Quản lý lâu dài
bệnh nhân xơ gan
PGS.TS.BS. BÙI HỮU HOÀNG
Trưởng Khoa Tiêu hóa
Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM
2
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
XƠ GAN CÒN BÙ:
XG tiến triển âm thầm không triệu chứng
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm chức năng gan, hình ảnh học và sinh thiết gan (Fibroscan/ ARFI)
Khoảng 10%/năm, xơ gan còn bù chuyển sang mất bù với triệu chứng báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng
XƠ GAN MẤT BÙ:
Hội chứng suy tế bào gan:
Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa:
QUẢN LÝ LÂU DÀI BN XƠ GAN
Mục tiêu chính của điều trị & quản lý lâu
dài BN xơ gan:
Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển của
bệnh gan
Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan (thuốc,
rượu, bội nhiễm các virus khác…)
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng
Dinh dưỡng liệu pháp
Xác định điều kiện thích hợp và thời gian
tối ưu để ghép gan (nếu có thể)
1. Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển bệnh gan Chẩn đoán sớm và Điều trị
nguyên nhân:
Tỉ lệ sống 10 năm ở BN xơ gan do VG tự miễn
được điều trị thuốc ức chế MD đạt 83,8-94%,
tương đương với BN VG tự miễn không có xơ
gan được điều trị *.
Ngưng rượu làm cải thiện tỉ lệ sống ở BN xơ gan
do rượu
Điều trị IFN làm chậm tiến triển xơ gan ở BN
VGVC mạn, làm giảm xơ hóa và HCC
Điều trị VGVB mạn bằng thuốc kháng virus cải
thiện đáng kể chức năng gan và giảm nguy cơ
HCC * Feld JJ, Hepatology 2005, 42:53-62
Điều trị VGVRC trước khi xơ gan giúp
cải thiện kết cục lâm sàng Phân tích gộp: Nguy cơ HCC ở BN VGVRC
Với mức độ xơ hóa nặng sau khi đạt SVR
1.000 BN xơ hóa bắc cầu hoặc xơ gan đạt được đáp ứng virus bền vững
(SVR) nhờ điều trị bằng Peg-IFN được theo dõi thời gian trung bình 5.7 năm
Xơ gan có nguy cơ cao nhất gây HCC sau khi đạt được SVR
Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143
Tần
su
ất
dồ
n v
ề H
CC
(%
)
Xơ gan
Xơ hóa bắc cầu
P = .064
Tỷ lệ HCC sau 8 năm, %
(95% CI)
8.5 (5.8-11.2)
1.8 (0-4.3)
Yrs
12
10
8
6
4
2
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tác động của đáp ứng virus bền vững trên kết cục ở BN xơ gan do VGVC
1. Van der Meer AJ, et al. JAMA 2012; 308: 2584; 2. Limketkai BN, et al. JAMA 2012; 308: 370
BN đạt SVR
BN không đạt SVR
Tử vong do
mọi nguyên
nhân
25
20
15
10
5
0
Bện
h n
hâ
n (
%)
8.9
Tử vong hay
ghép gan liên
quan bệnh gan
HCC
30
Suy gan
26.0
1.9
27.4
5.1
21.8
2.1
29.9
n= 7 76 4 111 13 100 3 103
p<0.001 p<0.001
p<0.001
p<0.001 Tần suất dồn sau 10 năm
Patients who progress to advanced fibrosis and do not achieve an SVR are at a significantly higher risk of serious
complications1,2
Grace Lai-Hung Wong, Henry Lik-Yuen Chan, HEPATOLOGY, Vol. 58, No. 5, 2013
Kết luận Entecavir làm giảm các biến cố về gan, HCC, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan bệnh gan ở BN xơ gan do VGVB mạn trong 5 năm điều trị, đặc biệt ở những BN đạt ức chế virus bền vững.
