BOLILE MIOCARDULUI

BOLILE MIOCARDULUIDefinitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite, iar cele neinflmatorii - mio-cardopatii.Etiopatogenie: miocarditele apar n R.A.A., difterie, febra tifoida, scarlatina, angine, tifosul exantematic, viroze, alergii. O forma clinica speciala este miocardita acuta primara sau idiopatica, descrisa de Friedler, cu febra, insuficienta cardiaca si sfrsit letal n cteva saptamni; miocardopatiile reunesc numeroase cauze. Facnd abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica, care va fi descrisa separat), se descriu miocar-dopatii secundare care apar n unele carente vitaminice (beri-beri), tulburari electrolitice (hipopotasemie), endocrine (tireotoxicoze, mixedem), anemii si disproteinemii, lupusul eritematos, hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica, fibroza subendocardica, mio-cardopatia post-partum).Tabloul clinic este variabil, unele simptome fiind legate de suferinta miocardica altele de afectiunea cauzala. n miocardite este frecvent sindromul miocardic: tahicardie, suflu sistolic functional apical, diminuarea zgomotului /, tulburari de ritm si de conducere, galop, puls alternant, marirea inimii. Insuficienta cardiaca poate fi stnga, dreapta sau globala, acuta sau cronica. n miocardopatii aspectul clinic este divers, uneori asimpto-matic, alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara, tulburari de ritm sau conducere, insuficienta cardiaca. Hemodinamic, se descrie forma hipertrofica, obstructiva (hipertrofia septurilor interventriculare), restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilatare ventriculara).Evolutia si prognosticul depind de etiologie. Miocarditele se vindeca de obicei. Prognosticul este rezervat n miocardopatii, n special n cele primitive.Tratamentul variaza n raport cu etiologia. In formele inflamatorii - digitalizarea asociata cu corticoterapia. n stenoza subaortica, hipertrofia idiopatica, sunt indicati beta-blocantii adrenergici si n toate formele, prevenirea sau tratamentul insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm.BOLILE PERICARDULUIBolile pericardului cuprind pericarditele acute, cronice si revarsatele pericardice neinflamatorii.PERICARDIT ACUTDefinitie: inflamatie acuta a pericardului, cu aparitia la nceput a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Apare rar izolata, fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). Dupa natura lichidului ultima poate fi serofibrinoasa, hemoragica, purulenta si chiloasa.Etiopatogenie: reumatismul articular acut, tuberculoza si pericardita acuta benigna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se ntlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ), pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme si diateze hemoragice.Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false membrane pe foitele pericardului. n forma cu lichid apare un revarsat care depaseste rar 1 - 2 1. Lichidul poate fi serofibrinos, hemoragie sau purulent.Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil, frecvent trecnd neobservata, mascata de boala de baza. Primul semn caracteristic este durerea retrosternala, cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stnga, agravata de inspiratia profunda si pretnd la confuzia cu infarctul miocardic. Al doilea semn caracteristic este frecatura pericardica, zgomot independent de sistola si distola, superficial si variabil de la o zi la alta. Dispare pe masura ce apare lichidul. Pericardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid; pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau disparitia durerii precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intensa, oblignd bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia seznd si aplecat nainte sau pozitia genu-pectorala. n functie de boala de fond si de cantitatea de lichid, apar semne toxiinfectioase, febra cu frisoane, transpiratie, astenie, tahicardie si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoza).Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie, marire a matitatii cardiace de la o zi la alta, iar la auscultatie, asurzirea zgomotelor inimii si, uneori, persistenta frecaturii. De la o cantitate de cel putin 300 ml lichid, semnele fizice devin nete.Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumul inimii creste, dispar arcurile si pulsatiile, inima ia o forma triunghiulara sau de carafa. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stabilirea naturii sale (serofibros, hemoragie, purulent). Cnd lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept si marile vene sunt comprimate, presiunea diastolica ventriculara creste, n timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada cardiaca, cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. Durerea si dispneea se accentueaza, apar disfagie, greturi, durere abdominala, anxietate mare, transpiratii, polipnee si stari confuzionale. Creste staza retrograda si apar turgescenta exagerata a venelor jugulare, pulsatii exagerate ale venelor gtului, cianoza periferica, tahicardie, hipo-tensiune, diminuarea zgomotelor inimii, marirea rapida a inimii (clinic si radiologie), hepa-tomegalie si cresterea presiunii venoase. Tamponada cardiaca impune, de urgenta, punctia evacuatoare a pericardului.Forme clinice:Pericardita reumatismala apare n cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Lichidul lipseste sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragie.Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos si uneori hemoragie. Endocardita si miocardita sunt absente. Uneori, se nsoteste de o pleurezie sau de o peritonita, realiznd tabloul clinic numit poliserozita. Evolutia spre pericardita constrictiva este posibila.Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal, dureros, de obicei la un tnar. Regreseaza spontan.Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Prognosticul este sever n tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent, cu pancardita sau cu insuficienta cardiaca.Tratamentul este n primul rnd etiologic:- n pericardita tuberculoasa: tuberculostatice;- n pericardita reumatismala: tratamenul R.A.A.;- n pericardita acuta benigna, vindecarea spontana; corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune;- n pericardita purulenta: antibiotice n doze mari, dupa natura germenului; n acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0,5 g), cnd germenul este stafilococul, sau cu Gentamycin (5-15 mg), n cazul bacililor gramnegativi; hidrocor-tizonul, intracardiac, mpiedica organizarea fibroasa a exsudatelor; la nevoie drenaj chirurgical.n caz de lichid abundent, se procedeaza la punctie evacuatoare. n rest, tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. Repausul si dieta completeaza tratamentul.PERICARDITA CRONIC CONSTRICTIVDefinitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica, caracterizata prin simfizare, transformarea fibroasa si, uneori, calcifierea pericardului.Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. Tuberculoza pare sa fie cauza principala, mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. Apare de obicei la barbati tineri.Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o ngrosare fibroasa sau fibrocalcara, cu simfizarea (sudarea) celor doua foite, astfel nct este strnsa ntr-o carapace rigida si inextensibila.Simptome: datorita nvelisului fibro-calcar, inextensibil, care strnge inima si n special cavitatile drepte, ventriculii, ndeosebi cel drept, nu se pot umple suficient. Rezulta o staza sanguina n venele cave, cu cresterea presiunii venoase si micsorarea debitului cardiac. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a umplerii diastolice), insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica.Tabloul clinic este de tamponada cardiaca, stnga sau dreapta, cu manifestari mai reduse, n tamponada stnga, predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort, ortop-nee, raluri de staza, edem pulmonar acut); n cea dreapta turgescenta venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.Semnele cardiace sunt sterse, adeseori putnd fi trecute cu vederea. Dispneea este rara, iar cianoza apare n formele avansate. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (n discordanta cu semnele periferice); auscultatia evidentiaza uneori asurzirea zgomotelor cardiace, aparitia unui suflu sistolic la vrf, prezenta fibrilatiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate, datorita mobilizarii placilor calcare. Ritmul este tahicardie.Semnele periferice sunt caracteristice. Pulsul este rapid si mic, T.A. adesea coborta, presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. Datorita stazei si hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegalie, turgescenta jugularelor, ascita abundenta, care se reface repede dupa evacuare, si edeme discrete ale membrelor pelviene.Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipertro-fce. La copii, preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa, din cauza ascitei.Examenul radiologie precizeaza diagnosticul, evidentiaza calcifierile pericardice. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. Laboratorul semnaleaza, uneori, hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice.Evolutie: n absenta interventiei chirurgicale, maladia evolueaza spre insuficienta cardiaca, cu prognostic fatal.Tratamentul consta n regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual tonicardiace, corectarea hipo-proteinemiei. Singurul tratament eficace este cel chirurgical (decorticarea inimii). Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv, dar nainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile.MEDIASTINOPERICARDITAMediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracterizeaza prin existenta unor aderente ntre pericard si organele nvecinate din mediastin, iar radiologie, prin imobilitatea cordului n cavitatea toracica. Cordul poate fi marit, iar boala, deseori nu are o simptomatologie proprie. Cauzele principale sunt tuberculoza si reumatismul articular acut.REVRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORIIHidropericardul este prezenta n cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamator, care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza insidios. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. n caz de anasarca, apar si alte localizari (pleural, peritoneal). Se ntlneste n insuficienta cardiaca, glomerulonefrita, mixedem, stari casectice.Hemopericardul este prezenta unei cantitati de snge n cavitatea pericardica si apare n caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic, ranirea inimii sau a marilor vase n portiunea intrapericardica, tumori pericardice, ruptura a unui anevrism aortic. n caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. Daca hemoragia apare lent, tabloul clinic este dominat de dureri precordiale, dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Tratamentul este chirurgical.Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer n pericard. De obicei se ntlnesc forme asociate: hidropneumo- sau hemopneumopericard. Apare n caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari ntre pericard si organele vecine (plamn, esofag, stomac). Debutul este brutal cu dureri violente, precordiale, disp-nee, cianoza, stare lipotomica. La percutia cordului se constata timpanism. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul.Prognosticul este n general foarte grav. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale.BOLILE CONGENITALE ALE INIMIIDefinitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale inimii ori ale marilor vase, aparute n timpul vietii intrauterine. Survin ntre a cincea si a opta saptamna de viata embrionara, cnd atriile si ventriculii sunt separate n doua jumatati printr-un sept. In etiologia lor intervin factori ereditari si externi de mediu, dintre care cei mai frecventi sunt virozele, nseosebi rubeola, varicela, gripa, medicamentele teratogene si iradierea mamei, n primele luni de sarcina. Exista numeroase clasificari. Cea mai simpla mparte cardiopatiile congenitale n cianogene, n care domina cianoza, si necianogene.CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENECoarctatia aortei consta n strmtarea (stenoza) portiunii terminale a crjei aortice, aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stnga. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice, circulatie colaterala inter-costala, cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor, vizibila radiologie, si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. La nivelul cordului se aude un suflu sistolic, care se percepe si pe fata posterioara a toracelui, ntre omoplati.Tratamentul este numai chirugical.Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare formelor dobndite, manifestarile clinice fiind n functie de gradul stenozei. Tratamentul este chirugical.Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constnd n persistenta acestui canal, care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. Se manifesta printr-un suflu continuu sistolic-diastolic cu ntarire sistolica, cu intensitate maxima n spatiile al II-lea -III-lea intercostale stngi, nsotit de freamat, si prin semne periferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu, tensiunea arteriala divergenta. Tratamemtul este chirurgical.Defectul septal ventricular consta n persistenta dupa nastere a unei comunicari inter-ventriculare, aproape totdeauna n partea superioara a septului interventricular. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stng n spatiul al III-lea sau al IV-lea, iradiind n toate directiile. Este nsotit de un freamat sistolic, iar la examenul radiologie - n caz de comunicare larga - se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare.Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. Boala este de obicei bine suportata, iar diagnosticul se bazeaza pe existenta unui suflu sistolic slab n cel de al III-lea spatiu intercostal stng. Tratamentul este chirurgical.CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENESimptomul principal al acestui grup de boli este cianoza, care se datoreaz patrunderii sngelui venos din inima dreapta n inima stnga. Pentru a se produce acest fenomen este necesar ca presiunile din inima dreapt s fie mai mari dect acelea din inima stng i s existe o comunicare ntre cavitile drepte i stngi.Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenitala, caracterizata prin stenoza pulmonara, comunicare interventriculara, aorta situata n dreapta si hipertrofia ventriculara dreapta. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala, mai evidenta la extremitati, accentuata la efort. Cianoza apare de la nastere si progreseaza cu vrsta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi, la plns, la frig si chiar n repaus. Adeseori, copiii iau spontan pozitia pe vine care le mbunatateste circulatia cerebrala. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic n spatiul al Ill-lea intercostal stng. Radiologia si cateterismul precizeaza diagnosticul. Prognosticul este sever, durata medie de viata fiind scurta. Tratamentul este chirurgical.Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Simptomele sunt asemanatoare tetralogiei, dar mai moderate. Tratamentul este chirurgical.