Cas clinique
Avant-bras flottant bilatéral : à propos d’un cas
Bilateral floating forearm: A case report
H. Zejjari *, J. Louaste, M. Chkoura, K. RachidService de chirurgie traumatologique et orthopédique de l’hôpital militaire Moulay Ismail, BP S 15, Meknès, Maroc
Reçu le 18 février 2010 ; reçu sous la forme révisée 7 janvier 2011 ; accepté le 18 février 2011
Résumé
L’association d’une luxation du coude à une luxation périlunaire demeure rare. Le pronostic dépend essentiellement de celui du poignet. Siquelques cas d’avant-bras flottants ont été rapportés aucun cas d’atteinte bilatérale n’a été publié, à notre connaissance. Les auteurs rapportentl’observation d’un jeune patient qui a présenté un avant-bras flottant bilatéral suite à une chute d’un lieu élevé. Le traitement a été chirurgical auniveau du poignet. Le résultat fonctionnel est comparable à ceux des cas rapportés dans la littérature.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Luxation bipolaire de l’avant-bras ; Coude ; Poignet ; Bilatéral
Abstract
The combination of elbow dislocation and perilunate dislocation is rare. The prognosis of this condition depends mainly on that of the wrist.While some cases of floating forearm have been reported, no bilateral affection has -of yet- to our knowledge, been published. The authors report acase of a young patient who presented with bilateral floating forearm after a fall from a height. The treatment was surgical at the wrist. Thefunctional result is similar to cases reported in the literature.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Bipolar dislocation of the forearm; Elbow; Wrist; Bilateral
Chirurgie de la main 30 (2011) 155–158
1. Introduction
La luxation bipolaire de l’avant-bras ou avant-bras flottantest une lésion traumatologique exceptionnelle survenant à lasuite d’un traumatisme à haute énergie. Seulement huit cas ontété rapportés dans la littérature. Nous rapportons uneobservation clinique du premier cas de luxation bipolairebilatérale de l’avant-bras.
2. Observation
Il s’agissait d’un patient âgé de 22 ans, maçon de profession,victime lors d’un accident de travail d’une chute d’échafaudaged’une hauteur de dix mètres environ avec des points d’impact
* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (H. Zejjari).
1297-3203/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.main.2011.02.002
multiples. À l’admission le patient était inconscient avec un étathémodynamique instable. Après mise en condition le bilanlésionnel retrouvait une fracture sous-trochantéro-diaphysairedu fémur gauche, une luxation postérolatérale des deux coudesavec fracture du col du radius droit, une luxation trans-scapho-rétrolunaire du poignet gauche ouverte (Fig. 1) et une luxationantérieure du semilunaire droit avec fracture du scaphoïde eténucléation du fragment proximal au niveau de la faceantérieure de l’avant-bras (Fig. 2).
Sous anesthésie générale le patient a bénéficié d’uneréduction par manœuvres externes de la luxation des deuxcoudes avec embrochage huméroradial du côté droit. Au niveaudu poignet droit une réduction de la fracture du scaphoïde et uneréduction de la luxation par une double voie antérieure etpostérieure suivie d’un embrochage radiolunaire et scapholu-naire avec ostéosynthèse du scaphoïde par deux broches, ont étéréalisés. Au niveau du poignet gauche une réduction de laluxation suivie d’un embrochage et d’une ostéosynthèse du
és.
[()TD$FIG]
Fig. 1. Photo du poignet gauche montrant la luxation ouverte du poignetgauche de face et de profil.
[()TD$FIG]
Fig. 3. Radiographies des deux avant-bras montrant le controle postoperatoire.(l’avant-bras droit est à droite).
