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Brasília – DF – 26 e 27/06/2015
TUBERCULOSE PULMONAR: como diagnosticar e tratar esta
doença que nos desafia
João Daniel Bringel Rego – HBDF/SES/DF
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EPIDEMIOLOGIA - A TB NO MUNDO
1. 1/3 da pop. mundial está infectada pelo bacilo da TB (100 milhões/ano são infectados)
2. 8 milhões de doentes/ano (23.000 casos novos/dia)
3. 80% dos casos em 22 países (Brasil: 16º)4. 2 milhões de mortes/ano (350 mil por
TB/HIV)5. Uma morte a cada 15 segundos6. 30 mil casos de XMDR/ano (até agora em
37 paises de todos os continentes)
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• 85 mil novos casos de TB/ano. • 6 mil mortes/ano.• 70% dos casos estão em 315 dos 5.600 municípios.• 9ª causa de internações por doenças infecciosas.• 7ª em gastos com internação (SUS) por doenças infecciosas• 4ª causa de mortes por doenças infecciosas
EPIDEMIOLOGIA: TUBERCULOSE NO BRASIL
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Fonte de infecção• Forma pulmonar da tuberculose
• Doentes bacilíferos
• Infectam 10 a 15 pessoas/ano
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Critérios clínicos no diagnósticoda tuberculose pulmonar:
1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a).
2) Sintomas Gerais:Febre vespertina, sudorese noturna, perda deapetite e de peso.
3) Sintomas respiratórios:Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,dor torácica, hemoptise e rouquidão.
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Conceito de caso de tuberculose
“todo aquele com diagnóstico confirmadopela baciloscopia ou cultura ou com base
em dados clínico-epidemiológicos e noresultado de exames complementares, o
médico firma o diagnóstico de tuberculose”
Fonte : Manual de normas para o controle da tuberculose CNPS/CENEPI/FNS/MS 1995
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QUAIS DEVEM SER OS PRIMEIROS EXAMES A SEREM SOLICITADOS
PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?
• Bacteriologia ( baciloscopia e cultura)
• Imagem
• Métodos moleculares
• Anatomopatológico
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
• EM PACIENTES COM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA• Baciloscopia do escarro: 2 amostras • Sensibilidade baciloscopia direta é de 50% a 60% ( ganho de
sensibilidade da 3ª amostra é de 2 a 5%) • Momento da coleta: no momento que identificar o caso
suspeito e pela manha ( + 12% na sensibilidade)• Baixo custo, diagnóstico e controle• Cultura do escarro: se possível sempre deve ser realizada (>
rendimento em relação a baciloscopia de 40%)
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Bacteriologia (rotina)
Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa
Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/50 campos (+++) > 10 bac/campo/20 campos
Cultura (Lowenstein-Jensen)Resultados - Negativa ou PositivaPermite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo
--------> Teste de sensibilidade
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Baciloscopia do escarroMais de 5.000 bacilos/ml de escarro: BAAR +
Lesão pauci-bacilar: BAAR -
Tratamento baseado no quadro clínico-radiológico sugestivo
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
• EM PACIENTES SEM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA• Escarro induzido (EI) - sol salina 3%• Lavado broncoalveolar(LBA)• OBS: os dois métodos tem rendimento semelhante • Indicações de broncoscopia na suspeita de TB: -doença pulmonar difusa -presença de imunossupressão (ex: HIV+) -BAAR do EI negativo + suspeita de outra doença não TB
Am J Resp Crit Care Med 2000 – RJ - Brasil
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Escarro induzido: contraindicações
• Presença de broncoespasmo• hemoptise• insuficiência cardíaca grave• gravidez• doenças consumptivas (pacientes muito debilitados)• situações nas quais há redução do reflexo da tosse e/ou
alterações do sensório • insuficiência respiratória instalada ou iminente
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Escarro induzido
• Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária.
