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Pneumonia por Pneumonia por Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Vanderlei Simões da Costa RochaMR3 Pneumologia pediátrica
HBDF
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Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
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Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusIntroduçãoIntrodução
Membro da família MicrococcaeCoco Gram +, em cachosPigmentação dourada das colôniasCoagulase, fermentação do manitol e desoxiribonuclease positivosFormas mais virulentas de septicemia e piemia↑ da incidência de infecções comunitárias e nosocomiaisPouca mudança em relação à mortalidade
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Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosGenomaGenoma
Cromossomo circular 2800 bpPrófagos, plasmídeos e transposonsElementos extracromossomais transferência entre cepas, espécies e outras bactérias Gram +
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosCápsulaCápsula
Maioria produz microcápsulas de polissacarídeos antifagocítica 11 sorotipos com microcápsulasSorotipos 5 e 8 75 % das infecções em humanosSorotipo 5 maioria dos MRSA
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosParede CelularParede Celular
Peptideoglicanos 50 % atividade semelhante às toxinas liberação de citocinas por macrófagos, ativação de plaquetas Diferença na estrutura dos peptideoglicanos variação na capacidade de causar CIVD
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosProteínas de superfícieProteínas de superfície
Proteína A propriedade antifagocítica ligação à porção Fc das IgsMSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) adesão a matrizes extracelulares colonização de tecidos do hospedeiro
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosProteínas de superfícieProteínas de superfície
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosToxinasToxinas
33-kd alfa-proteína formação de poros e indução de reação inflamatória dano celular sepseToxinas esfoliativas síndrome da pele escaldadaToxina 1 síndrome do choque tóxico 20 % dos S. aureusLeucoccidina penta-valente infecções cutâneas graves
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Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosEnzimas e outros componentesEnzimas e outros componentes
Protease, lipase e hialuronidase destruição tecidual facilitam disseminação da infecção para tecidos adjacentes papel ainda mal definidoβ-lactamaseProteína de ligação da penicilinaCoagulase ativadora de protrombina fibrinogênio em fibrina papel incerto na virulência
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Componentes estafilocócicosComponentes estafilocócicosRegulação gênica e expressão da Regulação gênica e expressão da virulênciavirulência
Gen agr expressão de exoproteínas supressão de proteínas de superfícieEstágio inicial proteínas de superfície com aderência à matriz extracelular colonização de tecidosEstágio tardio exoproteínas disseminação para tecidos adjacentes
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EpidemiologiaEpidemiologiaColonização e infecçãoColonização e infecção
Humanos reservatórios naturais30 a 50 % de adultos saudáveis são colonizados10 a 20 % colonização persistente MSSA e MRSAColonizados risco aumentado para infecção subseqüente 11 a 43 %
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EpidemiologiaEpidemiologiaColonização e infecçãoColonização e infecção
Risco aumentado para infecção: DM tipo I Usuários de drogas intravenosas Hemodiálise Pacientes cirúrgicos SIDA Defeitos na função leucocitária
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EpidemiologiaEpidemiologiaTransmissãoTransmissão
Auto-infecçãoInfecções nosocomiais mãos dos profissionais de saúde colonizados com cepas autógenas ou de pacientes infectadosExposição única a carreador persistenteFontes ambientais
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EpidemiologiaEpidemiologiaMudanças Mudanças
↑ das infecções comunitárias e nosocomiais nos últimos 20 anos
↑ do uso de dispositivos intravasculares↑ das infecções por MRSA pressão seletiva por uso de ATBInfecções em UTI persistem aumentandoEpidemias ↑ de cepas MRSA rápida disseminação para outras regiões geográficas
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EpidemiologiaEpidemiologiaMudançasMudanças
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PatogênesePatogênese
Colonização comensal de axilas, vagina, faringe ou pele danificada quebra de barreira de pele e/ou mucosa acesso a tecidos adjacentes e/ou corrente sanguíneaVirulência X defesa do hospedeiro Mucina