H. Zejjari et al. / Chirurgie de la main 30 (2011) 155–158156
scaphoïde par trois broches par voie dorsale, ont été réalisées(Fig. 3). Ce traitement chirurgical a été complété par uneimmobilisation par attelle brachio-antébrachiopalmaire desdeux membres supérieurs pendant six semaines. L’ablation desbroches a été réalisée à la sixième semaine en dehors desbroches scaphoïdiennes qui ont été maintenues en place jusqu’à
[()TD$FIG]Fig. 2. Radiographies standards montrant. La luxat
la consolidation osseuse obtenue entre la douzième et laquatorzième semaine. La fracture du fémur a été ostéo-synthésée par un clou centromédullaire avec verrouillageproximal et distal.
La libération des deux coudes a été réalisée après troissemaines, dès lors la rééducation a été entamée. Celle des deuxpoignets a été retardée jusqu’à la sixième semaine.
Après un recul de quatre mois une consolidation des deuxfractures des scaphoïdes a été obtenue. Sur le plan fonctionnella mobilité des deux coudes était satisfaisante avec une flexion à
ion des deux coudes et celle des deux poignets.
Tableau 1Tableau résumant l’ensemble des cas de luxation bipolaire de l’avant-bras rapportés dans la littérature.
Auteurs Chen 1 [3] Chen 2 [3] Chen 3 [3] Masmejean [2] Waaziz [5] Najeb [4] Daoudi [7] Chbaniidressi [6]
Notre cas
Âge 27 ans 32 ans 35 ans 29 ans 28 ans 23 ans 40 ans 25 ans 22 ansSexe Masculin Masculin Masculin Masculin Masculin Masculin Masculin Masculin MasculinMécanisme Accident de Moto Accident de moto Accident de moto Chute deuxième
étage. Avant-brasen Rétropulsion
Chute de six mètre Chute d’uneéchelle
Chute de5 mètres
Accidentde moto
Chute de 10 mètres
Bilan lésionnelPoignet
Luxationtransscaphoretrolunaire
Luxationtransscapho-retrolunaire
Luxation antérieuredu lunatum
Luxationtransradioscapho-capital.Rétrolunaire
Luxationtransscapho0-retrolunaire
Luxationtransscapho-retrolunaire
Luxationpérilunaire pure
luxationtransscapho-retrolunaire
Luxationtransscapho-retrolunaireà gauche etluxationantérieuredu lunatum +fracturedu scaphoideà droite
CoudeMembre sup
Luxation postérieure Luxationpostérieure
Luxationpostérieure
Luxation posté-rolatéraleFr des deux os del’avant-bras
Luxationpostérolatérale
LuxationdivergenteFr têteradialeFr de l’ulna
Luxationpostérolatérale
Luxationpostérolatérale +fracturede l’apophysecoronoide
Luxationpostérolatéralebilatérale avecfracture ducol duradius droit
Délaid’intervention
j0 j3 j45 j0 j0 j0 j0 j0 j0
Traitementpoignet
Voie postérieure :réduction +brochage +plâtre 12 sem
Voiepostérieure :réduction +embrochage+ plâtre 14 sem
Voie antérieure :résection de lapremière rangédu carpe
Doublevoie : brochage +vissage(radius scaphoïdecapitatum) +brochageScapholunaire,Triquetrolunaire,scaphocapitalet radiolunaire
Voiepostérieure :réduction +vissage duscaphoide +brochagetriquetrolunaire +platre12 semaines
Voiepostérieure :réduction +vissagedu scaphoide +brochagescaphocapital
Voie postérieure :brochagescapholunaire,scaphocapital ettriquetrolunaire +plâtrependantsix semaines
Voiepostérieure :réduction +embrochagedu scaphoide+ brochetriquetrolunaire+ plâtresix semaines
À gauchevoiepostérieure :réduction +embrochage du
scaphoide +brochagetriquetrolunaireet radiolunaire.À droitedouble voie :ostéosynthèsedu scaphoidepar broches +brochageradiolunaireet triquetrolunaire
Coude Orthopédique Orthopédique Orthopédique orthopédique Orthopédique Réductionchirurgicale +brochagehumeroradialet ulnoradialet ulnohumeral
