurgie
Décès 6 moisaprès la
diagnostic
Weidner et al. [14] H 73 ans S ND Douleursabdominalesconstipation
Non Chirurgie +chimiothérapie
Décès 4 ans aprèsle diagnostic
Chetty et al. [15] F 72 ans C 6 cm Masseabdominale
Hépatomégalie
Oui Chirurgie Décès 3 moisaprès le
diagnostic
Notre cas F 67 ans R 10 cm RectorragiesAnémie
Non Chirurgie Décès
R = rectum ; S = sigmoïde ; CG = côlon gauche ; CD = côlon droit ; CT = côlon transverse ; ND = non disponible.
G. Macaigne et al.
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Parmi les 14 cas de CS recto-coliques connus, 9 maladesétaient des femmes et 5 des hommes ayant un âge moyen aumoment du diagnostic de 66 ans (40-86). Dans la majorité descas, le tableau initial était en rapport avec une volumineusetumeur localement avancée [3-5, 9, 13, 15] et/ou l’existence demétastases [9, 10, 15]. L’existence de troubles du transit plus oumoins associés à des rectorragies ou à un méléna était le modede révélation dans 8 cas [5-7, 10, 11, 13, 14]. Une coloscopieréalisée dans le cadre du bilan de saignement occulte dans lesselles permettait le diagnostic dans un cas [8].
Le pronostic des carcinomes sarcomatoïdes recto-coliques estmauvais essentiellement en raison du caractère avancé de latumeur au moment du diagnostic dans la majorité des cas décrits.En effet, dans 8 cas dont le nôtre, la tumeur était localementavancée au moment du diagnostic [3-5, 9, 10, 13, 15] et dans 4cas, il existait des métastases d’emblée [4, 9, 10, 15]. Lamédiane de survie des malades était de quelques mois et seuls 2malades étaient vivants sans récidive 14 mois [8] et 2 ans [11]après la chirurgie initiale. Dans le premier cas [8], le mode derévélation était la présence de sang occulte dans les selles et latumeur colique correspondait à une surélévation muqueuseulcérée ; dans le second cas [11], la tumeur était localisée à laparoi colique droite. La rareté des carcinomes sarcomatoïdes etleur publication sous forme de cas isolé ne permettent pas dedéfinir le traitement optimal. Dans tous les cas, les malades ont euune résection chirurgicale de la tumeur primitive colorectale.Celle-ci était précédée d’une radiothérapie dans un cas detumeur rectale [13] et associée à une chimiothérapie post-opératoire dans 8 cas [3, 5, 7-10, 14]. Seuls 5 malades ont euune chirurgie seule [4, 6, 11, 12, 15]. Dans notre observation, lamalade étant décédée 2 mois après la chirurgie au décours de lapremière cure de chimiothérapie, il est impossible d’en apprécierun éventuel effet sur l’évolution tumorale.
Le CS colorectal est donc une tumeur très rare composéed’une double population, carcinomateuse pouvant être de natureglandulaire ou épidermoïde et sarcomateuse, le plus souventpolymorphe. L’immuno-histochimie est une étape indispensableau diagnostic de certitude en permettant d’éliminer les autresdiagnostics différentiels. Les CS sont des tumeurs de mauvaispronostic dont le caractère agressif local et le pouvoir métastati-que semblent importants. Bien qu’aucun traitement ne puisse être
retenu comme traitement de référence en raison de la rareté desCS, l’association chirurgie-chimiothérapie semble être le traite-ment à proposer.
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Tableau II. − Résultats de l’immuno-histochimie chez les 14 malades rapportés dans la littérature avec un carcinome sarcomatoïde colo-rectal.
Results of immunohistochemical markers in 14 patients with sarcomatoid carcinoma of the colon and rectum reported in the literature.
Différenciationépithéliale
Différenciationconjonctive
Différenciationmusculaire
ACE Différenciationnerveuse
Différenciationendocrine
Di Vizio et al. [3] + + – – – ND
Shash et al. [4] ND ND ND ND ND ND
Kim et al. [5] + + – ND ND –
Takeyoshi et al. [6] – + – + – ND
Shoji et al. [7] + + – – – + (NSE)
Nakao et al. [8] + + + + + ND
Gentile et al. [9] + + – + – ND
Bertram et al. [10] + + ND ND ND ND
Isimbaldi et al. [11] + + – – + ND
Staroz et al. [12] + + – ND ND ND
Roncaroli et al. [13] + + + ND – +
Weidner et al. [14] + ND ND + + –
Chetty et al. [15] + + – – – ND
Notre cas + + – ND – ND
ACE : Antigène Carcino-Embryonnaire ; + : marquage positif ; – : marquage négatif ; ND : non déterminé.
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