1446 BN được điều trị với entecavir (theo dõi trong 36 ± 13 tháng) và 424 BN chưa điều trị (theo dõi trong 114 ± 31 tháng)
Điều trị với Entecavir làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố về gan ở BN xơ gan do VGVB mạn
2. Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan:
Tránh các tác nhân gây tổn thương thêm
cho gan: rượu, thuốc độc gan, thảo dược
ảnh hưởng đến gan, không dùng
acetaminophen > 2g/ngày.
Chủng ngừa VGVB và VGVA
Chủng ngừa phế cầu và cúm hàng năm
NHIỄM TRÙNG LÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY XƠ GAN MẤT
BÙ TIẾN TRIỂN CÁC BIẾN CHỨNG NẶNG HƠN
3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng:
Báng bụng khó kiểm soát
Nhiễm trùng (nhiễm trùng dịch
báng, nhiễm trùng huyết…)
XHTH do vỡ giãn TMTQ
Bệnh não gan
Hội chứng gan-thận
Carcinôm TB gan (HCC)
…
Điều trị báng bụng Trước tiên, hạn chế lượng muối sodium nhập vào:
88 mmol (2.000 mg) /ngày không nêm thêm muối
Uống thuốc lợi tiểu vào buổi sáng (loại kết hợp
spironolactone/ furosemide, bắt đầu liều 100/40 mg)
Không cần hạn chế nước, trừ khi natri máu < 120 -
125 mmol/L ( cung cấp # 1.500ml/ngày)
Khi chọc dịch báng > 5 lít (LVP), cần truyền TM
albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra
Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi
chưa phù và ≤1 kg /ngày khi có phù hạn chế suy
thân
AASLD, Management of Adults patient with Ascites due to Cirrhosis 2012
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát (SBP) Biến chứng thường gặp ở BN xơ gan mất bù
Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, bệnh não do
gan, suy thận, toan hóa máu, tăng BC máu…
Tiêu chuẩn chẩn đoán: cấy dịch báng (+) và/hoặc BC
ĐNTT > 250/mm3
Vi khuẩn thường gặp: E.coli, Klebsiella (chủng ESBL),
Streptococcus spp, Enterococcus…
Điều trị theo kinh nghiệm: Carbapenem, Cephalo. thế hệ
3 (cefoperazone/sulbactam) hoặc uống fluoroquinolone
Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng trong vòng 6 giờ khi
phát hiện có SBP, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3 khi
creatinine máu >1mg/dL, BUN >30mg/dL, bilirubin TP>
4mg/dL
AASLD, Management of Adults patient with Ascites due to Cirrhosis 2012
Phòng ngừa SBP
Phòng ngừa ngắn hạn (7 ngày) bằng norfloxacin
400mg/ngày ở BN XG có XHTH. Truyền TM
quinolone hoặc tiêm ceftriaxone 1g/ngày khi
XHTH đang tiến triển .
BN XG còn sống sót sau khi SBP nên được điều
trị dự phòng dài hạn ở ngoại trú bằng uống
norfloxacin mỗi ngày
BN XG cổ trướng nhưng chưa XHTH có thể điều
trị dự phòng bằng uống norfloxacin mỗi ngày khi
đạm dịch báng ≤ 10g/L hoặc bilirubin máu > 2.5
mg/dL.