• Só é admitida a realização da indução de escarro, sem a utilização de filtros HEPA e/ou exaustores, em área externa e adequadamente ventilada, desde que livre da circulação de pessoas. Nestes casos, sempre deverá haver avaliação prévia por especialista em biossegurança para que sejam ponderados os riscos implicados
J. bras. pneumol. vol.30 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004
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DEFINIÇÃO DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA NEGATIVA
• Pelo menos 2 amostras de escarro BAAR (–) e• RX de tórax compatível com TB e/ou• Ausência de resposta clinica ao tratamento
com antimicrobianos de amplo expectro, exceto fluorquinolonas ( tem atividade contra o complexo Mtb e podem causar melhora transitória no paciente com TB)
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
• Radiografia de torax ( realizar em todos os suspeitos• TC de torax: -Nas imagens atípicas de tb (pseudo-tumores, lesões nos seg anteriores) -Nas formas miliares ( > precisão do infiltrado micronodular e avaliação do mediastino -Nos casos suspeitos com BAAR (-) e RX de tórax insuficiente para o diagnostico Radiographics.2007;27(5)1255-73
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TC DE TORAX
• Doença ativa: nódulos centro-lobulares de distribuição segmentar cavidades de paredes espessas bronquiectasias espessamento de parede brônquica ou bronquiolar linfonodomegalias• Sequela: cavidades de paredes finas bronquiectasias de tração e estrias enfisema aspecto em mosaico do parênquima pulmonar
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ICF-SPZe
Maria
Infecção tuberculosa
Disseminação linfática
Linfangite
Linfonódioinfartado Disseminação
porcontiguidade
Pequenoderrame ou
espessamentopleural
Nódulos deSimmons
Disseminação linfohema-
togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)
Disseminaçãohematogênica intracelular
InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação
10.03.02
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Tuberculose primáriaICF-SP
Ze Maria
Infiltradosprimários
Cavitaçãoprimária
Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)
TB pleuralprimária
TB miliarprimária
(granulia)
TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal
10.03.02
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10.03.01ICF-SPZe
Maria
Lesõesnodularesexudativas
(Disseminaçãocanalicular)
Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)
TB pleuralpós-primária
Miliar pós-primária(nódulos
grosseiros ecoalescentes)
Processosretículo-
nodulares(baixa imunidade)
Tuberculose pós-primáriaLiquefaçãodo cáseo eformação
de cavidade(disseminaçãop/contiguidade,imagens filhas,
cisurites eretrações)
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TESTE RAPIDO MOLECULAR PARATUBERCULOSE (TRM-TB)
• (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução• Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistência à
rifampicina (RIF), técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real
• Escarro( espontâneo ou induzido) • O tempo de execução: duas horas • Risco mínimo de contaminação• A sensibilidade do TRM-TB é maior do que a da baciloscopia (cerca de 90%, comparada a 65%). • Detecta resistência à rifampicina :95% de sensibilidade. • Especificidades para a detecção do M. tuberculosis (99%) e para a
resistência à rifampicina (98%).
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TESTE RAPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
quando solicitar?
• Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas nunca previamente tratadas (casos novos): uma amostra de escarro para a realização do TRM-TB.
• Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas previamente tratadas ou retorno após abandono ou suspeita de recidiva (retratamentos): duas amostras de escarro para a realização de baciloscopias, do TRM-TB e de cultura para micobactéria com teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA).
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Preparação da amostra de escarro
Introdução da amostra preparada no cartucho
Inserção do cartucho no equipamento
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Anatomopatológico
• Exames bacteriologicos (-)• Radiologicos nao sugestivos• Neoplasia é uma possibilidade• Histopatologico: granuloma com necrose de
caseificação ou não• Granuloma não é especifico para TB• Amostra do tecido pulmonar deve ser encaminhado
para cultura
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TRATAMENTO
• Eficácia: 95%• Eficiência: ( 50 a 90%) media nacional 75%• Falta de adesão ( abandono, uso incorrreto e
uso irregular do tratamento)• Desde 1990 OMS : DOTS • Brasil 1998: TDO pelo menos nos 2 primeiros
meses.