Orthopédique Embrochagepercutanéde l’apophysecoronoide +réductionorthopédiquede la luxation
À gaucheréductionorthopédique.À droiteréductionorthopédique +brochagehuméroradial
Membre sup. Deux plaques Plaque : ulnaRésultats. Poignet Indolore. Force
105 % F :608/E :458 IR : 158/IU : 30
Douleurlégère F :5˚ E :30˚ IR :15˚ IU :30˚
Indolore Force70 % F :30˚ E :60˚IR :10˚ IU :20˚
Douleur légèreforce 50 % F :50˚E :30˚
Douleur légèreF :50˚ E : 30˚ PS 75˚
Indolore forcediminuéeF :50˚ E : 40˚IR : 15˚/IU : 20˚
Douleur légèreF :50˚ E :30˚ PS libre
Douleurlégère F :45˚ E :40˚IR :20˚ IU :30˚ PS : 80˚
Douleur minime.À gauche :F 45˚/E 40˚/ PS 75˚À droite :F 50˚/E 30˚/ PS 80˚
Coude Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Mobiliténormale
Plus limitée ducôté droit
F : flexion ; E : extension ; IU :inclinaison ulnaire ; IR : inclinaison radiale ; PS : pronosupination.
H.
Zejjari
etal./C
hirurgiede
lam
ain30
(2011)155
–158157
H. Zejjari et al. / Chirurgie de la main 30 (2011) 155–158158
1108 et une extension à�208 du côté droit et une flexion à 1208et une extension a �158 du côté gauche. Au niveau des deuxpoignets la mobilité a été, de 508 de flexion, 308 d’extension et808 de pronosupination du côté droit, et, de 458 de flexion, 408d’extension et 758 de pronosupination du côté gauche. Lepatient continue de faire sa rééducation fonctionnelle. Du côtéde la fracture du fémur la consolidation a été obtenue dans lesdélais habituels avec un appui total sans aide.
3. Discussion
Le terme de luxation bipolaire de l’avant-bras (« bipolarfracture dislocation of the forearm ») est récent. Il a été attribuépar Jupiter et al. en 1994 à l’association d’une fracture luxationde Monteggia et d’une fracture luxation de Galeazzi [1].Masmejean et Cognet en 2000 étaient les premiers à parler deluxation bipolaire de l’avant-bras devant l’association d’uneluxation postérieure vraie du coude à une luxation périlunairedu poignet [2]. Ils ne retrouvent dans une revue de la littératuremondiale que trois cas. À ces trois cas, qui ont été rapportés parChen [3], ils ajoutent leur observation de luxation bipolaireconcomitante avec une fracture des deux os de l’avant-brasipsilatéral [2]. Depuis, quatre nouveaux cas ont été décrits [4–7]Pour les huit cas décrits, il s’agissait d’une luxation postérieuredu coude vraie dans sept cas et d’une luxation divergente dansun cas associée à une luxation trans-scapholunaire dans cinqcas, à une luxation transradio-scaphocapitorétrolunaire dans uncas, à une luxation antérieure du lunatum dans un cas et à uneluxation rétrolunaire pure du carpe dans un dernier cas (Tableau1). Nous n’avons pas pris en compte l’observation rapportée parKerr et Gunderson [8] dans laquelle il s’agit plutôt d’unesubluxation de la tête radiale et non pas d’une vraie luxation ducoude et le cas de Rosson[9] qui a publié une triple luxation aumembre supérieur associant une luxation de l’épaule, du coudeet radiocarpienne. Le terme d’avant-bras flottant a étéégalement donné par Gausepohl[10] à un cas de luxation ducoude associée à une fracture instable du quart inferieur desdeux os de l’avant-bras chez une fille de 11 ans.
La luxation bipolaire de l’avant-bras est l’apanage du sujetjeune, victime d’un traumatisme de haute énergie, lemécanisme lésionnel admis par la plupart des auteurs estune chute d’un lieu élevé avec réception sur la paume de la mainpoignet et coude en extension.