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PatogênesePatogênese
Outros comensais e IgA secretora papel indefinidoPresença de material estranho aderência de fibrinogênio e fibrina MSCRAMM risco ↑
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PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva
Aderência ao endotélio ICAM e VCAM fagocitose pela célula endotelial proteção contra defesas do hospedeiro e ATB alterações celulares formação de vegetações MSCRAMM disseminação para tecidos adjacentes
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PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva
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PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva
Monócitos, Monócitos, macrófagos, PMN e macrófagos, PMN e
céls. endoteliaiscéls. endoteliais
Monócitos, Monócitos, macrófagos, PMN e macrófagos, PMN e
céls. endoteliaiscéls. endoteliais
TNFTNFα, IL-1, IL-6, IL-α, IL-1, IL-6, IL-88
TNFTNFα, IL-1, IL-6, IL-α, IL-1, IL-6, IL-88
Metabolização do Metabolização do ácido aracdônico e ácido aracdônico e liberação de PAFliberação de PAF
Metabolização do Metabolização do ácido aracdônico e ácido aracdônico e liberação de PAFliberação de PAF
Ativação do Ativação do complemento e complemento e
cascata de cascata de coagulaçãocoagulação
Ativação do Ativação do complemento e complemento e
cascata de cascata de coagulaçãocoagulação
Febre, hipotensão, Febre, hipotensão, extravasamento extravasamento vascular, CIVD e vascular, CIVD e
depressão depressão miocárdicamiocárdica
Febre, hipotensão, Febre, hipotensão, extravasamento extravasamento vascular, CIVD e vascular, CIVD e
depressão depressão miocárdicamiocárdica
Disfunção de Disfunção de múltiplos órgãosmúltiplos órgãos
Disfunção de Disfunção de múltiplos órgãosmúltiplos órgãos
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PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva
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PatogênesePatogêneseReação mediada por toxinasReação mediada por toxinas
Superantígeno Superantígeno toxina toxina
pirogênicapirogênica
Superantígeno Superantígeno toxina toxina
pirogênicapirogênica
Ligação direta a Ligação direta a MHC classe IIMHC classe II
Ligação direta a Ligação direta a MHC classe IIMHC classe II
Proliferação Proliferação intensa de cél. T intensa de cél. T
e macrófagose macrófagos
Proliferação Proliferação intensa de cél. T intensa de cél. T
e macrófagose macrófagos
Liberação Liberação exacerbada de exacerbada de
citocinascitocinas
Liberação Liberação exacerbada de exacerbada de
citocinascitocinas
Síndrome do Síndrome do choque tóxicochoque tóxicoSíndrome do Síndrome do
choque tóxicochoque tóxico
Febre alta, choque, Febre alta, choque, extravasamento extravasamento
vascular, disfunção vascular, disfunção de múltiplos de múltiplos
órgãosórgãos
Febre alta, choque, Febre alta, choque, extravasamento extravasamento
vascular, disfunção vascular, disfunção de múltiplos de múltiplos
órgãosórgãos
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PatogênesePatogêneseResposta do hospedeiroResposta do hospedeiro
PMN principal defesa formação de abscessosDefesa X Dano tecidualRatos sem molécula intracelular de adesão de leucócitos 1 ↑ mortalidade ↓ infecção estafilocócica grave (menor dano tecidual)
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Resistência bacterianaResistência bacterianaIntroduçãoIntrodução
MRSA > 50 % em pacientes de UTI (CDC)Brasil MRSA – 40 a 80 % (UTI)Índices de mortalidade mais altos com MRSA (49 a 55 %) que com MSSA (20 a 32 %) 2,5 vezes maior com MRSA
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Resistência bacterianaResistência bacterianaEvolução temporalEvolução temporal
19441944 S.aureus resistente à Penicilina
19611961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina
19751975 MRSA - S.aureus multiresistente
19971997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos
20022002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos
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Resistência bacterianaResistência bacterianaS. aureus S. aureus resistente à resistente à PenicilinaPenicilina
Boa resposta até anos 401944 a 1945 cepas com produção de β-lactamaseDécada de 50 predomínio de cepas produtoras de penicilinases
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSAMRSA
1960 meticilina alternativa terapêutica não sofre ação das penicilinases1961 cepas MRSADécada de 80 problema endêmico em hospitais