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ tâm-phình vị
Giãn TM thực quản:
* 60% BN XG mất bù
* 30% BN xơ gan còn bù
# 20% giãn TM là độ 3
Tỉ lệ giãn TM nhỏ hoặc
trung bình giãn TM
lớn: 7-8%/năm
Xử trí XHTH do vỡ giãn TMTQ
Bồi hoàn máu thận trọng (Hb khoảng 7-8g/dL)
Kháng sinh dự phòng sớm
Nội soi trong vòng 12 giờ đầu
Thuốc vận mạch dùng trước khi nội soi chẩn đoán:
- Duy trì 2-5 ngày
- Kết hợp với nội soi can thiệp
Thắt thun được ưa chuộng hơn chích xơ
Keo sinh học dùng trong giãn TM phình vị
Khi thất bại – tiến hành TIPS (hoặc stents)
BA
VE
NO
CO
NS
EN
SU
S I
V (
2005)
A
TL
AN
TA
CO
NS
EN
SU
S (2
006)
Thuốc: Octreotide: IV bolus 50μg
truyền liên tục 50μg/h Somatostatin: IV bolus
250μg truyền liên tục 250μg/h
Terlipressin: liều khởi đầu 2mg IV q4h 1mg q4h trong 3 - 5 ngày
Sonde Sengstaken-Blackmore
TIPS
Transjugular inrahepatic portasystemic shunt
Điều trị cho các trường hợp thất bại với các biện pháp ban đầu nêu trên
Tỷ lệ thành công 90-100%
Biến chứng quan trọng : bệnh não do gan
Nội soi thực quản
Không giãn TMTQ
Xơ gan
còn bù
Nội soi mỗi
3 năm
Xơ gan
mất bù
Giãn TMTQ nhỏ
Nội soi mỗi năm
Giãn TMTQ trung bình /lớn
Hoặc có giãn TM dạ dày
B-blocker
Chống chỉ
định/ không
dung nạp
Thắt TMTQ
Nội soi mỗi 6 tháng
Dung nạp
ĐT vô thời hạn
Nitrat
Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ
Dinh dưỡng trong Xơ gan
Suy dinh dưỡng rất thường gặp: 20% trong XG còn bù; > 80% XG mất bù
XG do rượu bị SDD nhiều hơn XG không do rượu
SDD là yếu tố nguy cơ độc lập của tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở BN XG
21
BN XG giai đoạn cuối thường bị teo cơ, giảm dự trữ mỡ và suy kiệt nặng
Nhiều BN bị thiếu các vitamin tan trong mỡ; thiếu máu do thiếu sắt và acid folic; thiếu vitamin B6; thay đổi chức năng miễn dịch tế bào và giảm dần khối lượng cơ
Xơ gan kèm SDD và teo cơ làm tăng gánh nặng chuyển hóa NH3 ở não dễ dẫn đến Bệnh não gan (BNG)
Vai trò của NH3 trong bệnh sinh của BNG đã được đề cập từ 1952 (G.B. Phillips et al.)
70-90%
Chuyển hóa Ammonia-glutamate
trong cơ vân và não
BCAA
BCKA
α- ketoglutarate
glutamate
glutamine
NH 4 +
Thiếu hụt BCAA do tăng
chuyển hóa NH3 ở cơ
AMINO ACIDS ABNORMALITIES
Thay đổi tỷ lệ BCA / AAA
NOREPINEPHRINE &
DOPAMINE
OCTOPAMINE : là chất dẫn truyền TK giả
TRYPTOPHAN NEUROINHIBITOR SEROTONIN
Giả thuyết Fischer (1971): Mất cân bằng giữa BCA /AAA
Các AAA (tyrosine, phenylalanine) tăng tăng sản xuất các chất dẫn truyền TK giả (tyramine, octopamine, b-phenylethanolamine) cạnh tranh với các chất dẫn truyền TK thật (dopamine, noradrenaline)
Chất dẫn truyền TK giả liên quan mất cân bằng Tỷ lệ Fischer
Lactulose được xem là điều trị chuẩn cho bệnh não gan cấp và mạn
Liều: 45ml/giờ uống hoặc 300ml pha thành 1 lít nước thụt tháo trong 60 phút; sau đó 15-30ml/ 8-12 giờ hoặc thụt tháo sau 6-8 giờ
Ức chế vi khuẩn đường ruột sản xuất urê:
Rifaximin:400mg x 3/ ngày x 7 -14 ngày
Metronidazole 250mg x 2 lần/ngày
Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy
XHTH, nhiễm trùng, mất dịch, rối loạn điện giải (hạ kali)
Điều trị Bệnh não do gan
Vai trò của Lactulose trong Bệnh não gan
0 = Không có bất thường; 2 = Thay đổi tính cách và thần kinh,; 3 = Lú lẫn và mất định hướng mức độ cao; 4 = lơ mơ, còn đáp ứng với kích thích
2.2
2.9
1.3
2.3
1
1.5
2
2.5
3
Thay đổi mức độ của bệnh não gan
DAY 0 DAY 10
SIMMONS F et al GASTROENTEROL, 1970: 59 (6): 827-832
LACTULOSE Chứng
Mứ
c đ
ộ b
ện
h n
ão
gan
Điều trị & dự phòng bệnh não do gan
Ornithine: cơ chất của chu trình urê giúp giảm NH3 hiệu quả tương tự lactulose
Zinc: co-factor của 5 enzyme trong chu trình urê, thường bị thiếu hụt ở BN XG
Dinh dưỡng: hạn chế đạm trong giai đoạn cấp
Khởi đầu: 0.5- 0,6 mg/kg/ngày; tăng 0.25-0.5mg/kg mỗi 3-5 ngày
đạt mục tiêu 1,5mg/kg
Đạm thực vật ít AAA và methionine, bổ sung BCAA uống hoặc truyền TM
Phòng ngừa: điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy, sử dụng lactulose tránh táo bón, cung cấp dinh dưỡng
Điều trị & Dự phòng Hội chứng gan thận
Tác nhân độc thận và lợi tiểu mạnh nên tránh ở BN
xơ gan
Uống nước đầy đủ
Truyền albumin kết hợp với thuốc vận mạch
(octreotide)
Terlipressin được chỉ định trong điều trị hội chứng
gan-thận
BN XG cổ trướng kèm hội chứng gan-thận týp 1
cần xem xét chỉ định ghép gan
4. Nguyên tắc Dinh dưỡng trong XG
- BN XG thường bị SDD, kèm thiếu vitamin (B, a.folic, A, D E, K) và khoáng chất (kẽm)
- Nhu cầu năng lượng tăng: 35-40 Kcal/kg/ngày
- Cung cấp carbohydrate không quá nhiều
- Năng lượng từ lipid: 35-50% năng lượng không từ đạm
- Nhu cầu đạm: 1-1,5g/kg/ngày, chỉ hạn
chế đạm khi bị BNG nặng, cần chia
nhiều lần để hạn chế tích tụ NH3, AAA
Có thể cung cấp từ BCAA (uống)
- Tránh nhịn đói kéo dài nên ăn
nhẹ trước khi đi ngủ để tránh hủy cơ
(dị hóa đạm) và hạ đường huyết
ban đêm
29
5. Ghép gan
Chỉ định cho những BN XG mất bù
Tùy theo mức độ nặng của bệnh, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống (báng bụng kháng trị, BNG trầm trọng, loạn dưỡng xương trầm trọng…) và không có chống chỉ định
Tiêu chuẩn tối thiểu: Child-Pugh ≥ 7, ít nhất 1 lần bị XHTH liên quan đến tăng áp TM cửa, 1 lần bị SBP
MELD Score
MELD Score = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
Đánh giá tình trạng chức năng gan trước khi ghép gan
32
Theo dõi lâu dài
Tầm soát ung thư gan: xét nghiệm AFP
(AFP/ AFP-L3/ DCP ??) và siêu âm bụng
mỗi 6 tháng
Nội soi tiêu hóa định kỳ để phát hiện và dự
phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ
Đối tượng nguy cơ Ung thư gan
33
Xơ gan do bất kỳ nguyên nhân
Viêm gan virus B và C mạn
Đồng nhiễm nhiều virus: HBV, HCV và HIV
Viêm gan thoái hóa mỡ / Đái tháo đường týp 2
Nam > 45 tuổi
Tiền sử gia đình bị ung thư gan
Các yếu tố dự đoán giãn TMTQ
Tiểu cầu/ Kích thước lách:
Tương quan nghịch với giãn TMTQ, tại điểm
cắt < 975:
Sens.:93,5%; Spec.: 75,7%
Kích thước Gan (P)/ Albumin
Tương quan thuận với giãn TMTQ, tại điểm
cắt > 4:
Sens.:73,9%; Spec.: 94,6%
Trần Quốc Trung, Bùi Hữu Hoàng , 2009