Le diagnostic de la luxation du coude est souvent évident, enrevanche celui de la luxation du poignet est moins parlantcliniquement sauf en cas de luxation ouverte. Un retarddiagnostique de trois jours à six semaines a été rapporté [1].Cela doit inciter à bien examiner de façon globale etméticuleuse les patients pour ne pas méconnaître des lésionspouvant passer inaperçues en urgence et engendrer secondai-rement des séquelles fonctionnelles graves [11].
La prise en charge thérapeutique de la majorité des cas aconsisté en un traitement orthopédique de la luxation du coude
et en un traitement chirurgical de la luxation péri-lunaire ducarpe. L’abord a été dorsal dans six cas, antérieur dans un cas etdouble dans un cas. Dans notre cas on a opté pour une voiedorsale pour aborder le poignet gauche et une voie double pourle poignet droit.
Les gestes chirurgicaux ont consisté en une ostéosynthèse duscaphoïde par vissage ou embrochage selon les habitudes dechacune des équipes et une stabilisation de la luxationpérilunaire par embrochage multiple. La réparation ligamen-taire n’a été réalisée que dans un seul cas [2].
Le pronostic dépend surtout de la récupération fonctionnelledu poignet ; celle du coude est le plus souvent satisfaisante danstous les cas rapportés dans la littérature.
4. Conclusion
La luxation bipolaire de l’avant-bras est une associationlésionnelle exceptionnelle. Son pronostic dépend essentielle-ment de celui du poignet. Il faut savoir rechercher cetteassociation lésionnelle devant un polytraumatisé ou untraumatisme à haute énergie afin d’éviter la méconnaissancede l’atteinte du poignet préjudiciable de séquelles fonctionnel-les graves.
Déclaration d’intérêt
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Références
[1] Jupiter JB, Kour AK, Richards RR, Nathan J, Meinhard B. The oatingradius in bipolar fracture–dislocation of the forearm. J Orthop Trauma1994;8:99–106.
[2] Masmejean E, Cognet JM. Luxation bipolaire de l’avant-bras : luxation ducoude et luxation rétrolunaire du carpe. Rev Chir Orthop 2001;87(5):499–
502.[3] Chen WS. Concurrent perilunate dislocation in patients with elbow
dislocation: three case reports. J Trauma 1994;37:504–7.[4] Najeb Y, Essadki B, Lati M, Fikry T. Luxation bipolaire de l’avant-bras :
luxation du coude et luxation transcapholunaire du carpe. À propos d’uncas. Chir Main 2007;26:62–4.
[5] Waaziz A, Moujtahid M, Bendriss A. Avant-bras ottant : luxation péri-lunaire du carpe et luxation du coude. Chir Main 2006;25:54–7.
[6] ChbaniIdrissi B, Amar MF, Loudyi D, Marzouki D, Boutayeb F. Avant-bras ottant (à propos d’un cas). J Traumatol Sport 2009;26:240–2.
[7] Daoudi A, Elibrahimi A, Loudiyi WD, Elmrini A, Chakour K, Boutayeb F.La luxation bipolaire de l’avant-bras ou avant-bras ottant (à propos d’uncas). Chir Main 2009;28:53–6.
[8] Kerr CD, Gunderson RJ. Concomitant dislocation of the wrist withposterior radial head subluxation: case report. J Trauma 1995;38:941–3.
[9] Rosson JW. Triple dislocation of the upper limb. J R Coll Surg Edinb1987;32:122.
[10] Gausepohl T, Mader T, Kirchner T, Pennig T. The ‘‘floating forearm’’injury in a child: a case report. Strat Traum Limb Recon 2007;2:48–54.
[11] Masméjean E. Luxation périlunaire récente du carpe. Conférencesd’enseignement de la Sofcot 2003;80:123–40.