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – mecanismos de MRSA – mecanismos de resistênciaresistência
Alteração de proteínas ligadoras de penicilina gene mecA sem relação β-lactamase oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP)ORSA resistência a todo PRPMRSA resistência a clindamicina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina e SMT/TMT
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – resistência clássicaMRSA – resistência clássica
PBP 2a ou 2’ gene mecA baixa afinidade por ATB com anel β-lactâmicoHomogênea todas as cepas resistentes fenótipo menos comumHeterogênea somente uma pequena fração resistente
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – resistência borderlineMRSA – resistência borderline
Significado clínico não bem definidoFreqüência baixaSem resistência cruzada a outros β-lactâmicos cefalosporinas e carbapenêmicosMecanismos: Hiperprodução de β-lactamase PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4) não
codificadas por mecA
MIC para Oxacilina 2 a 8 mcg/ml
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Resistência bacterianaResistência bacterianaGISAGISA
Resistência intermediária à vancomicina e teicoplamina MIC 8 a 16 mcg/ml1996 primeira cepa Hiramatsu, Japão1997 EUA2000 São Paulo (Brasil) 4 queimados e 1 Ortopedia vancomicina por mais de 30 diasResistência X contato prolongado com ATB
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Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA – mecanismo de resistênciaGISA – mecanismo de resistência
Ainda não bem estabelecidoGlicopeptídeos interação com precursor D-alanil-D-alanina inibem síntese da parede celular Espessamento importante da parede celularAcúmulo de material ou alterações na parede celular
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Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA – mecanismo de resistênciaGISA – mecanismo de resistência
GISAGISA MRSMRSAA
GISAGISA
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Resistência bacterianaResistência bacterianaVRSA ou GRSAVRSA ou GRSA
MIC > ou = 32 mcg/mlJunho 2002 1º caso ATB desde abril de 2001 MIC > 128 para vancomicina e > 32 para teicoplamina GRSA, VRE e Klebsiella oxytocaGenes vanA relatados em VRE isolado em VRSA troca de material genético demonstrada em laboratório em 1992 (E. faecalis X S. aureus)
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Resistência bacterianaResistência bacterianaGrupos de risco para GISA e Grupos de risco para GISA e GRSAGRSA
Terapia prolongada com vancomicinaColonização prévia por MRSA ou VREInfecção documentada por MRSAPacientes em hemodiálise portadores de MRSA e que recebem tratamento freqüente com glicopeptídeos
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA adquirido na comunidadeMRSA adquirido na comunidade
Infecção de indivíduos saudáveis, sem fatores de riscoDiferentes das cepas nosocomiaisCrianças e adultos jovens sem fatores de risco associados a infecção por MRSA 1988 – 90 X 1993 – 95 10 : 100000 X 259 : 100000 (8 X 35) p < 0,001 (Herold BC; Chicago;1998)
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Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA adquirido na comunidadeMRSA adquirido na comunidade
Fatores de risco pesquisados: Hospitalizações
recentes ou visitas ao PSI
Residência em orfanatos
ATB nos últimos 6 meses
HIV ou doença crônica IOT Drogas intravenosas
500 crianças: 132 (26,4 %)
colonizadas com S. aureus
11 (8,3 %) MRSA 7 com fatores de
risco 4 (36 %) sem
fatores de risco
Suggs AH, Maranan MC, Pediatr. Infect. Dis., 1999
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Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – mecanismo de AC-MRSA – mecanismo de resistênciaresistência
Susceptível à maioria das outras classes de antibióticosmecA diferença no SCCmec cepas não originadas em hospitaisSCCmec tipo IV menor que dos MRSA hospitalares transferência por plasmídeos resistência somente a β-lactâmicosSomente 9 % multiresistentes (Pan ES, Califórnia, 2003)
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Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – métodos rápidos para AC-MRSA – métodos rápidos para detecçãodetecção
PCR padrão ouroMRSA-Sceen 3 a 15 minutos 97 a 100 %Velogene Rapid MRSA 2 horas 97 a 100 %BBL Crystal MRSA 4 horas > 98 %
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Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – significância clínicaAC-MRSA – significância clínica
Pele e partes moles mais acometidosInfecção invasivaMorteLesões de pele criançasDM e tabaco adultosInfecções de pele e pneumonia graves tratamento adequado