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Princípios gerais do tratamento da tuberculose
Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para evitar
a resistência bacilar
1
2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes
3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença
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Características do baciloimportantes para a quimioterapia
Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado2
Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O2
1
Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas3
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intracelular(macrófago)
crescimentolento
extracelular(no cáseo)
crescimentointermitente
Populações bacilíferas e aerobioseintra
cavitáriacrescimentogeométrico
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Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas
crescimentogeométrico
RMP
SM
INH
(EMB)
populaçãocavitária
crescimentolento
RMP
PZA
INH
EMB
populaçãointracelular
crescimentointermitente
RMPINH
(PZA)
populaçãointracáseo
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ESQUEMA – 2RHZE / 4RHIndicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e
Extrapulmonar
Até 20 kgMais de 20 kg
e até 35 kgMais de 35 kg
e até 50kg Mais de 50 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
1ª fase(2 meses –
RHZE)
2ª fase(4 meses – RH)
R(150mg)H(75mg)Z(400mg)E(275mg)
RH
101035251010
300150800550300150
450225
1200825450225
600300
16001100600300
Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E
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Crescimento bacilar e fases do tratamento
1om 2om
Objetivo: reduzir atransmissibilidade, a
morbidade e a resistênciaadquirida pela reduçãoda população bacilífera
Crescimentogeométrico
Fase de ataque
Tratamento prolongado e bifásico
3om 4om 5om 6om
Fase de manutenção
Crescimento lento
Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva
e duradoura da doença.
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Identificação:• Paciente do sexo feminino, 60 anos, Nat de GO, no DF há 45 anos, casada, do lar
• HDA:portadora de leucemia mielocítica crônica há 5 anos, sem tratamento especifico e evoluindo do ponto de vista hematológico com progressão lenta de sua doença(aumento da monocitose, piora da plaquetopenia e aumento de células blásticas em medula óssea e com indicação de uso de quimioterápico).
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HDA: continuação• Encaminhada para avaliação Pneumológica em setembro 2009 devido a achados em RX/TC de tórax realizados como rotina para inicio de quimioterapia. Paciente assintomática. Refere que apresentou picos febris, tosse seca e dor torácica que cederam com uso de amoxicilina com clavulanato em março de 2009. Nega emagrecimento, anorexia ou sudorese noturna.
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HPP:• Fumou 30 maços/ano e em abstinência de nicotina há 9 anos. Contato com cunhada com tuberculose pulmonar em 2006. Desconhece que tenha sido vacinada com BCG e não tem cicatriz vacinal.
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Exames: • HC: 10000 leuc 35% neutrófilos 5% basófilos 34% linfócitos 30% monócitos plaquetas 67000 ur:21 cr: 0,9 AST: 13 ALT: 9• VHS:2mm FAN: não reagente• Fator Reumatóide: 9,83 (normal ate 10)• PPD: NÃO REATOR• Espirometria e volumes pulmonares normais • DCO 69% (relato de dificuldade em realizar manobra)
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Exame físico:• peso 57kg alt 1,61m • PA:110/70 SpO2:96% a.a• Ausência de adenomegalias cervicais, supra-claviculares e axilares. Tireóide normal.• ACV: RCR 2T BNF• AP: MV + S/RA• AB: Flácido, indolor, sem visceromegalias• MMII: sem edema, panturrilhas livres.
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Exame anatomopatológico• Fragmentos pulmonares exibindo fibrose e processo inflamatório crónico, com componente granulomatoso e necrose.
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Imunoistoquímica: • Achados morfológicos e imunoistoquímicos de fragmentos pulmonares exibindo processo inflamatório crônico composto por linfócitos (LCA +), predominantemente T (CD3 +), com agregados de linfocitos B (CD20+), componente granulomatoso (CD68+) e área de necrose.
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Obrigado pela atenção e muita atenção com a
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