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaEpidemiologiaEpidemiologia
Doença graveRapidamente progressivaMenos freqüente que as pneumonias virais e pneumocócicasMeio do outono e início da primavera
Geralmente precedida por infecção viral das VAS< 3 meses 30 %< 1ano 70 %Meninos mais acometidos que meninas
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia
Broncopneumonia confluenteMaioria unilateral ou mais proeminente em um ladoExtensas áreas de necrose hemorrágicaÁreas irregulares de cavitaçãoPleura exudato fibrinipurulentoAbscessos aglomerados de bactérias, leucócitos, hemácias e restos necróticos
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia
Ruptura de Ruptura de abscesso abscesso
subpleuralsubpleural
Ruptura de Ruptura de abscesso abscesso
subpleuralsubpleural
Piopneumotórax Piopneumotórax Piopneumotórax Piopneumotórax
Fístula Fístula broncopleuralbroncopleural
Fístula Fístula broncopleuralbroncopleural
Erosão Erosão brônquicabrônquica
Erosão Erosão brônquicabrônquica
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaManifestações clínicasManifestações clínicas
Menores de 1 ano: IVAS de vários dias há
1 semana Mudança abrupta de
estado geral Febre alta Tosse Toxemia Letargia ou
irritabilidade Estado semelhante ao
choque
Evidências de dificuldade respiratória:
Taquipnéia Respiração
gemente Retrações esternais
e subcostais Batimento de asa
de nariz Cianose Ansiedade
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaManifestações clínicasManifestações clínicas
Progressão rápida dos sintomasPerturbações gastrointestinais: Vômitos Anorexia Diarréia Distensão
abdominal íleo paralítico
Exame físico: ↓ da expansão do
lado afetado MV ↓ Roncos e
estertores esparsos Derrame pleural,
piopneumotórax macicez, MV e FTV abolidos
Exame enganosos
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaDiagnósticoDiagnóstico
Pneumonia de início abrupto e progressão rápida em lactentesHistória de furunculoseInternação recenteAbscesso de seio materno
Diagnósticos diferenciais: Outras pneumonias:
S. pneumoniae Streptococcus do
grupo A Klebsiella H. influenzae (tipo B
e não-tipável) Tuberculose Corpo estranho com
formação de abscesso
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados laboratoriaisAchados laboratoriais
Leucocitose: Neutrofilia Desvio à esquerda
Anemia leve a moderadaCulturas: Hemocultura Aspirado traqueal Punção pleural Orofaringe sem
valor diagnóstico
Coloração Gram cocos Gram + em cachosLíquido pleural: Exudato pH < 7,2 Glicose ↓ Proteína > 2,5 g/dl PMN 300-100000
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados radiográficosAchados radiográficos
Início broncopneumonia inespecíficaInfiltrado:
Limitado em extensão Denso e homogêneo Envolve todo o lobo
ou hemitórax
Pulmão direito 65 %Bilateral < 20 %
Derrame pleural ou empiema evolução da maioria dos pacientesPiopneumotórax 25 %Pneumatoceles comuns persistem por mesesMelhora clínica precede a radiológica
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados radiográficosAchados radiográficos
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaTratamentoTratamento
Padrão do Padrão do S. S. aureusaureus
Drogas de escolhaDrogas de escolha Drogas alternativasDrogas alternativas
MSSAMSSA
Drogas do grupo penicilina penicilinase-resistentes (oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina)
Cefalosporinas,vanco-micina, teicoplamina, amoxicilina/clavulonato, piperacilina/ tazobactam, ampicili-na/sulbactam, imipe-nem ou meropenem, clindamicina, fluoro-quinolonas
MRSAMRSA
Vancomicina ou tei-coplamina (associadas ou não à gentamicina ou rifampicina)
Quinupristina/dalfo-pristina, linesolida, fluoroquinolonas, tetraciclina e SMT/TMP
GISAGISA
Rifampicina, SMT/TMP, gentamicina, cloranfenicol, quinupristina /dalfo-pristina, linezolida
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaC0mplicaçõesC0mplicações
Empiema, piopneumotórax e pneumatoceles evolução natural da doençaLesões sépticas fora do trato respiratório: Raras, exceto em lactentes jovens Pericardite Meningite Osteomielite Numerosos abscessos de partes moles
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Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPrognósticoPrognóstico
↑ da sobrevida com tratamentos atuaisMortalidade 10 a 30 % Duração da doença antes da internação Idade Adequação do tratamento Outras doenças ou complicações
Crianças normais boa chance de recuperação completa Curso prolongado hospitalização por várias semanas
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